Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Żywienie kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Żywienie kliniczne
Niedożywienie
Główne przyczyny
niedostateczne przyjmowanie pokarmówchoroby przewlekłe, nowotwory, uzależnienie od alkoholu i leków, osoby starsze
zaburzenia trawienia i wchłanianiaprzewlekłe choroby przewodu pokarmowego, po operacjach
zwiększone stratyprzetoki przewodu pokarmowego, biegunki, choroby zapalne jelit
zwiększone zapotrzebowanie wynikające z katabolizmu ( SIRS )operacja uraz, oparzenie, ostre zapalenie trzustki
Żywienie kliniczne
Reakcja organizmu na uraz - SIRS
URAZ METABOLICZNY
uraz mechaniczny, oparzenie, operacja, rozlane zapalenie otrzewnej, uogólnione zakażenie….
Żywienie kliniczne
SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
Sepsa
Ciężka sepsa
Wstrząs septyczny
MODS (multiorgan dysfunction syndrome)
niewydolność wielonarządowa
SIRS / SEPSA… - następstwa metaboliczne:Sepsa / SIRSTNFα, IL-1, IL-6, kortyzol, GH, adrenalina, glukagon
proteoliza białek retencja Na, H2O oraz albumin
mięśniowych i w przestrzeni zewnątrznaczyniowej
trzewnych zaburzenia funkcji wątroby
lipoliza
rana - priorytet
glukoneogeneza brak insulinooporności
insulinoopornośd
tkanek obwodowych
Żywienie kliniczne
Niedożywienie MALNUTRITION (złe odżywienie)
def.:
„ stan podostrych i przewlekłych zaburzeo odżywienia, w których
współdziałanie kilku czynników, takich jak stan nadmiernego odżywienia lub stan niedożywienia oraz obecnośd procesów zapalnych prowadzi do zmiany składu ciała oraz pogorszenia funkcji organizmu „
Żywienie kliniczne
Niedożywieniegłodzenie proste / stresowe
wg starej definicji
marasmus niedożywienie białkowo-kaloryczne
kwashiorkor niedożywienie białkowe
Żywienie kliniczne
Niedożywieniegłodzenie proste
głodzenie stresowe
głodzenie proste stresowe
Przemiana materii - +
Katabolizm białek - +
Glukoneogeneza + ++
Ketogeneza +++ +
Stężenie glukozy w surowicy - +
Retencja soli i wody + +++
Stężenie albumin osocza b.z. --
Żywienie kliniczne
Niedożywieniegłodzenie proste
głodzenie stresowe
głodzenie proste zaburzenia funkcji poznawczych
Przemiana materii - zmniejszenie siły mięśniowej
Katabolizm białek - osłabienie wytrzymałości mięśni
Glukoneogeneza + zmniejszenie masy mięśnia sercowego
Ketogeneza +++ zmniejszenie GFR
Stężenie glukozy w surowicy - zmniejszenie masy przepony
Retencja soli i wody + zmniejszenie max dowolnej wentylacji
Stężenie albumin osocza b.z. zaburzenia wchłaniania
osłabienie termoregulacji
upośledzenie odpowiedzi komórkowej
osłabienie odpowiedzi metabolicznej na uraz
Żywienie kliniczne
Niedożywieniegłodzenie proste
głodzenie stresowe SIRS / Sepsa…
głodzenie stresowe odpowiedź metaboliczna na uraz
Przemiana materii +
Katabolizm białek + utrata masy mięśniowej
Glukoneogeneza ++
Ketogeneza +
Stężenie glukozy w surowicy + insulinoopornośd
Retencja soli i wody +++ obrzęki obwodowe, hiponatremia
Stężenie albumin osocza -- hipoalbuminemia
Żywienie kliniczne
Żywienie kliniczne
Niedożywienie proste
Niedożywienie stresowe
Niedożywienie - skala problemu
Niedożywienie szpitalne 28 %
Chirurgia ogólna 19 %
Chirurgia przewodu pokarmowego 60 %
Onkologia 48 %
Geriatria 44 %
Zakłady opiekuoczo-lecznicze 42 %
Domy spokojnej starości 46 %
Geriatryczni pacjenci chorzy psychicznie 59 %
Żywienie kliniczne
Następstwa niedożywienia
• Zwiększona częstośd powikłao pooperacyjnych (upośledzenie
gojenia ran, zakażenia ran, występowanie przetok przewodu pokarmowego itp.)
• Większa śmiertelnośd szpitalna
• Przedłużony pobyt w szpitalu
• Zwiększone koszty leczenia
Interwencja żywieniowa u chorych z zaburzeniami odżywienia :
- zmniejsza śmiertelnośd
- poprawia jakośd życia
- zmniejsza koszty leczenia
Żywienie kliniczne
Żywienie kliniczne
Pogłębiona ocena stanu odżywienia:
wywiad żywieniowy
wywiad chorobowy
badanie kliniczne
badania antropometryczne
badania biochemiczne
badania immunologiczne
badanie składu ciała – bioimpedancja elektryczna
Żywienie kliniczne
Badania antropometryczne
masa ciała oraz wzrost – stałośd pomiaru
BMI – mc (kg) / wzrost² (cm)
masa ciała należna
wg. Lorentza
kobiety h – 100 – ( h-150 )/2
mężczyźni h – 100 – ( h-150 )/4
h=wzrost w cm
Żywienie kliniczne
Badania antropometryczne
oznaczanie zasobów tkanki tłuszczowej ( 20-25% mc )
pomiar grubości fałdu skórnego nad m. trójgłowym ramienia - FSMT
Żywienie kliniczne
Badania antropometryczne
oznaczanie zasobów mięśni
- obwód ramienia w cm
obwód mięśni ramienia
OMR = OR cm – ( 3.14 x FSMT mm )
- dynamometria ręczna
Żywienie kliniczne
Badania biochemiczne / immunologiczne
okres półtrwania:
albuminy 21 dni
transtyretyna ( prealbumina ) 2 dni
transferyna 8 dni
całkowita liczba limfocytów
cholesterol
CRP ( C-reactive protein)
mocznik
Żywienie kliniczne
Bioimpedancja elektryczna
pozwala określid:
całkowitą wodę organizmu
tłuszczową masę ciała
beztłuszczową masę ciała
masę mięśniową
podstawową przemianę materii
zasada działania:
umowny podział ciała na przedziały przewodzące prąd elektryczny z różnym oporem zależnym od zawartości wody i elektrolitów
Żywienie kliniczne
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
woda, elektrolity
białko
energia niebiałkowa ( glukoza + tłuszcze )
witaminy, pierwiastki śladowe
Żywienie kliniczne
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
woda, elektrolity
woda: 30 ml / kg mc/ 24h
lub
formuła pediatryczna
100 ml 0-10 kg
50 ml 11-20 kg
20 ml 21+ kg
Żywienie kliniczne
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
woda, elektrolity
Na 1-1.5 mmol / kg
K 1 mmol/ kg
Ca 5-10 mmol / 24h
Mg 8-20 mmol / 24h
P 12-20 mmol / 24h
Żywienie kliniczne
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
białko
generalnie 0.8 – 1.0 g / kg / 24h
1 g / kg / 24h
Żywienie kliniczne
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
białko
Sytuacje szczególne
ciężkie niedożywienie 1.5
SIRS 1.2-1.5
sepsa u patologicznie otyłych do 2.5
przewlekła choroba nerek 0.4-0.6
ostra choroba nerek b.z.
Żywienie kliniczne
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
energia niebiałkowa ( cukry i tłuszcze )
generalnie 16-40 kcal / kg / 24h
25 kcal / kg / 24h
Żywienie kliniczne
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
witaminy, pierwiastki śladowe
zapotrzebowanie standardowe
opieramy się wyliczonych RDA i preparatach złożonych
gotowych do podaży w TPN lub zawartych w EN
istotne znaczenie pojawia się przy
wieloletnim żywieniu domowym
Żywienie kliniczne
Piramida żywienia klinicznego
poradnictwo dietetyczne
dodatki odżywcze
doustne suplementy odżywcze (ONS oral nutritional supplements )
żywienie dojelitowe EN
żywienie pozajelitowe TPN
żywienie łączone EN+TPN
Żywienie dojelitowe
Korzyści żywienia drogą przewodu pokarmowego ( vs TPN )
utrzymanie integralności jelita ( translokacja )
poprawa motoryki jelita
poprawa perfuzji jelita
mniejsze ryzyko ciężkich powikłao
poprawa usprawniania / rehabilitacji pooperacyjnej
mniejszy koszt
łatwiejsza logistyka
Żywienie dojelitowe
Przeciwwskazania do EN
niewydolnośd wielonarządowa
wstrząs septyczny
nietolerancja diety
brak możliwości technicznej
niedrożnośd przewodu pokarmowego
Żywienie dojelitowe
Miejsce podaży EN
1. żołądek
2. dwunastnica
3. jelito czcze za więzadłem Treitza
4. jelito czcze
Sposób podaży EN
1. zgłębnik
2. gastrostomia
3. jejunostomia
Żywienie dojelitowe
Rodzaje diet
białko polipeptydy / oligopeptydy / aminokwasy
kalorycznośd 0.8 – 1 – 1.2 – 1.5 kcal / ml
tłuszcze MCT, LCT, n-3
elektrolity + / -
dodatki glutamina, arginina, nukleotydy
osmolarnośd 250 – 300 – 350
błonnik + / -
Żywienie dojelitowe
Powikłania żywienia dojelitowego
metoda dostępukrwawienie z nosa, odleżyna, zapalenie ucha, perforacja
zaburzenia perfuzji trzewnej martwica jelita – śmiertelnośd do 100%
niesprawny przewód pokarmowy zaleganie w żołądku, wymioty, dusznośd, strach, bóle brzucha, biegunka
nietolerancja diety bole brzucha, biegunka,
Żywienie pozajelitowe
• ŻP jest formą odżywiania chorego z jednoczasowym wykorzystaniem 7 składników odżywczych:
- węglowodanów
- tłuszczu
- aminokwasów
- elektrolitów
- witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i wodzie
- pierwiastków śladowych
- wody
Standardowy program żywienia pozajelitowego dostarcza:
• 1 g białka / kg m. c. / dobę
• 25 kcal / kg m. c. / dobę
• 150 kcal / 1 g N (70-200)
• 70% energii z węglowodanów
• 30% energii z tłuszczu
• dobowe pokrycie na elektrolity, witaminy pierwiastki śladowe i wodę.
• insulina 1 j na 5 – 10 g glukozy (?!)ścisła kontrola glikemii
Żywienie pozajelitowe
Wskazania do żywienia do żył obwodowych
Krótkotrwałe żywienie, do 7-15 dni
Brak możliwości cewnikowania żyły centralnej
Posocznica lub bakteriemia w wyniku odcewnikowego zakażenia krwi
Korzyści żywienia do żył obwodowych
Łatwy dostęp
Uniknięcie powikłao cewnikowania żyły centralnej
Łatwe rozpoznanie objawów zapalenia żyły
Żywienie pozajelitowe
Wskazania do żywienia do żył centralnych
Przewidywany długi czas leczenia żywieniowego
Brak możliwości cewnikowania żył obwodowych
Koniecznośd podaży wysokoosmolarnych roztworówmała objętośd, worki beztłuszczowe
Żywienie pozajelitowe
Powikłania mechaniczne stosowania cewników centralnych
Miejscowy krwiak lub ropieo
Nakłucie lub rozdarcie tętnicy, rozdarcie żyły
Zator fragmentem cewnika lub zator powietrzny
Odma opłucnowa
Krwiak opłucnej
Krwiak w jamie osierdzia + tamponada serca
Uszkodzenie przewodu piersiowego
Umiejscowienie cewnika w jamie opłucnej
Żywienie pozajelitowe
Powikłania późne stosowania cewników centralnych
zakrzepica żył centralnych
odcewnikowe zakażenie krwi – najpoważniejsze powikłanie
Żywienie pozajelitowe
Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego
ostra niewydolnośd nerek, obrzęk płuc
katabolizm białek własnych, stłuszczenie wątroby
glukoneogeneza z białka dostarczanego
śpiączka hipoglikemiczna
nasilenie niewydolności oddechowej
zaburzenia krzepnięcia
nasilenie przewlekłej choroby nerek
Na obrzęk mózgu, niewydolnośd krążenia
K zaburzenia rytmu serca prowadzące do asystolii
Mg zaburzenia rytmu serca, tężyczka, spadki RR
Ca tężyczka
P zaburzenia świadomości
Żywienie pozajelitowe
Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego
Konieczne stałe monitorowanie biochemiczne w trakcie TPN
morfologia, układ krzepnięcia, jony, mocznik, kreatynina, białko, albuminy,
LDH, AST, ALT, bilirubina, GGTP, ALP, cholesterol, triglicerydy, glukoza