· Web view1) 提案書に関する提出書類（図面集）は、＜様式47＞から＜様式62＞に基づいて作成し、バインダー綴じ11部及びPDFデータ（DVD-Rに保存1式）を持参により提出してください。バインダーは、2穴式とし、簡易でかさばら

（仮称）陵南アパート整備等事業

様式集

令和元年１２月１９日

寒河江市

第１章　提出書類等の一覧＜１入札説明書等に関する説明会等の提出書類＞............................................................. ８

＜様式１＞入札説明書等に関する説明会及び現地説明会参加申込書................................ ９

＜２入札説明書等に関する質問の提出書類＞................................................................ １０

＜様式２＞入札説明書等に関する質問書（１回目・２回目）...................................... １１

＜３入札参加表明及び入札参加資格確認申請に関する提出書類＞................................... １２

＜様式３- 枝番＞入札参加表明書............................................................................. １３

＜様式４＞入札参加資格確認申請書.......................................................................... １４

＜様式５- 枝番＞グループ構成員一覧表................................................................... １５

＜様式６- 枝番＞委任状.......................................................................................... １６

＜様式７- 枝番＞設計企業の資格要件に関する書類................................................... １７

＜様式８- 枝番＞建設企業の資格要件に関する書類................................................... １８

＜様式９- 枝番＞維持管理企業の資格要件に関する書類............................................. １９

＜様式１０- 枝番＞入札参加企業又は入札参加グループの構成員に関する納税に関する書類

２０

＜様式１１- 枝番＞グループ構成員変更( 追加) 承諾願............................................. ２１

＜様式１２- 枝番＞入札辞退届................................................................................ ２２

＜４入札説明書等に関する（改定）個別質問の提出書類＞............................................. ２３

＜様式１３＞入札説明書等に関する（改定）個別質問書............................................. ２４

＜様式１４- 枝番＞入札説明書等の内容を変更したい事項（総括表）......................... ２５

＜様式１５- 枝番＞入札説明書等の内容を変更したい事項......................................... ２６

＜様式１６- 枝番＞入札説明書等の内容を変更したい事項に直接的に関連する質問 ...... ２７

＜５入札書等に関する提出書類＞................................................................................ ２８

＜様式１７＞入札書及び提案書提出届...................................................................... ２９

＜様式１８- １＞入札書及び提案書確認リスト......................................................... ３０

＜様式１９＞委任状（復代理人）............................................................................. ３２

＜様式２０- １＞入札書.......................................................................................... ３３

＜様式２１＞要求水準書に関する確認書................................................................... ３５

＜６提案書に関する提出書類（説明書）＞................................................................... ３６

＜様式２２＞提案書（説明書）（表紙）................................................................... ３７

＜様式２３＞事業計画に関する提案書（中表紙）...................................................... ３８

＜様式２４- 枝番＞ 1) 事業の実施体制に関する提案................................................ ３９

＜様式２５＞ 2) 事業の安定性に対する提案............................................................. ４０

＜様式２６＞ 3) 事業の工程計画に関する提案......................................................... ４１

＜様式２７＞事業計画に関する提案書（中表紙）...................................................... ４２

＜様式２８＞入札金額等内訳書・施設整備費相当分................................................... ４３

＜様式２９＞入札金額等内訳書・建設業務................................................................ ４４

＜様式３０＞入札金額等内訳書・維持管理費相当分................................................... ４５

＜様式３１＞施設計画に関する提案書（中表紙）...................................................... ４６

＜様式３２- 枝番＞ 1) 施設計画の基本方針並びに周辺環境及び街並み景観への配慮 ... ４７

＜様式３３- 枝番＞ 2) 全体配置計画及び外部動線計画............................................. ４８

＜様式３４- 枝番＞ 3) 市営住宅の住棟内計画及び住戸内計画................................... ４９

＜様式３５- 枝番＞ 4) ライフサイクルコストの縮減に関する提案............................ ５０

＜様式３６- 枝番＞ 5) 施工計画............................................................................. ５１

＜様式３７＞維持管理計画に関する提案書（中表紙）................................................ ５２

＜様式３８＞ 1) 建築物保守定期管理...................................................................... ５３

＜様式３９＞ 2) 消防設備等及び建築設備点検保守定期管理...................................... ５４

＜様式４０＞ 3) 外構清掃・植栽管理...................................................................... ５５

＜様式４１＞ 4) 長期修繕計画................................................................................ ５６

＜様式４２＞地域経済の活性化に関する提案（中表紙）............................................. ５７

＜様式４３＞ 1) 地域経済の活性化への貢献............................................................. ５８

＜様式４４＞ 2) 地域産材の活用............................................................................. ５９

＜様式４５＞その他提案全体に関する提案書（中表紙）............................................. ６０

＜様式４６＞ 1) その他提案全体に関する提案......................................................... ６１

＜７提案書に関する提出書類（図面集）＞................................................................... ６２

＜様式４７＞提案書（図面集）（表紙）...................................................................... ６３

＜様式４８＞透視図（鳥瞰）................................................................................... ６４

＜様式４９＞透視図（アイレベル）.......................................................................... ６５

＜様式５０＞配置図................................................................................................ ６６

＜様式５１- 枝番＞各階平面図................................................................................ ６７

＜様式５２- 枝番＞住戸平面図................................................................................ ６８

＜様式５３- 枝番＞立面図...................................................................................... ６９

＜様式５４- 枝番＞断面図...................................................................................... ７０

＜様式５５＞施設計画概要等................................................................................... ７１

＜様式５６- 枝番＞施設計画概要建築計画の特徴................................................... ７２

＜様式５７＞施設計画概要電気設備計画及び機械設備計画の特徴............................ ７３

＜様式５８－枝番＞仕上表（本体施設・附帯施設の内部の各室各部位・外部の各部位・外構を

含む。） ................................................................................................................... ７４

＜様式５９－枝番＞施設面積表（本体施設・附帯施設）............................................. ７４

＜様式６０－枝番＞公営住宅法施設面積表（各棟毎面積表、各住戸タイプ毎面積表含む。）

７４

＜様式６１－枝番＞住宅性能評価（要求性能及び提案等級）一覧表............................ ７４

＜様式６２－枝番＞施設備品一覧表.......................................................................... ７４

第２章　提出書類の作成要領

１　様式集の取り扱いについて(1) 「（仮称）陵南アパート整備等事業」に係る提出書類の作成に当たっては、入札説明書等によるとともに、本様式集にしたがってください。

(2) なお、具体的な作成要領の多くは、各様式の脚注部分等に記載していますので、当該記載にも十分に注意してください。本提出書類の作成要領には、原則として、脚注部分等の記載と重複する事項については、記載していません。

２　登録受付番号の記載について＜様式１１＞から＜様式６２＞の右上欄に、市より送付を受けた登録受付番号を記載してくださ

い。

３　入札参加者等を特定できる記載の禁止について(1) ＜様式２２＞から＜様式６２＞には、入札参加企業又は入札参加グループの構成員の企業名等が

特定できるような表示は、一切、付さないでください。(2) 上記の様式において入札参加企業又は入札参加グループの構成員の企業等を表記する場合は、＜

様式５＞の「呼称」を使用してください。

４　提出書類の作成方法について(1) 各様式への記載は、当該様式に基づいてください。特に、「① 事業計画の基本的な実施方針」、「② 事業全体の実施体制」のように太ゴシックとなっている項目への記載は、必ず、当該項目に基づいて（内容・順番ともに変更しないで）ください。また、表形式のように具体的な書式が指定されている箇所への記載は、必ず、当該書式に基づ

いてください。(2) 提出書類の作成に当たっては、その趣旨が十分に伝わるよう、具体的かつ簡潔な文書表現としてください。また、必要に応じて、文書表現を補うため、着色や図表・イラスト等を採用してもかまいません。

(3) 提出書類の周囲は、綴じ代側は２０ｍｍ以上、他は１５ｍｍ以上の余白を設けてください。ただし、様式番号、登録受付番号については、このかぎりではありません。

(4) 提出書類で使用する本文の文字の大きさは、１０ポイント以上としてください。ただし、図表・イラスト等への書き込み文字についてはこの限りではありませんが、読みやすいものとしてください。

(5) 各様式の記載内容に関連して、他の様式に、より詳細な内容を示している場合等は、その箇所を分かりやすく示してください。

(6) 各様式の枚数などは、各様式の脚注部分等にしたがってください。

（５）

５　提出書類の体裁や部数について(1) 入札説明書等に関する説明会等の提出書類

入札説明書等に関する説明会等の提出書類は、必要に応じて、＜様式１＞に所定の事項を記載のうえ、電子メールでのファイル添付により送付してください。

(2) 入札説明書等に関する質問の提出書類入札説明書等に関する質問の提出書類は、必要に応じて、＜様式２＞に簡潔に記載のうえ、電子メールでのファイル添付により送付してください。

(3) 入札参加表明及び入札参加資格確認申請に関する提出書類1)　入札参加表明及び入札参加資格確認申請に関する提出書類のうち＜様式３＞から＜様式１０

＞は、当該様式に所定の事項を記載のうえ、添付する書類とともに、バインダー綴じ１部を持参により提出してください。バインダーは、２穴式とし、簡易でかさばらないものを使用してください。また、本提出書類は、様式や添付する資料の構成が複雑なものとなるため、必要に応じて、仕切紙やラベル等を用いて整理してください。

2)　バインダーの表紙には、「事業名称（（仮称）陵南アパート整備等事業）」、「様式番号」、「入札参加企業又は入札参加グループ名」を記載してください。

3)　入札参加表明及び入札参加資格確認申請に関する提出書類のうち＜様式１１＞、＜様式１２＞は、必要に応じて、当該様式に所定の事項を記載のうえ、１部を持参により提出してください。

4)　本提出書類は、入札参加者が入札参加グループの場合を想定して作成していますので、入札参加者が入札参加企業の場合は、各書式を準用して作成してください。なお、不明な事項については、入札説明書等に関する質問で質問してください。

(4) 入札説明書等に関する（改定）個別質問の提出書類入札説明書等に関する（改定）個別質問の提出書類は、必要に応じて、＜様式１３＞から＜様

式１６＞に簡潔に記載のうえ、電子メールでのファイル添付により送付してください。ただし、＜様式１６＞は、必要に応じて、入札説明書等に関する個別質問とあわせて提出するものとし、入札説明書等に関する改定個別質問の時は提出しないでください。

(5) 入札書に関する提出書類1)　入札書に関する提出書類のうち＜様式１７＞から＜様式１９＞、＜様式２１＞は、当該様式

に基づいて作成し、１部を持参により提出してください。2)　入札書に関する提出書類のうち＜様式２０＞は、当該様式に基づいて作成し、任意の封筒に

入れ封印のうえ、１部を持参により提出してください。封筒の表には、必ず、「寒河江市長」及び「入札参加者名」を記載するとともに、「（仮称）陵南アパート整備等事業に係る入札書在中」の旨を朱書きしてください。

3)　本提出書類は、入札参加者が入札参加グループの場合を想定して作成していますので、入札参加者が入札参加企業の場合は、各書式を準用して作成してください。なお、不明な事項については、入札説明書等に関する質問で質問してください。

（６）

(6) 提案書に関する提出書類（説明書）1)　提案書に関する提出書類（説明書）は、＜様式２２＞から＜様式４６＞に基づいて作成し、バインダー綴じ１１部及びＰＤＦデータ（ＤＶＤ-Ｒに保存１式）を持参により提出してください。バインダーは、２穴式とし、簡易でかさばらないものを使用してください。

2)　バインダー及びＰＤＦデータの表紙には、「事業名称（（仮称）陵南アパート整備等事業）」、「様式番号」、「登録受付番号」を記載してください。また、バインダーの表紙には、「通し番号（通し番号／１１）」についても記載してください。

3)　ＰＤＦデータは、テキストのコピー・アンド・ペーストが可能なモードとしてください。(7) 提案書に関する提出書類（図面集）

1)　提案書に関する提出書類（図面集）は、＜様式４７＞から＜様式６２＞に基づいて作成し、バインダー綴じ１１部及びＰＤＦデータ（ＤＶＤ-Ｒに保存１式）を持参により提出してください。バインダーは、２穴式とし、簡易でかさばらないものを使用してください。＜様式５８＞から＜様式６２＞の任意書式については、作成したソフトの元データ等（例えばMicrosoft excel（拡張子.xlsx））があれば、同じＤＶＤ-Ｒに格納して提出してください。

2)　バインダー及びＰＤＦデータの表紙には、「事業名称（（仮称）陵南アパート整備等事業）」、「様式番号」、「登録受付番号」を記載してください。また、バインダーの表紙には、「通し番号（通し番号／１１）」についても記載してください。

3)　ＰＤＦデータは、テキストのコピー・アンド・ペーストが可能なモードとしてください。※　(6) 提案書に関する提出書類（説明書）、(7) 提案書に関する提出書類（図面集）のＤＶＤ-Ｒは原則として１枚（容量により必要な場合は１枚を超えても良い）にまとめて作成してください。

（７）

＜１入札説明書等に関する説明会等の提出書類＞

（８）

＜様式１＞入札説明書等に関する説明会及び現地説明会参加申込書

（本様式は、参加申込書の作成に配慮し、別ファイルとしています。）

（９）

＜２入札説明書等に関する質問の提出書類＞

（１０）

＜様式２＞入札説明書等に関する質問書（１回目・２回目）

（本様式は、質問書の作成に配慮し、別ファイルとしています。）

（１１）

＜３入札参加表明及び入札参加資格確認申請に関する提出書類＞

（１２）

＜様式３-枝番＞入札参加表明書

令和　　年　　月　　日

寒河江市長　　佐藤　洋樹　殿

入札参加表明書

入札参加者グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表企業　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」の入札に参加することを表明します。

グループ構成員代表企業　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

設計企業　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

建設企業　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

維持管理企業　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

その他企業　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆　１　グループ名は、代表企業名を用いてください。（例：代表企業「○○○建設」の場合「○○○建設グルー

プ」）

２　グループ構成員の欄は、本様式に準じて作成・追加してください。

３　Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

（１３）

＜様式４＞入札参加資格確認申請書



入札参加資格確認申請書

入札参加者グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表企業　所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関する入札参加資格（入札説明書の「第２章２ (1)入札参加者の参加要件、(2)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の資格要件、(3)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の制限」に掲げる要件をいう。）について審査されたく、下記の書類を添えて申請します。なお、入札説明書に定められた入札参加資格の要件を満たしていること、並びに、本申請書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。

記

＜様式５＞　グループ構成員一覧表＜様式６＞　委任状＜様式７＞　設計企業の資格要件に関する書類＜様式８＞　建設企業の資格要件に関する書類＜様式９＞　維持管理企業の資格要件に関する書類＜様式１０＞　入札参加企業又は入札参加グループの構成員に係る納税に関する書類

以上

◆　Ａ４版１枚で作成してください。

（１４）

＜様式５-枝番＞グループ構成員一覧表

令和　　年　　月　　日寒河江市長　　佐藤　洋樹　殿

グループ構成員一覧表

グループの代表企業

所在地商号又は名称代表者職氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【　　　　　　】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担　当　者(連　絡　先)

所属役職氏名･･電話番号ファクス番号メールアドレス

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本事業における役割：設計建設維持管理その他（､､､　　　　　　　　　　　　） ※ 本事業における役割を選択し、その内容を簡潔に記載してください。なお、一つの業務を複

数の企業で分担する場合は、分担する業務の内容についても記載してください。

グループの構成員


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【　　　　　　】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　





　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【　　　　　　　】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



◆　１　「商号又は名称」の【　　　　】欄には、提案書において担当企業等を表記する場合の「呼称」を記載してく

（１５）

ださい。なお、当該「呼称」は、例えば【代表Ａ】、【設計Ｂ】、【建設Ｃ】、【維持管理Ｄ】のようにし、

応募企業及び応募グループの構成員の企業名等が特定できる表示は、一切、使用しないでください。

２　グループ構成員の欄は、本様式に準じて作成・追加してください。


（１６）

＜様式６-枝番＞委任状



委　任　状



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

私たちは、下記の企業を入札参加グループの代表企業とし、令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関する次の権限を委任します。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

委任事項

１　入札参加表明に関する事項２　入札参加資格確認申請に関する事項３　グループ構成員変更に関する事項４　入札辞退に関する事項５　復代理人の選任並びに解任に関する事項６　入札及び提案に関する事項７　選定事業者（特別目的会社）設立までの手続に関する事項

（※特別目的会社を設立する場合）８　基本協定書及び事業契約書の締結手続等に関する事項



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆　１　グループ構成員の欄は、本様式に準じて作成・追加してください。

（１７）

２　Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

（１８）

＜様式７-枝番＞設計企業の資格要件に関する書類


設計企業の資格要件に関する書類

設計企業の企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

設計企業の資格要件について

①　建築士法（昭和２５年法律第２０２号）第２３条の規定に基づく一級建築士事務所の登録をしていることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。

②　入札公告日から起算して過去に完成した公共事業又は共同住宅の新築工事に伴う実施設計を元請け（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。）として履行した実績を２件以上有します。当該要件を満たす設計の実績証明として、業務委託契約書の写し２件以上４件までを、本様式の後（うしろ）に添付します。

※　工事監理業務は、設計企業が実施することとします。ただし、設計企業と建設企業が同一の場合は、当該設計企業以外の工事監理業務を実施する者を、市の承諾を受けて別に定めることとします。なお、その場合の資格要件は、設計企業と同じとします。

※　設計企業以外の工事監理業務を実施する者を、別に定める場合、本様式ナンバーに枝番を付加し、本様式に従い作成してください。

◆　１　設計企業が複数の場合は、企業ごとに記載してください。

２　Ａ４版とし、設計企業が複数の場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

３　設計企業以外の工事監理業務を実施する者を、別に定める場合、本様式ナンバーに枝番を付加し、本様式に従

い作成してください。

（１９）

４　本様式の後（うしろ）に添付する資料は、企業ごとに整理してください。

（２０）

＜様式８-枝番＞建設企業の資格要件に関する書類


建設企業の資格要件に関する書類

建設企業の企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建設企業の資格要件について

①　建築業法（昭和２４年法律第１００号）第３条第１項の規定により、建築一式工事につき特定建設業の許可を受けた者であることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。

②　平成３１・３２年度寒河江市指名競争入札参加有資格者名簿に工事種目「建築」で登録をし、入札参加者の備えるべき入札参加資格に関する確認基準日直近の経営事項審査結果通知書の総合評定値（Ｐ）が、９００点以上であることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。※　平成３１・３２年度寒河江市指名競争入札参加有資格者名簿に登録されていない者であっても、入札書及び提案書の受付期限日までに、令和２年度寒河江市指名競争入札参加有資格者名簿に登録されていれば、本事業に関する入札参加資格があるものとします。

③　寒河江市契約に関する規則（平成９年市規則第１２号）第２６条第２項及び工事の請負に係る指名競争入札参加者の等級別格付に関する規程（平成６年１２月２７日告示第７９号）に基づく建築一式工事において、Ａの等級に格付けされている者であること。

④　寒河江市内に本店、支店又は営業所を有する者であること、または寒河江市を除く村山地域に本店を有する者であることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。※　複数の企業のうちのいずれか１者が満たしていればよいものとします。※　寒河江市を除く村山地域とは、山形市、上山市、村山市、天童市、東根市、尾花沢市、山辺町、

中山町、河北町、西川町、朝日町、大江町、大石田町の６市７町を示します。

⑤　入札公告日から起算して過去に完成（引渡し済みのものに限る。）した、公共事業又は共同住宅の新築工事の元請施工実績（建築一式工事における実績を含む。共同企業体によるものである場合は、代表者としての施工実績に限る。）を有していることの施工実績証明として、工事請負契約書の写しを、本様式の後（うしろ）に添付します。

⑥　建設企業と入札公告日から起算して過去３か月以上の雇用関係にあり、次のアからウまでの要件をすべて満たす建設業法２６条第２項の規定による監理技術者（専任で本事業建設施工現場に配置予定の者）を証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。ア　一級建築施工管理技士若しくは一級建築士の資格を有する者又は建設業法第１５条第２号ハの規定による認定を受けたものであること。

イ　上記⑤を満たす公共事業又は共同住宅の工事監理または工事管理の実績を有していること。ウ　建設業法第２７条の１８第１項の規定による建設工事業に係る監理技術者資格者証及び監

理技術者講習修了証を有していること。

◆　１　建設企業が複数の場合は、企業ごとに記載してください。

２　Ａ４版とし、建設企業が複数の場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

（２１）

３　本様式の後（うしろ）に添付する資料は、企業ごとに整理してください。

（２２）

＜様式９-枝番＞維持管理企業の資格要件に関する書類


維持管理企業の資格要件に関する書類

維持管理企業の企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

維持管理企業の資格要件について

①　建設企業または入札参加グループの協力企業として、当該業務を実施する企業として明らかにし、維持管理企業は本事業用地へ迅速に到着し、業務を履行することができること。

※　維持管理企業の商業登記簿謄本、営業所一覧及び本事業用地までの所要時間を証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。

◆　１　維持管理企業が複数の場合は、企業ごとに記載してください。

２　Ａ４版とし、維持管理企業が複数の場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

（２３）


（２４）

＜様式１０-枝番＞入札参加企業又は入札参加グループの構成員に関する納税に関する書類


入札参加企業又は入札参加グループの構成員に関する納税に関する書類

入札参加企業又は入札参加グループの構成員の企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札参加企業又は入札参加グループの構成員の納税について

①　入札参加資格確認申請の受付期限日において、国税又は地方税を滞納していない（納税している）者であることを証する書類（納税証明書（「法人税」及び「消費税及び地方消費税」について未納の税額がないことの証明用、構成員の所在地における「法人市民税」についての納税の証明用等））を、本様式の後（うしろ）に添付します。

◆　１　企業ごとに記載してください。

２　Ａ４版とし、企業ごとに、様式ナンバーに枝番を付加してください。


（２５）

＜様式１１ -枝番＞グループ構成員変更 (追加)承諾願　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）



グループ構成員変更(追加)承諾願

入札参加者グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表企業　所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関する入札参加資格確認申請において、入札参加資格（入札説明書の「第２章２ (1)入札参加者の参加要件、(2)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の資格要件、(3)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の制限」に掲げる要件をいう。）についての確認を受けていますが、グループ構成員を変更(追加)したいため、承諾願を提出します。なお、入札説明書に定められた入札参加資格の要件を満たしていること、並びに、本承諾願及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。

新　・　旧構成員の別


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆　１　グループ構成員の変更は、入札説明書の「第２章２ (1) 3)の代表企業を除く構成員の変更及び追加に関する規

定」に基づいてください。変更または追加に応じて、本承諾願の文字を適宜削除してください。

２　新・旧構成員の欄は、本様式に準じて作成・追加してください。

（２６）


４　本承諾願の内容に伴って変更・追加が必要となる提出書類（添付すべき資料等を含む）も提出してください。

（２７）

＜様式１２ -枝番＞入札辞退届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）



入札辞退届


商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関する入札参加資格確認申請において、入札参加資格（入札説明書の「第２章２ (1)入札参加者の参加要件、(2)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の資格要件、(3)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の制限」に掲げる要件をいう。）についての確認を受けていますが、都合により入札を辞退します。

グループ構成員



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆　１　グループ構成員の欄は、本様式に準じて作成・追加してください。

（２８）

２　Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

（２９）

＜４入札説明書等に関する（改定）個別質問の提出書類＞

（３０）

＜様式１３＞入札説明書等に関する（改定）個別質問書　　　　　　　　　登録受付番号（　）



入札説明書等に関する（改定）個別質問書

入札参加者グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表企業　所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」の入札説明書等に関する（改定）個別質問を提出します。

※　入札説明書等に関する個別質問は、市が提示している入札説明書等（主として「要求水準書」）の内容によらないで、これを変更して入札に参加したい事項がある場合に関する提案（いわゆる一種の「ＶＥ提案」に相当）であって、かつ、市に対して当該提案の採否（採用・不採用）を問おうとするものに限るものとし、一般的な（入札参加者に共通の）質問は、入札説明書等に関する質問の受付（１回目・２回目）で行ってください。※　上記の趣旨（位置付け）から、入札説明書等に関する個別質問を提出できる者は、本事業において入札参加表明及び入札参加資格確認申請を提出した入札参加企業又は入札参加グループの代表企業に限るものとします。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆　１　個別対話の前段階の場合は「改定」を削除し、個別対話の後段階の場合は「改定」を記載してください。

（３１）

２　Ａ４版１枚で作成してください。

（３２）

＜様式１４ -枝番＞入札説明書等の内容を変更したい事項（総括表）　　　　登録受付番号（　）

入札説明書等の内容を変更したい事項（総括表）

番号場　所提案の概要提案の効果

１

２

３

４

５

６

７

８

９

１０

（３３）

◆　Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付してください。

（３４）

＜様式１５ -枝番＞入札説明書等の内容を変更したい事項　　　　　　　　　登録受付番号（　）

入札説明書等の内容を変更したい事項

番号

１　変更の範囲

大区分

小区分

２　変更の目的

３　要求水準書等に定める内容と変更の内容との対比（変更方法）要求水準書等の内容変更の内容

４　変更による効果

５　変更の実施に際しての懸案事項及びその対策

懸案事項対策

◆　１　番号欄は、変更したい事項の通し番号としてください。

（３５）

２　変更したい事項ごとに、Ａ４版１枚で作成し、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付してくださ

い。

（３６）

＜様式１６ -枝番＞入札説明書等の内容を変更したい事項に直接的に関連する質問　　　登録受付番号（　）

入札説明書等の内容を変更したい事項に直接的に関連する質問

質問番号

質問項目要求水準書等の該当個所

質問内容

１

２

３

４

５

６

◆　１　本様式は、必要に応じて、「入札説明書等に関する個別質問書」とあわせて提出するものとし、「入札説明書等に関する改定個別質問書」の時は提出しないでください。

２　質問内容は、１つの質問番号（質問項目）につき１つの内容とし、簡潔にまとめてください。また、質問項目、該当個所は、正確に記載してください。

３　質問の記載欄が足りない場合は、本様式に質問の記載欄を追加してください。４　Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付してください。

（３７）

＜５入札書等に関する提出書類＞

（３８）

＜様式１７＞入札書及び提案書提出届　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）



入札書及び提案書提出届


商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関して、入札書及び提案書を下記のとおり提出します。なお、本入札に関する入札参加資格（入札説明書の「第２章（入札説明書の「第２章２ (1)入札参加者の参加要件、(2)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の資格要件、(3)入札参加企業又は入札参加グループの構成員の制限」に掲げる要件をいう。）を満たしていること、並びに、入札書及び提案書の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。

記

＜入札書等に関する提出書類＞（１部）＜様式１７＞　入札書及び提案書提出届＜様式１８＞　入札書及び提案書確認リスト＜様式１９＞　委任状（復代理人）＜様式２０＞　入札書＜様式２１＞　要求水準書に関する確認書

＜提案書に関する提出書類（説明書）＞（１１部）＜様式２２＞から＜様式４６＞１　事業計画に関する提案書２　施設計画に関する提案書３　維持管理計画に関する提案書４　地域経済の活性化に関する提案書５　その他提案全体に関する提案書

＜提案書に関する提出書類（図面集）＞（１１部）＜様式４７＞から＜様式６２＞

＜提案書に関する電子データ＞（１部）＜様式２２＞から＜様式６２＞に関する電子データ（ＰＤＦデータ）

以上

（３９）


（４０）

＜様式１８ -１＞入札書及び提案書確認リスト　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

入札書及び提案書確認リスト※１　　※２

様式番号書　類　名　等入札参加者

市

様式１７入札書及び提案書提出届様式１８入札書及び提案書確認リスト様式１９委任状（復代理人）様式２０入札書様式２１要求水準書に関する確認書様式２２提案書（説明書）（表紙）様式２３１　事業計画に関する提案書（中表紙）様式２４ 1) 事業の実施体制に関する提案様式２５ 2) 事業の安定性に関する提案様式２６ 3) 事業の工程計画に関する提案様式２７１　事業計画に関する提案書（入札金額等内訳書等）（中表紙）様式２８入札金額等内訳書・施設整備費相当分様式２９入札金額等内訳書・建設業務様式３０入札金額等内訳書・維持管理費相当分様式３１２　施設計画に関する提案書（中表紙）様式３２ 1) 施設計画の基本方針並びに周辺環境及び街並み景観への配慮様式３３ 2) 全体配置計画及び外部動線計画様式３４ 3) 市営住宅の住棟内計画及び住戸内計画様式３５ 4) ライフサイクルコストの縮減に関する提案様式３６ 5) 施工計画様式３７３　維持管理計画に関する提案書（中表紙）様式３８ 1) 建築物保守定期管理様式３９ 2) 消防設備等及び建築設備点検保守定期管理様式４０ 3) 外構清掃・植栽管理様式４１ 4) 施設管理に関する長期修繕計画様式４２４　地域経済の活性化に関する提案書（中表紙）様式４３ 1) 地域経済の活性化への貢献様式４４ 2) 地域産材の活用様式４５５　その他提案全体に関する提案書（中表紙）様式４６ 1) その他提案全体に関する提案

（４１）

＜様式１８ -２＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

※１　　※２

様式番号書　類　名　等入札

参加者市

様式４７提案書（図面集）（表紙）

様式４８透視図（鳥瞰）

様式４９透視図（アイレベル）

様式５０配置図

様式５１各階平面図

様式５２住戸平面図

様式５３立面図

様式５４断面図

様式５５施設計画概要

様式５６施設計画概要　建築計画の特徴

様式５７施設計画概要　電気設備計画及び機械設備計画の特徴

様式５８仕上表(本体施設・附帯施設の内部の各室各部位・外部の各部位外構を含む。）･様式５９施設面積表（本体施設・附帯施設）

様式６０公営住宅法施設面積表（本体施設・附帯施設）(各棟毎面積表、各住戸タイプ毎面積表含む。）

様式６１住宅性能評価（要求性能及び提案等級）一覧表

様式６２施設備品一覧表

＜様式２２＞から＜様式６２＞に関する電子データ（ＰＤＦデータ）

◆　１　※１欄には、入札参加者による確認済の「○」印を手書きで（確認のうえ）記載してください。（※２欄は、

市が使用します。）

２　Ａ４版２枚で作成してください。

（４２）

＜様式１９＞委任状（復代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）



委　任　状（復代理人）


商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

私は、　　　　　　　　を復代理人と定め、令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関する入札並びに見積の権限を委任します。

復代理人　住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　受任者自署　　　　　　　　　復代理人使用印　

◆　１　復代理人が入札する場合は、Ａ４版１枚で作成してください。

（４３）

２　入札参加企業の場合は、「委任状（代理人）」としてください。

（４４）

＜様式２０ -１＞入札書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）



入　札　書


商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

（復代理人の場合）復代理人　住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　復代理人使用印　

事業の名称：（仮称）陵南アパート整備等事業

※ Ａ,Ｂの合計金額を記載してください。Ａ',Ｂ'は含めないでください。

入　札　金　額( 税　抜　き )

百十億千百十万千百十一円也

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関する入札説明書等を承諾のうえ、上記金額により入札します。上記の入札金額に、入札金額の１００分の１０に相当する金額を加算した金額（１円未満の端数を切り捨て）をもって標記の事業を実施します。

（４５）

＜様式２０ -２＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

入札金額等の内訳Ａ　施設整備業務に係るサービス対価（一括金及び割賦金からなる。）

金　　額百十億千百十万千百十一

円也

Ａ’施設整備業務に係る消費税及び地方消費税相当額（一括金及び割賦金からなる。）


円也

Ｂ　維持管理業務に係るサービス対価


円也

Ｂ’維持管理業務に係る消費税及び地方消費税相当額


円也

◆　１　金額は、算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記してください。なお、金額を訂正したものは、無効となり

ます。

２　「入札金額」に基づいて算定された「契約金額」｛（Ａ＋Ｂ）＋（Ａ＋Ｂ）×１０／１００（１円未満の端数

を切り捨て）｝と「入札金額等の内訳」の合計金額｛（Ａ＋Ｂ）＋（Ａ'＋Ｂ'）｝が異なる場合は、前者を正と

し、後者の（Ａ'、Ｂ'）で端数を調整してください。

３　復代理人による入札の場合は、入札参加者の所在地・商号又は名称・代表者職氏名とともに、復代理人である

ことの表示及び住所・氏名を記載し、かつ復代理人の押印が必要です。

４　本入札書は、任意の封筒に入れ封印をして提出してください。封筒の表には、必ず、「寒河江市長」及び「入

札参加者名」を記載するとともに、「（仮称）陵南アパート整備等事業に係る入札書在中」の旨を朱書きして

ください。

（４６）

５　「入札金額」に基づいて算定された「契約金額」｛（Ａ＋Ｂ）＋（Ａ＋Ｂ）×１０／１００（１円未満の端数

を切り捨て）｝が、市が定めた「予定価格」の範囲内である必要があります。入札書に記載する「入札金額」

をはじめ、「契約金額」及び「予定価格」については、入札説明書の第２章３ (16) 4) 及び３ (17) 2) を参

照してください。

６　Ａ４版２枚で作成してください。

（４７）

＜様式２１＞要求水準書に関する確認書　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）



要求水準書に関する確認書


商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

令和元年１２月１９日付で入札公告のありました「（仮称）陵南アパート整備等事業」に関する提案書の一式は、入札説明書等に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。

（４８）


（４９）

＜６提案書に関する提出書類（説明書）＞

（５０）

＜様式２２＞提案書（説明書）（表紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（）


提案書（説明書）

（通し番号）／１１

◆　１　（通し番号）／１１を記載してください。

（５１）

２　Ａ４版１枚で作成してください。

（５２）

＜様式２３＞事業計画に関する提案書（中表紙）　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

１　事業計画に関する提案書

（５３）


（５４）

＜様式２４-枝番＞ 1) 事業の実施体制に関する提案　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

1)　事業の実施体制に関する提案

①　事業計画の基本的な実施方針について記載してください。※　事業計画に当たっての基本的な実施方針及び事業実施体制について具体的に記載してくださ

い。

②　事業全体の実施体制について記載してください。※　入札参加企業又は入札参加グループの代表企業及び構成員（設計企業、建設企業、維持管理

企業、その他企業等）や関係者の役割分担、責任分担など、事業全体の実施体制について具体的に記載してください。

※　市との連絡体制及び協議体制について具体的に記載してください。※　必要に応じて図や表を利用して分かりやすく記載してください。

③　資金調達の確実性、金融機関等の支援体制について記載してください。※　入札参加企業又は入札参加グループの代表企業及び構成員（設計企業、建設企業、維持管理

企業、その他企業等）や関係者の出資比率、責任分担、事業費の資金調達などについて具体的に記載してください。

※　特別目的会社を設立する場合、事業全体の資金計画（資金需要の計上、資金の調達及び返済の方法、事業収支の検討、キャッシュフロー（任意様式）、事業収支計画表・損益計算書（任意様式）、金融機関等からの関心表明書等の写し（企業名等が特定できるような表示は墨消）等）、金融機関等の支援体制（金融機関等の融資内容、融資条件、その他制限事項等）について、詳細に記載してください。

※　必要に応じて図や表を利用して分かりやすく記載してください。

◆　１．①から②をＡ４版２枚に、③をＡ３版（横使い）Ａ４版に折り込んでそれぞれ具体的に記載してください。

（５５）

２．枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付してください。

（５６）

＜様式２５＞ 2) 事業の安定性に対する提案　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

2) 事業の安定性に対する提案

①　リスクの発生を防止できる実施体制等について記載してください。※　想定されるリスクの検討、リスクの発生を未然に防止できる実施体制等（業務全体の管理、

実施体制等の確保、担当企業間の連携、保険付保等）について具体的に記載してください。

②　バックアップ体制等について記載してください。※　リスクの発生時においても事業を継続させるための有効なバックアップ体制等（バック

アップ体制等の確保とともに、リスクの分担、分担者の負担能力、リスク発生時の責任者の配置、意思決定の手続、関係者との協議等）について具体的に記載してください。

③　提供するサービスの質等の維持継続について記載してください。※　提供するサービスの質等を維持継続させるため対応策等について具体的に記載してくださ

い。

（５７）

◆　Ａ４版１枚に、具体的に記載してください。

（５８）

＜様式２６＞ 3) 事業の工程計画に関する提案　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

3) 事業の工程計画に関する提案

①　事業の全体工程計画について記載してください。※　入札説明書等を踏まえ、事業契約の締結から本施設の完成・引渡し及び事業契約の終了まで

の主要な事業のスケジュールを記載してください。※　事業期間を通じて計画が無理がなく適切で、実現可能なものとなっており、業務を円滑に進める方策、市との連携について具体的に記載してください。

②　設計・建設・維持管理の各工程計画間の整合等について記載してください。※　事業を滞りなく継続させるため、有効な設計・建設・維持管理の各工程計画間の整合が取れており、また独自に施している工夫等について具体的に記載してください。


（５９）

＜様式２７＞事業計画に関する提案書（中表紙）　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

１　事業計画に関する提案書

（入札金額等内訳書等）

（６０）


（６１）

＜様式２８＞入札金額等内訳書・施設整備費相当分　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

入札金額等内訳書・施設整備費相当分

・「Ａ施設整備業務に係るサービス対価」の内訳・「Ａ'施設整備業務に係る消費税及び地方消費税相当額」の内訳

項　　目金額（円）積算根拠

Ａ施設整備業務に係るサービス対価－

ア事前調査業務及び関連業務

イ設計業務及び関連業務

ウ建設業務及び関連業務

エ工事監理業務及び関連業務

オ周辺家屋影響調査・対策業務及び関連業務

カテレビ電波障害調査・対策業務及び関連業務

キ地元説明等近隣対応・対策業務及び関連業務

ク所有権移転（引渡し）に係る一切の関連業務

ケ上記各項目に伴う市の交付金申請手続等の支援業務

コ上記各項目に伴う各種申請等の関連業務

サその他費用

Ａ'施設整備業務に係る消費税及び地方消費税相当額

総合計－

◆　１　単位は、円としてください。

（６２）

２　物価変動を考慮しない金額を記載してください。

３　Ａ４版１枚で作成してください。

（６３）

＜様式２９＞入札金額等内訳書・建設業務　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

入札金額等内訳書・建設業務

ウ本施設の整備に係る建設業務及び関連業務の内訳｢｣項　　目金　額（円）積算根拠

本体施設－

直接費－

造成工事

本体工事－

建築工事(直接仮設)建築工事(土工地業･ )建築工事(躯体)建築工事(外部仕上)建築工事(内部仕上)電気設備工事

機械設備工事（給排水衛生）

機械設備工事（空調換気）

その他

諸経費等－

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

その他

合　　計－

附帯施設（外構を含む。）－

直接費－

造成工事

本体工事－

その他

諸経費等－

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

その他

合　　計－

総合計－



（６４）

３　附帯施設の費目は、提案に即して設定してください。

４　Ａ４版１枚で作成してください。

（６５）

＜様式３０＞入札金額等内訳書・維持管理費相当分　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

入札金額等内訳書・維持管理費相当分

・「Ｂ維持管理業務に係るサービス対価」の内訳・「Ｂ'維持管理業務に係る消費税及び地方消費税相当額」の内訳

項　　目金　額（円）積算根拠

Ｂ維持管理業務に係るサービス対価－

ア建築物保守定期管理業務

イ消防設備等及び建築設備点検保守管理業務

ウ外構清掃・植栽管理業務

エ施設管理に関する長期修繕計画の作成等関連業務

オ上記各項目に伴う各種申請等業務及び関連業務

　（法定点検を含む。）

カその他費用

Ｂ'維持管理業務に係る消費税及び地方消費税相当額

総合計－

支払年度回数

（ｎ／２０）

消費税及び地方消費税抜き

金額（円）

消費税及び地方消費税込み

金額（円）令和４年度① １／２０令和４年度② ２／２０

～～～～～～～～

令和１４年度① １９／２０令和１４年度② ２０／２０



（６６）

３　Ａ４版１枚で作成してください。

（６７）

＜様式３１＞施設計画に関する提案書（中表紙）　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

２　施設計画に関する提案書


（６８）

＜様式３２ -枝番＞ 1) 施設計画の基本方針並びに周辺環境及び街並み景観への配慮登録受付番号（　）

1) 施設計画の基本方針並びに周辺環境及び街並み景観への配慮

①　施設計画の基本方針について記載してください。※　本施設の整備における施設計画の基本方針について具体的に記載してください。

②　周辺住民への悪影響を防ぐための対策・工夫について記載してください。※　周辺住民への悪影響（日影、電波障害、騒音、降雨、降雪等、地域の特性等）を防ぐための

対策・工夫について具体的に記載してください。

③　街並み景観向上への貢献について記載してください。※　まちなみ景観向上への貢献として、本施設の外観・色彩・仕上計画、植栽計画、照明計画

等、地域の特性（自然景観・山河（月山・最上川）等）に配慮した内容について具体的に記載してください。

④　その他、周辺環境に関する独自の提案について記載してください。※　その他、周辺環境に関する独自の提案について記載してください。

（６９）

◆　Ａ４版２枚に、具体的に記載してください。

（７０）

＜様式３３-枝番＞ 2) 全体配置計画及び外部動線計画　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

2) 全体配置計画及び外部動線計画

①　全体配置計画及び附帯施設・外構等について記載してください。※　本体施設及び附帯施設等の全体配置計画（施設の配置とともに、出入口、駐車場及び構内通路等の配置関係）について具体的に記載してください。

②　外部動線計画等について記載してください。※　本体施設及び附帯施設等の外部動線計画（施設への動線とともに、出入口、駐車場及び構内通路、堆雪スペース、維持管理等の動線関係）について具体的に記載してください。

※　特に雪の処理、除雪のしやすさ、高齢者が除雪なしに日常生活が送れるような工夫や配慮等、配置計画・外部動線計画・外装計画等における対応策等（冬季の降雪や寒冷への対応策等を含むが、これに限ることなく冬季以外を含む通年における気候条件に対応する観点）について具体的に記載してください。

③　コミュニティスペースの計画について記載してください。※　コミュニティスペースの計画について具体的に記載してください。

④　その他、独自の提案について記載してください。※　その他、全体配置計画及び外部動線計画に関する独自の提案について記載してください。

◆　Ａ４版３枚に、具体的に記載してください。

（７１）

（７２）

＜様式３４-枝番＞ 3) 市営住宅の住棟内計画及び住戸内計画　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

3) 市営住宅の住棟内計画及び住戸内計画

①　住棟内計画について記載してください。※　住棟内の玄関ホール、階段、共用廊下及び住戸の配置の内部ゾーニング計画、住棟内計画計

画について具体的に記載してください。

②　一般世帯の住戸内計画について記載してください。※　住戸内各室の配置、平面、仕様・仕上げ、電気設備・機械設備、採光及び通風等の住戸内計

画について具体的に記載してください。

③　高齢者世帯の住戸内計画について記載してください。※　住戸内各室の配置、平面、仕様・仕上げ、電気設備・機械設備、高齢者への配慮設計、採光

及び通風等の高齢者世帯の住戸内計画について具体的に記載してください。

④　その他、独自の提案について記載してください。※　その他、住棟内計画、住戸内計画（一般世帯・高齢者世帯）に関する独自の提案について記載してください。

※　必要に応じて、項目ごとに図や表を利用して分かりやすく記載してください。※　各項目の順序は変えないで、すべての項目について記載するのであれば、複数項目を一つにまとめてもよいものとします。

◆　Ａ４版６枚に、具体的に記載してください。

（７３）

＜様式３５ -枝番＞ 4) ライフサイクルコストの縮減に関する提案　　　　　登録受付番号（　）

4) ライフサイクルコストの縮減に関する提案

①　建築計画（構造計画及び内外装計画等）及び設備計画（各種設備システム及び機器類等）等において、保全・修繕費及び光熱水費等の低減がなされているか、具体的に記載してください。

※　本施設の建築計画（構造計画及び内外装計画等）及び設備計画（各種設備システム及び機器類等）等において、保全・修繕費及び光熱水費等の低減に配慮した内容を具体的に記載してください。

②　建築計画（構造計画及び内外装計画等）及び設備計画（各種設備システム及び機器類等）等において、環境負荷等の低減がなされているか、具体的に記載してください。

※　本施設の建築計画（構造計画及び内外装計画等）及び設備計画（各種設備システム及び機器類等）等において、環境負荷等の低減に配慮した内容を具体的に記載してください。

③　その他、ライフサイクルコストの縮減に関する独自の提案について記載してください。※　その他、ライフサイクルコストの縮減に関する独自の提案について記載してください。

（７４）


（７５）

＜様式３６-枝番＞ 5) 施工計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

5) 施工計画

①　具体的なスケジュール計画、スケジュール遵守や天候対応のための方策、工事短縮の工夫等について記載してください。

※　具体的な施工スケジュール計画、スケジュール遵守や天候対応のための方策、工事短縮の工夫、施工管理、品質管理、工事監理及び工程管理等について具体的に記載してください。

②　各工事段階における周辺住民への配慮や安全確保について記載してください。※　本施設の施工にともない、各工事段階における周辺住民への配慮や安全確保について具体的

に記載してください。

③　市営住宅等の施工にともなう周辺住民への粉塵、騒音及び振動等の悪影響の低減について記載してください。

※　市営住宅等の施工にともなう周辺住民への粉塵、騒音及び振動等の悪影響の低減について具体的に記載してください。

④　その他、本施設の施工計画に関する独自の提案について記載してください。※　その他、本施設の施工計画に関する独自の提案について記載してください。


（７６）

（７７）

＜様式３７＞維持管理計画に関する提案書（中表紙）　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

３　維持管理計画に関する提案書

（７８）


（７９）

＜様式３８＞ 1) 建築物保守定期管理　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

1) 建築物保守定期管理

①　建築物保守定期管理の業務体制及び業務内容について記載してください。※　建築物保守定期管理を円滑に行うための業務体制（緊急対応を含む）及び業務内容について具体的に記載してください。

②　その他、建築物保守定期管理に関する独自の提案について記載してください。※　その他、建築物保守定期管理に関する独自の提案について記載してください。

（８０）


（８１）

＜様式３９＞ 2) 消防設備等及び建築設備点検保守定期管理　　　　　　　　登録受付番号（　）

2) 消防設備等及び建築設備点検保守定期管理

①　消防設備等及び建築設備点検保守定期管理の業務体制及び業務内容について記載してください。

※　消防設備等及び建築設備点検保守定期管理を円滑に行うための業務体制（緊急対応を含む）及び業務内容について具体的に記載してください。

②　その他、消防設備等及び建築設備点検保守定期管理に関する独自の提案について記載してください。

※　その他、消防設備等及び建築設備点検保守定期管理に関する独自の提案について記載してください。

（８２）


（８３）

＜様式４０＞ 3) 外構清掃・植栽管理　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

3) 外構清掃・植栽管理

（８４）

＜外構清掃業務＞①　外構清掃の業務体制及び業務内容について記載してください。※　外構清掃を円滑に行うための業務体制（緊急対応を含む）及び業務内容について具体的に記載してください。

②　その他、外構清掃に関する独自の提案について記載してください。※　その他、外構清掃に関する独自の提案について記載してください。

＜植栽管理業務＞①　植栽管理の業務体制及び業務内容について記載してください。※　植栽管理を円滑に行うための業務体制（緊急対応を含む）及び業務内容について具体的に記載してください。

②　その他、植栽管理業務に関する独自の提案について記載してください。※　その他、植栽管理業務に関する独自の提案について記載してください。


（８５）

＜様式４１＞ 4) 長期修繕計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

4) 施設管理に関する長期修繕計画

大項目中項目項目部　位期　間

備　考維持管理期間(30 年間)R4 R5 ～ R14 ～ R32 R33 R34

本体施設

建築物

屋根

防水～～金属パネル～～

～～～～

外壁

外壁～～外部建具～～

～～～～

内装

床～～壁～～天井～～

～～造作～～

～～

電気設備

～～～～～ △ ～ ○～ △ ～ ●～ △ ～ ○

機械設備

～ △ ～ ○～ △ ～ ○～ △ ～ ●～ △ ～ ○～～

その他設備等

･～～～～～～～～～～～～～～

他

～～～～

附帯施設

～～～～～～～～～～

その他

～～～～～～～～

※ 維持管理期間令和１４年度までと供用開始後３０年(令和３４年度)までの計画を提案してください。凡例：△軽微補修（部分的に劣化して部位の軽微な修理）、○重要修繕（劣化部位の修理・取り換えに

よる機能回復）、●更新（建物・機器の全面又は主要部分の取り換え）◆　１　Ａ３版（横使い）１枚で作成し、Ａ４版に折り込んでください。

２　上記の大項目期間以外の中項目項目部位凡例は入札参加者の提案・判断によるものとしま｢｣､｢｣､｢｣､｢｣､｢｣､｢｣､（８６）

す。

３　入札参加者の提案・判断で、本様式とは別に、本様式を補足する自由様式の書類を追加することも可能です。

この場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

（８７）

＜様式４２＞地域経済の活性化に関する提案（中表紙）　　　　　　　　　登録受付番号（　）

４　地域経済の活性化に関する提案書

（８８）


（８９）

＜様式４３＞ 1) 地域経済の活性化への貢献　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

1) 地域経済の活性化への貢献

（９０）

1)　地域経済の活性化への貢献

①　山形県内業者等の参入による地域経済の活性化への貢献について具体的に記載してください。※　県内業者、地元企業及び地元雇用等について、具体的に記載してください。※　地域経済への活性化の貢献の独自の提案について、具体的に記載してください。

②　市内企業※等の参画・協働に関する取り組みについて記載してください。※　「市内企業」とは、寒河江市内に本店を有する企業をいいます。※　市内企業等の参画・協働に関する取り組みについて、具体的に記載してください。


（９１）

＜様式４４＞ 2) 地域産材の活用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

2)地域産材の活用

（９２）

2)　地域産材の活用

①　地域産材の活用について具体的に記載してください。※　山形県内の県産品・県産木材及びその他の建設資材等の使用及び地域産材の活用について、具体的に記載してください。

※　その他独自の提案について、具体的に記載してください。


（９３）

＜様式４５＞その他提案全体に関する提案書（中表紙）　　　　　　　　　登録受付番号（　）

５　その他提案全体に関する提案書

（９４）


（９５）

＜様式４６＞ 1) その他提案全体に関する提案　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

1) その他提案全体に関する提案

（９６）

①　その他提案全体に関する提案について記載してください。※　その他提案全体に関する提案について、具体的に記載してください。


（９７）

＜７提案書に関する提出書類（図面集）＞

（９８）

＜様式４７＞提案書（図面集）（表紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）


提案書（図面集）

（通し番号）／１１

（９９）

◆　１　（通し番号）／１１を記載してください。

２　Ａ３版（横使い）１枚で作成してください。

（１００）

＜様式４８＞透視図（鳥瞰）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

透視図（鳥瞰）

（１０１）

・　事業計画地の全体が入る構図としてください。

◆　Ａ３版（横使い）１枚で作成してください。

（１０２）

＜様式４９＞透視図（アイレベル）　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

透視図（アイレベル）

（１０３）

・　本体施設の全体が入る構図としてください。

◆　Ａ３版（横使い）１枚で作成してください。

（１０４）

＜様式５０＞配置図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

配置図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｓ=１:５００）

（１０５）

・　事業計画地の全体を対象としてください。

・　計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、動線や説明文などを記載してください。

◆　Ａ３版（横使い）１枚に、適切にレイアウトして作成してください。

（１０６）

＜様式５１-枝番＞各階平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

各階平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｓ=１:２００）

・　本体施設を対象としてください。

・　なお、施設の計画内容や図面のレイアウトによっては、本体施設を一体（一つながり）としてＡ３版に作図できないことが考えられますが、その場合は、用紙をＡ３版の一方向のみに拡大（※）し、Ａ３版に折り込むことも問題ありません。

※　Ａ３版の一方向のみに拡大とは、下図のようなことを想定しています。

・　計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、動線や説明文などを記載してください。

・　各室の名称、主要部分の寸法、壁の種別（構造壁、非構造壁、ガラス壁、可動壁などが分かる程度）、開口部の位置などを記載してください。

◆　１　Ａ３版（又はＡ３拡大版）に、適切にレイアウトして作成してください。枚数に制限はありませんが、必要最

小限の枚数で簡潔に作成してください。

２　枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。

（１０７）

＜様式５２ -枝番＞住戸平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

住戸平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｓ=１:５０）

・　１ＤＫ（車いす対応住戸含む）、２ＤＫ、３ＤＫそれぞれを対象としてください。

・　なお、施設の計画内容や図面のレイアウトによっては、本体施設を一体（一つながり）としてＡ３版に作図できないことが考えられますが、その場合は、用紙をＡ３版の一方向のみに拡大（※）し、Ａ３版に折り込むことも問題ありません。

※　Ａ３版の一方向のみに拡大とは、下図のようなことを想定しています。

・　計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、動線や説明文、主要な仕上・仕様・性能などを引き出し線等を用いて記載してください。

・　各室の名称、主要部分の寸法、壁の種別（構造壁、非構造壁、ガラス壁、可動壁などが分かる程度）、仕様（各種住宅性能評価の等級の記入）開口部の位置などを記載してください。



（１０８）


（１０９）

＜様式５３ -枝番＞立面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

立面図（４面＋α 面）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｓ=１:２００）

・　本体施設の東・西・南・北の４面を必須とし、＋α 面（※）については入札参加者の判断によるものとします。

・　なお、施設の計画内容や図面のレイアウトによっては、本体施設を一体（一つながり）としてＡ３版に作図できないことが考えられますが、その場合は、用紙をＡ３版の横方向に拡大（※）し、Ａ３版に折り込むことも問題ありません。

※　＋α 面とは、本体施設の東・西・南・北の４面では表現できない見えかくれの部分のうち主要な面を想定しており、作図をするしないを含め対象とする面については、入札参加者の判断によるものとします。

※　Ａ３版の横方向に拡大とは、下図のようなことを想定しています。

・　計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、主要な仕上（凡例に基づく記号）や説明文などを記載してください。



（１１０）


（１１１）

＜様式５４ -枝番＞断面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

断面図（２面＋α 面）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｓ=１:２００）

・　本体施設の縦断・横断の２面を必須とし、＋α 面（※）については入札参加者の判断によるものとします。

・　なお、施設の計画内容や図面のレイアウトによっては、本体施設を一体（一つながり）としてＡ３版に作図できないことが考えられますが、その場合は、用紙をＡ３版の横方向に拡大（※）し、Ａ３版に折り込むことも問題ありません。

※　＋α 面とは、本体施設の縦断・横断の２面では表現できない見えかくれの部分のうち主要な面を想定しており、作図をするしないを含め対象とする面については、入札参加者の判断によるものとします。

※　Ａ３版の横方向に拡大とは、下図のようなことを想定しています。

・　計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、主要な仕上（凡例に基づく記号）や説明文などを記載してください。

・　各室の名称、主要部分の寸法（階高、天井高など）を記載してください。

・　建物のどの部分を切り、どちらの方向を見ているのかが分かる、キープランを記載してください。



（１１２）


（１１３）

＜様式５５＞施設計画概要等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　）

施設計画概要等

本体施設の概要

構造種別

地業種別

階数階

建物の高さｍ

建築面積㎡

２階面積㎡（階高　　　ｍ）

１階面積㎡（階高　　　ｍ）

延べ面積㎡

㎡

㎡

㎡

その他

・・・・・

附帯施設の概要

◆　１　附帯施設の項目は、提案に即して設定してください。

２　Ａ４版１枚に、具体的に記載してください。

（１１４）

＜様式５６-枝番＞施設計画概要建築計画の特徴　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

施設計画概要建築計画の特徴（構造計画・屋外施設計画等を含む。）

①　施設計画概要　本施設の建築計画の特徴について記載してください。※　本施設の建築計画の特徴（構造計画・屋外施設計画等を含む。）について具体的に記載してください。

（１１５）


（１１６）

＜様式５７-枝番＞施設計画概要電気設備計画及び機械設備計画の特徴　　登録受付番号（　　　　）

施設計画概要電気設備計画及び機械設備計画の特徴

①　施設計画概要　本施設の電気設備計画の特徴について記載してください。※　本施設の電気設備計画の特徴について具体的に記載してください。

②　施設計画概要　本施設の機械設備計画の特徴について記載してください。※　本施設の機械設備計画の特徴について具体的に記載してください。

（１１７）


（１１８）

＜様式任意＞その他の図面等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

その他の図面等として、以下についても提出してください。様式は任意としますが、様式番号、枝番及び登録受付番号を紙面上部に記入してください。

＜様式５８－枝番＞仕上表（本体施設・附帯施設の内部の各室各部位・外部の各部位・外構を含む。）

＜様式５９－枝番＞施設面積表(本体施設・附帯施設)＜様式６０－枝番＞公営住宅法施設面積表(本体施設・附帯施設)(各棟毎面積表、各住戸タイプ毎面積表含む。）＜様式６１－枝番＞住宅性能評価（要求性能及び提案等級）一覧表＜様式６２－枝番＞施設備品一覧表※　参考項目通し№、品名、材質等、寸法、数量、仕様等、設置場所、備考

◆　１　Ａ３版（横使い）に、適切にレイアウトして作成してください。枚数に制限はありませんが、必要最小限の枚

数で簡潔に作成してください。


（１１９）

本事業に関する窓口

寒河江市建設管理課建築住宅係

住　所／〒991-8601　山形県寒河江市中央一丁目９番４５号電　話／０２３７-８６-２１１１（内３３２）ＦＡＸ／０２３７-８６-７１００e-mail ／ [email protected]ホームページ／ https://www.city.sagae.yamagata.jp/category/nyusatu/index.html

（１２０）

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