Théréné Clémence 02/10/13Wasner-Launois Alice C. Avisse

Le carpe et la main

➔ Schéma 1 : Vue de face

On représente la main en PAR (Position Anatomique de Référence), en supination par conséquent. On a donc l'avant-bras qui se termine et de chaque coté de cet avant-bras, on peut palper les apophyses styloïdes :

• radiale en DH• ulnaire en DD

On a un premier pli de flexion transversal → pli de flexion du poignet de l'articulation distale.

Au delà, un petit endroit rétrécit → le carpe, au delà duquel on a le développement de la main. En dessous du carpe, on voit 2 renflements qui constituent ce que l'on appelle le talon de la main.

Ensuite on a le développement de 3 structures :• en DH, on a le pouce avec une éminence musculaire → l'éminence thénar qui correspond

au premier métacarpien, au delà on aperçoit la phalange proximale et la phalange distale ou unguéale

• en DD, un autre relief moins marqué → l'éminence hypothénar sur le versant médial de la main → correspond au 5° doigt, l'auriculaire.

• au milieu, on a la paume de la main, ce creux est constitué de 3 plis :– le pli palmaire supérieur qui sépare l'éminence thénar de la paume de la main

→ ligne de vie en pyromancie– le pli palmaire moyen en plein milieu de la paume de la main

→ ligne de cœur – le pli palmaire inférieur qui correspondant à la tête des métacarpiens

→ ligne de tête

Au delà, se développent les doigts :• l'index (2° doigt)• le majeur (3° doigt) qui constitue l'axe de la main• l'annulaire (4° doigt)• l'auriculaire (5° doigt) dans la prolongation de l'éminence hypothénar

Au niveau de ces doigts, on aperçoit 3 plis : • 1 pli digital proximal → articulations métacarpo-phalangiennes• 1 pli digital intermédiaire → articulations inter-phalangiennes proximales → IPP• 1 pli digital distal → articulations inter-phalangiennes distales → IPD

Ces différents plis palmaires digitaux sont importants à connaître en chirurgie car il ne faut jamais faire d'incision perpendiculaire à ces plis sinon on a des rétractions cutanées et des plis cutanés qui peuvent gêner le fonctionnement de la main.

Cette main comporte fonctionnellement 3 parties :• 1° partie → la colonne osseuse du pouce avec les muscles de l'éminence thénar

• 2° partie → la main métacarpienne qui comprend à la fois la paume de la main et l'éminence hypothénar, c'est une palette relativement rigide qui ne présente que peu de mouvements

• 3° partie → la chaîne articulée des doigts avec ses nombreuses variations de mouvements permet la préhension ainsi que la fonction d'opposition du pouce ( fonction très utile pour la préhension, le toucher fin). C'est la main sensorielle par son procédé d'opposition au pouce. Sans pouce, la main perd une grande partie de ses fonctions !

I. Le squelette ostéo-articulaire et ses éléments fibreux

➔ Schéma 2 : Vue de face

On a l'ensemble du carpe avec 8 petits os courts articulés entre eux par des arthrodies. De DH en DD :

la première rangée est constituée par :• l'os scaphoïde avec un tubercule → le tubercule de l'os scaphoïde• l'os semi-lunaire ou lunatum• l'os pyramidal ou triquetrum• l'os pisiforme (en forme de petit pois)

la deuxième rangée est constituée par :• l'os trapèze avec son tubercule → le tubercule du muscle trapèze• l'os trapèzoide• l'os capitatum• l'os hamatum avec son crochet → l'hamulus

Au dessus, s'articulant avec la première rangée du carpe et en particulier avec le scaphoïde et le lunatum → l'épiphyse inférieure du radius avec en DD l'incisure ulnaire et en DH l'apophyse styloïde. En DD, l'épiphyse inférieure de l'ulna avec la tête ulnaire qui vient se projeter en regard de l'incisure ulnaire du radius. On voit descendre la diaphyse ulnaire avec l'apophyse styloïde.

Entre le rebord inférieur de l'incisure ulnaire du radius et l'apophyse styloïde de l'ulna → ligament triangulaire encroûté de cartilage. Ce ligament est articulé avec le reste de la première rangée du carpe.

On a l'articulation radio-ulnaire inférieure qui est de type trochoïde.

Au delà on trouve la première phalange (P1) qui est un os plutôt arrondi avec une base répondant à la tête du métacarpien et une tête qui a une surface articulaire en forme de poulie, c'est une trochlée. On a ensuite la deuxième phalange (P2) avec sa base et sa tête. Et on a la dernière phalange ou phalange unguéale.

On aurait ensuite les 2°, 4° et 5°doigts.

On représente le pouce avec le premier métacarpien et sa tête, la première phalange et la deuxième phalange qui est donc dans le cas du pouce la phalange distale et donc unguéale.

On a donc au niveau de la main :• les articulations trapézo-métacarpiennes

→ entre la deuxième rangée du carpe et le métacarpeOn est au niveau du talon de la main.

On a une articulations particulière → l'articulation carpo-métacarpienne ou trapézo-métacarpienne du pouce qui est une articulation en selle par emboîtement réciproque (2 DDL), elle permet l'opposition du pouce aux autres doigts. Le petit segment osseux du trapèze rend complètement indépendant la colonne du pouce des autres articulations carpo-métacarpiennes.

L'articulation trapézo-métacarpienne du pouce fait que s'il on regarde en PAR, cette colonne osseuse du pouce est :

→ articulée plus en haut→ articulée plus en avant → est plus courte puisqu'il n'y a que 2 phalanges Ces 3 raisons permettent ce mouvement fondamental d'opposition du pouce aux autres doigts.

• les articulations métacarpio-phalangiennes Ce sont des condyliennes (2 DDL). Elles permettent la flexion des doigts par rapport aux métacarpes ainsi que les mouvements d'écartement ou de rapprochement des doigts.

• les articulations inter-phalangiennes proximales (IPP)Ce terme d' IPP n'est valable que pour les 4 derniers doigts puisque pour le pouce qui n'a que 2 phalanges on parle uniquement d'articulation inter-phalangienne. Ces articulations sont de type trochléenne (1 DDL → la flexion-extension des doigts)

• les articulations inter-phalangiennes distales (IPD)Ce sont également des trochléennes (1 DDL → flexion-extension)

Au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, on trouve souvent 2 petits os → les os sésamoïdes qui sont des os inclus dans des tendons et en particulier dans le tendon du muscle fléchisseur du pouce et dans le tendon du muscle abducteur du pouce.

Cet ensemble osseux est donc constitué par des éléments fibreux qui vont être des plis de réflexions pour les éléments musculaires qui vont y passer.

• ligament annulaire antérieur du carpe (LAAC) ou rétinaculum des fléchisseursC'est une nappe fibreuse qui vient en avant de la face antérieure du carpe. Il s'insère en DH sur le tubercule du scaphoïde, sur le tubercule du trapèze et en DD, il s'insère sur l'os pisiforme et sur l'hamulus de l'hamatum. Ce LAAC transforme le carpe en un canal → le canal carpien. Ce ligament envoie deux expansions :

→ une expansion profonde qui va donc rejoindre en profondeur les os du carpe et qui divise le carpe en 2 compartiments (un important en DD et un moins important en DH)→ une expansion antérieure qui part du bord latéral du pisiforme et qui va s'enrouler pour se continuer avec le ligament antérieur

➔ Schéma 3 : Coupe transversale de l'articulation radio-ulnaire inférieure

On a la tête de l'ulna (segment de cylindre plein) avec l'apophyse styloïde que l'on verrait dans le fond du tableau. Ces deux os sont reliés par le ligament triangulaire. Cette articulation radio-ulnaire inférieure permet le mouvement de rotation longitudinal du radius autour de l'ulna. Ce qui fait qu'à partir de cette position de supination et aussi grâce à l'articulation radio-ulnaire supérieure, on a cette rotation du radius autour de l'ulna qui réalise la pronation de la main.

L'articulation radio-carpienne permet la bascule du carpe vers le DD. L'ulna ne s'articule pas avec le carpe, c'est le ligament triangulaire qui s'articule avec le carpe. Par conséquent lors du mouvement de prono-supination le radius et le ligament triangulaire vont tourner autour de l'ulna et donc entraîner le carpe. Cette articulation radio-carpienne comporte 2 DDL et permet :

• la flexion-extension de la main• l'inclinaison ulnaire et l'inclinaison radiale de la main

Grâce à la prono-supination, on introduit un 3° DDL qui permet à la main de s'orienter dans les 3 plans de l'espace. Cette combinaison des articulations radio-ulnaires et radio-carpiennes permet donc plusieurs mouvements.

➔ Schéma 4 : Coupe du troisième métacarpien

Au delà, on met le métacarpe avec le 3° métacarpien qui est donc situé dans l'axe de la main. Ce troisième métacarpien est prismatique triangulaire avec un bord antérieur bien tranché, c'est à dire que s'il on fait une petite coupe, Il comporte donc 3 faces :

• antéro-médiale• antéro-latérale• postérieure

➔ Schéma 5 : Coupe transversale passant par le canal carpien

En DH, on a l'os scaphoïde, l'os lunatum, l'os pyramidal et l'os pisiforme. On voit que le carpe est concave vers l'avant, il dessine une gouttière osseuse qui est transformée par le LAAC (qui va du scaphoïde au pisiforme) en canal carpien.

On a l'expansion profonde qui divise ce canal carpien → un petit compartiment externe et un gros compartiment interne.

On a la deuxième expansion ventrale antérieure qui limite un deuxième canal → le canal De Guyon.

On a un véritable rétrécissement en forme de diabolo, formé par la gouttière carpienne et le LAAC et dans cette région vont passer des éléments nerveux, vasculaires, musculaires destinés à la main. Ce LAAC va surtout provoquer le creusement de la paume de la main par mobilisation des articulations entre les différentes arthrodies.

Dans le canal De Guyon, les éléments du pédicule ulnaire (artère, veine, nerf)Au centre, on voit passer des éléments musculaires → les muscles fléchisseurs des doigts.Dans cette loge médiale → le nerf médian.

Ces éléments nerveux peuvent être comprimés → syndrome du compression du nerf médian, cela donne des fourmis dans les doigts → intervention classique : on sectionne le LAAC pour décomprimer le nerf médian → S LAAC : Section du LAAC.

En DH de ce LAAC, de cette gouttière, on trouve au niveau de la partie moyenne de la face antérieure des métacarpes, des coulisses fibreuses.

On ne parle pas de la face dorsale de la main, car si on regarde le dos de la main, on voit qu'il n'y a pas grand chose → face postérieure des os, tendons des muscles extenseurs, veines superficielles, peau → très peu d'éléments !

Deux types de muscles au niveau de la main :• muscles extrinsèques de la main → s'insèrent sur le squelette de l'avant-bras, vont passer

par le canal carpien et se terminer sur la main• muscle intrinsèques de la main → s'insèrent sur le squelette de la main et très souvent sur

le LAAC

Muscles antérieurs → muscles fléchisseursMuscles postérieurs → muscles extenseurs

II. Muscles extrinsèques

➔ Schéma 6 : Vue antérieure de la main et de l'avant-bras

On représente l'épiphyse inférieure de l'humérus avec la trochlée humérale, la rainure condylo-trochléenne, le capitulum du condyle. En DH, le relief de l'épicondyle latéral et le relief un peu plus marqué de l'épicondyle médial ou épitrochlée.

En dessous, le squelette de l'avant-bras avec la tête du radius encroûtée de cartilage qui vient répondre à la face inférieure du condyle et à la rainure condylo-trochléenne, le col du radius, la tubérosité bicipitale, la diaphyse avec la courbure pronatrice du radius, l'apophyse styloïde. Son bord latéral, interne ou interosseux et l'incisure ulnaire du radius.

En DD, on voit l'incisure trochléaire avec l'incisure radiale de l'ulna en regard de la tête radiale, on descend la diaphyse ulnaire en forme de s italique, le bord interne, la tête ulnaire, l'apophyse styloïde, la tubérosité coronoïde.

Ces deux os sont réunis entre eux par la membrane interosseuse.L'articulation radio-ulnaire supérieure et inférieure → trochoïdes qui sont parfaitement

alignées sur le même axe.

En dessous, on met le massif du carpe. De façon schématique, on met le LAAC, le canal de Guyon, le 3° métacarpien (axe de la main).

➢ Muscle brachio-radialIl va de l'humérus à l'apophyse styloïde. Il fait partit du groupe des muscles épicondyliens latéraux. Il constitue le relief externe de l'avant bras. C'est un fléchisseur du coude. En DD de son tendon, on sent l'artère radiale → pouls radial

➢ Muscle fléchisseur propre du pouce ( FPI)Il s'insère en dessous de la crête pronatrice du radius ainsi que sur la partie attenante de la membrane interosseuse. Il passe dans la partie moyenne du canal carpien ou de la gouttière carpienne où il va passer à la face antérieure du poignet et il va aller se terminer sur la base de la deuxième phalange du pouce.

➢ Muscle fléchisseur commun profond des doigts (FCPD)Il s'insère largement sur la face antérieure de l'ulna ainsi que sur la partie adjacente de la membrane interosseuse. Au 1/3 inférieur de l'avant-bras, ce muscle va se résoudre en 4 gros tendons qui vont passer dans la partie moyenne de la gouttière carpienne et vont se diriger à la face palmaire ventrale des métacarpiens.

➢ Muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) Il fait partit des muscles épitrochléens (ou épicondyliens médiaux). Il forme le relief médial de la musculature de l'avant-brasIl s'insère sur l'épitrochlée et se termine sur l'os pisiforme. Il détermine la flexion ulnaire du carpe. C'est un repère important puisqu'en DD de son tendon, on peut palper l'artère ulnaire qui passe dans le canal de Guyon.

➢ Muscle fléchisseur commun superficiel des doigts (FCSD)C'est un muscle épitrochléen, il s'insère sur l'épicondyle médial, sur la face antérieure de l'ulna et sur la partie voisine de la membrane interosseuse ainsi qu'en dessous de la courbure pronatrice du radius. Entre son insertion épitrochléenne et sur les os de l'avant-bras, il s'insère sur une arcade fibreuse. Il descend en avant du fléchisseur commun profond et du fléchisseur propre du pouce. Il donne au 1/3 inférieur du bras, 4 tendons qui vont descendre en avant de ceux du fléchisseur commun profond et qui vont passer dans le canal carpien et aller sur les doigts.

➢ Muscle fléchisseur radial du carpe (FRC)C'est également un muscle épitrochléen. Il s'insère sur l'épitrochlée, descend à la face latérale de l'avant-bras, passe dans la partie latérale du canal carpien et se termine à la face antérieure de la base du deuxième métacarpien. Ce muscle provoque la flexion et l'inclinaison radiale du poignet.

➔ Schéma 7 : Vue antérieure du troisième doigt

On représente le troisième métacarpien, P1, P2, P3. Au dessus on aurait le carpe et donc on aurait le ligament annulaire. On remet les coulisses fibreuses.

Au niveau de la partie moyenne du canal carpien, on voit passer le tendon du fléchisseur commun profond des doigts, il passe sous les coulisses fibreuses et va se terminer sur la base de la troisième phalange.

Le tendon du muscle fléchisseur commun superficiel se superpose à celui du profond → il recouvre en avant le tendon du fléchisseur commun profond et va également passer sous les coulisses à la face antérieure du métacarpien et des phalanges. Ce tendon, arrivé au niveau de l'articulation métacarpio-phalangienne, se divise en 2 bandelettes qui vont laisser passer le tendon profond et ces bandelettes vont se terminer sur la base de la deuxième phalange.

On considère que le tendon du fléchisseur commun superficiel va être perforé par le tendon du fléchisseur commun profond.

• tendon du FCS → Tendon perforé• tendon du FCP → Tendon perforant

Ils sont responsables des mouvements de flexion-extension de la chaîne articulée des doigts. Le profond va plier P3 sur P2 et le superficiel poursuit le mouvement en fléchissant P2 sur P1.

➔ Schéma 8 : Vue postérieure de l'avant-bras

On a la face postérieure de l'épiphyse inférieure de l'humérus avec la face postérieure de l'avant-bras : la tête radiale, le col, un bout de la tubérosité bicipitale, l'apophyse styloïde, l'incisure ulnaire, l'olecrâne qui se place dans la fosse olécranienne, la face postérieure de la diaphyse ulnaire, l'articulation avec la tête radiale, la membrane interosseuse entre l'ulna et le radius.

En bas, le carpe, la colonne interosseuse du pouce avec le métacarpien, P1 et P2.

➢ Muscle extenseur commun des doigts (ECD)C'est un muscle épicondylien latéral. Il donne 4 tendons à la face postérieure et inférieure qui vont aller vers la face dorsale des doigts (superficiel).

➢ Muscle long abducteur du pouceIl s'insère sur la face postérieure du radius et se termine sur la face latérale du premier métacarpien.

➢ Muscle court extenseur du pouce Il s'insère sur la face postérieure du radius, sur la partie adjacente de la menbrane interosseuse et va se terminer sur la face dorsale de P1 du pouce.

➢ Muscle long extenseur du pouce Il s'insère sur la membrane interosseuse, sur la face postérieure de l'ulna, le tendon se dirige en bas et en DH pour se terminer sur la face dorsale de P2 du pouce.

Région → Tabatière anatomique dans laquelle on trouve l'artère radiale, dans le fond, qui passe à la face dorsale de la main et l'os scaphoïde → on a souvent mal au niveau de cette tabatière lors d'une fracture du scaphoïde.

III.Muscles intrinsèques

Il y a 3 groupes :• Muscles thénariens

Ils constituent donc l'éminence thénar sur le versant latéral de la main. Elle est constituée par des muscles qui s'insèrent sur le LAAC et le métacarpe.Il y a 4 muscles qui vont permettre la flexion, l'abduction, l'opposition du pouce par rapport aux autres doigts.

• Muscles hypothénariensIls constituent donc l'éminence hypothénar sur le versant médial de la main. Ils sont plus petits. Il y a 3 muscles qui permettent la flexion du 5° doigt, l'abduction du 5° doigt (on se réfère à l'axe de la main : au 3° doigt), un certain degré d'opposition par rapport au pouce.

• Muscles interosseux Ils sont importants dans le fonctionnement de la main. Ils sont annexés à l'appareil de flexion-extension que l'on est en train de décrire.

➔ Schéma 9 : Vue de face du carpe

On a le 3° métacarpien avec le bord antérieur marqué, P1, l'interligne carpo-métacapienne et l'interligne métacarpo-phalangienne, les autres métacarpiens.

On trouve les muscles interosseux qui s'insèrent donc entre les différents os.

➢ Muscles interosseux dorsauxOn a 4 espaces pour leurs insertions. Ils s'insèrent sur la face du métacarpien qui est le plus proche de l'axe de la main et sur la moitié postérieure du métacarpien le plus éloigné de l'axe de la main. De ces insertions métacarpiennes, on a un corps musculaire en forme de plume. Le tendon de ces muscles se dirige vers le doigt qui est le plus rapproché de l'axe de la main.

➢ Muscles interosseux palmaires

Ils s'insèrent sur la face antérieure du métacarpien le plus éloigné de l'axe de la main.

➔ Schéma 10 : Vue de profil d'un doigt

On a le métarcapien, P1, P2 et P3. Autour de cette chaîne articulée du doigt, plusieurs éléments :

• le tendon de l'extenseur commun des doigts , l'extenseur passe à la face dorsale de la main et donne 4 tendons, le tendon se termine par une digitation sur la face dorsale de P2 et par une autre sur la face dorsale de P3. Quand on tire → cela tend les doigts.

• les tendons des muscles fléchisseurs à la face palmaire ventrale → le tendon du fléchisseur commun profond passe à la face palmaire des doigts,

passe dans les coulisses fibreuses. Ce tendon perforant se termine sur la face palmaire de P3 (flexion de P3 sur P2).

→ le tendon du fléchisseur commun superficiel passe aussi dans les coulisses fibreuses et se termine en 2 languettes (tendon perforé) sur la base palmaire de P2.

• les muscles interosseuxL'interosseux part entre les métacarpiens, se dirige à la face dorsale des doigts, il donne:

→ une expansion sur la face latérale de P1→ une expansion qui se réunit à celle du coté opposé pour contourner et envelopper le tendon du muscle extenseur → la dossière des interosseux→ une expansion sur le tendon de l'extenseur commun

Ils ont 3 actions :– écartement ou rapprochement des doigts en s'insérant sur P1 au niveau des

articulation métacarpo-phalangienne– flexion de P1 par la dossière des interosseux sur la base du métacarpien – extension de P2 et P3 par leur insertion sur l'extenseur commun des doigts