Vyšetřovací metody v nefrologii
Eva Jančová
Vyšetřovací metody v nefrologii
• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče
laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými)
• III. Zobrazovací metody• IV. Renální biopsie
Vyšetřovací metody v nefrologii
• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče laboratorními
metodami (biochemickými a mikroskopickými)
• III. Zobrazovací metody• IV. Renální biopsie
I. Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Anamnéza– Systémová onemocnění:
• Arteriální hypertenze• Diabetes mellitus• Systémová onemocnění pojiva
– Onemocnění ledvin:• hereditární nefropatie• analgetická nefropatie
I. Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Subjektivní stesky nemocného:– horečka s bolestmi v zádech (ak. pyelonefritida,..)– otoky (NS, artetiální hypertenze,...)– krev v moči (ak. GN, IgA nefropatie, sy tenkých
basálních membrán,…)– bolesti v průběhu močových cest (litiasa,
odloučení nekrotické papily u alanlgetické nefropatie,...)
– změna objemu moči (polyurie či enuresis nocturna u dětí s DM,...)
– poruchy vizu (arteriální hypertenze,Alportův syndrom)
– intolerance slunečního záření (SLE)
– ….
I. Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Fyzikální vyšetření– otoky– arteriální hypertenze– citlivost bederní krajiny a bolestivost v
ureterálních bodech– foetor ex ore– šelest v epigastriu, perikardiální třecí šelest– zvětšení ledvin (jater)– vzhled kůže a tvar kloubů– bledost
Vyšetřovací metody v nefrologii
• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče
laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými)
• III. Zobrazovací metody• IV. Renální biopsie
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Ledviny plní řadu funkcí: – glomerulární filtraci– reabsorbpci a sekreci v tubulech– koncentraci a diluci moče– acidifikaci moče – produkci hormonů
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Funkční vyšetření ledvin– glomerulární filtrace– koncentrační schopnost ledvin– renální vylučování iontů (Na, K, Ca,P, kyseliny
močové, šťavelové, cystinu..)– renální vylučování všech osmoticky aktivních
látek– acidifikační činnost ledvin
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Mezi všemi těmito funkcemi se jako nejdůležitější parametr fungujících ledvin jeví glomerulární filtrace. Ta představuje exkreční kapacitu ledvin, která koresponduje s funkční ledvinovou masou.
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• U chronických renálních onemocnění vyšetření ledvin umožňuje GF posoudit– k jak velkému zániku
funkčního parenchymu došlo
– při opakovaných funkčních vyšetřeních ve vhodných intervalech umožňuje posoudit rychlost progrese renálního onemocnění
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10rok
1/S-
Kr
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomerulární filtrace (GF)– její měření je založena na clearancové
metodě– clearance: objem plazmy, který je za
jednotku času očištěn– renální clearance: virtuální objem plazmy,
který je v určitém časové jednotce ledvinami od sledované látky zcela očištěn
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomerulární filtrace (GF)– se může stanovit měřením vylučování a
plazmatické koncentrace látky, která je:• volně filtrovatelná, tj. není vázána na plazmatické
proteiny ani není zachycována ultrafiltračním sítem• není reabsorbována ani secernována tubulu• není metabolizována• není deponována v ledvinách• není toxická• neovlivňuje GF• pokud možno její stanovení v plazmě a moči je
snadné
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomerulární filtrace-měření– za pomocí clearance inulinu nebo
polyfruktosanu– za pomocí clearance kreatininu– izotopové metody
• Glomerulární filtrace-odhad dle vzorců– pro dospělé (muž/žena)– pro děti
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomeruální filtrace-měření za pomocí clearance inulinu nebo polyfruktosanu
• provedení:– jednorázová intravenózní aplikace (50mg/kg) PFS– odběr vzorku venózní krve obvykle v 30.,60. a
90.minutě– pokles plazmatických koncentrací probíhá v
exponenciální závislosti na čase (po nanesení hodnot na semilogarimický papír dostáváme křivku)
– podle sklonu křivky určíme obvykle graficky t1/2
– není nutný sběr moče!
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
0
50
100
150
200
250
300
30 60 90 120
čas
ko
ncen
tra
ce P
FS
hladina PFSMěření GF pomocí PFS
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
243
81
27
9
723
243
1
10
100
1000
0 30 60 90 120
minuty
hlad
ina
PF
S
hladina PFS odhad hladiny PFSMěření GF pomocí PFS
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• provedení:– hodnotu GF vypočítáme podle vzorce
– D-množství podané látky, P0-hodnota virtuální plazmatické koncentrace v době, kdy byla látka podána-jde o extrapolovanou hodnotu přímky, pokles k času t=0
2/10
693,0
tx
P
DGF
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomerulární filtrace (GF) se v praxi běžně stanovuje pomocí renální clearance kreatininu
• Výhody: – s výjimkou nadměrného přívodu masa je
hladina kreatininu v séru nezávislá na stravě a koreluje s GF
– běžně stanovovaná látka v séru i moči
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Nevýhody:– kreatinin je vylučován i
tubulární sekrecí. Množství kreatininu secernovaného tubuly roste s tíží renální insuficience
– hodnoty kreatininu stoupají výrazněji nad horní hranici normy až při snížení GF o více jak 50%!
– nutnost sběru moče
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce
– U-močová koncentrace sledované látky (kreatininu), P- plazmatická koncentrace,V objem moči vytvořené za jednotku času (obvykle ml/24hod), T-doba sběru moče v sekundách (20x60x60=86 400s)
– c ave: koncentrace ve stejných jednotkách!
PxT
UxVmlGF sec)/(
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce
• Příklad:– Objem moče:1,6l, čas sběru moče 24hod,
kreatinin v séru mol/l, kreatinin v moči 4,4mmol/l
PxT
UxVmlGF sec)/(
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomerulární filtrace-měření za pomocí izotopových metod– Dynamická scintigrafie ledvin– princip:podání látky rychle se vylučující ledvinami,
snímání sekvence obrazů jednotlivých fází koncentrace a vylučování radioindikátoru ledvinami
– s 99mTc DTPA-dietylentriaminpentaoctová kyslina nebo s 123I OIH-ortojodhippuran• tvorba nefrografické křivky s možným odečtem
– globální funkce ledvin– separovaná funkce ledvin vpravo, vlevo)– tranzitní funkce– časů a rychlostí vylučování
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
– Dynamická scintigrafie ledvin• premedikace ACE
– detekce vasorenální příčiny hypertenzee (změny na nefrografické křivce :oploštění, opoždění vrcholu)
– výhody:• nemocný nemusí spolupracovat (pediatrie,
nespolupracující nemocný)• není potřeba sbírat moč
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců
• Pro dospělé:
– u žen násobit koeficientem 0,8
)/(49
)140()/(
lmolP
stnosttělesnáhmověksmlC
krkr
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců
• Pro dospělé:
– u žen násobit koeficientem 0,8– Příklad: žena, výška 1,56m, váha 56kg,
hladina kreatininu v séru mol/l, věk: 68let
)/(49
)140()/(
lmolP
stnosttělesnáhmověksmlC
krkr
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
)/(
)(8,0)273,1//(
lmolSKr
cmškaxtělesnávýmsmlCKr
• Pro děti: (Schwarc)
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Funkční vyšetření ledvin koncentrační schopnost ledvin– hlavní a nejčastější příčinou poruchy
koncentrační schopnosti ledvin jsou tubulointersticiální patologické procesy, zvláště při jejich lokalizaci ve dřeni
– tvorba moči o vysoké osmolalitě může být porušena i v pokud je GF ještě v mezích normy
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
– Klasický pokus: na dobu 36hodin je třeba zastavit příjem tekutin a potravin obsahujících hodně vody. Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech. Zdraví jedinci•15-30let: osmolalita moče1000m0sm/kg H20
• 30-50 let osmolalita moče900m0sm/kg H20
• 51-70let osmolalita moče00m0sm/kg H20
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
– Adiuretinový test: noc bez příjmu tekutin, ráno je aplikováno intranasálně 10 g Adiuretinu (analog vasopresinu). Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech.
– Zdraví jedinci• 15-50 let osmolalita moče900m0sm/kg H20
• 51-80let osmolalita moče0m0sm/kg H20
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Vyšetření moče– inspekce:zbarvení
• jantarová moč s vysokou osmolalitou a vysokou specifickou hmotností-hypertonická moč (žíznění)
• světlá moč s nízkou osmolalitou a nízkou specifickou hmotností-hypotonická moč (po zátěži vodou)
• světlá moč s vysokou osmolalitou při glykosurii (polyurie při DM)
– reakce moče (pH 4,8-7,6)• kyselá moč (acidosa, strava bohatá na maso)• alkalická moč (infekce moč.cest, vegetariánská
dieta, dlouhé stání moče)
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Vyšetření moče Proteinurie (>150mgbílkoviny /24hod)
• Mikroalbuminurie (vylučování albuminu 30-300mg/24hod nebo 20-200mg/l). Indikátor velmi časných změn glomerulární permeability (arteriální hypertenze, DM)
• Stanovení proteinurie– tetstačnímiproužky (stanovují téměř vždy jen albumin!)– laboratorními metodami za použití biuretu a kysliny
trichloroctové– elektrolytická analýza proteinurie (dle molekulární hmotnosti
proteinu při elektroforéze)» glomerulární proteinurie» tubulární proteinurie» smíšená proteinurie» prerenální proteinurie» posterenální proteinurie
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• glomerulární (vysokomolekulární)proteinurie– selektivní (převážné vylučování albuminu a
transferinu– neselektivní (vylučování IgG, albuminu,..)
• tubulární proteinurie (2mikroglobulin)
• smíšená proteinurie• prerenální proteinurie (překročení kapacity
filtrovatelných nízkomolekulárních bílkovin)– Bence-Jonesova proteinurie– myoglobinurie– hemoglobinurie
• posterenální proteinurie
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami• Vyšetření moče
glykosurie– nutno odlišit přítomnost jiných cukrů něž glukózy (idiopatická
pentózurie-vylučování L-xylulózy, esenciální fruktozurie)• normální renální (minimální) práh pro glukózu je (8,9-
10,0mmol/l)• glykosurie při překročení renálního prahu (tj při
hyperglykemii při DM)• glykosurie při normoglykémii - „renální glykosurie“(u
některých tubulárních poruch ledvin s poruchou resorpce glukózy v proximálním tubulu)
– přechodná (intoxikace)– trvalá (součást složitějších tubulárních poruch-Fanconiho
syndrom-nebo familiární AR renální izolovaná glykosurie)
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Vyšetření moče– Idiopatická pentózurie, dědičnost AR
• nalezena jen u Židů, jejichž předkové pocházejí z východní Evropy.Častost výskytu u této skupiiny se odhaduje na 1:5 000. Onemocnění je způsobeno defektem L-xylulozodehydrogenázy. Vede k vylučování L-xylulózy v množstvá několika g/den. Glykémie i glykemická křivka jsou normální. Význam této odchylky spočívá hlavně v tom, abychom nesprávně nediagnostikovali DM
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Vyšetření moče– Esenciální fruktozurie, dědičnost AR
• relativně neškodná metabolická porucha s výskytem 1:130 000. Enzymový defekt fruktokinázy. Protože fruktóza nefosforyluje, nemůže bát v játrech metabolizována . Po orálním přijetí fruktózy se proto zvýší hladina fruktózy na hodnoty 4-5x vyšší než u zdravých jedinců (až 5mmol/l). Značná část fruktózy se vyloučí močí a část se zužitkuje (pravděpodobně v tukové tkáni).
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Vyšetření moče
– močového sedimentu• ve světelném mikroskopu (leukocyty, erytrocyty
válce, epirtelie, krystaly, bakterie)- kvantitativní hodnocení dle Hamburgera, Addise
• metodou fázového kontrastu (glomerulární x neglomerulární erytrocyturie)
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Kvantitativní hodnocení dle Addise: (12 nebo 24hod sběr moče)– 1-2mil ery/24hod– 1-4mil leuko/24hod– 100 000 válců/24hod
• Kvantitativní hodnocení dle Hamburgera: (3hod sběr moče)– do 2000 ery/min– do 4000 leuko/min– 60-70 válců/min
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Hematurie– Vyšetření močového sedimentu fázovým
kontrastem• glomerulární• neglomerulární
– renální– z močových cest
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• A-dysmorfní erytrocty
• B-isomorfní erytrocyty
• C-akantocyty• D-
polymorfonukleáry• E-lymfocyty• F-eosinofil (šipka),
mononukleáry
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Válce– jsou jediné elementy močového sedimentu, o
kterých s jistotou víme, že pocházejí z ledvin-jde o odlitky tubulů• Hyalinní• Granulované (zrnité)• Erytrocytární• Leukocytární• Tukové
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
A-hyalinní válecB-jemně
granulovaný válec
C- voskovýD- epitelový
válec
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Krystaly– kalciumoxalátové– urátové– fosfátové– cystinové– ….
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• A-urátový krystal• B-Ca-oxalátový
(monohydrát) krystal• C-Ca-oxalát
(dihydrát) k.• D-Ca-fosfát (deska)• E-hranol Ca-fosfátu• F-hranoly Ca-fosfátu
různé velikosti• G-cystinové krystaly• H-cholesterol
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Bakterie– bakteriurie: k vyšetření se používá střední
proud moče po očištění periuretrální oblasti– z infekce močových cest (IMC)je podezdřelý
2x po sobě zjištěný průkaz mikrobů/ml moče• nevýhoda: časté kontaminace• výhoda: screeningový test, jednoznačný výsledek
u negativního nálezu
II.Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• A-bakterie-tyče• B-bakterie-
koky• C-kandida
(šipky: typické pupeny)
• D- Trichomonas vaginalis
II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami
• Vyšetření krve– stanovení kreatininu, urey, iontů, KM,
osmoticky aktivních látek, paraproteinu,... v séru
– serologická vyšetření (HIV, HBV, HCV, lues)– imunologická vyšetření
• ASLO (ak. GN)• dsDNA, ENA, C (SLE)• ANCA (WG, MPA, sy CH-S)• kryoglobulin
Vyšetřovací metody v nefrologii
• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče laboratorními
metodami (biochemickými a mikroskopickými)
• III. Zobrazovací metody• IV. Renální biopsie
III. Zobrazovací metody
• Sonografické metody• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní
látky)• Scintigrafické metody• Nukleární magnetická rezonance
III. Zobrazovací metody
• Sonografické metody• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní
látky)• Scintigrafické metody• Nukleární magnetická rezonance
III. Zobrazovací metody
• Sonografické metody• přednost před rtg vyšetřeními pro možnost
častých kontrol bez radiační zátěže• vyšetření vlastních či transplantovaných ledvin
– určení polohy, tvaru, velikosti ledvin (již prenatálně)– průkaz cyst, kamenů, nádorů– posouzení arteriálního a venózního průtoku (detekce
stenosy a.renalis)– průkaz močového rezidua– sonografická kontrola při renální biopsii
• vyšetření příštitných tělísek (2 a 3HPT)
III. Zobrazovací metody
Barevné mapování a barevná angiografie normální ledviny.
III. Zobrazovací metody
• Sonografické metody• Rtg metody (s nebo bez použití
kontrastní látky)• Scintigrafické metody• Nukleární magnetická rezonance
III. Zobrazovací metody
• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– nativní snímek– vykučovací urografie– mikční cystoureterografie– arteriografie– (venografie)– CT
III. Zobrazovací metody
• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– vylučovací urografie
• poloha, velikost, tvar ledvin• průkaz anatomických anomálií• průkaz deformace kalichopánvičkového systému u
pyelonefritidy• průkaz defektů papil• průkaz komprese kalichového systému u expanzivních
procesů• průkaz obstrukce močových cest, kamenů• oboustranné posouzení vylučování kontrastní látky (časný a
pozdní snímek)
III. Zobrazovací metody
• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– mikční cystoureterografie
• průkaz vezikoureterálního refluxu• průkaz močového rezidua
III. Zobrazovací metody
• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– arteriografie (venografie)
• průkaz stenosy arterie renalis• vaskularizace tumoru• trombóza renální žíly (opožděný snímek)
– jako komplikace nefrotického syndromu (MGN)– komplikace tu ledvin
III. Zobrazovací metody
• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– nativní snímek ledvin
• rtg kontrastní litiasa – (Ca-fosfát, Ca-oxalát, Mg-amonium-fosfát=„struvit“),
cystin)
• kalcifikace při cystických onemocněních ledvin– houbovitá ledvina=medullary sponge disease-kalcifikace
mimo kůru v dilatovaných sběrných kanálcích
• nefrokalcinóza papil– analgetická nefropatie
III. Zobrazovací metody
• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– CT (HRCT, spirální CT)
• zobrazení ledvin (nádory,abascesy)• zobrazení příštitných telísek (při 2 a 3HPT)• zobrazení nadledvin (feochromocytom)• zobrazení plic (WG)
III. Zobrazovací metody
• Sonografické metody• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní
látky)• Scintigrafické metody• Nukleární magnetická rezonance
III. Zobrazovací metody
• Radionuklidové metody– Dynamická scintigrafie ledvin (či štěpu)– Statická scintigrafie ledvin– Cystografie– Nadledviny-feochromocytom– Příštitná tělíska
III. Zobrazovací metody
• Radionuklidové metody– Dynamická scintigrafie ledvin– princip:podání látky rychle se vylučující
ledvinami, snímání sekvence obrazů jednotlivých fází koncentrace a vylučování radioindikátoru ledvinami
– s 99mTc DTPA-dietylentriaminpentaoctová kyslina nebo s 123I OIH-ortojodhippuran• trvorba nefrografické křivky s možným odečtem
– globální funkce ledvin– separovaná funkce ledvin pravo, levo)– tranzitní funkce– čysů a rychlostí vylučpvání
III. Zobrazovací metody
• Radionuklidové metody– Dynamická scintigrafie ledvin
• premedikace ACE – detekce vasorenální příčiny hypertenzee (změny na
nefrografické křivce :oploštění, opoždění vrcholu)
– výhody:• nemocný nemusí spolupracovat (pediatrie,
nespolupracující nemocný)• není potřeba sbírat moč
III. Zobrazovací metody
• Radionuklidové metody-ledviny– Statická scintigrafie ledvin– princip: zobrazení ledvin látkami, které jsou
vychytávány buňkami proximálního tubulu a tím je umožněno zobrazení funkčního parenchymu(99mTc DMSA-dimerkaptojantarová kyselina)
– odhalování zánětlivé infiltrace
III. Zobrazovací metody
• Radionuklidové metody-ledviny– Cystografie
• vyšetření vesikoureterálního refluxu– nepřímá cystografie (po aplikaci radiofarmaka iv)– přímá cystografie (apliace radiofarmaka ředěného ve FR
přímo do močového měchýře)» průkaz pasivního vesikoureterálního refluxu (při
plnění močového měchýře)» průkaz aktivního vesikoureterálího refluxu (při mikci)
• uroflowmetrie– močové reziduum, rychlostní
III. Zobrazovací metody
• Radionuklidové metody-nadledviny– scintigrafie po aplikaci MIBG
(metajodbenzylguanidin) značeného 131I nebo 123I
– PET• doposud použité pozitron emitující látky dávají
mnoho falešně negativních i pozitivních výsledků• nová látka- 6[ 18F]fluorodopamin. Aktivně a
intenzivně transportován do buněk, syntetizujících katecholaminy. Vizualizace chromafinní tkáně
III. Zobrazovací metody
• Radionuklidové metody-příštitná tělíska– Scintigrafie s 99mTc MIBI
(methoxyisobutylisonitril) s časným (10min) a pozdním (2hod) scanem.Akumuluje se ve změněných příštitných tělíscích
III. Zobrazovací metody
• Sonografické metody• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní
látky)• Scintigrafické metody• Nukleární magnetická rezonance
III. Zobrazovací metody
• MR– MR, MR-arteriografie a MR-urografie při
kontraindikaci RTG kontrastního vyšetření– MR s gandoliniem při detekci
feochromocytomu
IV. Renální biopsie
• Diagnostika– jednotlivých typů glomerulopatií– u akutního renálního selhání (cave RPGN)– rejekce transplantované ledviny– vzácně při nejasnosti při podezdření na tu
ledviny (cave odlišit granulomy ledvin při WG)
IV. Renální biopsie
• Transkutánní přístup (obvykle)– lokalizace místa vpichu i.v.urografií nebo
sonograficky
• Transjugulární přístup (vzácně)– při krvácivých stavech– při kombinované biopsii (s játry) za
současného měření tlaků
IV. Renální biopsie
• Vyšetření bioptického materiálu:– Světelnou mikroskopií– Imunofluorescencí– Elektronovým mikroskopem
IV. Renální biopsie