· Web view道の駅「（仮称）蔵王」整備事業様式集令和3年2月26日山形市

（別添資料３）

道の駅「（仮称）蔵王」整備事業

様　式　集

令和３年２月２６日

山　形　市

（別添資料３）

目　　次

１　記載要領..................................................................................................................1（１）共通事項.........................................................................................................1

２　提出要領..................................................................................................................2（１）募集要項等に関する説明会...............................................................................2（２）募集要項等に関する質問書...............................................................................2（３）参加表明書及び参加資格審査に関する提出書類...................................................2（４）参加辞退に関する提出書類...............................................................................2（５）提案書等の提出書類.........................................................................................2

（様式 1）募集要項等に関する説明会参加申込書................................................................7（様式 2）募集要項等に関する質問書................................................................................8（様式 3-1）参加表明書...................................................................................................9（様式 3-2）応募者グループ構成表.................................................................................10（様式 3-3）委任状（代表企業）....................................................................................12（様式 3-4）委任状（受任者）........................................................................................13（様式 3-5）応募に係る参加資格審査申請書（設計業務に当たる者）..................................14（様式 3-6）応募に係る参加資格審査申請書（建設業務に当たる者）..................................15（様式 3-7）応募に係る参加資格審査申請書（工事監理業務に当たる者）............................16（様式 3-8）応募に係る参加資格審査申請書（運営業務に当たる者）..................................17（様式 3-9）応募に係る参加資格審査申請書（維持管理業務に当たる者）............................18（様式 4）参加辞退届....................................................................................................19（様式 5-1）提案書類提出届...........................................................................................20（様式 5-2）提案書類確認書...........................................................................................21（様式 6-1）提案価格総括表...........................................................................................22（様式 6-2）提案価格内訳書...........................................................................................23（様式 7-1）要求水準に関する確認書..............................................................................24（様式 7-2）企業名対応表..............................................................................................25（様式 8～13）提案書・表紙..........................................................................................26（様式 8-1）事業全体に対する基本的な考え方.................................................................27（様式 8-2）事業の実施体制...........................................................................................28（様式 8-3）収支計画....................................................................................................29（様式 8-4）感染症対策.................................................................................................30（様式 8-5）道路交通への影響.......................................................................................31（様式 8-6）セルフモニタリング....................................................................................32（様式 8-7）長期収支計画書...........................................................................................33（様式 8-8）自主事業費内訳書........................................................................................34（様式 9）地域経済等への配慮.......................................................................................35

（様式 10-1）デザイン、動線計画等...............................................................................36（様式 10-2）施設計画..................................................................................................37（様式 10-3）環境への配慮............................................................................................38（様式 10-4）建設工事..................................................................................................39（様式 10-5）設計・建設業務費内訳書............................................................................40（様式 11-1）開業準備..................................................................................................41（様式 11-2）施設の運営...............................................................................................42（様式 11-3）実施体制..................................................................................................43（様式 11-4）運営費内訳書............................................................................................44（様式 12-1）建築物等の保守管理及び修繕・更新............................................................45（様式 12-2）清掃、警備、除排雪..................................................................................46（様式 12-3）維持管理費内訳書......................................................................................47（様式 12-4）修繕費内訳書............................................................................................48（様式 13-1）提案概要（１．事業実施、事業計画に関する事項）......................................49（様式 13-2）提案概要（２．地域貢献に関する事項）......................................................50（様式 13-3）提案概要（３．設計・建設業務に関する事項）.............................................51（様式 13-4）提案概要（４．運営業務、開業準備業務に関する事項）................................53（様式 13-5）提案概要（５．維持管理業務に関する事項）................................................54（様式 13-6）提案概要（道の駅に必須な機能に関する事項）............................................55（様式 13-7）提案概要（防災機能に関する事項）............................................................56（様式 14）図面集・表紙...............................................................................................57（様式 14-1）図面集・目次............................................................................................58（様式 14-2）工程表.....................................................................................................59（様式 14-3）建物概要表...............................................................................................60（様式 14-4）備品リスト...............................................................................................61

１　記載要領

（１）共通事項

ア　記載内容

（ア）明確かつ具体的に記述すること。

（イ）造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の箇所に定義を記述すること。

（ウ）他の様式や補足資料に関連する事項が記載されている等、参照が必要な場合には、

該当するページを記入すること。

（エ）提案書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成 4年法律第 51号）に定めるもの、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。

イ　書式等

（ア）使用する用紙は、特に指定のない限り、Ａ４縦長横書き片面とすること。

（イ）図面等を除き、提出書類で使用する文字の大きさは、10 ポイント以上とし、上下左

右に 20 ｍｍ程度の余白を設定すること。

（ウ）各様式は、本様式集を参考に、Microsoft Word または Excelにて各自作成するこ

と。

（エ）ページ数に制限がある場合は、それを遵守すること。

（オ）各様式における記載内容が複数ページにわたるときは、右肩に番号を振ること。

（例[1/3]）（カ）図表等は適宜使用して構わないが、規定のページ数に含めること。

ウ　各様式の記載要領

各様式に示す要領にしたがって、記載すること。

1

２　提出要領

（１）募集要項等に関する説明会

募集要項を参照すること。

様式番号書類名提出方法

1 募集要項等に関する説明会参加申込書電子メール

（２）募集要項等に関する質問書

募集要項を参照すること。

様式番号書類名提出方法

2 募集要項等に関する質問書電子メール

（３）参加表明書及び参加資格審査に関する提出書類

ア　（様式 3-1）から（様式 3-9）及び添付書類（会社概要等）をＡ４ファイルに一括して

綴じ、表紙及び背表紙に「参加資格審査に関する提出書類」と書いたものを１部提出す

ること。

イ　各様式及び構成員及び協力企業ごとに仕切りインデックスカードを入れて見出しを記

載すること。

様式番号書類名部数

3-1 参加表明書

1 部

3-2 応募者グループ構成表

3-3 委任状（代表企業）

3-4 委任状（受任者）

3-5応募に係る参加資格審査申請書（設計業務に当たる者）

・添付書類

3-6応募に係る参加資格審査申請書（建設業務に当たる者）

・添付書類

3-7応募に係る参加資格審査申請書（工事監理業務に当たる

者）

・添付書類

3-8応募に係る参加資格審査申請書（運営業務に当たる者）

・添付書類

3-9応募に係る参加資格審査申請書（維持管理業務に当たる

者）

・添付書類

（４）参加辞退に関する提出書類

募集要項を参照とすること。

2


4 参加辞退届 1 部

（５）提案書等の提出書類

ア　企業名の記載

（ア）様式番号 8～14には、正本・副本とも構成員及び協力企業の名称が類推できるよう

な記載を行わないこと。構成員・協力企業名についてのみ設計企業Ａ、建設企業Ｂ等

に置き換え、「（様式 7-2）　企業名対応表」を正本に綴じ込むこと。

イ　提出書類及び部数

（ア）Microsoft Excelの電子データは計算式がわかるようにして提出すること。

（イ）以下の提出書類を準備すること。


１．提案書類提出届

5-1 提案書類提出届各 1 部

5-2 提案書類確認書

２．提案価格に関する書類

6-1 提案価格統括表各 1 部

6-2 提案価格内訳書

３．提案内容に関する提出書類

7-1 要求水準に関する確認書正本 1 部

7-2 企業名対応表

8-1～8-8 事業実施、事業計画に関する提案書

正本 1 部

副本 16 部

9 地域貢献に関する提案書

10-1～10-5 設計・建設業務に関する提案書

11-1～11-4 運営業務、開業準備業務に関する提案書

12-1～12-4 維持管理業務に関する提案書

13-1～13-7 提案概要

14-1～14-4 図面集

－提案内容に関する提出書類の電子データ（ＤＶＤ－

Ｒ）正 1 枚

ウ　提案内容に関する書類提出届

（様式 5-1）（様式 5-2）をＡ４ファイルに一括して綴じ、表紙及び背表紙に「提案書類

提出届」と書くこと。

エ　提案価格に関する書類

（様式 6-1）（様式 6-2）を封筒に入れ、「事業名」、「代表企業名（及び代理人が提案

3

する場合は代理人氏名）、及び「提案価格に関する書類在中」（朱書き）と記載し、厳封

の上、提出すること。

4

オ　提案内容に関する提出書類

様式サイズ上限枚数

①要求水準に関する確認書

（様式 7-1）要求水準に関する確認書 A-4 1 枚

（様式 7-2）企業名対応表 A-4 1 枚

②１．事業実施、事業計画に関する提案書

（様式 8-1）(1)事業全体に対する基本的な考え方 A-4 1 枚

（様式 8-2）(2)事業の実施体制 A-4 1 枚

（様式 8-3）(3)収支計画 A-4 1 枚

（様式 8-4）(4)感染症対策 A-4 1 枚

（様式 8-5）(5)道路交通への影響 A-4 1 枚

（様式 8-6）(6)セルフモニタリング A-4 1 枚

（様式 8-7）(7)長期収支計画書 A-3 必要枚数

（様式 8-8）(8)自主事業費内訳書 A-3 必要枚数

③２．地域貢献に関する提案書

（様式 9）(1) 地域経済等への配慮 A-4 3 枚

④３．設計・建設業務に関する提案書

（様式 10-1）(1) デザイン、動線計画等 A-4 1 枚

（様式 10-2）(2) 施設計画 A-4 3 枚

（様式 10-3）(3) 環境への配慮 A-4 1 枚

（様式 10-4）(4) 建設工事 A-4 2 枚

（様式 10-5）(5) 設計・建設業務費内訳書 A-4 必要枚数

⑤４．運営業務、開業準備業務に関する提案書

（様式 11-1）(1)開業準備 A-4 1 枚

（様式 11-2）(2)施設の運営 A-4 2 枚

（様式 11-3）(3)実施体制 A-4 1 枚

（様式 11-4）(4)運営費内訳書 A-4 必要枚数

⑥５．維持管理業務に関する提案書

（様式 12-1）(1)建築物等の保守管理及び修繕・更新 A-4 1 枚

（様式 12-2）(2)清掃、警備、除排雪 A-4 1 枚

（様式 12-3）(3)維持管理費内訳書 A-4 必要枚数

（様式 12-4）(4)修繕費内訳書 A-3 必要枚数

⑦提案概要

（様式 13-1）(1) １．事業実施、事業計画に関する事項 A-4 1 枚

（様式 13-2）(2) ２．地域貢献に関する事項 A-4 1 枚

（様式 13-3）(3) ３．設計・建設業務に関する事項 A-4 1 枚

5

（様式 13-4）(4) ４．運営業務、開業準備業務に関する事項 A-4 1 枚

（様式 13-5）(5) ５．維持管理業務に関する事項 A-4 1 枚

（様式 13-6）(6) ６．道の駅に必須な機能に関する事項 A-4 1 枚

（様式 13-7）(7) ７．防災機能に関する事項 A-4 1 枚

6

⑧図面集

（様式 14-1）図面集a. 外観透視図（2面）

1.　鳥瞰（1面）2.　アイレベル（1面）

A-3 2 枚

b. 内観透視図（2面）1.　道の駅他 1面

A-3 2 枚

c.全体配置図(S=1/500～600程度) A-3 1 枚

d.各階平面図 (縮尺は適宜)1.　各階平面図

A-3 各階

e.立面図(縮尺は適宜)1.　4面

A-3 2 枚

f.断面図(縮尺は適宜)1.　主要な 2面以上

A-3 1 枚

g.構造計画図 A-3 1 枚

h.電気設備計画図 A-3 1 枚

i.機械設備計画図 A-3 1 枚

j.動線計画及びゾーニング図 A-3 1 枚

k.外構計画図（1.S=1/200～500程度、2. S=1/500～800程度）

1.　屋外施設

2.　駐車場・駐輪場計画、舗装計画、植栽計画、植栽リスト

A-3 2 枚

l.施工計画図 A-3 1 枚

m.防災機能に関する図面 A-3 任意

（様式 14-2）工程表工程表 A-3 1 枚

（様式 14-3）建物概要表建物概要表 A-3 任意

（様式 14-4）備品リスト備品リスト A-3 任意

7

8

（ア）上記①～⑧について

ａ　正本は上記①～⑦について、副本は上記②～⑦について、Ａ４判縦ファイル（左

側に２穴）に一括して綴じ、表紙及び背表紙に「事業名」及び「提案書」を記載し、

以下のラベルを下部に添付すること。Ａ３様式は、Ａ４判に折り込むこと。また、

①～⑦毎に仕切りインデックスカードを入れて見出しを記載すること。

b　上記⑧については、Ａ３判横ファイル（左側に２穴）に一括して綴じ、表紙及び背

表紙に「事業名」及び「設計・建設業務に関する図面集」を記載し、以下のラベル

を下部に添付すること。

＜正本の場合＞＜副本の場合＞

正本副本　○／16（代表企業名）

カ　提案内容に関する提出書類の電子データ

提案内容に関する提出書類の作成ファイルをＤＶＤ－Ｒに一括保存し、本体及びケース

の表紙に「事業名」を記載して正本に添付すること。

9

（様式 1）募集要項等に関する説明会参加申込書

山形市企画調整部企画調整課　事務局　行き

令和　年　月　日

募集要項等に関する説明会参加申込書

「道の駅「（仮称）蔵王」整備事業」の募集要項等に関する説明会への参加を申し込みます。

会社名

所在地

部署名

担当者名

電　　話

ＦＡＸ

Ｅ－mail

参加者

氏名：

氏名：

※　参加者は、1 社につき 2名までとする。※　募集要項等は、各自持参すること。

10

（様式 2）募集要項等に関する質問書

募集要項等に関する質問書

Excel※ ファイルを利用してください。

11

（様式 3-1）参加表明書


参加表明書

山形市長　佐藤　孝弘　様

〔代表企業〕

所在地

商号または名称

代表者氏名

令和３年２月２６日に公表された「道の駅「（仮称）蔵王」整備事業」に係る公募型プロ

ポーザルへの参加について、参加資格を証する書類を添えて申請いたします。

なお、以下の各構成員及び協力企業は、募集要項「第 3 3応募に係る参加資格要件」に掲げ

られている事項を満たしていること、並びに、この参加表明書及び添付種類の全ての記載事項

が事実と相違ないことを誓約します。

【応募者グループの構成（役割分担）】通番

構成員又は協力企業 ※1 役割 ※2 商号又は名称

1 代表企業

2 構成員

3 協力企業

4

5

6

7

8※１　「代表企業」「構成員」「協力企業」のいずれかを記入してください。※２　「設計」「建設」「工事監理」「運営」「維持管理」「その他」のいずれかを記載してください。※３　記入欄が足りない場合は、追加してください。

12

（様式 3-2）応募者グループ構成表令和　年　月　日

応募者グループ構成表1．代表企業

住　　　　所

商号又は名称

代　表　者

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

2．設計業務に当たる者（構成員・協力企業※）

住　　　　所

商号又は名称

代　表　者


所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

3．建設業務に当たる者（構成員・協力企業※）

住　　　　所

商号又は名称

代　表　者


所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail備考 1．※は、構成員又は協力企業いずれかを記入してください。

2．構成員が代表企業を兼任する場合にも省略はせず各欄に記入してください。

3．記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

13

［1/2］

14

（様式 3-2）4．工事監理業務に当たる者（構成員・協力企業※）

住　　　　所

商号又は名称

代　表　者


所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

5．運営業務に当たる者（構成員・協力企業※）

住　　　　所

商号又は名称

代　表　者


所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

6．維持管理業務に当たる者（構成員・協力企業※）

住　　　　所

商号又は名称

代　表　者


所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

備考 1．※は、構成員又は協力企業いずれかを記入してください

2．構成員が代表企業を兼任する場合にも省略はせず各欄に記入してください。

3．記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

15

［2/2］

（様式 3-3）委任状（代表企業）令和　年　月　日

委　任　状（代表企業）

　


委任者〔構成員または協力企業〕

所在地


代表者氏名印

私は、応募者グループ代表企業代表者を代理人と定め、参加表明書の提出日から基本協定の

締結まで、下記事業に係る山形市との契約等について、次の権限を委任します。

受任者〔代表企業〕

所在地


代表者氏名印

１．委任事項

(1)下記事業に関する参加表明について(2)下記事業に関する応募に関する参加資格審査申請について(3)下記事業に関する参加辞退について(4)下記事業に関する提案価格および提案について

(5)復代理人の選任について

２．事業名


※　この委任状は、構成員又は協力企業から代表企業へ権限を委任する際に用いること。

※　応募者グループの構成員及び協力企業ごとに提出してください。

16

（様式 3-4）委任状（受任者）令和　年　月　日

委　任　状（受任者）


委任者〔代表企業〕

所在地


代表者氏名印

私は、次の者を復代理人と定め、参加表明書の提出日から基本協定の締結まで、下記事業に

係る山形市との契約等について、次の権限を委任します。

受任者

所在地


役職名

氏名

１．委任事項

(1)下記事業に関する参加表明について(2)下記事業に関する応募に関する参加資格審査申請について(3)下記事業に関する参加辞退について(4)下記事業に関する提案価格および提案について

２．事業名


受任者使用印鑑

印

※　この委任状は、代表企業代表者から代表企業の復代理人へ権限を委任する際に用いること。

17

（様式 3-5）応募に係る参加資格審査申請書（設計業務に当たる者）

応募に係る参加資格審査申請書（設計業務に当たる者）

企業名

構成員または協力企業の別・構成員　　・協力企業　※いずれかを記載

一級建築士事務所登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　（登録年月日：○年○月○日）

入札参加資格者番号 ○○○（区分）

1業務実績の内容

業務の名称 ○○○○設計業務

発注者名

受注形態・単独　　・共同企業体（出資○％） ※いずれかを記載

業務場所 ○○県○○市○○町

履行期間平成○年○月○日～平成○年○月○日

構造・階数延床面積 ○○．○○○㎡

施設概要※１　実績の有無に係らず、設計業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。※２　入札参加資格者番号は、市の令和 3・4 年度入札参加者名簿に記載されている番号を記載してください。※３　実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※４　募集要項に示す、業務実績を求めない「他の者」に当たる場合は、「業務実績の内容」欄を削除してください。

■添付書類

添付書類応募者確認

市確認

共通

１会社概要２企業単体の貸借対照表、損益計算書（直近 3期分）３企業単体の減価償却明細表（直近 3期分）

４連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直近 3期分。ただし連結対象がある場合）

５納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））

設計６

業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）

７一級建築士事務所の登録を受けたものであることを証する書類※５　必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。※６　添付書類５は、最近 1年間の未納がないことが証明できるものを添付してください。

18

（様式 3-6）応募に係る参加資格審査申請書（建設業務に当たる者）

応募に係る参加資格審査申請書（建設業務に当たる者）

企業名


建設業許可番号　　　　　　　　　　　　　　　（許可年月日：○年○月○日）

入札参加資格者番号 ○○○（区分、格付け又は総合得点）

1業務実績の内容

業務の名称 ○○○○建設業務（施設名称：　　　　　　　）

発注者名

受注形態・単独　　・共同企業体（出資○％） ※いずれかを記載



構造・階

数延床面積 ○○．○○○㎡

施設概要※１　実績の有無に係らず、建設業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。※２　入札参加資格者番号は、市の令和 3・4 年度入札参加者名簿に記載されている番号を記載してください。※３　実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※４　業務実績を提出しない「他の者」に当たる場合は、「業務実績の内容」欄を削除してください。

■添付書類


市確認

共通




建設６

業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）

７特定建設業の許可を受けたものであることを証する書類（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみで可）

※５　必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。※６　添付書類５は、最近 1年間の未納がないことが証明できるものを添付してください。※７　添付書類６について、共同企業体の実績を記入する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行っ

たことを証明する資料を添付してください。

19

（様式 3-7）応募に係る参加資格審査申請書（工事監理業務に当たる者）

応募に係る参加資格審査申請書（工事監理業務に当たる者）

企業名


一級建築士事務所登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　（登録年月日：○年○月○日）

入札参加資格者番号 ○○○（区分）

1

業務実績の内容

業務の名称 ○○○○工事監理業務

発注者名

受注形態・単独　　・共同企業体（出資○％）※いずれかを記載




施設概要※１　実績の有無に係らず、工事監理業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。※２　入札参加資格者番号は、市の令和 3・4 年度入札参加者名簿に記載されている番号を記載してください。※３　実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※４　業務実績を提出しない「他の者」に当たる場合は、「業務実績の内容」欄を削除してください。

■添付書類


市確認

共通




工事監理

６業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）

７一級建築士事務所の登録を受けたものであることを証する書類※５　必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。※６　添付書類５は、最近 1年間の未納がないことが証明できるものを添付してください。

20

（様式 3-8）応募に係る参加資格審査申請書（運営業務に当たる者）

応募に係る参加資格審査申請書（運営業務に当たる者）

企業名


入札参加資格者番号 ○○○（物品・業務委託）

有する資格及び資格者数

※第三者に委託、又は下請人の使用を想定している場合は、予定企業名及び有する資格及び資格者数を記載してください。

1


業務の名称 ○○○○運営業務

発注者名





施設分類

(a) 道の駅や物販施設(b) 飲食施設(c) その他商業施設

※いずれかを記載

業務内容及び施設概要

※１　実績の有無に係らず、運営業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。※２　入札参加資格者番号は、市の令和 3・4 年度入札参加者名簿に記載されている番号を記載してください。※３　実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※４　業務実績を提出しない「他の者」に当たる場合は、「業務実績の内容」欄を削除してください。

■添付書類


市確認

共通




運営６有する資格及び資格者数を確認できる資料※５　必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。※６　添付書類５は、最近 1年間の未納がないことが証明できるものを添付してください。

21

（様式 3-9）応募に係る参加資格審査申請書（維持管理業務に当たる者）

応募に係る参加資格審査申請書（維持管理業務に当たる者）

企業名


入札参加資格者番号 ○○○（物品・業務委託）

有する資格及び資格者数

※第三者に委託、又は下請人の使用を想定している場合は、予定企業名及び有する資格及び資格者数を記載してください。

1


業務の名称 ○○○○維持管理業務

発注者名





施設分類 ※庁舎、学校、図書館などを記載

業務内容及び施設概要

※１　実績の有無に係らず、維持管理業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。※２　入札参加資格者番号は、市の令和 3・4 年度入札参加者名簿に記載されている番号を記載してください。※３　実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※４　業務実績を提出しない「他の者」に当たる場合は、「業務実績の内容」欄を削除してください。

■添付書類


市確認

共通




維持管理

６有する資格及び資格者数を確認できる資料

※５　必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。※６　添付書類５は、最近 1年間の未納がないことが証明できるものを添付してください。

22

（様式 4）参加辞退届


参加辞退届


〔代表企業〕

所在地


代表者氏名

令和３年２月２６日に公表された「道の駅「（仮称）蔵王」整備事業」に係る公募型プロポーザル

への応募について、参加を辞退します。

23

（様式 5-1）提案書類提出届令和　年　月　日

提案書類提出届


〔代表企業〕

所在地


代表者氏名

代理人氏名

令和３年２月２６日に公告された「道の駅「（仮称）蔵王」整備事業」に係る公募型プロポーザル

に対する提案書類を提出します。

企業名

部署

連絡責任者の

役職・氏名

住所

電話番号

F A X 番号

電子メールアドレ

ス

24

（様式 5-2）提案書類確認書令和　年　月　日

提案書類確認書

〔代表企業〕


必要書類サイズ部数応募者確認

市確認

(1)提案書類提出届（様式 5-1）提案書類提出届（様式 5-2）提案書類確認書

A4ファイル 1

(2)提案価格に関する書類（様式 6-1）提案価格統括表

（様式 6-2）提案価格内訳書封筒 1

(3)提案内容に関する提出書類（様式 7-1）要求水準に関する確認書（様式 7-2）企業名対応表

(①の正本に添付) 1

①提案書

【事業実施、事業計画に関する提案書】（様式 8-1～8-8）

【地域貢献に関する提案書】（様式 9）【設計・建設業務に関する提案書】（様式 10-1～10-

5）【運営業務、開業準備業務に関する提案書】

（様式 11-1～11-4）【維持管理業務に関する提案書】（様式 12-1～12-

4）【提案概要】（様式 13-1～13-7）

A4ファイル

正 1副 16

②図面集（様式 14-1～14-4） A3ファイル

正 1副 16

③提案内容に関する提出書類の電子データ DVD-R 1

※１　必要書類が必要部数揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。

25

（様式 6-1）提案価格総括表令和　年　月　日

提案価格総括表


〔代表企業〕

所在地


代表者氏名

代理人氏名

事　業　名道の駅「（仮称）蔵王」整備事業

事　業　場　所山形県山形市表蔵王　地内

提　案　価　格千百十億千百十万千百十円

〔注意〕１　提案価格には消費税及び地方消費税込みの金額を記入すること２　金額は１わくに１字ずつアラビア数字で記入し、金額の前に￥をつけること。３　金額は訂正しないこと。

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（様式 6-2）提案価格内訳書

提案価格内訳書

【　提案価格内訳　】

費　目金　額（円）(税込)

提案価格　＝　①＋②

１．設計・建設業務に係る費用＝サービス対価Ａ

費　目金　額（円）(税込) 備考

設計業務費様式 10-5から転記するこ

と

建設業務費様式 10-5から転記するこ

と

設計・建設業務費　計（①）

２．運営・維持管理業務に係る費用＝サービス対価Ｂ

費　目金　額（円）(税込) 備考

運営費　様式 11-4から転記するこ

と

維持管理費様式 12-3から転記するこ

と

運営・維持管理費　計（②）

※１　各項目とも事業期間中の総額を記入してください。※２　消費税及び地方消費税込みの金額を記載してください。※３　提案価格は、様式 6-1の「提案価格」欄と整合させてください。

27

（様式 7-1）要求水準に関する確認書

要求水準に関する確認書


〔代表企業〕

所在地


代表者氏名

令和３年２月２６日に公告された「道の駅「（仮称）蔵王」整備事業」に係る公募型プロポーザル

に対する提出書類の一式は、「道の駅「（仮称）蔵王」整備事業　要求水準書」に規定された要求水

準と同等またはそれ以上の水準であることを誓約します。

28

（様式 7-2）企業名対応表

企業名対応表

通番

構成員又は協力企業※1 商号又は名称提案書記載名

1 代表企業（例）建設企業Ａ

2 構成員

3 協力企業

45678※１　「代表企業」「構成員」「協力企業」のいずれかを記入してください。※２　記入欄が足りない場合は、追加してください。

29

（様式 8～13）提案書・表紙


提　案　書

1※ 　「正本」もしくは「副本○／16」を記載すること。2※ 　正本の場合は「グループ名」を記載し、副本の場合は空白とすること。

30

正本※1

(グループ名※2)

（様式 8-1）事業全体に対する基本的な考え方１．事業実施、事業計画に関する提案書

(1)事業全体に対する基本的な考え方

記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。）

※　「要求水準書」の内容及び「審査基準書」別紙に示す以下の重視する点を踏まえて、具体的かつ簡潔に記載してください。

(1) 事業全体に対する基本的な考

え方

・山形の地域資源の魅力を発信するとともに、市内外の多様な利用

者が集い、くつろぎ、交流する空間が形成されるなど、交流人口

の拡大に寄与する優れた提案があるか。

31

（様式 8-2）事業の実施体制１．事業実施、事業計画に関する提案書

(2)事業の実施体制



⑵ 事業の実施体

制

代表企業、構成員、協力企業の役割（役割・連携・補完体制、指揮命令系統、責任分担など）が明確であるか。

市との連携を含め、事業期間を通じて事業を円滑に遂行するための効果的な提案があるか。

供用開始に向けた詳細かつ工事の遅延リスクも踏まえたスケジュールが示されているか。

32

（様式 8-3）収支計画１．事業実施、事業計画に関する提案書

(3) 収支計画



⑶資金計画

適正な見積りによる収支計画の提案となっているか。収入を増やす事業提案となっているか。支出を縮減する事業提案となっているか。

※　提案内容は、（様式 8-7）長期収支計画との整合に留意してください。

※　自主事業がある場合は、その内容が自主事業であることが分かるように記載してください。ま

た、（様式 8-8）自主事業内訳書との整合に留意してください。

※　金融機関の関心表明書等があれば添付してください。

　　　

33

（様式 8-4）感染症対策１．事業実施、事業計画に関する提案書

(4)感染症対策



⑷感染症対策・新型コロナウイルス感染症に代表される感染症への対応について

ハード・ソフト両目における優れた提案があるか。

34

（様式 8-5）道路交通への影響１．事業実施、事業計画に関する提案書

(5)道路交通への影響



⑸ 道路交通への

影響

・道路交通への影響を最小限に抑えるため、道の駅敷地内における

駐車場利用車両の混雑を緩和する施設配置や混雑時の誘導策等に

ついて優れた提案があるか

35

（様式 8-6）セルフモニタリング１．事業実施、事業計画に関する提案書

(6)セルフモニタリング



⑹セルフモニタ

リング

・運営業務及び維持管理業務のサービス状況を維持改善するよう、

セルフモニタリングを実施するとともに、市から是正勧告があっ

た場合に改善措置を行う提案があるか。

36

（様式 8-7）長期収支計画書

長期収支計画書


37

（様式 8-8）自主事業費内訳書

自主事業費内訳書


38

（様式 9）地域経済等への配慮２．地域貢献に関する提案書

(1)地域経済等への配慮



⑴ 地域経済等へ

の配慮

山形市に本社を有する企業が代表企業であるか。構成企業に、山形市に本社がある企業がより多く参加しているか。

地元企業への発注金額及び発注内容等について、具体的な優れた提案が

なされているか。また、その発注状況等について、市が確認するため

の仕組みについて優れた提案がなされているか。

山形市産材や木製建具の積極的な活用に向けて、設計業務の段階から地

元企業との対話を図る提案があるか。

隣接地及び周辺地域に立地する施設等とのすみ分けを行いながら連携を

図ることで、地域経済力の向上に資する施設となることに留意した優

れた提案があるか。

山形の伝統文化及び伝統工芸を活かした優れた提案があるか。

※　以下の事項は必ず記載してください。

　■地元企業への発注を確約できる金額の提案（記載例）　　※地元企業とは、山形市内に本店（又は支店・営業所）を有する企業をいうものとする。

期　間

Ａ

地元企業の拠点区分

ＢＣ＝Ｂ／Ａ×100％

発注の件数及び額地元企業が行う業務への

発注件数及び発注額（円）

地元企業が行う業務への発注件数及び発

注額（B）の割合（％）

件数金額（円）件数金額（円）件数割合金額割合

設計建設

①本店②支店・営業所③合計

運営維持管理


事業期間合計


39

（様式 10-1）デザイン、動線計画等３．設計・建設業務に関する提案書

(1)デザイン、動線計画等



(1) デザイン、動線計画等

・景観に配慮した優れた提案があるか。・周辺の自然環境や環境保全に配慮した施設計画の提案があるか。

・施設利用者や歩行者等が安全かつ快適に利用できる動線の確保に配慮

した優れた提案があるか。

・案内板の設置など、利用者の誘導について優れた提案があるか。

・積雪のある地域性に配慮した施設計画について優れた提案があるか。

40

（様式 10-2）施設計画３．設計・建設業務に関する提案書

(2)施設計画



(2)施設計画

①休憩機能

・自動二輪車やロードバイクなどを安心して駐輪できる駐輪場について

優れた提案があるか。

・運転疲れを癒す快適なくつろぎの場について優れた提案があるか。

・誰もが快適に利用しやすいトイレについて優れた提案があるか。

②情報発信機能

・道の駅を訪れた人のニーズにあったもてなしができる総合案内サービ

スについて優れた提案があるか。

・蔵王の玄関口として、蔵王の情報をリアルタイムに適切に発信する優

れた提案があるか。

③地域連携機能

・小さいこどもを持つ家庭でも家族全員が安心してくつろげる場につい

て優れた提案があるか。

・イベントの開催等により、地域住民や観光客等が交流できる場の創出

について優れた提案があるか。

・自然に親しめる、憩いの空間となる広場について優れた提案がある

か。

④交通結節機能

・高速バスや路線バスの停留所の設置、利用しやすい待合機能の整備に

ついて優れた提案があるか。

・蔵王や首都圏等へアクセスするパークアンドライド機能の整備につい


⑤防災機能

・自然災害等の非常時において、本施設が担う防災機能が適切に発揮さ

れる優れた提案があるか。

⑥ 子育て応援機能

・ 24 時間利用可能なベビーコーナーや子供用トイレなど、子育て応援

について優れた提案があるか。

⑦ その他の機能

・無料インターネット接続機能（Wi-Fi）の提供や、多言語案内板を設置するなどインバウンドに対応する施設として優れた提案があるか。

41

42

（様式 10-3）環境への配慮３．設計・建設業務に関する提案書

(3) 環境への配慮



⑶環境への配慮

・防災機能を担う施設であることを鑑み施設の断熱・気密等への配慮、

環境負荷の抑制及び、自然エネルギーを活用するなど、環境に配慮し

た提案があるか。

・耐久性や省エネルギーに配慮した材料を活用するなど、施設のライフ

サイクルコストの縮減を図る提案があるか。

43

（様式 10-4）建設工事３．設計・建設業務に関する提案書

(4)建設工事



⑷建設工事

・業務を円滑に進める方策、市との連携、近隣の理解、安全の確保、騒

音対策について、具体的な提案があるか。

・管理技術者、主任技術者及び現場代理人について、本事業の目的・趣

旨・内容を十分に踏まえた選出がなされているか。

44

（様式 10-5）設計・建設業務費内訳書

設計・建設業務費内訳書


45

（様式 11-1）開業準備４．運営業務、開業準備業務に関する提案書

(1) 開業準備



⑴開業準備

・本施設の運営業務及び維持管理業務に係る各業務に従事する者に対し

て、供用開始日までに業務内容、業務上必要な事項等について教育訓

練を行う提案があるか。

・ホームページ管理運営等の各種情報発信、マスコミ対応等について、


46

（様式 11-2）施設の運営４．運営業務、開業準備業務に関する提案書

(2) 施設の運営



⑵施設の運営

・山形及び周辺地域のまだ広く知られていない地域資源や新しい観光ス

ポット等について情報を収集し、施設職員で情報を共有し、広く施設

利用者へ案内する優れた提案があるか。

・自主事業も含めて、山形及び周辺地域の特産物や地域資源等を活か

し、趣向を凝らした商品及びサービスの企画、開発、販売・運営等を

行う優れた提案があるか。

・山形及び周辺地域の地域資源や施設・団体等と連携し、道の駅から周

辺地域へ新たな人の流れを生み出す優れた提案があるか。

※運営業務に関する事項については、実績、経験を踏まえ、例示しながら具体的に提案してください。※自主事業がある場合は、その内容が自主事業であることが分かるように記載してください。

　　

47

（様式 11-3）実施体制４．運営業務、開業準備業務に関する提案書

(3)実施体制



⑶実施体制

・研修や講習の実施、定期的なミーティングの実施等を行い、常に課題

や情報を全職員で共有し、サービスの向上に努める提案があるか。

・事故や災害等への対策や災害等が発生した場合の適切な対応について


※運営業務に関する事項については、実績、経験を踏まえ、例示しながら具体的に提案してください。

48

（様式 11-4）運営費内訳書

運営費内訳書


49

（様式 12-1）建築物等の保守管理及び修繕・更新５．維持管理業務に関する提案書

(1)建築物等の保守管理及び修繕・更新



⑴ 建築物等の保

守管理及び修

繕・更新

・建築物、建築設備、什器備品、外構等の保守管理業務に係り、計画的

な点検及び修繕・更新等の実施について効果的な提案があるか。

・事業期間終了時において、施設の全てが要求水準書で提示した性能及

び機能を発揮でき、著しい損傷が無い状態で市に引き渡すことについ


※　提案内容は、（様式 12-3）維持管理費内訳書及び（様式 12-4）修繕費内訳書との整合に留意してください。

50

（様式 12-2）清掃、警備、除排雪５．維持管理業務に関する提案書

(2)清掃、警備、除排雪



⑵ 清掃、警備、

除排雪

・清掃、警備、除排雪について、施設水準や機能の維持・向上、施設利

用者の安全確保など、運営業務に支障がないよう適切な提案がある

か。

※　提案内容は、（様式 12-3）維持管理費内訳書及び（様式 12-4）維持管理費内訳書との整合に留意してください。

51

（様式 12-3）維持管理費内訳書

維持管理費内訳書


52

（様式 12-4）修繕費内訳書

修繕費内訳書


53

（様式 13-1）提案概要（１．事業実施、事業計画に関する事項）評価項目評価の視点提案概要

１．事業実施、事業計画に関する事項

⑴事業全体に対す

る基本的な考え方

山形の地域資源の魅力を発信するとともに、市内外の多様な利用者が集い、くつろぎ、交流する空間が形成されるなど、交流人口の拡大に寄与する優れた提案があるか。

⑵事業の実施体制

　等

代表企業、構成員、協力企業の役割（役割・連携・補完体制、指揮命令系統、責任分担など）が明確であるか。

市との連携を含め、事業期間を通じて事業を円滑に遂行するための効果的な提案があるか。

供用開始に向けた詳細かつ工事の遅延リスクも踏まえたスケジュールが示されているか。

⑶収支計画適正な見積りによる収支計画の提案となっているか。

収入を増やす事業提案となっているか。

支出を縮減する事業提案となっているか。

⑷感染症対策新型コロナウイルス感染症に代表される感染症への対応についてハード・ソフト両面における優れた提案があるか。

⑸道路交通への影響道路交通への影響を最小限に抑えるため、道の駅敷地内における駐車場利用車両の混雑を緩和する施設配置や混雑時の誘導策等について優れた提案があるか。

⑹セルフモニタリ

ング

運営業務及び維持管理業務のサービス状況を維持改善するよう、セルフモニタリングを実施するするとともに、市から是正勧告があった場合に改善

54


様式 8で示された提案について、評価の視点を踏まえ、提案概要を記載してください。

評価項目評価の視点提案概要

措置を行う提案があるか。

（様式 13-2）提案概要（２．地域貢献に関する事項）評価項目評価の視点提案概要

２．地域貢献に関する事項　

⑴地域経済等への配

慮

山形市に本社を有する企

業が代表企業であるか。

構成企業に、山形市に本

社がある企業がより多く

参加しているか。　

地元企業への発注金額及

び発注内容等について、

具体的な優れた提案がな

されているか。また、そ

の発注状況等について、

市が確認するための仕組

みについて優れた提案が

なされているか。

山形市産材や木製建具の

積極的な活用に向けて、

設計業務の段階から地元

企業との対話を図る提案

があるか。

隣接地及び周辺地域に立

地する施設等とのすみ分

けを行いながら連携を図

ることで、地域経済力の

向上に資する施設となる

ことに留意した優れた提

案があるか。

山形の伝統文化及び伝統

工芸を活かした優れた提

案があるか。

55



（様式 13-3）提案概要（３．設計・建設業務に関する事項）評価項目評価の視点提案概要

３．設計・建設業務に関する事項　

⑴デザイン、動線

計画等

景観に配慮した優れた提案があるか。

周辺の自然環境や環境保全に配慮した施設計画の提案があるか。　

施設利用者や歩行者等が安全かつ快適に利用できる動線の確保に配慮した優れた提案があるか。

案内板の設置など、利用者の誘導について優れた提案があるか。

積雪のある地域性に配慮した施設計画について優れた提案があるか。

⑵施設

計画

①休憩機能

自動二輪車やロードバイクなどを安心して駐輪できる駐輪場について優れた提案があるか。

運転疲れを癒す快適なくつろぎの場について優れた提案があるか。

誰もが快適に利用しやすいトイレについて優れた提案があるか。　

②情報発

信機能

道の駅を訪れた人のニーズにあったもてなしができる総合案内サービスについて優れた提案があるか。

蔵王の玄関口として、蔵王の情報をリアルタイムに適切に発信する優れた提案があるか。　

③地域連携機能

小さいこどもを持つ家庭でも家族全員が安心してくつろげる場について優れた提案があるか。

イベントの開催等により、地域住民や観光客等が交流できる場の創出について優れた提案があるか。

自然に親しめる、憩いの空間となる広場について優れた提案があるか。　

④交通結

節機能

高速バスや路線バスの停留所の設置、利用しやすい待合機能の整備について優れた提案があるか。

蔵王や首都圏等へアクセスするパークアンドライド機能の整備について優

56



［1/2］

評価項目評価の視点提案概要れた提案があるか。　

（様式 13-3）評価項目評価の視点提案概要

⑵施設

計画

⑤防災機　能

自然災害等の非常時において、本施設が担う防災機能が適切に発揮される優れた提案があるか。　

⑥ 子育て

応援機能

24 時間利用可能なベビーコーナーや子供用トイレなど、子育て応援について優れた提案があるか。

⑦ その他

の機能

無料インターネット接続機能（Wi-Fi）の提供や、多言語案内板を設置するなどインバウンドに対応する施設として優れた提案があるか。

⑶環境への配慮防災機能を担う施設であることを鑑み施設の断熱・気密等への配慮、環境負荷の抑制及び、自然エネルギーを活用するなど、環境に配慮した提案があるか。

耐久性や省エネルギーに配慮した材料を活用するなど、施設のライフサイクルコストの縮減を図る提案があるか。

⑷建設工事業務を円滑に進める方策、市との連携、近隣の理解、安全の確保、騒音対策について、具体的な提案があるか。

管理技術者、主任技術者及び現場代理人について、本事業の目的・趣旨・内容を十分に踏まえた選出がなされているか。

57

［2/2］

（様式 13-4）提案概要（４．運営業務、開業準備業務に関する事項）評価項目評価の視点提案概要

４．運営業務、開業準備業務に関する事項

⑴開業準備本施設の運営業務及び維

持管理業務に係る各業務

に従事する者に対して、

供用開始日までに業務内

容、業務上必要な事項等

について教育訓練を行う

提案があるか。

ホームページ管理運営等

の各種情報発信、マスコ

ミ対応等について、優れ


⑵施設の運営・山形及び周辺地域のまだ

広く知られていない地域

資源や新しい観光スポッ

ト等について情報を収集

し、施設職員で情報を共

有し、広く施設利用者へ

案内する優れた提案があ

るか。

自主事業も含めて、山形

及び周辺地域の特産物や

地域資源等を活かし、趣

向を凝らした商品及び

サービスの企画、開発、

販売・運営等を行う優れ


山形及び周辺地域の地域

資源や施設・団体等と連

携し、道の駅から周辺地

域へ新たな人の流れを生

み出す優れた提案がある

か。

⑶実施体制研修や講習の実施、定期

的なミーティングの実施

等を行い、常に課題や情

報を全職員で共有し、

サービスの向上に努める

提案があるか。

事故や災害等への対策や

災害等が発生した場合の

58



評価項目評価の視点提案概要

適切な対応について優れ


59

（様式 13-5）提案概要（５．維持管理業務に関する事項）評価項目評価の視点提案概要

５．維持管理業務に関する事項

⑴建築物等の保守管

理及び修繕・更新

建築物、建築設備、什器

備品、外構等の保守管理

業務に係り、計画的な点

検及び修繕・更新等の実

施について効果的な提案

があるか。

事業期間終了時におい

て、施設の全てが要求水

準書で提示した性能及び

機能を発揮でき、著しい

損傷が無い状態で市に引

き渡すことについて優れ


⑵清掃、警備、除排

雪

清掃、警備、除排雪につ

いて、施設水準や機能の

維持・向上、施設利用者

の安全確保など、運営業

務に支障がないよう適切

な提案があるか。

60



（様式 13-6）提案概要（道の駅に必須な機能に関する事項）駐車場

項目台数

一般駐車場台

【内訳】小型車(道路利用者) (　　　　台)

身障者用駐車スペース (　　　　台)

妊婦向け屋根付き優先駐車スペース

大型車（道路利用者） (　　　　台)

EV用急速充電設備　　　　 (　　　　台)

パークアンドライド駐車場台

管理用駐車場台

合計台

トイレ

項目基数（うち洋式便座）（うち温水洗浄便座）

男性用トイレ　小便器基 ― ―

男性用トイレ　大便器基（　　　　基）（　　　　基）

女性用トイレ基（　　　　基）（　　　　基）

身障者用トイレ(多目的トイレ)

基（　　　　基）（　　　　基）

子供用トイレ基（　　　　基）（　　　　基）

合計基（　　　　基）（　　　　基）

61


駐車場の設置台数、トイレの設置基数を記載してください。

（様式 13-7）提案概要（防災機能に関する事項）機能

提案概要平常時災害時の防災機能

休憩機能（トイレ）

一時避難する

地域住民等が

使用する災害

用トイレ

災害用トイレ　　　　基（位置　　　　　　　）

休憩機能（駐車場377台分・駐輪場）

一時避難する

地域住民等の

駐車スペース

駐車スペース　　　　台（位置　　　　　　　）

各機関の駐車スペース

駐車スペース　　　　台（位置　　　　　　　）

各機関が使用する災害用トイレ

マンホールトイレ　　　　基（位置　　　　　　　）

地域連携機能

（広場、多目的スペース、商

地域住民等の一時避難場所スペース

一時避難スペース　　　　㎡（位置　　　　　　　）

各機関の会議スペース

会議スペース　　　　㎡（位置　　　　　　　）

各機関の寝泊まりスペース

屋内施設での寝泊まりスペース　　　　㎡（位置

）広場での寝泊まりスペース　　　　㎡（位置

）

62


各項目に数量、位置、その他の提案概要を記載してください。位置については、様式 14-1 m.防災機能に関する図面内での位置（XY座標等）を示してください。

業施その他の機能（事務所）

市職員の活動スペース

市の職員の活動スペース　　　　㎡（位置　　　　　　　）

防災倉庫

防災倉庫　　　　㎡（位置　　　　　　　）備品名

非常用電源装置

稼働時間　　　　時間（位置　　　　　　　）

稼働対象施設名

受水槽

貯水槽　　　　リットル（位置　　　　　　　）

　　

63

（様式 14）図面集・表紙


図　面　集

1※ 　「正本」もしくは「副本○／●」を記載すること。2※ 　正本の場合は「グループ名」を記載し、副本の場合は空白とすること。

64

(グループ名※2)

正本※1

（様式 14-1）図面集・目次図面集

目次

図番図面名称縮尺

65

（様式 14-2）工程表工程表


66

（様式 14-3）建物概要表建物概要表


67

（様式 14-4）備品リスト備品リスト


68

Documents

· Web view道の駅「（仮称）蔵王」整備事業 様 式 集 令和3年2月26日 山 形 市

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