Arch. Otorhinolaryngol. 225, 87-95 (1979) Archives of Oto-Rhino-Laryngology �9 Springer-Verlag I979

Waehstum und Ausdehnung der Gesehwiilste des Sinus piriformis

Daniel L6pez Aguado

Univ. HNO-Klinik, Medizinische Fakult~it (Direktor: Prof. Dr. M. Ciges), Granada, Spanien

Growth and Extension of the Carcinoma o f the Sinus Piriformis

Summary. Seven cases of sinus piriform cancer have been studied in which a pharyngolaryngectomy was performed after a biopsy had confirmed the diagno- sis.

The macroscopic study of the tumors shows a clear predominance of ex- ophytic forms besides their tendency to spread in the endolaryngeal structures in a submusous way. The microscopic study indicates that in all the cases epider- moid carcinoma were predominating those that moderate cellular differentiation. The surgical pieces were embedded in ceUoidin and sectioned both in the hori- zontal and frontal plane, afterwards being stained with hematoxylin and eosin.

Key words: Cancer of the larynx-pharynx - Increase of cancer of the larynx - Extension of the cancer in the larynx

Zusammenfassung. Sieben Patienten, deren klinische Diagnose und deren vor- ausgehende Biopsie-Ergebnisse einen Krebs des Sinus piriformis zeigten, wurden mittels einer Pharyngolaryngektomie operiert. Die makroskopische Untersu- chung der Geschwfilste zeigte ein deutliches ()berwiegen der exophythisch wach- senden Tumoren, sowie ihre Neigung zum Eindringen in die inneren Kehlkopf- strukturen auf dem Wege der Submukosa. Das mikroskopische Studium zeigt, dab es sich bei allen sieben F~illen um Epidermoidkarzinome gehandelt hat. Der gr613te Teil wies eine m~il3ige Zelldifferenzierung auf.

Schliisselwiirter: Kehlkopf-Rachenkarzinom - Wachstum des Kehlkopf-Karzi- n o m s - Ausdehnung des Karzinoms im Kehlkopf

Die Krebserkrankung des Sinus piriformis ist verh/iltnismgBig h/iufig und besonders gef'~ihrlich. Da sie anfiinglich oft eine harmlose und uncharakteristische Symptoma- tik zeigt, wird sie meist erst dann diagnostiziert, wenn sie eine betr~ichtliche Ausdeh-

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nung erreicht hat, wobei prognostisch noch der Reichtum dieser Gegend an Lymph- gef/if3en hinzukommt, der eine frfihe Absiedlung yon Krebszellen in die Zervikal- lymphknoten bewirkt.

Die Verbreitung dieser Lokalisation des Krebses ist von Land zu Land verschie- den. So wird die Beteiligung des Sinus piriformis an den Krebserkrankungen z. B. in Frankreieh mit fast 90% der Kehlkopf-Rachengeschw/ilste beziffert (Pinel et al., 1970), w/ihrend die H/iufigkeit in den skandinavischen L/indern mit 60% angegeben wird (Olofsson et al., 1973). Die Histopathologie zeigt ein klares Oberwiegen der Epidermoidkarzinome und unter diesen herrschen solche, welche einen geringen Grad der Zelldifferenzierung zeigen, vor (Ogura, 1955). Sie erreichen nach Olofsson et al. (1973) 50%.

Zur Darstellung der Malignome des Sinus piriformis schlug Leroux-Robert 1936 eine neue Methode vor, die Blockeinbettung des Operationspr/iparates, so wie man es seit dem ersten Drittel dieses Jahrhunderts mit dem Schl/ifenbein macht. Dieses System erlaubt eine viel grfindlichere und genauere Untersuchung, indem es die Analyse dutch Schnitte des gesamten Pr~iparates m6glich macht. Auf diese Weise kann man die Verh/iltnisse zwisehen der Geschwulst und ihrer Umgebung, die Art des Wachstums, die Vernichtung yon Strukturen usw. in jeder Ebene untersuchen, und man kann in ein und demselben Pr/iparat die makroskopische und die mikrosko- pische Untersuchung kombinieren. Tucker (1961) verbesserte die Methode, indem er als Einbettungsmaterial Zelloidin benutzte.

Mit dieser Methode konnte Harrison (1970) u. a. die starke Tendenz dieser b6s- artigen Geschw/ilste, unterhalb der Schleimhaut zu wachsen, nachweisen. Er ver- suchte die Richtung des Wachstums in die umgebenden Strukturen zu bestimmen, indem er die urspr/ingliche Lokalisation der Neubildung differenzierte. Diese Eigen- t/imlichkeit des Wachstums wurde sp~iter von Olofsson et al. (1973) bestiitigt. Wenn die Geschwulst ihren primiiren Sitz an den lateralen Anteilen des Sinus piriformis hat, bemerkt man hiiufig eine Invasion des Schildknorpels (Kirchner, 1969; Olofsson et al., 1973), die dort erfolgt, wo es physiologischerweise zur Verkn6cherung gekom- men ist (Kirchner, 1969).

Wenn die Geschwulst im medialen Anteil des Sinus piriformis w/ichst, kann man oft ein Ubergreifen auf die eigentlichen Kehlkopfstrukturen beobachten, wobei eine Einschr~inkung oder v611ige Aufhebung der Beweglichkeit der Stimmlippe auf der gleichen Seite erfolgt (Olofsson et al., 1973). Kirchner (1969) behauptet, daB, wenn ein solcher endolaryngealer Einbruch erfolgt, dieser dann den yon McGavran et al. (1961) genannten ,,transglottischen Raum" einnimmt und sich hier auszudehnen pflegt. Wenn dies geschieht, so verh~ilt sieh die Gesehwulst klinisch wie ein Krebs des Kehlkopfinneren re_it transglottischer Ausbreitung, und sie kann sich durch die Membrana cricothyroidea vorwflben.

Olofsson et al. (1973) erkl~iren die Einschr~inkung oder Aufhebung der Stimmlip- penbeweglichkeit durch das Obergreifen sowohl auf den Musculus posticus als auch auf den Musculus vocalis selbst. In wenigen F/illen nur hat man eine Mitbeteiligung des Cricoarythenoidgelenkes beobachtet. Was das ~bergreifen auf das Kehlkopfge- rfist anbetrifft, so ist h~iufig der Schildknorpel (Kirchner, 1969; Olofsson et al., 1973) betroffen, aber auch die anderen Knorpel k6nnen beteiligt sein.

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Abb. 1. Ausgedehntes Karzinom des linken Sinus piriformis. Kehlkopfschleimhaut nicht befallen, jedoch Verdr/ingung der aryepiglottischen Falte und Einengung des Kehlkopflumens

Material und Methode

Wir haben sieben Karzinome des Sinus piriformis studiert. In allen F~llen war es notwendig, eine Pharyngo-Laryngektomie durchzuf/ihren. Die Diagnose wurde schon pr/ioperativ best~itigt; das Opera- tionsprgparat wurde fotografiert, wobei der Knorpelring dorsal in der Mitre aufgeschnitten wurde, um die endolaryngealen Ver/inderungen beurteilen zu k6nnen. Entsprechend unserer Konzeption wurden die Operationsprfiparate ganz in Zelloidin eingebettet. Hierbei wurde die yon Tucker (1961) vorgeschla- gene Technik benutzt:

Zehn Tage Fixation in 10% Forrnol und anschlieBend Entkalkung in 1% Salpeters~ure fiber 25 bis 30 Tage. Danach Neutralisation in 5% Natriumsulfatl6sung f~r ffinf Tage, Entwfisserung in Alkohol und Einbettung in ZeUoidin. Aufarbeitung der B16cke in Frontal- und Sagittalschnitten, Schnittdicke 20 ~. Ffirbung HE und Granad-Trichrorn.

Ergebnisse

Die makroskopische Untersuchung der Pr/ iparate ergab, dab sechs Tumoren ein fiberwiegend exophytisches Wachs tum zeigten; ein Tumor war yon Geschw/irsbil- dung und ein anderer von einer infiltrierenden Komponente begleitet. Ein weiterer Fal l zeigte ein fiberwiegend infiltrierendes Wachstum. In allen F/illen hatte die Ge- schwulst den Sinus piriformis vol tkommen befallen (Abb. 1). Histologisch handelte es sich um ffinf m~ifJig differenzierte Epidermoidkarzinome, in einem Fall um ein gut differenziertes Epithefiom und in einem Fal l um ein undifferenziertes Karz inom.

Greift der Tumor auf das Kehlkopfinnere fiber, so wird zun~ichst der supraglotti- sche Raum befallen; sp/iter kann die Geschwulst auf diesen R a u m beschr/inkt blei- ben oder kaudalw/irts zur Glottis und weiter in den subglottisehen Raum, j a sogar bis zur Trachea weiterwachsen. Eine solche Ausdehnung mit infiltrierendem Wachs-

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Abb. 2. Frontalschnitt auf H6he des Arygelenkes. Der Tumor (E) hat den Schildknorpel (T) befallen und reicht zwischen die Aryknorpel (A). Cricoid (C). Kehlkopfschleimhaut unver/indert

tum wurde in einem unserer F/ille beobachtet. Dabei werden die endolaryngealen Strukturen zun/ichst submuk6s befallen.

In den F~illen, bei denen der exophythische Bestandteil vorherrschte, zeigte die Geschwulst in Schnitten 1/ings der Frontalebene und auf der H6he des Gelenkansat- zes des Glottiserweiterers auch einen deutlich infiltrierenden Bestandteil (Abb. 2). Wir erkennen daraus, wie die Geschwulst in den Kehlkopf fiber den Boden des Sinus piriformis einbrach und den gesamten Kehlkopfeingang erfaBte. Wenn wit dieses Ubergreifen auf den Kehlkopfeingang genauer untersuchen, sehen wir, wie sich die Neubildung zum Kehlkopfinneren wendet, wobei sie die noch gesunden Elemente verdr~ingt, jedoch ohne die Schleimhaut zu erfassen. Kaudalw/irts ist ein weiteres Fortschreiten der Gesehwulst vorhanden; sie bewegt sich langsam zwischen dem Arytaenoidknorpel und der inneren Knorpelhaut des Schildknorpels. Letzteren er- fagt sie in der oberen H~ilfte und auf der H6he des verknfcherten Teiles. Man bemerkt keine Invasion in den Arytaenoidknorpel.

Lateral erkennen wir, wie die Geschwulst fiber die obere Grenze des Schildknor- pels hinwegzieht, aber das weitere seitliche Fortschreiten wird durch das Ligamen- turn thyreoideum gehemmt, ohne dab ein fJbergreifen auf die extralaryngeale Mus- kulatur auf dieser H6he zu erkennen ist (Abb. 2).

Weiter vorne angelegte Schnitte zeigen eine st/indige Abnahme der Geschwulst, die auf einen Knoten beschr/inkt bleibt, welcher auf der Hghe des oberen Drittels der

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Abb. 3. Frontalschnitt auf H6he des hinteren Drittels der Glottis. Der Tumor beschriinkt sich auf den supraglottischen Raum in seinem oberen, ~iul3eren Anteil. Geschwulst (E), Schildknorpel (7), Cricoid (C), Stimmritze (G), Tasehenband (B)

Vorhofgegend und in seinem/iugersten Anteil in der N/ihe des inneren Perchondri- ums des Schildknorpels lokalisiert ist. Auf dieser H6he erkennt man kein Ubergrei- fen auf den Schildknorpel, dieser beh/ilt vielmehr seine knorpelige Beschaffenheit bei (Abb. 3). In den untersuchten F/illen haben wir auch den tumor6sen perineuralen Befall des oberen Kehlkopfnerven unmittelbar oberhalb des Schildknorpelrandes be- obachtet (Abb. 4).

Bei infiltrierendem Wachstum zeigte die gewebetopografische Untersuchung, die in Serienschnitten in der Horizontalebene durchgef/ihrt wurde, wie die Geschwulst auf der H6he des obersten Drittels des Kehlkopfeinganges die aryepiglottische Falte ergreift, den Hinterrand des Schildknorpels umgibt und die perilaryngealen Struktu- ren in ihrer dorsalen H~ilfte bef'~illt. Auf dieser H6he findet man das Kehlkopfinnere nur diskret vonder Neubildung betroffen, die aufgrund des Geschwulstbefalls in der

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Abb. 4. Ast des N. laryngeus cran. Die Nervenstruktur ist erhalten, w~ihrend das perineurale Gewebe von Tumor befallen ist. Nerv (N), Tumor (E)

Abb. 5. Waagrechter Sehnitt auf der Hfhe des oberen Vorhofteiles bei einer inftltrierenden Geschwulst des linken Sinus piriformis. Die Geschwulst (E) umgibt oberfl~iehlich den Sinus piriformis und bef/illt den hinteren Rand des Schildknorpels

Vorhofgegend, in enger Beriihrung mit den zwei Scheiteln des Sinus piriformis steht. Gleichzeitig besteht ein diskreter Befall des Schildknorpelhinterrandes (Abb. 5).

A u f Sehnitten in H/She der Glott is dringt die Geschwulst zwisehen dem Arytae- noidknorpel und dem Schildknorpel hindurch, und zwar im/iul3eren Teil der Masse

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Abb. 6. Waagrechter Schnitt auf der Hfhe des Cricoids. Die Geschwulstbildung befiillt den pericricoi- dalen Raum, umgreift das tmtere Horn des Schildknorpels (7) sowie das Cricothyreoidgelenk (1) Crieoid (C)

des Musculus thyreoarytaenoideus, den er im hinteren Drittel erfaf3t. Auf dieser H6he ist der Befall des/iul3eren Randes des Schildknorpels erkennbar. Seitlich brei- tet sich die Neubildung aus, indem sie den Schildknorpel sowohl an der seittichen Wand der Kehlkopf-Rachenschleimhaut als auch an der/iul3eren Wand des Schild- knorpels umgibt, bis sie das hintere Drittel derselben erreicht. Auf Schnitten in HiShe des Cricoidringes erfai3t die Geschwulst den hinteren Anteil der Postcricoidgegend sowie das Cricothyreoidgelenk und das untere Horn des Schildknorpels (Abb. 6).

Diskussion

Alle von uns untersuchten F~ille zeigen ein exophythisches Wachstum. In sechs F~illen herrschte diese Form ganz eindeutig vor und der Tumor f/illte sogar gelegent- lich das Innere des Sinus piriformis aus (Abb. 1). Neben dieser Aussage fiber die Entwicklungseigent/imlichkeit war es unm6glich, den Ausgangspunkt eindeutig auf- zukl/iren, da in allen F/illen der Sinus piriformis fast ghnzlich befallen war.

Diese fortgeschrittene Entwicklungsphase kann m6glicherweise in direkter Be- ziehung zu zwei Eigentfimtichkeiten stehen:

a) Auf der einen Seite die Symptomatologie in Form von Schluckbesehwerden, die am Anfang sehr diskret sind, oder in Form yon Pr/i/isthesien, die yon vieten Kranken zun/ichst Ftir banale Symptome gehalten werden, um die sie sich/iberhaupt

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nicht kfimmern; die Patienten kommen erst zur Sprechstunde, wenn die Intensit~it stark zugenommen hat oder unertdiglieh geworden ist.

b) Auf der anderen Seite das Faktum, dab sie bestimmte Strukturen dem Wachs- turn des Krebses entschieden widersetzen.

Zu diesen Besonderheiten komrnt noeh eine dritte, u. E. die wichtigste hinzu, die die schlechte Prognose betrifft. Ieh beziehe reich dabei auf das histologische Ersehei- nungsbild. Nur in einem Fall handelte es sich urn ein differenziertes Karzinom, die fibrigen F~ille warden ads m~iBig oder wenig differenziert bezeichnet; diese Eigen- schaften bewirken, dab diese Gesehw/ilste an und f/Jr sich eine stark ausgepr/igte Wachstumstendenz besitzen. Diese Ansicht wird dureh den Befund in ffinf F/illen von tiefem und eingehendem Befall im submukSsen Bereich best~itigt, was bisher, aufgrund der Vorw61bung der Schleimhaut und der Einschdinkung der Beweglich- keit der Stimmlippe nur vermutet werden konnte.

Bei der Untersuchung der verschiedenen Operationspr/iparate mit Hilfe von Se- riensehnitten konnten wir feststellen, dab da, wo der exophythisehe Anteil mehr im Vordergrund stand und deswegen keine oder nut geringe Infiltration zu erwarten war, ein endolaryngealer Befall in groBem AusmaB vorkam, der mehr als die H~ilfte des Kehlkopfes in der Horizontalebene erreichte und Kegelform, mit der Basis auf der HShe des Sinus piriformis, hatte (Abb. 2).

In allen F/illen bemerkte man, wie die Geschwulst in die endolaryngealen Struk- turen fief eindringt und dabei den Raum zwischen dem ~iuBeren Teil des Thyreoary- taenoidmuskels und dem Schildknorpel ausf/illt (Abb. 2). Hiermit wird die Aussage von Kirchner (1969) und Olofsson (1973) best/itigt, dab n/imlich alle diese Ge- schwfilste das Kehlkopfinnere fiber diesen Ranm befallen.

Wenn die Geschwulst den transglottischen Ranm bef~illt, schreitet sie in der Regel kaudalw/irts fort und ergreift, vor allem bei infiltrierendem Wachstum, die Stimmbandmuskulatur. In manchen F~illen wurde eine Mitbeteiligung des verknS- cherten Teiles des Schitdknorpets in der Regel in seinem hinteren Anteil beobachtet. Dagegen konnten wit einen Befall des GieBbeckenknorpels und des Cricoids nicht nachweisen, obwohl beide vonder Geschwulst umgeben waren. Einen Befall des Glottiserweiterergelenkes zeigte sich dagegen h~iufig.

Was den perineuralen Befall dieser Geschwfilste betrifft, glauben wir, dab dessert Zustandekommen eine Folge des Gesehwulstbefalls des oberen und ~iul3eren Teits der Vorhofsgegend ist. Durch diese Gegend verlaufen die Nerven~iste des oberen Kehtkopfanteils. Dies lgl3t uns an die MSglichkeit denken, dab diese Nerven einen weiteren Weg der Ausbreitung des Krebses darstellen kfnnten.

Zusammenfassend k6nnen wir feststellen, dab diese Geschwfilste sehr schnell den gesamten Sinus piriformis befallen und ihn sowohl in Richtung Kehlkopf als auch nach aul3en hin fiberschreiten. Wegen der unmittelbaren Nachbarschaft errei- chen sie den Kehlkopf, wie man in Abb. 2 erkennt, durch die Zone der aryepiglotti- schen Falte. Die knorpetige Struktur des Cricoids bedingt, dab der Befall des Kehl- kopfes auf diesem Wege recht setten ist, obwohl der Knorpel selbst oft infiltriert erscheint. Der Kehlkopfeingang und die transglottische Gegend sind haupts~ichlich befallen. Wenn tetzteres geschieht, dann erkennt man eine Abnahme der Stimmlip- penbeweglichkeit. Die Stimmlippen werden ebenso wie der Arytaenoidknorpel erst sp/iter befallen. Obwohl dies die Regel ist, kSnnen diese Geschw/ilste aufgrund der Infiltration der transglottischen Gegend, nicht mit chirurgischen Techniken behan-

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delt werden. Selbst bei j e n e n F/illen, bei denen das Kehlkopf innere nicht ergriffen und die Beweglichkeit des S t immbandes erhal ten ist, ist eine En t f e rnung des Kehl-

kopfes erforderlich, weft der T u m o r v o m Sinus piriformis her au f den L a r y n x fiber- greift.

Literatur

Harrison, D. F. N.: Pathology of hypopharyngeal cancer in relation to surgical management. J. Laryn- gol. (Lond.) 84, 349-367 (1970)

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Ogura, J. H.: Surgical pathology of cancer of the larynx. Laryngoscope 65, 867-926 (1955) Olofsson, J., Nostrand, A. W. P.: Growth and spread of laryngeal carcinoma with reflections on the

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Eingegangen am 15. Januar 1979/Angenommen am 5. Mai 1979