Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Foto berwarna
3x4
FORMULIR PENDAFTARAN
ARCHETYPE ESSAY COMPETITION 2017
Judul :
Nama Lengkap :
Asal Perguruan Tinggi :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :
No. HP/telepon :
E-mail :
Saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar. Dengan ini saya
menyatakan ikut serta dalam Archetype Essay Competition 2017 yang diselenggarakan oleh
Himpunan Mahasiswa Psikologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan
menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.
………………..,………….. 2017
TTD
(Nama Peserta)