· Web view8(perinatalis, csecsemő- és gyermekkori események, melyek a központi idegrendszer érését befolyásolhatták, vagy magatartási és gondolkodási zavart okoztak,

TABULARIUM PSYCHIATRIAETringer dr., László

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PSYCHIATRIAETringer dr., László

Publication date 2000Szerzői jog © 2000 Melania Kiadói Kft.


Tartalom1. I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA .......................................................................................... 1

1. Psychiatriai epidemiológia ..................................................................................................... 11.1. A vizsgálatok alapvető követelményei ....................................................................... 1

2. Epidemiológiai alapfogalmak ................................................................................................. 13. A psychiatriai megbetegedések gyakorisága .......................................................................... 2

3.1. Lifetime praevalentia (USA felmérés): ...................................................................... 23.2. Általános megfigyelések: ........................................................................................... 2

2. KLASSZIFIKÁCIÓ ......................................................................................................................... 31. Klasszifikáció jellemzése ....................................................................................................... 32. A mentalis- és viselkedészavarok osztályozása BNO-10 szerint (WHO-MPT 1994) ............ 33. DSM-IV diagnosztikai kritériumai (Animula, Budapest, 1995) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ................................................................................................................... 3

3.1. A DSM-IV-ben az értékelés az alábbi öt tengelyen történik ...................................... 43. INTÉZMÉNYRENDSZER .............................................................................................................. 5

1. Fekvőbeteg-ellátás .................................................................................................................. 51.1. Fekvőbeteg-ellátás (ezen belül nevesített ellátások) .................................................. 5

2. Járóbeteg-ellátás ..................................................................................................................... 54. PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT ................................ Error: Reference source not found

1. A psychiatriai betegvizsgálat .................................................................................................. 62. Egyes általános vizsgálóeljárások alkalmazása a psychiatriai diagnosztikában .................. 10

2.1. Az EEG (electroencephalographia) információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban 102.2. Körülírt vagy diffúz eltérések értékelése ................................................................. 112.3. Alvásvizsgálat .......................................................................................................... 112.4. 24 órás EEG monitor felvétel .................................................................................. 112.5. Agyi reaktibilitás vizsgálata ..................................................................................... 112.6. Kvantitatív EEG (QEEG) ........................................................................................ 112.7. Agyi kiváltott válasz vizsgálat ................................................................................. 112.8. Eseményfüggő agyi kiváltott válasz vizsgálata ....................................................... 12

3. A röntgenképalkotó eljárások információtartalma a psychiatriai kivizsgálás során ............ 123.1. Általános javallatok ................................................................................................. 123.2. Az MRI előnyei a CT-vel szemben .......................................................................... 123.3. Az MRI hátrányai a CT-vel szemben ....................................................................... 123.4. MRI javallatai psychiatriai tünetegyüttesekben és kórképekben ............................ 123.5. A SPECT javallatai a psychiatriában ....................................................................... 13

4. A liquorvizsgálat információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban .................................... 134.1. Javallatok ................................................................................................................. 13

5. A toxikológiai tesztek használata a psychiatriai kivizsgálásban .......................................... 136. Pajzsmirigy vizsgálatok ........................................................................................................ 147. Glycose és glycose tolerantia vizsgálat ................................................................................ 14

7.1. Javallatok ................................................................................................................. 148. Májfunkciós vizsgálatok ...................................................................................................... 14

8.1. Javallatok ................................................................................................................. 149. Vérgázanalysis ...................................................................................................................... 14

9.1. Javallatok ................................................................................................................. 1410. Haematologia ..................................................................................................................... 15

10.1. Javallatok ............................................................................................................... 1511. Vesefunkciós vizsgálatok .................................................................................................... 15


TABULARIUM PSYCHIATRIAE

11.1. Javallatok ............................................................................................................... 1512. Electrolyt-háztartás vizsgálata ............................................................................................ 15

12.1. Javallatok ............................................................................................................... 1513. Creatin phosphokinase (CPK) ............................................................................................ 15

13.1. Javallatok ............................................................................................................... 1514. Porphyrin ............................................................................................................................ 15

14.1. Javallatok ............................................................................................................... 1515. Rézmeghatározás ................................................................................................................ 16

15.1. Javallatok ............................................................................................................... 1616. Terhességi tesztek ............................................................................................................... 16

16.1. Javallatok ............................................................................................................... 1617. Folsav- és B12-vitamin szint meghatározás ......................................................................... 16

17.1. Javallatok ............................................................................................................... 1618. Alvásvizsgálatok ................................................................................................................. 16

18.1. Javallatok ............................................................................................................... 1619. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek ..................................................... 16

19.1. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek ........................................ 175. PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBAN ...................................................................................... 18

1. A magatartás jellemzői ......................................................................................................... 181.1. A magatartás formái: ................................................................................................ 181.2. A magatartás meghatározó tényezői: ....................................................................... 181.3. Magatartás összetevői: ............................................................................................. 18

2. A magatartás sematikus felépítése ........................................................................................ 186. TUDATZAVAROK ........................................................................................................................ 20

1. Alapfogalmak ....................................................................................................................... 202. A tudatzavarok klinikai megjelenése .................................................................................... 20

7. AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI .............................................. Error: Reference source not found1. Alapfogalmak ....................................................................................................................... 23

1.1. Észrevevés összetevői: ............................................................................................ 231.2. Észrevevés feltételei: ............................................................................................... 231.3. A folyamat szakaszai: .............................................................................................. 23

2. Imperceptio ........................................................................................................................... 243. Téves perceptio .................................................................................................................... 244. Rendellenes perceptio .......................................................................................................... 255. Érzékcsalódások ................................................................................................................... 25

8. A FIGYELEM ZAVARAI ...................................................... Error: Reference source not found1. Alapfogalmak ....................................................................................................................... 272. A figyelem zavarai ................................................................................................................ 27

9. A GONDOLKODÁS ZAVARAI ........................................... Error: Reference source not found1. Alapfogalmak ....................................................................................................................... 282. A képzet- és fogalomalkotás zavarai .................................................................................... 283. A gondolkodás alaki zavarai ................................................................................................. 284. A gondolkodás tartalmi zavarai ............................................................................................ 30

10. A CSELEKVÉS ZAVARAI ......................................................................................................... 321. A cselekvés zavarai ............................................................................................................... 322. A mozgások, motiváció, cselekvés zavarai .......................................................................... 32

2.1. Psychomotorium zavarai: ........................................................................................ 3211. AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI .............................................. Error: Reference source not found

1. Az emlékezés ........................................................................................................................ 352. Az emlékezés zavarai (amnesiák) ........................................................................................ 363. Psychogen vagy funkcionális emlékezészavarok ................................................................. 36



12. ???AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI .................................... Error: Reference source not found1. Alapfogalmak ....................................................................................................................... 382. Az érzelmi élet zavarai ......................................................................................................... 39

2.1. Formai zavarok ........................................................................................................ 392.2. Tartalmi zavarok ...................................................................................................... 392.3. Affectiv syndromák ................................................................................................. 40

3. A szorongás fő formái .......................................................................................................... 4113. A TÁJÉKOZÓDÁS (ORIENTATIO) ZAVARAI ................ Error: Reference source not found

1. Alapfogalmak ....................................................................................................................... 432. Tájékozódási zavarok ........................................................................................................... 43

14. ALVÁSZAVAROK .............................................................. Error: Reference source not found1. Jelentőség ............................................................................................................................. 442. Az alvászavarok értékeléséhez szükséges adatok ................................................................ 44

2.1. Kórtörténet ............................................................................................................... 442.1.1. Jelenlegi alváspanasz .................................................................................. 442.1.2. Az alvászavar jelenségei ............................................................................. 442.1.3. Psychiatriai zavar fennállása ....................................................................... 442.1.4. Egyéb orvosi problémák ............................................................................. 452.1.5. Tünetek ........................................................................................................ 45

2.2. Alváselemzés ........................................................................................................... 452.3. Speciális alvásvizsgálat (polysomnographia ) ......................................................... 45

3. Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva) ................ 453.1. Elsődleges alvászavarok .......................................................................................... 45

3.1.1. Elsődleges insomnia .................................................................................... 453.1.2. „Rossz alvásteljesítmény” ........................................................................... 463.1.3. Primaer hypersomnia .................................................................................. 463.1.4. Narcolepsia .................................................................................................. 46

3.2. Apnoe-syndromák .................................................................................................... 473.2.1. Obstructiv alvási apnoe syndroma .............................................................. 473.2.2. Centralis alvási apnoe syndroma ................................................................. 473.2.3. Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma .......................................... 48

3.3. Circadian ritmuszavarok .......................................................................................... 483.3.1. Megkésett alvásfázis syndroma .................................................................. 483.3.2. Siető alvásfázis syndroma ........................................................................... 48

3.4. Myoclonusos alvászavarok ...................................................................................... 483.4.1. Periodikus végtagmozgások ........................................................................ 483.4.2. Restless legs („nyugtalan lábak”) ............................................................... 48

3.5. Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok ................................................................ 493.5.1. Rossz alváshigiéné ...................................................................................... 493.5.2. Külső körülmények okozta ......................................................................... 493.5.3. Psychostimulans okozta .............................................................................. 493.5.4. Alkohol/gyógyszer okozta ........................................................................... 49

3.6. Parasomnia ............................................................................................................... 493.6.1. Alvajárás (somnambulismus) ...................................................................... 493.6.2. Alvási terror (pavor nocturnus) ................................................................... 493.6.3. Lidérces álmok ............................................................................................ 493.6.4. REM zavarok .............................................................................................. 503.6.5. Enuresis nocturna ........................................................................................ 50

4. Egyéb psychiatriai kórképekhez társuló alvászavar ............................................................. 505. Egyéb testi zavarokhoz társuló alvászavar ........................................................................... 506. Idült insomnia hátterében álló főbb zavarok és betegségek (gyakorisági sorrendben) ........ 50



7. Az alvászavarok kezelése ..................................................................................................... 507.1. Psychoeducatio ........................................................................................................ 50

7.1.1. Javasolt kérdéskörök ................................................................................... 507.2. Psychotherapia ......................................................................................................... 51

7.2.1. Psychotherapia ............................................................................................ 517.3. Pharmacotherapia .................................................................................................... 51

7.3.1. A kezelést igénylő insomnia ........................................................................ 517.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei ............................................... 517.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben ................................................... 517.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek 527.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei .. 527.3.6. Korszerű hypnoticumok .............................................................................. 527.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok .................................... 527.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok ............................... 527.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát .................... 527.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai ............................................. 53

15. NEUROTICUS ZAVAROK ......................................................................................................... 541. Neuroticus zavarok ............................................................................................................... 54

1.1. A fogalom története évszámokban: .......................................................................... 542. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása ..................................... 553. A „neurosis-fogalom” újraértelmezése ................................................................................. 55

3.1. A neurosisok közös vonásai ..................................................................................... 554. A neurosis fogalom antropológiai synthesise ....................................................................... 565. Neuroticus állapotok három fő csoportja ............................................................................. 56

5.1. Szorongásos zavarok ............................................................................................... 565.2. Somatoform zavarok ................................................................................................ 575.3. Dissociativ zavarok .................................................................................................. 58

6. Psychotherapiák ................................................................................................................... 586.1. A kommunikáció csatornái ...................................................................................... 586.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki ............................................................. 59

7. A psychotherapia lényege ..................................................................................................... 597.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről ........................................................................... 597.2. Alapfeltételek a paciens részéről ............................................................................. 597.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás) ............................................ 597.4. Felosztás a conceptualis keret szerint ...................................................................... 607.5. A psychotherapia contextusa ................................................................................... 60

16. SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK .......................................... Error: Reference source not found1. A szenvedélybetegség általános jellemzői ............................................................................ 62

1.1. A szenvedélybetegség kialakulásának mechanizmusai ........................................... 621.2. A szenvedély kialakulását elősegíti („gateway drogok”) ........................................ 621.3. A szenvedélybetegség kialakulásának állomásai ..................................................... 621.4. Szerhasználattal, illetve -megvonással járó tünetcsoportok és szövődmények ....... 63

2. A szenvedélyek osztályozása ................................................................................................ 633. A szenvedélybetegségek kezelésének egymásba folyó szakaszai ........................................ 644. Alkoholizmus ....................................................................................................................... 645. Az alkohol hatásai ................................................................................................................ 646. Az alkoholizmus, mint betegség tünetei ............................................................................... 657. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint .............................................................................. 658. Az alkoholizmus talaján fellépő psychosisok ....................................................................... 659. Szenvedélykeltő anyagok áttekintése ................................................................................... 66

17. SZEMÉLYISÉGZAVAROK ................................................ Error: Reference source not found



1. Meghatározás ....................................................................................................................... 672. Személyiségzavarok etiológiája ........................................................................................... 67

2.1. Biológiai tényezők ................................................................................................... 672.2. Psychologiai és szociológiai faktorok ..................................................................... 68

3. Személyiségzavarok gyakorisága ......................................................................................... 684. Klasszifikáció ....................................................................................................................... 685. Személyiségzavarok típusai ................................................................................................. 696. A Személyiségzavarok terápiája ........................................................................................... 72

18. A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI ......................... Error: Reference source not found1. Definíció ............................................................................................................................... 732. A sexualitas fejlôdési fázisai Freud szerint .......................................................................... 733. A sexualis zavarok felosztása ............................................................................................... 734. A sexualis funkció zavarai .................................................................................................... 735. A sexualis orientáció zavarai ................................................................................................ 74

5.1. A paraphiliák általános jellemzői ............................................................................. 745.2. A paraphiliák főbb csoportjai ................................................................................... 74

6. A psychosexualis identitás zavarai ....................................................................................... 747. A sexualis zavarok kezelése általában .................................................................................. 74

19. PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK .................................................................................... 761. A „psychosomaticus” kifejezés kettős értelmezése .............................................................. 76

1.1. Életesemények ......................................................................................................... 761.2. Psychosomaticus specificitás ................................................................................... 76

2. Jelentősebb psychosomaticus (vagy annak vélt) betegségek ............................................... 763. Evészavarok ......................................................................................................................... 774. Az evészavarok közös tünetei .............................................................................................. 775. Az anorexia ........................................................................................................................... 77

5.1. A bulimia nervosa tünetei ........................................................................................ 785.2. Az evészavarok terápiája ......................................................................................... 78

20. HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK .................................................................................... 791. Definíció ............................................................................................................................... 79

1.1. Maniás epizód .......................................................................................................... 791.2. Depressio(s epizód) ................................................................................................. 791.3. Diagnosztikus szempontok ...................................................................................... 791.4. Maniás epizód .......................................................................................................... 791.5. Depressiós epizód .................................................................................................... 801.6. Időtartam .................................................................................................................. 80

2. Prognózis és a lefolyás főbb típusai (A hangulatzavarok esetében ezek egyben a klinikai altípusok is) .............................................................................................................................................. 803. A mania és a hypomania differenciáldiagnózisa .................................................................. 814. A depressio(s epizód) differenciáldiagnózisa ....................................................................... 815. A maniás epizód terápiája ..................................................................................................... 826. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiája (Rihmer, 1989 után, módosítva) ................................................................................................................................................... 827. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiájának szempontjai ............ 84

7.1. A bipolaris affectiv zavar terápiájának szempontjai ................................................ 8421. SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK .................................................. 85

1. Definíció ............................................................................................................................... 851.1. A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb kórképek: ......................... 851.2. A diagnosztika szempontjai: .................................................................................... 85

2. Schizophrenia ....................................................................................................................... 852.1. Tünetek: ................................................................................................................... 852.2. Időtartam: ................................................................................................................. 86



2.3. Prognózis és a lefolyás főbb típusai: ....................................................................... 862.4. Klinikai altípusok: ................................................................................................... 86

3. A schizophrenia differenciáldiagnózisa ................................................................................ 864. Acut schizophreniform zavar ............................................................................................... 875. Schizotypiás zavar ................................................................................................................ 876. Paranoia ................................................................................................................................ 877. Indukált paranoid zavar ........................................................................................................ 888. Schizoaffectiv zavarok ......................................................................................................... 88

22. ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK ........................................................................ 891. Organicus és symptomás kórképek ...................................................................................... 89

1.1. Definíció .................................................................................................................. 891.2. Felosztási szempontok ............................................................................................. 891.3. Főbb tünetegyüttesek ............................................................................................... 89

2. Delirium ............................................................................................................................... 892.1. Definíció .................................................................................................................. 892.2. A delirium kórismézésének jelentősége ................................................................... 902.3. Etiológia ................................................................................................................... 902.4. A tüneti kép jellegzetességei .................................................................................... 902.5. Differenciáldiagnózis ............................................................................................... 902.6. Kiváltó tényezők ...................................................................................................... 902.7. Prognózis ................................................................................................................. 90

3. Dementia .............................................................................................................................. 913.1. Definíció .................................................................................................................. 913.2. A dementia kórismézésének jelentősége .................................................................. 913.3. Diagnózis ................................................................................................................. 913.4. Differenciáldiagnózis ............................................................................................... 913.5. Differenciáldiagnózis a dementiákon belül ............................................................. 91

4. Alzheimer-kór, Alzheimer-típusú dementia (továbbiakban AD) .......................................... 914.1. Epidemiológia .......................................................................................................... 914.2. Társadalmi jelentőség .............................................................................................. 924.3. Diagnózis ................................................................................................................. 924.4. Etiológia ................................................................................................................... 924.5. Az AD gyakorlati kritériumai .................................................................................. 924.6. Az AD laboratóriumi diagnosztikája ....................................................................... 934.7. Rizikófaktorok ......................................................................................................... 934.8. „Protectiv” faktorok ................................................................................................. 934.9. Differenciáldiagnózis(lásd még egyéb, ismert etiológiájú,vagy körülírható megjelenésű dementiák) ...................................................................................................................... 934.10. Az alaptünetek mellett előforduló leggyakoribb psychés zavarok AD-ban .......... 944.11. AD-ban jelentkező leggyakoribb testi tünetek ....................................................... 944.12. A betegségbelátás mértékétől függő psychopathologiai változások ...................... 94

5. Vascularis dementiák, multiinfarctus dementia (továbbiakban MID) .................................. 945.1. Definíció .................................................................................................................. 945.2. Tüneti jellegzetességek ............................................................................................ 955.3. Diagnózis ................................................................................................................. 955.4. Egyéb, ismert etiológiájú, vagy körülhatárolható klinikai megjelenésű dementiák 95

6. Amnesticus syndromák ........................................................................................................ 956.1. Definíció .................................................................................................................. 956.2. Etiológiai faktorok ................................................................................................... 956.3. Differenciáldiagnózis ............................................................................................... 96

7. Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek („lebenysyndromák”) Frontalis lebeny ....................................................................................................................................... 96



7.1. Praefrontalis regio .................................................................................................... 968. Temporalis lebeny ................................................................................................................ 969. Temporolimbicus structurák ................................................................................................. 9710. Parietalis lebeny ................................................................................................................. 9711. Occipitalis lebeny ............................................................................................................... 9712. Subcorticalis psychopathologiai tünetegyüttes .................................................................. 97

12.1. Definíció ................................................................................................................ 9813. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok .......................................................................... 98

13.1. Organicus hallucinosis ........................................................................................... 9813.2. Organicus affectiv zavar ........................................................................................ 9813.3. Organicus szorongásos zavar ................................................................................. 9813.4. Organicus katatonia ............................................................................................... 98

14. Az epilepsia psychopathologiája ........................................................................................ 9814.1. Az epilepsiához társuló psychopathologiai tünetek lehetnek: ............................... 9814.2. Ictalis psychopathologiai tünetek: ......................................................................... 9814.3. Periictalis psychopathologiai tünetek .................................................................... 9814.4. Interictalis psychopathologiai tünetek: .................................................................. 9914.5. „Forszírozott normalizáció”♣ ................................................................................ 9914.6. Organicus személyiségzavar .................................................................................. 99

15. Terápia ................................................................................................................................ 9915.1. A delirium kezelése ................................................................................................ 9915.2. A dementiák terápiás elvei ..................................................................................... 9915.3. A dementia pharmacotherápiája .......................................................................... 10015.4. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok kezelése ............................................ 10015.5. Az epilepsia psychopathologiai tüneteinek kezelése ........................................... 10015.6. Epilepsia esetén óvatosan alkalmazható .............................................................. 10015.7. Nem gyógyszeres kezelési formák ...................................................................... 100

16. Gondozás .......................................................................................................................... 10116.1. A gondozás célja .................................................................................................. 10116.2. A psychosocialis gondozás lényege ..................................................................... 10116.3. A kompetencia szabályozásának formális lehetőségei ........................................ 101

23. OLIGOPHRENIÁK ................................................................................................................... 1021. Oligophreniák (gyengeelméjűség) ..................................................................................... 102

1.1. Definíció ................................................................................................................ 1021.2. Diagnózis ............................................................................................................... 102

2. Elkülönítés egyéb kórállapotoktól ..................................................................................... 1022.1. Az oligophreniák súlyossága ................................................................................. 102

3. Az oligophreniák etiológiája .............................................................................................. 1023.1. Geneticusan determinált kórokok, melyek közül a leggyakoribbak ..................... 1023.2. Szerzett kórokok .................................................................................................... 1033.3. Az oligophrenia leggyakoribb comorbid állapotai ................................................ 1033.4. Az oligophrenia „kezelése” ................................................................................... 1033.5. Az oligophrenia psychiatriai vonatkozásai ............................................................ 1043.6. Az oligophrenia psychiatriai szövődményeinek kezelése ..................................... 104

4. Terápiás sajátosságok oligophreniában .............................................................................. 1044.1. Gyógyszeres kezelés .............................................................................................. 1044.2. Nem gyógyszeres kezelés ...................................................................................... 104

24. GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK .............................................................................. 1051. A gyermekpsychiatriai kórképek áttekintő felosztása ........................................................ 1052. A gyermekpsychiatriai vizsgálat kulcskérdései .................................................................. 1053. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok ......................................................................... 105



4. A szimbólumalkotás zavarai ............................................................................................... 1055. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok globalitási sorrendje ....................................... 106

5.1. A globalitási (más szóval pervasivitási) sorrend ................................................... 1065.2. Autismus infantilis ................................................................................................. 107

6. Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok .................................................. 1076.1. Hyperkineticus tünetcsoportok (Figyelem-deficit syndromák) ............................. 1076.2. Viselkedészavarok: ................................................................................................ 107

25. GERONTOPSYCHIATRIA ...................................................................................................... 1081. Gerontopsychiatria ............................................................................................................. 108

1.1. Definíció ................................................................................................................ 1081.2. A gerontopsychiatria jelentősége ........................................................................... 1081.3. Az időskor physiologiás változásai ....................................................................... 1081.4. Az időskor psychologiai változásai ....................................................................... 1081.5. Az időskor szociális változásai .............................................................................. 1081.6. Idős korban jelentkező átmeneti mentalis zavarok okai ........................................ 1081.7. Az idős kor leggyakoribb biológiai krízisállapotai ................................................ 109

2. A legfontosabb speciális időskori psychiatriai kórképek ................................................... 1092.1. Dementiával ........................................................................................................... 1092.2. Psychosissal ........................................................................................................... 1092.3. Affectiv zavarral .................................................................................................... 1102.4. Szorongásos zavarral ............................................................................................. 1102.5. Személyiségzavarral .............................................................................................. 110

3. A fiatalabb korban kialakult elmebetegségek időskori sajátosságai .................................. 1103.1. Schizophrenia ........................................................................................................ 1103.2. Affectiv kórképek .................................................................................................. 1103.3. Az időskori alvászavar jellegzetességei ................................................................ 110

4. A gerontopsychiatriai diagnosztika jellegzetességei .......................................................... 1114.1. Anamnesis ............................................................................................................. 1114.2. Vizsgálatok ............................................................................................................ 111

5. A gerontopsychiatriai terápiák sajátosságai ....................................................................... 1115.1. Pharmacotherapia .................................................................................................. 1115.2. Gondozás ............................................................................................................... 1115.3. Gerontopsychiatriai páciensek életminősége fenntartásának szocioterápiás lehetőségei ....................................................................................................................................... 1125.4. A hasznosságtudat megtartásának lehetőségei a mindennapi életvitel során ........ 112

26. ???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK ................................................................. 1131. Psychiatriai sürgősségi állapotok ....................................................................................... 113

1.1. Definíció ................................................................................................................ 1131.2. Sürgős beavatkozás történhet ................................................................................ 113

2. A sürgősségi beavatkozás általános lépései ....................................................................... 1132.1. Biztonságos körülmények megteremtése a beteg, a hozzátartozók és az egészségügyi személyzet számára. ..................................................................................................... 1132.2. A helyzet feszültségének csökkentése ................................................................... 1132.3. Rövid tájékozódó vizsgálat ( 5 min), mely az alábbiakra irányul⟨ ........................ 1132.4. Előzetes diagnózis ................................................................................................. 1132.5. Ellátás .................................................................................................................... 1142.6. Acut parenteralis antipsychoticum, illetve benzodiazepin kezelés ellenjavallatai 114

3. A suicid beteg (öngyilkos magatartás) ............................................................................... 1143.1. Rizikótényezők ...................................................................................................... 1143.2. A beteginterjú szempontjai (heteroanamnesis mindig szükséges) ........................ 115

4. A chronicus suicid beteg (pl. borderline személyiségzavar esetén) ................................... 1154.1. Ellátásuk nagyon nehéz, mert: ............................................................................... 115



4.2. Lehetőségek suicid veszély fennállása esetén: ...................................................... 1155. A homicid, illetve agresszív beteg ...................................................................................... 115

5.1. Rizikótényezők ...................................................................................................... 1155.2. Agresszivitással társuló legfontosabb psychiatriai kórképek ................................ 1165.3. Egyéb kórképek, melyekhez agresszív magatartás társulhat ................................. 1165.4. Az ellátáshoz szükséges adatok (a betegvizsgálat szempontjai) ........................... 1165.5. Azonnali teendők agresszív magatartás esetén ...................................................... 1165.6. A beteg aktivitásának fizikai korlátozása1 ............................................................ 1175.7. Leggyakoribb kórképek, melyekben fizikai korlátozás (a beteg rögzítése) válhat szükségessé ................................................................................................................... 1175.8. A beteg fizikai korlátozása hibás, ha: .................................................................... 1175.9. A fizikai korlátozás szabályai ................................................................................ 117

27. BIOLÓGIAI TERÁPIÁK .......................................................................................................... 1181. Antipsychoticumok ............................................................................................................ 118

1.1. Az antipsychoticumok főbb javallatai ................................................................... 1181.2. Az antipsychoticumok felosztása .......................................................................... 118

1.2.1. Az antipsychoticumok felosztása .............................................................. 1181.2.2. Atípusos antipsychoticumok: .................................................................... 1181.2.3. Depó készítmények (jelenleg csak a típusos szereknek vannak - 2-4 hetes hatástartammal - ilyen kiszerelései): ................................................................... 1181.2.4. Rövid hatástartamú (1-3 nap) depó készítmény: ...................................... 118

1.3. Az antipsychoticumok mellékhatásai .................................................................... 1191.3.1. Extrapyramidalis tünetek: ......................................................................... 1191.3.2. Neurolepticus deficit syndroma: ............................................................... 1191.3.3. Hyperprolactinaemia: ................................................................................ 1191.3.4. Egyéb endocrin mellékhatások: ................................................................ 1191.3.5. Vegetativ mellékhatások: .......................................................................... 119

1.4. Az antipsychoticumok adagolása .......................................................................... 1191.4.1. Az adagolás módja: ................................................................................... 1201.4.2. Az adagolás ideje: ..................................................................................... 1201.4.3. Áttérés típusos szerről atípusos szerre: ..................................................... 120

2. Anxiolyticumok .................................................................................................................. 1202.1. Az anxiolyticumok főbb javallatai ........................................................................ 1202.2. Az anxiolyticumok felosztása ................................................................................ 120

2.2.1. Benzodiazepin-származékok .................................................................... 1202.2.2. 5-HT1A receptor partialis agonistái .......................................................... 1212.2.3. Antidepressiv szerek ................................................................................. 1212.2.4. Beta-receptor blockolók ............................................................................ 121

2.3. Az anxiolyticumok főbb mellékhatásai ................................................................. 1212.3.1. Benzodiazepinek: ...................................................................................... 1212.3.2. Buspiron: ................................................................................................... 1212.3.3. Antidepressiv szerek: ................................................................................ 1212.3.4. Beta-blockolók: ......................................................................................... 121

2.4. Az anxiolyticumok adagolása ................................................................................ 1212.4.1. Benzodiazepinek: ...................................................................................... 1212.4.2. Buspiron: ................................................................................................... 1222.4.3. Beta-blockolók: ......................................................................................... 1222.4.4. Antidepressiv szerek: ................................................................................ 122

3. Altatók ................................................................................................................................ 1223.1. Az altatók főbb javallatai ....................................................................................... 1223.2. Az altatószerek felosztása ...................................................................................... 1223.3. Az altatószerek mellékhatásai ............................................................................... 122



3.4. Az altatók adagolása .............................................................................................. 1224. Antidepressiv szerek .......................................................................................................... 123

4.1. Az antidepressiv szerek javallatai .......................................................................... 1234.2. Az antidepressiv szerek felosztása: ....................................................................... 1234.3. A (hazai forgalomban lévő) antidepressiv szerek főbb mellékhatásai: ................. 1234.4. Az antidepressiv szerek adagolása ........................................................................ 123

5. Hangulatstabilizátorok ....................................................................................................... 1245.1. A hangulatstabilizátorok javallatai ........................................................................ 1245.2. A hangulatstabilizátorok felosztása ....................................................................... 1245.3. A hangulatstabilizátorok főbb mellékhatásai ......................................................... 124

6. Electroconvulsiv terápia (ECT) ......................................................................................... 1246.1. Az ECT javallatai .................................................................................................. 1246.2. Az ECT mellékhatásai ........................................................................................... 124

7. Alvásmegvonás .................................................................................................................. 1247.1. Az alvásmegvonás javallata ................................................................................... 1247.2. Az alvásmegvonás formái ..................................................................................... 125

8. Fényterápia ......................................................................................................................... 1258.1. A fényterápia javallata: .......................................................................................... 125

28. SZOCIOTERÁPIÁK ................................................................................................................. 1261. Szocioterápia ...................................................................................................................... 126

29. PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ .................................. Error: Reference source not found1. Alapfogalmak ..................................................................................................................... 1282. A psychiatriai rehabilitáció alapelvei ................................................................................. 1283. Szemléleti kérdések ............................................................................................................ 1284. A rehabilitáció célja ............................................................................................................ 1295. A rehabilitációt befolyásoló tényezők ................................................................................ 1296. A rehabilitáció folyamatának összetevői ............................................................................ 1307. A rehabilitáció intézményrendszere ................................................................................... 1318. A rehabilitáció módszerei ................................................................................................... 132

8.1. Általános elvek ...................................................................................................... 1328.2. Psychotherapiás kezelés ........................................................................................ 1328.3. Szocioterápiás módszerek, rehabilitációs speciális terápiák ................................. 1328.4. Rehabilitációs foglalkoztató terápiák .................................................................... 1338.5. Közösségi terápiák ................................................................................................ 1348.6. Terápiás közösség .................................................................................................. 1358.7. Klubterápiák .......................................................................................................... 135

30. MENTÁLHIGIÉNÉ .................................................................................................................. 1361. A mentálhigiéné .................................................................................................................. 136

1.1. Meghatározások ..................................................................................................... 1361.2. A mentálhigiénés mozgalom ................................................................................. 1361.3. Az elme egészségét meghatározó tényezők ........................................................... 136

2. Az elsődleges megelőzés és intézményei ........................................................................... 1362.1. A finanszírozás szerint ........................................................................................... 1362.2. A tevékenység szerint ............................................................................................ 1372.3. Célcsoportok szerint .............................................................................................. 137

3. Másodlagos megelőzés ...................................................................................................... 1374. Harmadlagos megelőzés .................................................................................................... 137

4.1. Intézményi feltételei .............................................................................................. 13731. IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA ............................................................................................. 138

1. A jog előírásai a szakértő igénybevételére ......................................................................... 1382. Az igazságügyi psychiatriai vizsgálat összetevői ............................................................... 138



3. A psychiatriai szakértői vizsgálat helye ............................................................................. 1394. Psychiatriai problémák a büntető eljárásokban .................................................................. 139

4.1. Beszámíthatóság fogalmának értelmezése ............................................................ 1394.2. Beszámíthatóság törvényi szabályozása ................................................................ 1394.3. Véleményadás a beszámíthatóság kérdésében ...................................................... 139

5. Kényszergyógykezelés ....................................................................................................... 1395.1. Feltételei ................................................................................................................ 1405.2. Elrendelésének és megszüntetésének módja ......................................................... 1405.3. Kényszergyógyítás ................................................................................................ 140

6. Psychiatriai problémák a polgári peres eljárásokban ......................................................... 1406.1. Gondnokság alá helyezés ...................................................................................... 1406.2. Kártérítési perek .................................................................................................... 1416.3. Munkajogi perek .................................................................................................... 1416.4. Családjogi perek .................................................................................................... 141

A. Rövidítések ................................................................................................................................. 142


A táblázatok listája1.1. ....................................................................................................................................................... 11.2. ....................................................................................................................................................... 12.1. ....................................................................................................................................................... 33.1. ....................................................................................................................................................... 53.2. ....................................................................................................................................................... 54.1. .................................................................................................................................................... 174.2. .................................................................................................................................................... 174.3. .................................................................................................................................................... 175.1. .................................................................................................................................................... 185.2. .................................................................................................................................................... 186.1. .................................................................................................................................................... 206.2. .................................................................................................................................................... 206.3. .................................................................................................................................................... 216.4. .................................................................................................................................................... 216.5. .................................................................................................................................................... 227.1. .................................................................................................................................................... 237.2. .................................................................................................................................................... 237.3. .................................................................................................................................................... 237.4. .................................................................................................................................................... 237.5. .................................................................................................................................................... 247.6. .................................................................................................................................................... 247.7. .................................................................................................................................................... 258.1. .................................................................................................................................................... 278.2. .................................................................................................................................................... 279.1. .................................................................................................................................................... 289.2. .................................................................................................................................................... 289.3. .................................................................................................................................................... 289.4. .................................................................................................................................................... 3010.1. .................................................................................................................................................. 3210.2. .................................................................................................................................................. 3211.1. ................................................................................................................................................... 3511.2. ................................................................................................................................................... 3611.3. ................................................................................................................................................... 3712.1. .................................................................................................................................................. 3812.2. .................................................................................................................................................. 3912.3. .................................................................................................................................................. 3912.4. .................................................................................................................................................. 4012.5. .................................................................................................................................................. 4113.1. .................................................................................................................................................. 4313.2. .................................................................................................................................................. 4314.1. .................................................................................................................................................. 4514.2. .................................................................................................................................................. 4614.3. .................................................................................................................................................. 4614.4. .................................................................................................................................................. 4614.5. .................................................................................................................................................. 4714.6. .................................................................................................................................................. 4814.7. .................................................................................................................................................. 48



14.8. .................................................................................................................................................. 4814.9. .................................................................................................................................................. 4914.10. ................................................................................................................................................ 4914.11. ................................................................................................................................................. 5014.12. ................................................................................................................................................ 5015.1. .................................................................................................................................................. 5415.2. .................................................................................................................................................. 5515.3. .................................................................................................................................................. 5515.4. .................................................................................................................................................. 5515.5. .................................................................................................................................................. 5615.6. .................................................................................................................................................. 5615.7. .................................................................................................................................................. 5615.8. .................................................................................................................................................. 5715.9. .................................................................................................................................................. 5715.10. ................................................................................................................................................ 5815.11. ................................................................................................................................................. 5815.12. ................................................................................................................................................ 5815.13. ................................................................................................................................................ 5815.14. ................................................................................................................................................ 5915.15. ................................................................................................................................................ 5915.16. ................................................................................................................................................ 5915.17. ................................................................................................................................................ 5915.18. ................................................................................................................................................ 6015.19. ................................................................................................................................................ 6016.1. .................................................................................................................................................. 6216.2. .................................................................................................................................................. 6216.3. .................................................................................................................................................. 6216.4. .................................................................................................................................................. 6316.5. .................................................................................................................................................. 6316.6. .................................................................................................................................................. 6416.7. .................................................................................................................................................. 6416.8. .................................................................................................................................................. 6516.9. .................................................................................................................................................. 6516.10. ................................................................................................................................................ 6617.1. .................................................................................................................................................. 6717.2. .................................................................................................................................................. 6717.3. .................................................................................................................................................. 6717.4. .................................................................................................................................................. 6817.5. .................................................................................................................................................. 6817.6. .................................................................................................................................................. 6917.7. .................................................................................................................................................. 7218.1. .................................................................................................................................................. 7318.2. .................................................................................................................................................. 7318.3. .................................................................................................................................................. 7419.1. .................................................................................................................................................. 7619.2. .................................................................................................................................................. 7619.3. .................................................................................................................................................. 7719.4. .................................................................................................................................................. 7719.5. .................................................................................................................................................. 7822.1. .................................................................................................................................................. 9722.2. .................................................................................................................................................. 97



22.3. .................................................................................................................................................. 9722.4. .................................................................................................................................................. 9723.1. ................................................................................................................................................ 10223.2. ................................................................................................................................................ 10323.3. ................................................................................................................................................ 10424.1. ................................................................................................................................................ 10528.1. ................................................................................................................................................ 12629.1. ................................................................................................................................................ 12829.2. ................................................................................................................................................ 12829.3. ................................................................................................................................................ 12829.4. ................................................................................................................................................ 12929.5. ................................................................................................................................................ 12929.6. ................................................................................................................................................ 13029.7. ................................................................................................................................................ 13129.8. ................................................................................................................................................ 13229.9. ................................................................................................................................................ 13229.10. .............................................................................................................................................. 13229.11. .............................................................................................................................................. 13229.12. .............................................................................................................................................. 133A.1. ................................................................................................................................................. 142


1. fejezet - I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA1. Psychiatriai epidemiológiaA psychiatriai epidemiológia a psychiatriai megbetegedések kóreredetének, korai diagnózisának és kórlefolyásának, a megelőzés lehetőségeinek vizsgálatával foglalkozik nagy tömegű, klinikai megfigyelésből, vagy meghatározott célkitűzéssel végzett felmérésből származó adat elemzésével (e felmérések a társadalmi, szociális, gazdasági, környezeti stb., egymással kölcsönhatásban lévő tényezőket is bevonják a vizsgálatokba, pl. a szenvedélybetegségek, öngyilkosság, szorongásos és depressiós kórképek hátterének megismeréséhez).

1.1. A vizsgálatok alapvető követelményei

1.1. táblázat -

Mintaválasztás módszerei Keresztmetszeti, hosszmetszeti (longitudinalis), követéses vizsgálatok (reprezentativitás és a véletlenszerűség biztosításának fontossága).

Megbízható, speciális mérőeszközök kiválasztása Szociálpsychiatriai kérdőívekösszeállítása a konkrét vizsgálathoz, a vizsgálandók véletlenszerű kiválasztása, megfelelő számú egyénnél strukturált interjú végzése

Pontozó skálák alkalmazása: mérőeszközök, melyek csökkentika vizsgálat szubjektivitását (Hamilton-féle depressio skála, Beck-féle depressio skála, Juhász által kidolgozott neurosis pontozó skála a vegetativ és psychés funkciózavarok mérésére stb.)

Tünetlisták, panaszlisták:a szubjektív állapotot mérő kérdések (a mérhető elváltozások kialakulása előtt jelezhetik a veszélyeztetettség állapotát)

Specificitas és sensitivitas követelménye: milyen valószínűséggel alkalmas az adott betegség diagnózisára, illetve milyen valószínűséggel szűri ki a nem betegeket

Többváltozós matematikai, statisztikai módszerek Kiválasztása, alkalmazása, értékelése

2. Epidemiológiai alapfogalmak1.2. táblázat -

Incidencia Az első előfordulás gyakorisága egy adott időszakban (az adott betegséget első ízben észlelő összes egyén száma, osztva az összes megfigyelt, betegséget még soha nem tapasztalt egyén számával)

Teljes incidencia Figyelembe véve azokat is, akiknek az epizódja nem az első volt (a megfigyelt összes betegségepizód osztva az összes, a vizsgált időszak elején még nem beteg személyek számával) s+ új betegek számának gyakorisága

Praevalentia (Betegség gyakoriság) meghatározott időben és meghatározott helyen jelenlévő betegek száma (a


I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA

betegek száma a vizsgált időszakban osztva az összes vizsgált egyénnel és szorozva százzal)

Pont praevalentia A betegek száma egy meghatározott naponLifetime praevalentia Az élettartamra vonatkozó betegség gyakoriság

3. A psychiatriai megbetegedések gyakorisága3.1. Lifetime praevalentia (USA felmérés):Összes psychiatriai zavar: 32,2%

Alkohol- és drogfüggőség: 16,4%

Schizophrenia: 1,3%

Affectiv zavarok: 8,3%

Szorongásos zavarok: 14,6%

3.2. Általános megfigyelések:A civilizált országokban végzett vizsgálatok szerint 20% szenved valamilyen psychiatriai megbetegedésben, leggyakoribbak a szorongásos kórképek, depressiók és a függőségek.

A rokkantságot okozó megbetegedések között a szív- és érrendszeri kórképek után a második helyen állnak.

Egy, az USA-ban végzett követéses vizsgálat szerint a depressiós tünetegyüttes kétszeresére fokozta a férfiak között a szívinfarctus veszélyét (annak ellenére, hogy az adatokat korrigálták az ismert rizikófaktorokkal):

• a szív-érrendszeri halálozás független rizikófaktora. Fokozza az önkárosító magatartások (a dohányzás, alkoholizmus, öngyilkosság, stb.) gyakoriságát.

A részletes epidemiológiai adatokat lásd az egyes kórképeknél


2. fejezet - KLASSZIFIKÁCIÓ1. Klasszifikáció jellemzéseA psychiatriai kórképeket – a személyiségből adódó egyediségük ellenére – szükséges bizonyos kritériumok („közös nyelv”) szerint osztályozni. Ezt a klaszszifikációs rendszerek meghatározott kategóriáinak objektív kritériumok szerinti kialakítása teszi lehetővé.

• Leíró klinikai kategóriák és nem betegségfogalmak

• Tünetcsoportok (syndromák), melyek jól felismerhetőek és ellenőrizhetőek

• Korrigálhatók (BNO és DSM rendszerek közelítése, folyamatos revízió eredményeként újabb változatok)

• Megfogalmazza az adott syndroma kritériumait (milyen tünetek szükségesek, és milyen kórtünetek nem tartoznak hozzá)

• A klasszifikáció lehetőséget ad a kódolásra és ezáltal az összehasonlíthatóságra

2. A mentalis- és viselkedészavarok osztályozása BNO-10 szerint (WHO-MPT 1994)2.1. táblázat -

F00-F09 Organicus és symptomás mentalis zavarokF10-F19 Psychoactiv szerek használatával összefüggő zavarok

F20-F29 Schizophrenia, schizotypiás és paranoid zavarokF30-F39 Hangulat- (affectiv) zavarok

F40-F49 Neurotikus, stresshez társuló és somatoform zavarokF50-F59 Viselkedészavarok, melyek physiologiai és testi

tényezőkkel társulnakF60-F69 A felnőtt személyiség- és viselkedészavarai

F70-F79 Mentalis retardatioF80-F89 A psychés (lelki) fejlődés zavarai

F90-F98 Rendszerint gyermekkorban vagy adolescentiában jelentkező zavarok

F99 Nem meghatározott mentalis zavar

3. DSM-IV diagnosztikai kritériumai (Animula, Budapest, 1995) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)Rendszerint először a gyermek- vagy serdülőkorban jelentkező zavarok

Delirium, dementia, amnesticus és egyéb cognitiv zavarok

Testi betegséghez társuló mentalis zavar

Psychoactiv szerekkel kapcsolatos zavarok

Schizophrenia és egyéb psychoticus zavarok


KLASSZIFIKÁCIÓ

Hangulatzavarok

Szorongásos zavarok

Somatoform zavarok

Színlelt (facticious) zavarok

Dissociativ zavarok

Sexualis és nemi identitás zavarok

Evési zavarok

Alvászavarok

Máshová nem sorolt impulsus-kontroll zavarok

Alkalmazkodási zavarok

Személyiségzavarok

Egyéb, klinikai figyelmet igénylő állapotok

3.1. A DSM-IV-ben az értékelés az alábbi öt tengelyen történikI. Klinikai zavarok

II. Személyiségzavarok, mentalis retardatio

III. Somaticus állapotok

IV.Psychosocialis és környezeti problémák

V. A funkciók átfogó becslése (GAF-skála). Pontozása: 0-100


3. fejezet - INTÉZMÉNYRENDSZER1. Fekvőbeteg-ellátás1.1. Fekvőbeteg-ellátás (ezen belül nevesített ellátások)

3.1. táblázat -

Aktív psychiatriai osztály Acut psychiatriai beteg ellátásra szolgál (egyetemi klinikák, megyei kórházak, önkormányzati kórházak, psychiatriai intézetek felvételes osztályai)

Rehabilitációs psychiatriai osztály Chronicus betegek kezelésére, rehabilitatív tevékenységgel, sociotherapiás lehetőségekkel

Psychotherapiás fekvőbeteg-osztály Psychosomaticus és funkcionális betegek kezelésére psychotherapiás lehetőségekkel (számuk a kórházi ágyak csökkentése során sajnálatosan kevesebb lett!)

Chronicus fekvőbeteg-osztály Önellátásra képtelen chronicus psychoticus betegek számára (utókezelő)

Szociális rehabilitációs intézetek Chronicus psychiatriai betegeknek, akiknek residualis tünetei vannak, de foglalkoztatásra alkalmasak

Szociális otthoni ellátás Residualis psychiatriai tünetekkel és hiányos önellátási képességgel bíró betegeknek (többnyire hiányzó szociális háttérrel)

2. Járóbeteg-ellátás3.2. táblázat -

Psychiatriai gondozók Országos hálózat, területi ellátási kötelezettséggel, gondozási profillal és szakambulanciával

Psychiatriai osztályok szakambulanciái Változatos és speciális profilokkalPsychiatriai rehabilitációs osztályok szakambulanciái

lásd előbb

Szenvedélybetegek ambulanciái (alkohológiai szakrendelések, drog-ambulanciák)

Átmeneti intézmények, kiegészítő intézmények lásd részletesen a Rehabilitáció c. fejezetben


4. fejezet - PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT1. A psychiatriai betegvizsgálatA psychiatria a betegvizsgálat szempontjából

• A tüneti kép különböző a beteg és a hozzátartozók szemszögéből.

• Sok psychés tünet verbalis kifejezése nehéz.

• A beteginterjú információtartalma egyidejűleg több csatornán érkezik (verbalis és nem-verbalis, akaratlagos és metakommunikatív).

• Gyakori a betegségtudat hiánya.

• Kevés a diagnózist segítő „kemény” laboratóriumi adat.

• A diagnózist és az ellátást a szociokulturális sajátosságok és a vizsgáló szubjektuma is befolyásolhatja.

A betegvizsgálat célja lehet

• Az alapdiagnózis felállítása (a tünetekért felelős kórkép elemeinek kimutatása).

• A járulékos betegségek kimutatása, ill. kizárása.

• A betegség zajlásának, kimenetelének követése, szövődményeinek kimutatása.

• Kívánatos, vagy nemkívánatos gyógyszerhatás kimutatása, vagy követése.

• A betegséggel vagy kezelésével kapcsolatos kötelező ellenőrzés.

• Alkalmassági, ill. szakértői vizsgálatok (speciális kérdések megválaszolása, pl. beszámíthatóság).

• A diagnózis revíziója.

A beteginterjú fontos elemei

• Bizalmat teremtő légkör (négyszemközti, mellérendeltségi viszonyt sugalló helyzet).

• Időkeret (melyről az interjú elején a beteget is tájékoztatni kell).

• Az interjú (ellátás) céljának előrebocsátása.

• A beteg és a vizsgáló biztonságát szolgáló körülmények előzetes megteremtése.

• A vizsgáló bemutatkozása.

• A beteg iránti tisztelet kimutatása.

• A bizalmas és hatékony párbeszéd biztosítása (odafordulás, betegtől való távolság, hangerő stb.).

• Tájékoztatás a beteg ellátásának további alakulásáról, az interjú felhasználásáról.

• Az orvosi titoktartás érvényesítése.

A psychiatriai karton/kórrajz részei

• Bevezető mondat:rögzíti a vizsgálat idejét, helyszínét, a páciens helyzetét összefoglaló rövid tényállást.


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT

• Személyi adatok, szociális status (név, kor, cím, telefon, családi állapot, iskolai végzettség, munkahely [betegbiztosítási forma1], vallás2, gondviselő, ügygondnok, számlavezető személy3 adatai, beküldő orvos adatai, a vizsgálati kérelem oka).

• Aktuális fő panasz/probléma (amely miatt a vizsgálatra szükség van)4.

• Jelen panasz/tünet/betegség előzményei (különös tekintettel a kiváltó tényezőkre, és a panaszok alakulására5).

• Betegségtudat,a beteg saját megítélése.

• Psychiatriai orvosi előzmények(korábbi neurológiai6, psychiatriai vizsgálatok, psychotherapiák7, alkohol-drogfüggőség miatti ellátás adatai, neurológiai és psychiatriai kórházi kezelések, egyéb kórházi kezelések dokumentációjában szereplő psychiatriai tünetek, kórismék, kezelést nem igénylő psychés panaszok, tünetek).

• Élettörténeti adatok8(perinatalis, csecsemő- és gyermekkori események, melyek a központi idegrendszer érését befolyásolhatták, vagy magatartási és gondolkodási zavart okoztak, vagy okozhatnak, negatív vagy szokatlan orvosi vonatkozású vagy egyéb életesemények az anya terhessége idején, a születés körül, csecsemő- és kisgyermekkorban, a tanulmányok idején, a pubertas, a munkábaállás, a családtól való leválás, házasság stb. időszakában.

• A szocializációs folyamat fő lépései az egyén fejlődésében(különös tekintettel az aszociális, antiszociális jelenségekre).

• Psychosocialis fejlődésés állapot9 (családi, jövedelmi-1010, munkahelyi körülmények, munkaképesség, egyéb kötelezettségek, napi életritmus, szabadidős elfoglaltság, a pácienst körülvevő szociális tér és a személyes segítő, illetve feszültségkeltő kapcsolatok, személyes függetlenség, önellátás, leggyakoribb stress-helyzetek).

• Családi anamnesis(neurológiai vagy psychiatriai problémák, örökletes betegségek, súlyosabb egészségkárosodások, halálokok, psychologiai szempontból jelentős biológiai adatok).

• Orvosi anamnesis(korábbi központi idegrendszeri betegségek, traumás károsodások, fejfájás, fájdalom, rosszullétek, sebészeti beavatkozások, jelentősebb vérzések – ezek kapcsolata az aktuális tünetekkel).

• Gyógyszer-, illetve droghasználat(előírt gyógyszerszedés, gyógyszerallergia, alkohol-, illetve droghasználat, dohányzás, coffeinmennyiség, gyakoriság, a használat időtartama, abusus, addictio, tolerantia kialakulásának jelei).

• Sexualis anamnesis(menstruatiós anamnesis – praemenstruatiós állapot, terhesség és szülés, sexualis magatartás, sexualis élet zavarai).

Fizikális és neurológiai vizsgálat

• Alkat, tápláltság.

• Csont- és izomrendszer (koponya- és gerincdeformitások!).

• Általános belgyógyászati status (légzés, szív és vérkeringés1111, emésztő- és kiválasztó szervek, vegetatív

11Jelenleg még kevésbé jelentős.

22Amennyiben valamilyen szempontból jelentős.

33Amennyiben valamilyen szempontból jelentős (pl. idős vagy gondnokság alá helyezett személy esetén).

44Több panasz esetén sorrendet kell megállapítani az aktuális jelentőség szerint.

55A vizsgálatnak ebben a részében a beteg számára össze kell foglalni az eddig hallottakat, hogy a beteg és a vizsgáló eldönthesse, hogy megértette-e a panaszokat, jól ítélte-e meg a beteg és a környezet hozzáállását, stb.66Sokszor a psychés zavart először neurológus észleli.

77Physiotherapiával kombinált és/vagy csoportmódszereket is beleértve

88Részletezése az adott problémától függ (pl. Alzheimer-kór gyanúja, vagy átmeneti organicus syndromák esetén kisebb jelentőségű).

99Ismerete a testi és lelki állapot szempontjából éppúgy fontos, mint a megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása céljából, valamint az adott kórisme megismeréséhez.1010Vö. ún. elsődleges és másodlagos betegségelőnyök.

1111Pulsus- és vérnyomásmérés.



működések, nyaki képletek, pajzsmirigy1212).

• Az anamnesisben szereplő korábbi kórfolyamatok maradványállapotának ellenőrzése (pl. műtéti hegek állapota).

• Tájékozódó neurológiai vizsgálat1313 (agyidegek, reflexkör, motorium, koordináció, érzőkör).

A beteg magatartásának vizsgálható alapelemei

• A beteg megjelenése (rendezett, elhanyagolt, feltűnő, bizarr, stb.).

• Együttműködési készsége (együttműködő, aggraváló, disszimuláló, aktív, passzív, negativisticus, hostilis stb.).

• Tudat éberségi szint (normo-, hypo-, hypervigil, somnolens, stuporosus, fluctuáló), tudati integritás (koherens, inkoherens).

• Mozgásszabályozás (psychomotorium, koordinált és inkoordinált hyperkinesisek, tic és egyéb kényszermozgások, tardiv dyskine

• Érzelmi megnyilvánulások (akaratlagos és metakommunikációban felismerhető zavar, mely a cognitiv megnyilvánulásokkal nem párhuzamos: csökkent, színtelen, indulatos, emelkedett, euphoricus, bizarr, emotionalisan incontinens).

• Beszéd (elemei: hangosság, sebesség, szerkezet, választékosság, terjedelem).

A psychiatriai status

• Tudat éberségi szint.

• Magatartás konvencionalitása.

COGNITIV FUNKCIÓK

• Orientatio (térben, időben, auto- és allopsychésen).

• Figyelem (vigilancia, tenacitás, koncentráció).

• Érzékelési zavarok (pl. tér-idő, testséma zavar, stb.).

• Élmény (pl. illúzió, hallucinatio, jamais vu, déjà vu).

• Emlékezés (megjegyző, megőrző, felidéző).

• Gondolkodás alakilag (pl. lassult, gyorsult, incohaerentia, gondolatrohanás, zárlat).

• Gondolkodás tartalmilag (pl. elvont, irracionális, kóros jelentőségadás, téves eszme).

• Értelem, intellectus (reproductiv, productiv, kombinatív, verbalis, performatív).

• Betegségtudat.

AFFECTIV FUNKCIÓK

• Hangulat, közérzet

• Kezdeményezőkészség, motiváltság

• Jelenkép és jövőre irányultság

PSYCHOMOTORIUM

1212Pl. szorongásos zavar, pánikrosszullétek esetén.

1313Az anamnesisben szereplő neurológiai zavar esetén célzott, részletes vizsgálat.



• Mimika

• Pantomimika

ÖSZTÖNÉLET1414

• Létfenntartás

• Fajfenntartás

SZEMÉLYISÉGSZERKEZET

A psychiatriai zavarok és testi betegségek kapcsolata (etiológiai megközelítés)

• A psychiatriai kórképekhez is járulhatnak testi tünetek.

• Az organicus folyamat állandó pathogen stressz-állapotot tarthat fenn.

• Az organicus betegség tünete psychiatriai tünetegyütteshez hasonlít.

• Psychosocialis hatások, életesemények egyidejű organicus és psychopathogen hatása.

LEGGYAKORIBB HIBÁK

• A testi panaszokat vizsgálat nélkül psychés betegség tüneteként vagy fordítva véleményezni.

• A testi panaszokat kivizsgálás nélkül exhaustiv-situativ természetűnek ítélni.

• Testi tünetek esetén kórelőzményi adat, illetve fizikális eltérés nélkül teljes körű szervi kivizsgálást kezdeményezni.

A klinikai kép néhány jellegzetes differenciáldiagnosztikai információja

• Hirtelen kezdet (prodroma hiánya) organicus történésre utal2.

• Visualis hallucinatiók: inkább delirium, mint schizophreniform psychosis jelei.

• A traumás anamnesist mindig komolyan kell értékelni3.

• Típusos tensiós fejfájáson kívül minden idült fejfájás (pl. migraine) hátterében először az organicus okot kell kizárni.

• Epilepsiás anamnesis mellett gyakran észlelhetők psychopathologiai tünetek (3. szakasz - A schizophrenia differenciáldiagnózisa [86]).

• Számos gyógyszer okoz vagy erősít psychés tüneteket.

A leggyakoribb psychopathogen gyógyszercsoportok

• Analgeticum: Delirium, anxietas, dysphoria, euphoria

• Antiarrhythmicum: Delirium, agitáltság, dysthymia, psychosis

• Antibioticum, -mycoticum: Delirium, psychosis, anorexia, fejfájás, insomnia

• Anticholinerg szerek: „Peripheriás syndroma”1515, „centralis syndroma”1616

• Antiepilepticum: Tremor, fáradékonyság, agitáltság, confusio, psychosis

1414Zavarainak indirect megnyilvánulása: a frustratio és konfliktus.

1515Szájszárazság, tachycardia, hyperthermia, flash, obstipatio, vizeletretentio, látászavar.

1616Feledékenység, agitáltság, „restless legs“, anxietas, hallucinatiók, delirium.



• Antihypertensivum: Depressio, agitáltság, euphoria, insomnia, lidérces álmok, psychosis

• NSAID1717 :Depressio, anxietas, confusio, agitáltság

• Antituberculoticum: Agitáltság, feledékenység, hallucinatio, depressio, euphoria

• Chemotherapeuticum: Anorexia, insomnia, agitáltság, hallucinatio, depressio

• Diureticum: Apathia, anhedonia, gyengeség, delirium, confusio

• Dopamin antagonisták: Extrapyramidalis syndroma (lásd neurolepticumoknál)

• Dopamin agonisták: Cognitiv zavarok, hallucinatio, depressio, anxietas

• Sedatohypnoticum1818: Sedatio, cognitiv zavarok

• Serotoninerg szerek: „Serotonin syndroma”♣

• Steroidok: Hangulatzavar, agitáltság, agresszivitás, psychosis

• Stimulánsok1919: Agitáltság, paranoid zavar, insomnia, confusio

• Sympathomimeticum: Anxietas, agitáltság, delirium, insomnia

• Egyéb: (Chloroquin, cimetidin) delirium, depressio, (digitalis) depressio, hallucinatio

A diagnosztikus vizsgálatok kiszélesítésének irányai

• Neurológiai alapbetegség (pl. sclerosis multiplex)

• Metabolicus/endocrin zavar (pl. porphyria♣, Addison-kór♣)

• Epilepsiás mechanismus (pl. non-convulsiv status epilepticus♣)

• Onkológiai betegség (pl. agyi metastasis)

• Alkohol/gyógyszer/drog (lásd külön)

• Arteriás keringészavar (pl. hypertensiv encephalopathia)

• Traumás/mechanikus okok (pl. normál nyomású hydrocephalus♣)

• Infectio (pl. AIDS dementia)

• Táplálkozási zavar/hiánybetegség (pl. B12-, B6, B1-vitamin-hiány)

• Degeneratív folyamatok (pl. prion betegségek♣)

2. Egyes általános vizsgálóeljárások alkalmazása a psychiatriai diagnosztikában2.1. Az EEG (electroencephalographia) információtartalma a psychiatriai kivizsgálásbanSpontán éber („rutin”) felvétel

Háttértevékenység értékelése

1717Non-steroid antiinflammatoros szerek.

1818Megvonási tünetek: delirium, agitáltság, confusio, tachycardia, láz, mydriasis, pánikroham.

1919Megvonási tünetek: depressio.



• Deliriumban (focalis elektromos működészavar kizárása).

• Delirium–depressio diff. dg. (depressióban általában negatív).

• Cognitiv zavar esetén a dominans frekvencia lassulása organicus laesióra utal.

• Progressiv lassulás – progressiv betegségre utal.

2.2. Körülírt vagy diffúz eltérések értékelése• Periictalis állapot (aura, illetve postictalis exhaustio) tisztázása.

• Forszírozott normalizáció2020, vagy alternáló psychosis2121.

• Agyi történésekhez kapcsolódó psychopathologiai tünetek prognózisának becslése.

• Terápiás hatás követése.

2.3. Alvásvizsgálat2222

• Epilepsiás góc, epilepsiás mechanismus igazolása.

• Epilepsiás roham – psychogen, nem epilepsiás roham diff. dg.

2.4. 24 órás EEG monitor felvétel• Alvás közben jelentkező rosszullétek (pl. pánikroham) differenciáldiagnózisa.

• Alvás és alvás alatti tevékenységek vizsgálata.

• Terápiás hatás követése (pl. súlyos insomnia kezelése során).

2.5. Agyi reaktibilitás vizsgálata• Hypnoid tudatzavarok (comatosus állapotok kimenetelének és terápiás válaszkészségének becslésére)2323

2.6. Kvantitatív EEG (QEEG)2424

• Transiens cognitiv deficitek igazolása2525.

• Ún. regionalis funkcionális deficit kimutatása.2626

2.7. Agyi kiváltott válasz vizsgálat2727

• Az érzékszervi pályák objektív vizsgálata (pl. objektív audiometria).

2020(Rendszerint gyógyszermódosítást követő állapotváltozás:) az epilepsiás rohamok javulásával vagy megszűnésével egyidejűleg fellépő psychosis (az epilepsiás aktivitás az EEG -on is mérséklődik).2121Ua. mint a forszírozott normalizáció, de az EEG kép nem javul.

2222Egész éjszakai ún. polygraphiás felvétel (EEG, szem- és izommozgások, izomtónus, légzés, szívműködés, esetleg bőrellenállás változás regisztrálásával).2323Spontán klinikai változásokat, akaratlagos, reflexes és vegetativ reakciókat követő EEG változások rögzítése.

2424EEG teljesítmény sűrűség spektrum elemzés, „brain mapping“.

2525Pl. subklinikai epilepsiás rohamok.

2626A finom psychopathologiai deficit hátterében rejlő corticalis dysfunctio kimutatható azáltal, hogy az adott gyógyszer által okozta EEG változások (pl. benzodiazepin okozta beta aktivitás) bizonyos agyterületek felett nem, vagy csak csökkent fokban alakul ki.2727Visualis, acusticus és somatosensoros kiváltott válasz: az érzékszervi ingerek felismerésekor jelentkező agyi elektromos aktivitás mérése.



• Agytörzsi laesio gyanúja2828.

2.8. Eseményfüggő agyi kiváltott válasz vizsgálata• Ún. cognitiv potenciál (dementia marker)2929

3. A röntgenképalkotó eljárások információtartalma a psychiatriai kivizsgálás során3.1. Általános javallatok• Ismeretlen eredetű dementia, vagy egyéb cognitiv zavar.

• Bizonytalan etiológiájú mozgászavar.

• Nem tisztán psychogen táplálkozási zavar, catatonia.

• Gyors zajlású és nem magyarázható személyiségváltozás.

• Első psychoticus epizód tisztázatlan eredettel.

• Első major depressiós epizód.

3.2. Az MRI előnyei a CT-vel szemben• Jobb feloldóképesség.

• Tetszőleges számú szelet.

• Csont-artefac tumok hiánya.

• Nincs sugárterhelés.

• Ritkábban van szükség kontrasztanyagra.

• A (gadolinium alapú) kontrasztanyag veszélytelenebb, mint a röntgen-kontrasztanyagok.

3.3. Az MRI hátrányai a CT-vel szemben• Mozgásműtermékre érzékenyebb*.

• Hosszabb vizsgálati idő*.

• Claustrophobiát indukáló helyzet3030.

• A csontképleteket rosszabbul ábrázolja.

• A terhesség első trimesterében relative ellenjavallt.

• Beültetett fémtárgyak (pacemaker, vagy egyéb neurostimulator, agyi clip, cochlearis vagy ocularis fémprothesis) esetén ellenjavallt.

3.4. MRI javallatai psychiatriai tünetegyüttesekben és kórképekben

2828Rövid latenciájú acusticus kiváltott válasz mérése.

2929Alzheimer-betegségben jellegzetes biparietalis hypoperfusio (multiinfarct-dementiában nem lebenyspecifikus, szabálytalan regionalis cortico-subcorticalis hypoperfusiók).3030Nem kezelt személyeken is anxiolyticus praemedicatiót igényelhet.



• Demyelinisatiós kórképek és progressiv multifocalis leukoencephalopathia (PML).

• Temporalis lebeny laesio gyanúja.

• Többszörös subcorticalis lacunaris laesio gyanúja.

• Hypophysis laesio gyanúja (endocrin encephalopathiák).

• Primaer és metastaticus agytumor.

• Meningitis, encephalitis, agytályog.

• Hátsó scala tünetegyüttesek.

• Acut stroke3131 (elsősorban ischaemiás).

• Intracerebralis vérzések.

3.5. A SPECT3232 javallatai a psychiatriában• Dementia differenciáldiagnosztikája.3333

• Epilepsiás góc localisatiója.3434

• Friss cerebralis infarctus localizálása nem informatív, illetve a klinikai képnek ellentmondó CT vagy MRI esetén.

• Residualis localis hypoperfusiós zavar kimutatása (post-stroke, posttraumás encephalopathia).

• Neuroreceptor kötőhelyek meghatározása terápiás válaszkészség előzetes becslésére3535.

4. A liquorvizsgálat információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban4.1. Javallatok• Belszervi vagy egyéb somaticus elváltozással nem magyarázható tartós, inter- vagy remittáló lázas állapot3636.

• Központi idegrendszeri gombás fertőzés gyanúja (álnegativitás gyakori!).

• Központi idegrendszeri herpes infectio gyanúja (emelkedett vastartalom!).

• Sclerosis multiplex (emelkedett IgG vagy oligoclonalis kép).

• Nem típusos neurosyphilis gyanúja.

5. A toxikológiai tesztek használata a psychiatriai kivizsgálásbanJavallatok

31318 órán belüli vizsgálat nem informatív.

3232Single photon emission computed tomography: az agyi regionalis vérátáramlás leképezése izotópos kontrasztanyag segítségével.

3333Alzheimer-betegségben jellegzetes biparietalis hypoperfusio (multiinfarct-dementiában nem lebenyspecifikus, szabálytalan regionalis cortico-subcorticalis hypoperfusiók).3434Csak ictalis (roham alatti) SPECT biztos diagnosztikus értékű.

3535Jelenleg még rutinszerűen nem alkalmazzák.

3636Különösen immunológiailag érintett betegeknél (diabetes, carcinoma, AIDS, chemotherapia vagy steroid kezelés mellett).



• Amennyiben a kórtörténetben tisztázható drog(ok) a tüneti képet nem magyarázzák.

• Ha nem tisztázható a drog minősége.

• Atípusos drog reakciók kizárása első abususok esetén.

• Cocain metabolit meghatározás vizeletből.

• Alkoholszint mérés (pathologiás részegség, egyéb forensicus ügy esetén).

6. Pajzsmirigy vizsgálatok3737

Javallatok

• Depressiós syndroma, anorexia hypothyreosis gyanújával.

• Szorongásos zavar, vegetativ sensatiók, insomnia hyperthyreosis gyanújával.

• Chronicus lithium terápia (éves kontroll).

7. Glycose és glycose tolerantia vizsgálat7.1. Javallatok• Diabetes mellitus3838.

• Májcirrhosis.

• Alkoholizmus.

• Étkezés utáni hypoglycaemia (pl. dumping-syndroma).

• Nagydózisú insulinkezelés mellett3 jelentkező psychopathologiai tünetek.

8. Májfunkciós vizsgálatok3939

8.1. Javallatok• Különböző eredetű májbetegségek, melyek hepaticus encephalopathiához4040 vezethetnek.

• Chronicus pharmacotherapia ún. máj enziminduktor4141, vagy allergiás májválaszra hajlamosító szerekkel, mint carbamazepin, valproat sók, chlorpromazin, haloperidol, benzodiazepinek stb.4242

9. Vérgázanalysis9.1. Javallatok• Agyi hypoxia (cardiorespiratoricus, asthmás betegeknél a szorongást fokozza).

• Szén-dioxid kumuláció (somnolentiához, confusióhoz, figyelemzavarhoz vezethet).

3737Szűrés céljából TSH szint meghatározás, emelkedett érték esetén össz vagy szabad T4 szint, illetve scintigraphia.

3838Hyperglycaemia deliriumhoz vezethet az agyi osmoticus egyensúly felborulása útján.

3939Májenzimek (SGOT, SGPT, LDH, γ-GT), se ammonium, hasi ultrahang, CT, májbiopszia.

4040

4141Cytochrom P450 oxydase rendszer aktiválódása miatt.

4242Éves rutin keretében, vagy émelygés, fáradékonyság, hasi sensatiók, csuklás esetén azonnali vizsgálatok.



• Alvási apnoe4343 (a gyakori éjszakai átmeneti oxygen desaturatio nappali hypersomniához, gyengeséghez, gondolkodási zavarhoz vezethet).

10. Haematologia10.1. Javallatok• Tartós clozapin- és felbamat szedés.

• Torokfájás, láz, infectio gyanú chronicus psychotrop szert szedő betegeknél.

• Amennyiben a kórelőzményben nagyobb vérvesztés fordul elő (trauma, műtét, stb.).

• Ismert anaemiás betegség (fáradékonyságot, depressiót, anxietast, confusiót okozhat).

11. Vesefunkciós vizsgálatok11.1. Javallatok• Tartós, főleg a vesén keresztül ürülő psychotrop gyógyszer esetén (pl. lithium, risperidon).

• Veseelégtelenség (elsősorban confusióhoz, gyengeséghez, deliriumhoz vezethet).

• Dehydratio, orthostasis veszélye miatt, elsősorban táplálkozási elégtelenség esetén.

12. Electrolyt-háztartás vizsgálata12.1. Javallatok• Antidiureticus hormon háztartási zavar (pl. lithium, carbamazepin, SSRI stb. terápia).

• Lithium kumuláció gyanúja4444.

• Hyponatraemia gyanúja (deliriumhoz vezethet).

• Hypokalaemia gyanúja (izomfáradékonyság, -gyengeség4545, mely depressiót utánozhat).

13. Creatin phosphokinase (CPK)13.1. Javallatok• MNS4646 (az enzimaktivitás emelkedése többnyire > 800 NE/l).

• Izompusztulással járó történések (pl. baleset, önakasztásos suicidium).

• Főleg időseknél ún. „csendes” szívinfarctus (mely esetleg kizárólag magatartászavarral jár).

14. Porphyrin14.1. Javallatok

4343Típusos rizikó alkat: rövid nyak, obesitas, cor pulmonale, erős éjszakai horkolás (Pickwicksyndroma).

4444Pl. bármilyen okú hányás, polyuria, hasmenés következtében.

4545Pseudomyastheniás syndroma.

4646Malignus neurolepticus syndroma.



• Rohamokban jelentkező abdominalis fájdalom, melyhez delirium vagy psychosis tünetei társulnak4747.

• Bőrjelenségek és magatartásváltozás.

15. Rézmeghatározás4848

15.1. Javallatok• A családban Wilson-kór♣ előfordulása.

• Ismeretlen eredetű májcirrhosis, ill. haemolyticus anaemia.

• A basalis ganglionok vagy a frontalis lebeny tisztázatlan degeneratiója.

16. Terhességi tesztek16.1. Javallatok• Psychotrop kezelés bevezetése előtt4949

• Kritikus életkorban és élethelyzetben lévő nők tisztázatlan vagy psychoreactiv tünetei esetén.

17. Folsav- és B12-vitamin szint meghatározás5050

17.1. Javallatok• Alacsony folsavszinttel járhat: alkoholizmus, antiepilepticum szedés, dialysis, terhesség.

• Szorongás, psychosis, delirium és dementia hátterében B12-vitamin hiány állhat5151.

• A vitaminhiányt ataxiához vezető vibratiós érzéskiesés, paraesthesiák kísérhetik.

• Schilling-próba5252.

18. Alvásvizsgálatok18.1. Javallatok• Alvási apnoe syndroma5353 (depressióhoz, szorongáshoz, pánik rohamokhoz és dementiához vezethet).

• Diagnosztikus polysomnographia (insomniák, parasomniák, alvás-ébrenlét cikluszavar igazolására, epilepsia kizárására)5454.

19. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek4747Porphyria acuta intermittens (a vizeletben uro- és coproporphyrin észlelhető); porphyria cutanea tarda (a vizelet uro-,coproporphyrin teszt negatív lehet, az uroporphyrinogen synthetase aktivitás csökkenése biztosítja a dg-t).484824 órás vizelet réztartalom, illetve se coeruloplasmin szint. Wilson-kór esetén javallt (autosomalis recessiv öröklődésű betegség, mely rézfelhalmozódással jár).4949Megelőzhetik a haematologiai szövődmények kialakulását.

5050Psychiatriai tünetek jelentkezése: 400-500 pg/ml alatt.

5151Megelőzhetik a haematologiai szövődmények kialakulását.

5252A B12-vitaminhiány okának tisztázására: hiányos bevitel, vagy az intrinsic faktor hiánya okozhatja.

5353Légzés és oxygen saturatio egyidejű regisztrálásával.

5454Részletesen 14. fejezet - ALVÁSZAVAROK



19.1. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek

4.1. táblázat -

Teszt Célja MegjegyzésMini-Mental Status vizsgálat Cognitiv hanyatlás gyanúja esetén

végzendő, a cognitiv működés több aspektusát vizsgálja.Gyors tájékozózódást tesz lehetővé

Psychiater, psychologus, vagy szakasszisztens által, formanyomtatvány alapján gyorsan elvégezhető alapján gyorsan elvégezhető

1. Objektív tesztek

4.2. táblázat -

a. Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised (WAIS-R) (hazai standardizált változata: MAWI)

IQ megállapítása; a cognitiv functio különböző összetevőiről tájékoztat

Szakpsychologus vagy gyakorlott psychiater végzi, időigényes

a. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)

Személyiségteszt; psychopathologiai eltéréseket vizsgál, az értékelés pontozás alapján történik

Szakpsychologus vagy asszisztens végzi

a. Profile of Moods Survey (POMS), Beck Depression Inventory (BDI)

A dysphoriás hangulati zavarok (pl. szorongás, depressio) kvantitatív mérésére szolgál

Szakpsychologus végzi

2. Projektív tesztek

4.3. táblázat -

a. Rorschach-féle psychodiagnosztikai teszt

A psychodynamicus zavarok megállapításához nyújt diagnosztikus támpontokat

Szakpsychologus vagy gyakorlott psychiater végzi, időigényes

a. Thematic Apperception Test (TAT)

20 darab, különböző élethelyzetben lévő emberekről készült képpel végzendő. Az interpersonalis konfliktusokra derít fényt

Szakpsychologus végzi

3. Egyéb tesztek

Számtalan teszt használatos a fentieken kívül: aphasia-teszt, memória-tesztek, viselkedés- és szorongásmérő tesztek stb.


5. fejezet - PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBANA psychiatriaimegbetegedések és zavarok jelenségeinek és tüneteinek tana. A tünetek meghatározzák az adott kórkép klinikai megjelenését – ezt kell kiegészíteni az etiológiával és a pathogenesissel.

Feladata:a megfigyelt tünetek és adatok analysise keresztmetszetben és kórlefolyásban.

1. A magatartás jellemzőiA magatartás a szervezet legbonyolultabb alkalmazkodási rendszere. Objektív összetevők határozzák meg, de a szubjektumban is tükröződik (tudatos tevékenység, szubjektív átélés mellett).

1.1. A magatartás formái:

5.1. táblázat -

Külsőleg megfigyelhető viselkedés:

Belső viselkedés: Előkészítik, irányítják, módosítják a külső viselkedést. Ide tartoznak az ismeret-feldolgozási cognitiv folyamatok, az ezekhez való viszonyulás, a cselekvést meghatározó késztetések, motívumok stb.

Kommunikatív viselkedés: A belső folyamatokat külsővé teheti.

1.2. A magatartás meghatározó tényezői:

5.2. táblázat -

Külső és belső feltételek: Személyiség: Biológiai adottságok, illetve a szocializáció során

tanult viselkedés (ezért individuális sajátosságok a viselkedésben).

Szituáció: Amelyben a viselkedés megjelenik.

1.3. Magatartás összetevői:• Centripetalis funkciók

• Centralis funkciók

• Centrifugalis funkciók

Ezek szorosan összefonódnak, szétválasztásuk csak didaktikus vagy kísérleti célból történhet.

2. A magatartás sematikus felépítése


PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBAN


6. fejezet - TUDATZAVAROKTudatintegrálja a valóságnak sajátos tér-idő rendszerben és élményvilágban megjelenített folyamatait, a múltbeli tapasztalatainknak és a jövőre vonatkozó tevékenységünknek aktív felhasználásával. Lehetővé teszi a beáramló ingerek feldolgozását, a külvilág megismerését, értékelését, az erre irányuló visszahatást, illetve az én és a külvilág határozott elkülönítését.

1. Alapfogalmak6.1. táblázat -

Tudatosság A külső és belső világgal állandó és produktív kapcsolatot jelent (folyamatos átélés és értékelés).

Éberség („eszmélet”) Nélkülözhetetlen az optimális tudati tevékenységhez (diffúz agytörzsi aktiváló rendszer).

Aktiváció Készenléti állapot a környezet hatásainak befogadására (széles skálán mozog a mély alvástól az izgatottságig).

IntegrációA tudattartalmak összerendezettsége.

Fontos feltétele a „belső figyelem” (hiányában a psychés folyamatok logikai rendszere borul fel).

Tudat differenciálódása Tartalmassá válása a thalamo-corticalis kapcsolatok épségéhez kötött.

Éntudat Az „én” és a „külvilág” elkülönítésének képessége.

Szinte valamennyi psychés jelenség létrejöttének a tudat alapfeltétele. öntudatlan állapotban nincsenek élményeink, gondolataink, érzelmeink.

2. A tudatzavarok klinikai megjelenése6.2. táblázat -

Integrációs zavarok A szűk tudattól az optimálisan működő tudaton át a desintegrációig és a „tudatszétesésig” terjedhetnek.

Szűk tudatJelentősen csökkenti a gondolkodást, a mérlegelést, hiányzik a személyiségre jellemző helyes felismerés.

Formái egészségeseknél:

• a túlkoncentrált figyelem, és az

• elfogultság.

Kóros formái: depressióknál, téveseszméknél, indulatoknál (explosiv reakciók, rövidzárlati cselekmények).

Laza tudatállapotElőbbi ellentéte.

Formái egészségeseknél:

• A szórakozottság, a dekoncentráció


TUDATZAVAROK

Kóros formái:

• Kuszaság (confusio), a kontaktust felveszi, de „nincs jelen” az adott szituációban, gondolatai elkalandoznak, bizarrá válhatnak stb. (elsősorban schizophreniánál lép fel).

AmentiaTeljes tudatszétesés, psychés folyamatok széthullanak.

Fő tünetei:

• Hiányos tájékozódás, összefüggéstelenség, széttöredezett mozgások gátoltsággal vagy agitációval, szélsőséges affectusok, nagyfokú tanácstalanság.

Előfordulása:

• Schizoaffectiv psychosisok hyperacut formáinál, organicus idegrendszeri károsodásoknál (infectiók, intoxicatiók, agyi érellátási zavarok).

A tudat világosságának zavarai: az éberségi szint változásai, ill. az éberségi szint változásával együtt járó integrációs zavarok.

Tudatvesztés (az éberségi szint, a vigilitas zavarai) fokozatai:

6.3. táblázat -

Kábultság Megnehezült és lelassult psychés folyamatok, csökkent aktivitás, de a tájékozódás megtartott.

Aluszékonyság (somnolentia) Megnehezült kontaktus, elmosódott beszéd, ébreszthető, de magára hagyva elalszik.

Sopor Nagyfokú aluszékonyság, de erős fájdalomingerekkel még ébreszthető, valamennyi reflexe kiváltható.

Coma Eszméletlen állapot, fájdalomingerekre nem reagál kóros reflexek jelennek meg, majd areflexia és atonia.

Tudatborulások (éberségi szint változásával kísért tudatzavarok)

Alvás-álmodás-ébredés zavarai

6.4. táblázat -

Álomittasság Hirtelen ébredéskor a motoros aktivitás előbb lép fel, mint a teljes ébredés, az álomképek hallucinációként jelentkeznek és védekező-hárító reakcióhoz vezethetnek.

Pavor nocturnus Az alvás első harmadában fellépő erős félelem, elrohanással.

Somnambulismus Féléber állapotban jelentkező motoros tevékenység, de a félelem hiányzik.

Narcolepsia Ismétlődő elalvások, tónusvesztés is kísérheti (catalepsia).

Oneiroid (álomszerű) állapot A valóságot és a képzeletet nehezen tudja elkülöníteni.


TUDATZAVAROK

Ködös vagy homályállapotZavart állapot, beszűkült tudat: lehet rendezetlen és rendezett.

• Rendezetlen homályállapot: a külvilággal való kapcsolat nagymértékben csökken, a tudat az érzelmek, gondolati tartalmak meghatározott területére szűkül be, a valóságos szituációval összhangban nem álló cselekvések jönnek létre, az érzelmek szélsőségesek, érzékcsalódások is jelentkezhetnek, amnesia követi.

• Rendezett homályállapot: tájékozott, viselkedése nem feltűnő, hosszú cselekvéssor jöhet létre, de a cselekvések a szituációval nincsenek összhangban, utána emlékezéskiesés.

Delirium A tudatborulás legmélyebb formája, tér- és időbeli tájékozatlansággal, intenzív hallucinációkkal, nagyfokú nyugtalansággal, viharos vegetativ tünetekkel (lásd organicus kórképeknél).

Éntudatzavarok: a saját én szubjektív megélésének hiánya

6.5. táblázat -

Depersonalisatio (egoschisis) következtében Elvész az én egysége (több példányban van jelen), az én azonossága (nem az, akinek mondják), folyamatossága (már meghalt, nem létezik), trasitivismus (egyes testrészeit más személyekre ruházza, másokénak hiszi). Gyakran társul derealisatióval (a világ megváltozásának élményével), előfordulása elsősorban schizophreniában.


7. fejezet - AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI1. Alapfogalmak7.1. táblázat -

Az észrevevés A környezet és a szervezet ingereinek felvétele és feldolgozása.

Ingerelhetőség Reversibilis localis változás a receptorban.

Érzékelés Az idegimpulsusok központi idegrendszerbe jutásának következménye.

Észrevevés (perceptio) Érzékszervek közvetítésével létrejött komplex érzékelés.

Felismerés (apperceptio) A külvilág tudomásulvétele.Közérzet A belső szervekből érkező ingerek integrációja (nem

tudatosul).

1.1. Észrevevés összetevői:

7.2. táblázat -

Receptoros folyamat Észrevevési mező nem isolált érzékelése.Szimbolikus Észrevevés jelentésének tudomásulvétele.

Affectiv Minden észrevevést érzelmek is kísérnek, személyiség is befolyásolja (egészleges és analyticus típus), a fentiek szorosan kapcsolódnak egymáshoz.

1.2. Észrevevés feltételei:

7.3. táblázat -

Ép érzékszervi működés.

Észrevevésre alkalmas tudati szint.

Figyelem ébersége és irányultsága.

1.3. A folyamat szakaszai:

7.4. táblázat -

Perceptio Előkészítés és készség valami észrevevésére.Információ felvétel Előző ismeretekkel egyezik-e?

Ismeretfeldogozás, – összetevői• Projectio: az érzékszervi benyomások leképződése.

• Integráció: a projectiós struktúrák egymáshoz vagy más aktív struktúrákhoz kapcsolódnak.

• Reprezentáció: a folyamatot jelentéssel ruházzuk fel.


AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI

2. ImperceptioImperceptio:A perceptio tárgyának megfelelő észrevevés és/vagy felismerés nem jön létre, és ez nem magyarázható az érzékszervek, a gondolkodás vagy a személyiség zavarával.

7.5. táblázat -

Agnosia: A felismerés hiányzik (háttérben organicus károsodás).Aszimbólia: Hiányzik az újrafelismerés (az észrevevéshez

kapcsolódó elvont jelzések és jelentések károsodnak).Psychosensoros synthesis zavara: A különböző érzékszervekből kiinduló észrevevések

magasabb rendű összeolvasztása hiányzik organicus károsodás, toxikus állapotok, schizophrenia stb. következtében. Főbb formái:

• Térészlelés zavara: macropsia, micropsia, polyopsia (a tárgyakat nagyobbaknak, kisebbeknek látja, megsokszorozódhatnak, alakjuk is megváltozhat).

• Időélményzavarok (az idő felgyorsul, lelassul, elvész, stb.) „déjà vu” „jamais vu” (először látottak ismerősnek, a többször átélt sohasem látottnak tűnik).

• Saját személyiség megélésének zavara: (megkettőzöttnek, megsokszorozottnak érzi magát, saját képmását maga mellett érzi stb.).

• Környezet megélésének zavara: (idegenné válik, megváltozottnak tűnik, mozdulatlan, vagy minden mozgásban van).

• Testséma zavarok: testét vagy annak egy részét másnak érzi, egyes testrészei elidegenednek, stb. Társulhat hozzá:

• Autotopagnosia: saját testen történő tájékozódás hiánya.

• Ujjagnosia: ujjak megnevezésének és felismerésének hiánya, jobb-bal tévesztés.

• Anosognosia: megbetegedéséről nem vesz tudomást.

• Fantom-hallucinatio: amputált végtagokba localizált fájdalom, vagy egyébb sensatio.

3. Téves perceptioTéves perceptio:az észlelésben a perceptio tárgya benne van, de jelentése szubjektív forrásból eredő, a szokványostól eltérő, részben vagy teljesen idegen.

7.6. táblázat -

Kóros jelentőség-tulajdonítás: A tárgyak szimbolikus jelentést kapnak, vagy személyes szimbólum alakul ki (magát, családtagjait más személyekkel azonosítja, gyakoriak a személyi



félreismerések).Kóros vonatkoztatások: A félreismerés az észrevevés egy részére vonatkozik, a

„célzásoknak” kóros jelentése van (összenéznek, összesúgnak mögötte stb.). Az előbbi téves perceptiók énközpontú gondolkodással társulnak, és a téves-eszme képzés alapját képezik (9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI).

Tévely észrevevések: Elsődleges kóros élmények, a tévely kialakulásában van szerepük.

4. Rendellenes perceptioRendellenes perceptio:az észrevevés intenzitásának, színezetének, jellegének a megváltozása.

Túlérzékenység(hyperaesthesia).

Érzékenység csökkenése(hypaesthesia).

Érzéketlenség(anaesthesia, szélsőséges esetben a fájdalomérzés teljes hiánya, neurológiai eltérések nélkül).

Synaesthesia(érzékelési formák sajátos kapcsolódása).

Észrevevés hasadása:az észrevevés összetartozó részei szétesnek.

5. ÉrzékcsalódásokÉrzékcsalódások:külső inger nélkül fellépő észrevevések, centralis psychés funkciózavarok következményei.

7.7. táblázat -

Illúzió: Bizonyos környezeti ingereket az egyén felhasznál, de eltérő észrevevésként érzékeli (téves kapcsolás eredménye). Okai lehetnek: affectusok (pl. félelem), figyelmetlenség, a tudati szint csökkenése (hypnagog állapot), térhatás (geometriai illuzió) stb. Egészségeseknél is előfordulhat, de az észlelést helyesbíti és korrigálja, kóros illúzió esetén nem képes korrigálni, ezért valóságként érzékeli és értékeli

Pareidolia: (figyelem elterelődésekor a felhőkben, falmintákban alakokat, állatokat stb. lát).

Hallucinatio: Kóros inger nélkül létrejövő kóros észrevevés. Valódi hallucinatio: az észrevevés minden tulajdonságával rendelkezik (részletgazdag, érzékletes, színes, tér- és időbeli kiterjedése van, a külső objektív térbe vetül), az egyén korrekcióra nem képes.

Pseudohallucinatio:Kétdimenziós, mozdulatlan, színtelen, részletekben szegény, nem vetül a külső térbe (a képeket „belső szemével” látja, a hangokat a fejében hallja), tőle függetlenül lép fel, korrekciójára nem képes; néha képes a hallucinatiókat akaratlagosan is felidézni, és normális észrevevéseitől el is tudja különíteni.

„Als ob” jellegű: a beteg bizonytalan a hallucinatiókban (mintha láttam vagy hallottam volna).

Extracampin hallucinatio: az érzékelést az



érzékszerv határán kívülre helyezi.

Kóros szervérzések (coenaesthesia): bizarrak, téveseszmékkel magyarázottak (a hús levált a csontjáról, agyát fonalak tartják össze stb.).

Osztályozás érzékszervek alapján: Látási (visualis), hallási (acusticus), tapintási (hapticus), ízlelési (gustatoricus), szaglási (olfactorius) stb. hallucinatio.

Osztályozás kiterjedés alapján:Elemi szikra vagy fénylátás – photopsia; zörej – acoasma; paraesthesiák stb.; összetett: jelenetek észlelése; – scenicus, párbeszédek hallása stb.;

Több érzékszerv részéről egyszerre jelentkező: a bogarakat érzi a testén és látja is azokat, a szájából kiszedett fonalakat látja, érzi és ízleli stb.


8. fejezet - A FIGYELEM ZAVARAI1. AlapfogalmakFigyelem: a tudatnak az a legjobb beállítódása, amely mellett az ingerfelvétel optimális. Lehet passzív (külső inger által kiváltott), vagy aktív (tudattól függő).

8.1. táblázat -

Külső figyelem A külvilág felé fordul, testi funkciók is kísérik.

Belső figyelem A belső események felé fordul.Figyelem koncentrációja A figyelem terjedelme (minél több, egymással össze

függő lelki tartalom jelenik meg minél rövidebb idő keresztmetszetében).

Figyelem vigilitása (ébersége) Az ingerek számára az egyén mennyire hozzáférhető.Figyelem tenacitása Valamely inger vagy psychés történés milyen hosszan

tudja lekötni.Figyelmet befolyásoló tényezők

Közérzet, érzelmi állapot (kellemeshez kötődünk, kellemetlentől szabadulni igyekszünk).

Erős ingerek magukra vonják a figyelmet, állandó, egyhangú ingerek kifárasztanak.

Fáradás: bizonyos idő után csökken a koncentráció.

2. A figyelem zavarai8.2. táblázat -

Koncentráció csökkenése (dekoncentráció) A logikus gondolkodás fellazulását vonja maga után.Koncentráció fokozódása Hypertenacitással jár együtt, pl. téves eszméknél.

Éberség csökkenése (hypovigilitas) Az érdeklődést még érzelmileg intenzív benyomások sem tudják felkelteni.

Éberség fokozódása (hypervigilitas) Jelentéktelen ingerek is elvonják a figyelmet, iránya gyorsan változik, „csapong”.

Feszültség csökkenése (hypotenacitas) Nem tud egy dologgal hosszabb ideig foglalkozni.Feszültség fokozódása (hypertenacitas) Hypovigilitas kíséri.

Hypoprosexia Éberség és tenacitas egyidejű csökkenése.Hyperprosexia Éberség növekedése, feszültség csökkenése.


9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI1. AlapfogalmakA gondolkodásaz információ-feldolgozás magasabb szintje. A feladatok megoldása a tanulással elsajátított ismeretek, a képzetek és fogalmak szándékos (aktív) összekapcsolásával, az emlékképek segítségével történik, a lehetőségek, összefüggések, következtetések mérlegelésével.

9.1. táblázat -

Asszociáció A képzetek és fogalmak célszerű összekapcsolása.

Fogalomalkotás Szimbólumok kialakítása, amelyek segítségével a különböző gondolkodási folyamatok végrehajthatók.

Ítéletalkotás A fogalmak egymáshoz viszonyítása, és új összefüggések megállapítása.

Következtetés Ítéletek összekapcsolásával új ítéletek és felismerések kialakítása.

Célképzet Huzamos ideig, a cél megvalósulásáig a tudatban állandósuló képzet, – egyszerre több célképzet is jelen lehet.

Személyiségközeli gondolkodás Anyaga személyes, egyedi.

Személyiségtávoli gondolkodás A képzetek és fogalmak alkalmazása a logikai szabályoknak és a társadalmi szokásoknak felel meg. A kétféle gondolkodástípus egységként jelentkezik, és normális körülmények között egyensúlyban van.

Katathymia A személyiségközeli gondolkodás túlsúlyba jut, és affectiv torzulást hoz létre. Gyermekeknél, ill. regressióban gyakori, primitív társadalmakban túlsúlyba kerül (mágikus, animisztikus gondolkodás). Az ép gondolkodás összefüggő egész, bármelyik összetevőjének változása megzavarhatja a gondolkodás folyamatát.

2. A képzet- és fogalomalkotás zavarai9.2. táblázat -

Hiánya Érzékszervi fogyatékosságnál, gyengeelméjűségnél.

Salonidiotismus Nagyszámú, de nem világos fogalmak.Neologisma Új, kóros fogalmak alkotása (schizophreniánál).

Schizophasia Neologismákból felépített, kizárólag a beteg számára érthető nyelv, ill. beszéd, mondattanilag helyes lehet.

3. A gondolkodás alaki zavarai9.3. táblázat -

Kvantitatív zavarok: A gondolkodás tempójának változásai


A GONDOLKODÁS ZAVARAI

FelgyorsulásaFokozott beszédkésztetéssel (logorrhoea) jár együtt, célképzetek gyorsan váltakoznak, gyakori hangzási asszociációk, a gondolkodás veszít az értékéből, az ítéletalkotás pontatlanná válik.

• Gondolatrohanás: asszociációk igen gyors váltása (a „századikról az ezredikre ugrik”)

• Secundaer incohaerentia: a felgyorsulás következtében a felületes összefüggések is elvesznek, a beszéd érthetetlenné válik. A felgyorsulás gyakran társul kritikátlansággal, főként maniás epizódban és drogok hatására.

MeglassúbbodásaTematikai szegénységgel párosul, a célképzetek megtapadnak, a beteg tehetetlenségnek, ürességnek éli meg.

• Monoideizmus: a betegség, a tehetetlenség gondolatköre kerül előtérbe, üresjáratként ismétli előbbieket. A meglassulás elsősorban depressiónál, organicus károsodásoknál fordul elő.

Kvalitatív zavarok: Sajátos, bizarr asszociációk, melyek elsősorban schizophreniára jellemzőek.

Zárlat A gondolkodás hirtelen elakadása (a beteg a gondolkodás elvonásának, elapadásának éli meg). Oldódását követően a gondolkodás a zárlat előtti formájában folytatódik.

Gondolattolongás A gondolkodás megállíthatatlan, öntörvényű (a beteg ugyancsak külső erők behatásaként éli meg).

IncohaerentiaA gondolkodás összefüggéstelenné, értelmetlenné válik, a célképzet hiányzik, heterogén tartalmak kerülnek egy mondatba, de teljesen szét is eshet.

• Primaer incohaerentia: nem vezethető le egyéb psychés jelenségekből. Súlyos formájában tanácstalansággal, szorongással, céltalan viselkedéssel (zavartsággal) társul.

Kuszaság Véletlenszerű, bizarr asszociációk, csapongó, szétszórt gondolkodás, gyakoriak a sűrítések, bizonyos tartalmak ismétlése (perseveratio), egyes gondolatrészek között hézag képződések, a kusza gondolatoknak néha transcedentalis értelme sejthető (6. fejezet - TUDATZAVAROK).

Paralogiás gondolkodás A fogalmak elmosódottá válnak, a célképzetek mellékes képzetekkel keverednek, ezáltal a gondolkodás „félrecsúszik”.

Alogiás gondolkodás A gondolkodás hiányos, lényeges tartalmak esnek ki, helyüket oda nem illő gondolatok foglalják el.

Psychés automatizmusokAkaratlagosan nem befolyásolhatók, nem érthetők meg más psychés jelenségekből, a személyiség számára idegenek, értelmetlenek.

• Tévelyötlet: bizarr, megalapozatlan, az egyén



számára irreális, ennek ellenére bizonyosságot jelent, kritikai megfontolás nélküli cselekvéshez vezethet, vagy téveseszmét indíthat el.

• Gondolatátvitel: gondolatát másnak tulajdonítja.

• Gondolatelvonás: gondolatainak hiányát kívülről idézik elő.

A személyes evidenciákátmenetet képeznek a gondolkodás tartalmi zavaraihoz, meghatározzák az egyén viselkedését, bár mellőzik az objektív összefüggéseket. Ilyenek a tévelygondolatok, a kóros vonatkoztatás, a kóros jelentőségtulajdonítás (lásdaz 7. fejezet - AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI).

4. A gondolkodás tartalmi zavaraiA gondolkodás tartalmi zavarai:állandó jellegű téves tudattartalmak, melyek a magatartás zavarait eredményezik.

9.4. táblázat -

Phobia Helyhez, tárgyhoz, állathoz stb. kapcsolódó szorongás. Szorongása kínzó, ezért elkerülő magatartást tanúsít (súlyos esetben egész életét a phobia tárgyának elkerülésére rendezi be). Fő csoportjai: agoraphobia, szociális phobiák, specifikus phobiák.

KényszerAkarattól függetlenül fellépő, énidegennek érzett gondolati tartalom vagy cselekvés, mely kínzó érzéssel tölti el, és melynek többnyire nem tud ellenállni.

Két csoportja: a kényszercselekvés (compulsio) és a rögeszme (obsessio): utóbbi alcsoportjai a kényszergondolatok és a kényszerimpulsusok.

• Kényszercselekvések lehetnek tisztálkodási és ellenőrzési kényszerek – cselekvéssor, mely ellen az egyén küzd, mégis végrehajtja, – merev sémák, rituálék alapján, sztereotip formában zajlik.

• Rögeszme: a tudatba kényszeresen viasszatérő és a gondolkodást befolyásoló képzet, idea.

• Kényszergondolatok: tilalmasnak, ártalmasnak tartott gondolatok, énidegenek, meg akar tőlük szabadulni, de mégis állandóan visszatérnek.

• Kényszerimpulsusok: késztetések valamilyen ártalmas cselekvés véghezvitelére – sohasem hajtja végre, mégis retteg tőle és következményeitől.

Téveseszme (doxasma)Kóros forrásból származó túlértékelt ítélet, a bizonyosság erejével hat, a személyiséggel szoros kapcsolatban áll, az én-re vonatkozik, korrigálhatatlan (a tartalom helyessége vagy helytelensége nem mérvadó, az én-re vonatkozás minősége és erőssége a döntő).



Elkülönítendő a túlértékelt eszméktől, melyek a mindennapi életben is gyakoriak: előítéletek, babonák, próféciák stb. A környezeti behatások, suggestio szerepe jelentős. Kórossá akkor válnak, ha irrealitásuk növekszik, korrigálhatóságuk csökken.

Elsődleges téveseszme A betegség közvetlen következménye.

Az én és a külvilág viszonyának, synthesisének a zavarából származik. Sajátos érzelmi állapot (tévelyhangulat, megváltozottság érzése), a külvilág történéseit magára vonatkoztatja, és ebbe „robban be” a téveseszme.

Másodlagos téveseszmeKörülírt psychés folyamatokból származik.

• Holothym téveseszmék: a megváltozott hangulat következményei (pl. megalomaniás [nagyzásos] vagy micromaniás [bűnösségi-önvádlásos] téveseszmék,

• Katathymiás téveseszmék: igényeket, vágyakat fejeznek ki.

Téveseszmék tematika szerinti felosztása• Nagyzásos-expansiv téveseszmék: a genealogiai

(származási), erotomaniás (szerelmi), religiosus (vallási), inventorius (feltalálási) téveseszmék.

• Micromaniás téveseszmék: a bűnösségi-önvádlásos, elszegényedési, hypochondriás, nihilisztikus téveseszmék.

• Üldöztetéses (persecutoros) téveseszmék: a sensitiv-vonatkoztatásos, befolyásoltatásos, féltékenységi, perlekedési (querulatoros) téveseszmék.

A téveseszmék az egész személyiséget a maguk irányában változtatják meg, ennek ellenére az egyén a környezetébe megfelelően illeszkedhet be, a mindennapokban jól boldogulhat (kettős könyvvitel).


10. fejezet - A CSELEKVÉS ZAVARAI1. A cselekvés zavaraiA cselekvésa külső és belső behatásokra (késztetések, motiváció) adott válasz, mely a reflexes-ösztönös reakcióktól a szándékos cselekvésekig és automatikus mozgásokig terjed.

10.1. táblázat -

Alapfogalmak

Akciós tendencia Késztetés cselekvések végrehajtására.Késztetés (drive) Biológiai hajtóerő elemi szükségletek kielégítésére.

Tanult formája a szenvedély.Drive redukció Ha a szükséglet kielégítést nyert.

Motiváció Szervezett, célszerű cselekvésekre késztető psychologiai mozgatóerő.

Alapvető motívumok Önfenntartási és fajfenntartási, társas szükségletekre (sexualitas, anyai viselkedés) stb. ösztönző késztetések (az optimális emotionalis aktivációs szint, az arousal, feltétele a motívumok müködésének).

Magasabb szintű motiváció Személyiségfejlődés során kialakult, komplex, személyhez kötött, alapvető késztetésektől független, tanult szociális motiváció.

Appetentia Örömszerzésre irányuló kereső viselkedés.

Aversio Kellemetlen érzésekkel összefonódó élmények kerülése.

Indíték (Antrieb) Kezdeményező készség, mely minden motívum hátterében fellelhető.

Akarat Valamely cél kitűzése, és annak megvalósítását elősegítő cselekvésre való törekvés.

Mozgás Helyzetváltoztatás, de az érzelmi állapot kifejezője is.Kifejező mozgások Érzelmi állapotok és indulatok kísérői, de tanulás

eredményeként kontroll alatt tarthatók.Szándékos cselekvés Külső eseményekből és lelki történésekből származó

indítékok következménye.Automatikus mozgások Akaratlagos mozgásokból fejlődnek, gyakorlás útján.

2. A mozgások, motiváció, cselekvés zavarai2.1. Psychomotorium zavarai:

10.2. táblázat -

Hypermotilitas A fizikai mozgások mennyiségi növekedésével jár a hyperactivitas: fokozott tevékenység.

Izgatottság Belső feszültség mozgásos megnyilvánulása.Agitáció Erős szorongásban jelentkező célszerűtlen

psychomotoros nyugtalanság.Impulzivitás A feszültség–indokolatlanul–célirányos cselekvésben


A CSELEKVÉS ZAVARAI

sül ki.Jactatio Elemi, összefüggéstelen mozgásroham.

Psychomotoros meglassulás (retardatio) A psychés tempó lelassul, a mozgások mennyisége csökken.

Stupor A psychomotoros gátoltság szélsőséges formája, melyben nemcsak a mozgások szűnnek meg, hanem a verbalis kommunikáció is (mutismus).

Emotionalis stupor Érzelmi behatásokra fellépő mozgás- és/vagy beszéd-gátlás.

Negativizmus Mind a külső, mind a belső történésekkel szembeni ellenkezés –, lehet aktív (ellenáll a parancsnak vagy ellenkezőjét teszi), és passzív (ha nem teljesíti).

Kataton mozgászavarokA psychomotorium sajátos zavarai, többnyire bizarrak, diszharmonikusak, elsősorban a schizophrenia kataton formájában fordulnak elő.

• Sztereotípiák: ismétlődő céltalan mozgások.

• Manier: félszeg, szögletes, torz mozgások.

• Parancsautomatizmus: a felszólításokra úgy válaszol, mint egy automata (akár százszor is egymásután).

• Echolalia: a hallott szavak visszhangszerű ismétlése.

• Echopraxia: a látott mozgások gépies utánzása.

• Harántimpulsus: bizonyos tevékenységgel egyidőben ellentétes mozgástörekvés váratlan fellépése.

• Flexibilitas cerea és crystallisatio: viaszmerevség, a passzívan mozgatott végtagok új helyzetüket hosszú ideig megtartják (légpárna tartás stb.).

• Kataton mozgásvihar: rendezetlen, néha környezetét is veszélyeztető hypermotilitas, kimerüléshez is vezethet (Stauder-féle halálos katatonia).

• Hypermimia: mimikai mozgások fokozódása.

• Hypo-, ill. amimia: mimikai mozgások csökkenése vagy hiánya.

• Paramimia: a mimika nincsen összhangban a kiváltó érzelmekkel.

Késztetés, motiváció zavarai• Késztetés (iniciativa) hiánya: célirányos

tevékenység csökkenése vagy hiánya.

• Ambitendencia: egyidejű ellentétes késztetések, következményes tanácstalansággal.

• Önfenntartási motiváció zavarai:

• Anorexia: kóros étvágytalanság, extrém


A CSELEKVÉS ZAVARAI

lesoványodás.

• Öngyilkosság (suicidium): önmaga élete ellen tör.

• Önpusztító magatartások: (alkoholizmus, narcomania stb.).

• Polyphagia, bulimia: kóros étvágy, falás.

• Pica: a legkülönbözőbb anyagok „megkívánása”, elsősorban terhes nőknél (néha kréta, mészpor evése is).

• Coprophagia: undortkeltő anyagok evése, elsősorban dementiánál (önfenntartási ösztön perversiója).

• Sexualis motiváció zavarai:

• Hyposexualitas: a sexualis szükségletek motívumai kórosan csökkennek (impotentia, frigiditas).

• Hypersexualitas: a sexualitas fokozódása (nymphomania, satyriasis).

• Paraphiliák: a sexualis motívumok torzulása.

• Cselekvés zavarai:

• Hypobulia, abulia: (akarás, spontaneitas csökkenése vagy hiánya).

• Hyperbulia: merev, fokozott akarati tevékenység (elsősorban narcisticus, antiszociális személyiségeknél).

• Kényszercselekvés: tudatosan megtervezett cselekvéssorok (rítusok), melyek az egyén akaratától függetlenül, illetve annak ellenére kényszerként jelentkeznek.

• Impulsiv cselekmény: a cselekvést elindító affectus psychés kontrollja hiányzik.

• Agresszív cselekmény: a rombolás szándékát is magában foglaló, másokat (hetero-) vagy önmagát sértő (autoagresszív) viselkedés.


11. fejezet - AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI1. Az emlékezésAz emlékezésaz élet során véletlenül vagy szándékosan (tanulással) szerzett ismeretek rögzítése, tárolása és felidézése.

11.1. táblázat -

Alapfogalmak

Rögzítés Megjegyzés, bevésés, engraphia. Engrammokban történik szándékosan vagy anélkül, éber tudatállapotban (alvás alatti behatások és a szublimináris ingerek is hagyhatnak nyomot, de felidézésük bizonytalan).

Megőrzés Tárolás. Függ a megjegyzés minőségétől.

FelidézésEngrammok ekforálása. Lehet spontán (reproductiv emlékezet), vagy tudatos (retrospektív emlékezet), a gondolkodási folyamat része.

A felidézés nehézségének oka lehet:

• Az inger gyenge volt.

• Interferentia (egyidejű, vagy röviddel az információt követő erősebb inger kioltja az eredetit).

• Hosszú ideig nem használt információ (ismétlés hiánya).

• Elfojtás (psychés védekező mechanizmus) – az egyén a számára erősen negatív ingereket kiszorítja a tudatából, de feszültségforrásként megmaradnak.

Ismeretszerző tanulásSzándékos megjegyzés. Feltételei:

• A figyelem megfelelő koncentrációja.

• Motiváció, optimális érdeklődés.

• Érzelmi viszonyulás a megtanulandó anyaghoz.

• A tanulás típusának figyelembevétele (visualis, auditív stb.).

• A biológiai ritmus figyelembevétele (korán ébredő, esti frissesség stb.).

• Anyag strukturáltsága, megértése.

• Ismétlések száma.

Rövid távú Recens emlékezés: azonnali visszaidézés.Tartós, hosszú távú Permanens emlékezés: az információ ismétléssel vagy

társítással kerül elraktározásra, hosszú időre (akár élete végéig). Az egyén számára többnyire értelmes,


AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI

énközeli.Felejtés

Aktív folyamat, védekezés a túltelítődés ellen (ha túl sok adat zsúfolódik össze, az lassítja a felidézést), ill. funkciója az affectiv tehermentesítés is (élmények megszabadítása az erős érzelmi töltéstől).

Az emlékezés és felejtés egyenrangúak, egységet alkotnak.

A felejtésben szerepet játszik a:

• Proaktív inhibitio (előreható gátlás), a régi ismeret akadályozza az új ismeret bevésését.

• Retroaktív inhibitio (visszafelé ható gátlás), a friss ismeret akadályozza a régi felidézését.

Neuroanatomiai structurákAz emlékezésben jelentősek:

• Limbicus rendszer az emlékezés emotionalis összetevője, ezen belül kiemelt szerepe van a tractus mamillothalamicusnak (Korszakov-syndroma).

• Aspecifikus felszálló aktiváló rendszer: energetikai bázis.

• Neocortex (temporalis lebeny isocorticalis gyrusai): emléknyomok raktározásában van szerepe.

2. Az emlékezés zavarai (amnesiák)Amnesia:körülhatárolt emlékezet kiesés, mely meghatározott időre, vagy körülhatárolt élménytartalomra vonatkozik.

Organicus eredetű emlékezészavarok:közös jellemzőjük, hogy minél közelebb áll az élmény a jelenhez, és minél inkább intellectualis, annál instabilabb (Ribot-törvény).

11.2. táblázat -

Kiterjedtség szerint: Globalis vagy partialis, utóbbi lacunaris (egyes emlékképek szigetszerű kiesése) vagy szisztematikus (egymással összefüggő események, élmények esnek ki).

A kiváltó okhoz viszonyított időbeliség alapján: Congrad (az emlékezés hiánya egybeesik a tudatvesztés idejével), retrograd (a megelőző időszakra is vonatkozik), anterograd (az azt követő időszakra is kiterjed).

A dinamikája alapján: Transitoricus (átmeneti), a tudatzavart követően lép fel (pl. epilepsiás roham, TIA stb.), stationaer (nem progrediáló károsodást követően), progressiv (fokozatosan kibontakozó, pl. dementia).

Paramnesia: Emlékképek meghamisítása (emlékezési illúzió).Emlékezési hallucinatio: Nem létező emlékképek jelentkezése.

3. Psychogen vagy funkcionális emlékezészavarok


AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI

A személyes élettörténet, az egyénre jellemző motiváció magyarázza, hogy mit tart a maga számára fontosnak (miért jegyez meg bizonyos dolgokat, miért felejt el másokat).

5. szakasz - Érzékcsalódások [26]

11.3. táblázat -

Kvantitatív funkcionális zavarok:• Hypomnesia (megfeledkezés): a mindennapi életben

gyakori.

• Hypermnesia: akaratlanul felbukkanó emlékek.

• Dissociativ amnesia: egyes emlékek mások hatására kiesnek, a kellemes emlékekre jobban emlékszünk, a közömbösekre kevésbé, a kellemetleneknél elfojtás (conversio) jöhet létre (lásd előbb), a megoldatlan feladatokra inkább, mint a megoldottakra.

Kvalitatív funkcionális zavarok:Allomnesia: tartalmi változások:

• Affectiv mnesticus transzformáció: katathymia (lásd a 9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI).

• Cognitiv mnesticus transzformáció: a felidézés időpontjában meglevő ismeretanyagok átalakítják az emlékeket.

• Személyiségspecifikus mnesticus transzformáció: élettörténeti adatokból levezethető emlékezet torzulás.


12. fejezet - ??? [9]AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAIÉrzelem (emotio) az „én” által szubjektívnek érzett viszonyulás egyfelől a külvilág történéseihez, másfelől saját belső történéseihez. Fő jellemzői a szubjektivitás és a bipolaritas.


Érzelmek felosztásaÉrzékleti-sensorialis érzelmek: az ösztönös törekvéseket és észrevevéseket kísérik.

Intellectualis érzelmek: képzetekhez, fogalmakhoz társulnak.

Aktivitási érzelem, a fizikai és psychés tevékenységet kíséri.

Interindividualis: az emberekhez való viszony kísérője.

Szociális érzelmek meghatározott csoportokhoz kötődnek.

Érzelmek tulajdonságaiMinősége pozitív vagy negatív (kellemes vagy kellemetlen).

Céljainkkal összeegyeztethető-e vagy sem (congruens, incongruens).

Függ a hangulattól, a kiváltó inger minőségétől, erősségétől, tartósságától.

Erőssége a kiváltó ingertől függ.

Tartóssága intenzitásában fokozatosan csökken.

Kifejező mozgások kísérik (mimika stb.).

Érzelmek speciális formáiVágy: tartós és irányult érzelem, befolyásolja az akaratlagos törekvéseket, bár korlátozható, befolyásolható.

Szenvedély: a vágy uralkodóvá válik, a vágy tárgya az egyén jobb belátása ellenére kielégítést nyer.

Indulat: hirtelen megnövekedett érzelem, – a tudatot beszűkíti, „kisülésre”, cselekvésre hajt, ezt követően meg is szűnik, kifejező mozgások és vegetativ tünetek kísérik. Önuralom: az indulatok fékezésének képessége.

Hangulat: egyidejű érzelmek összegződése, kedélyi színezet, kedv vagy kedvetlenség, a psychés történéseket huzamosabb ideig kíséri, aláfesti.


???AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI

Közérzet: a vitalis működésekhez társuló érzelem.Érzelmek kapcsolódása egyéb psychés funkciókhoz

Emotionalis aktiváció: lehetővé teszi az érzelmek létrejöttét.

Cognitiv folyamatokhoz: az értékelés következtében az érzések minősége módosulhat, a figyelmet, emlékezést befolyásolják, a tanulást motiválják.

Cselekvésekkel: akciós tendenciákon keresztül szoros kapcsolat késztetésekkel, motivációval – fontos a szerepe az alkalmazkodásban (adaptációban).

Érzelmek neuro-anatómiai alapjaiLimbicus rendszer: hippocampus, fornix, corpus mamillare, gyrus cinguli, septalis magvak, amygdala.

Hypothalamus: vegetativ kísérőjelenségek.

Formatio reticularis: specifikus és aspecifikus afferentatio.

Jobb féltekei (parietalis) corticalis regiók.

2. Az érzelmi élet zavarai2.1. Formai zavarok

12.2. táblázat -

Ingerlékenység (irritabilitas) Az emotionalis válaszkészség (resonabilitas) fokozódása az indulati reakciók irányában.

Affectus augmentatio Indulatok szándékos gerjesztése.

Explosio Heves, robbanásszerű izgalom az akaratlagos és kifejező mozgások viharával.

Kóros indulat A kiváltó okkal minőségben, intenzitásban vagy időtartamban nem áll összhangban.

Raptus Félelem, indulatkitörés, vad támadás a környezete és saját maga ellen.

Extasis Kórosan felfokozott öröm érzése, „elragadtatottság”.Euphoria A közérzés pozitív irányú fokozódása.

Közöny Az emotionalis válaszkészség csökkenése.Apathia Érzelmi hiány, érzelmi üresség (önmaga felé is).

Anhedonia Képtelen az öröm élményszerű megélésére.Elsivárosodás Érzelmek destructiójának következménye.

Affect labilitas Túlzott, kiszámíthatatlan érzelmek, melyek ugyanarra a tárgyra vonatkozóan is gyorsan változhatnak.

2.2. Tartalmi zavarok

12.3. táblázat -

Emotionalis incontinentia Szélsőséges, sokszor egymással ellentétes affectiv



reakciók, amelyeket az egyén nem tud uralni.Érzelmi befolyásolhatóság Aláveti magát az adott helyzetet irányító személy

érzelmi beállítottságának.Érzelmi merevség (rigiditas) Nem képes érzelmeit a helyzetnek megfelelően

módosítani.Emotionalis viscositas (tapadékonyság) Aktivált, többnyire negatív érzelmeinek a hatásától

nem tud megszabadulni.Ambivalencia Ellentétes érzelmek együttes jelentkezése egyazon

kérdésben – normál jelenség, de szélsőséges formájában kóros, tanácstalansággal, szorongással stb. társul.

Inadaequat érzelem Nem felel meg a reális helyzetnek, érzelmi dissonantia – a megélt érzelem és nonverbalis kifejezése között ellentmondás van (paramimia, parapantomimia).

Alexithymia Képtelen saját érzelmeinek felismerésére és kifejezésére.

Emotionalis retardatio Az értelmi fejlődés visszamaradásához társul, az érzelmek éretlenek, infantilisak, nem árnyaltak.

Érzelmi regressio Éretlenebb fejlettségi szintnek megfelelő érzelmi reakciók (színlelés, pseudodementia, infantilismus stb.).

Emotionalis leépülés Az érzelmi válaszkészség fennmaradhat, de a reakciók üressé válnak (moria, derű, kritikátlansággal társult jókedv).

Lethargia Kimerüléses közöny, érzelmi kifáradás következménye.

Parathymia A szituációval ellentétben álló érzelmek.Dysphoria Rossz közérzetű.

2.3. Affectiv syndromák

12.4. táblázat -

Depressio (dysthymia)Nyomott alaphangulat – kísérő tünetei:

• Komplex negatív élménymód, csak a számára kedvezőtlen eseményeket veszi tudomásul.

• Anhedonia, képtelen az öröm érzésére.

• Érzelemnélküliség élménye (érzelmek gátoltsága, érzelmi resonantiára való képtelenség megélése).

• Menthetetlenség, reménytelenség érzése.

• Vitalis érzelmek hiánya (súlyosabb depressióknál).

• Szorongás csak ritkán hiányzik.

• Psychomotoros meglassulás, a tevékenység csökkenése.

• Depressióra utaló mimika, tartás, beszéd stb..



• Vegetativ zavarok: alvászavar, étvágytalanság, fogyás.

• Dysphoria: rossz közérzet.Mania

Enyhébb esetben hypomania. Fő tünetei:

• Emelkedett hangulat, hyperthymia, indokolatlan jókedv, euphoria.

• Affectivitas fokozódása, pozitív érzelmek előtérbe kerülése.

• Ingerlékenység, a távolságtartás hiánya, néha agresszivitás.

• Felgyorsult psychomotorium, fokozott beszédkésztetés, fáradhatatlan aktivitás, változó iniciativák.

• Gátlástalanság, kritikátlanság, az én túlértékelése.

• Vegetativ zavarok: minimális alvásigény, testsúly-csökkenés fokozott étvágy mellett.

• Emelkedett alaphangulatnak megfelelő mimika, mozgás, tartás, beszéd stb.

Szorongás (anxietas)Tárgy nélküli félelem valódi veszély nélkül (a valódi félelem jelző funkciójú a veszély elkerülésére). Fő tünetei:

• Izgalmat, aggodalmat vált ki – dermedtséget idézhet elő, vagy menekülésre késztet.

• Gondolkodást beszűkíti, sajátos értékeléshez vezethet (rossz sejtelmek, következtetések).

• Nyomott hangulatot eredményezhet.

• Hyperactivitást is kiválthat (orvostól orvoshoz szaladgál, gyógyszereket próbál ki stb.).

• Regressiv viselkedésmódok jöhetnek létre (infantilis, függő, máskor agresszív, kötekedő).

• Vegetativ, testi tünetek: szívdobogás, szájszárazság, izzadás, a pulsus, vérnyomás, bőrellenállás, légzés változása, pupillatágulat, szorítás a torokban és mellkasban, gyakori vizelés és székelés, néha sápadtság és izomtónus növekedés.

3. A szorongás fő formái12.5. táblázat -

Aktuális (normál) szorongás Adott eseményhez kötött, reális szorongás, kifejezett stimuláló hatása is lehet (növeli a teljesítményt).

Személyiségi szorongás Szorongásra való hajlam, állandó vagy könnyen



mobilizálható.Klinikai vagy kóros szorongás Számos betegség tünete, de gyógyszerek is

kiválthatják (corticosteroidok, thyroxin stb.)

• Testi betegségeknél: vitalis jellegű lehet (myocardialis infarctus, agyi anoxia stb.).

• Szorongásos (neuroticus) kórképek: a személyiségből, konfliktusokból erednek (phobiák, kényszerek, pánik syndroma stb.).

• Psychosisok gyakori tünete (depressio, schizophrenia, organicus kórképek stb.).


13. fejezet - A TÁJÉKOZÓDÁS (ORIENTATIO) ZAVARAI1. Alapfogalmak13.1. táblázat -

Elemi tájékozódás: Önfenntartási ösztön megnyilvánulása – reakció a környezetben bekövetkező változásra.

Autopsychés tájékozódás: A saját személyéről alkotott ítélet (tisztában van nevével, életkorával, nemével, családjával).

Autosomaticus tájékozódás: Saját testén való tájékozódás.Allopsychés tájékozódás: Térbeli (a hely felismerése), időbeli (év, hónap, nap,

időszak), más személy felismerése.

2. Tájékozódási zavarok13.2. táblázat -

Tájékozatlanság (desorientatio): A külvilág észlelésének teljes vagy részleges zavara.

Autopsychés tájékozódás hiánya: Nincsenek tisztában személyi adataikkal.Téves autopsychés tájékozódás: Téveseszme vagy érzékcsalódás következtében.

Duplikatív orientatio: Helyes és hibás tájékozódás egyidőben.Térbeli tájékozódás zavara: Nem tudja felismerni tartózkodási helyét – gnosticus

desorientatio parietalis és occipitalis gócoknál (lelki siketség, lelki vakság).

Időbeli tájékozatlanság: Elsősorban az új benyomásokhoz, friss emlékképekhez csatlakozik.

Teljes tájékozatlanság: Allo- és autopsychés egyaránt, tudatzavart állapotokban


14. fejezet - ALVÁSZAVAROK1. Jelentőség• Az alvászavar a biológiai egyensúly megbomlásának leggyakoribb mutatója

• Az alvászavar egyike a leggyakoribb panaszoknak, amellyel (elsősorban idős korban) orvoshoz fordulnak

• A kezelést igénylő alvászavar gyakorisága 2-4%

• Az insomnia–nappali hypersomnia aránya 3-4/1

• Az altatók használata túlzott mértékű

2. Az alvászavarok értékeléséhez szükséges adatok2.1. Kórtörténet2.1.1. Jelenlegi alváspanasz

• A panaszok/tünetek leírása

• Mióta áll fenn

• Milyen gyakorisággal jelentkezik

• Esetleges kiváltó tényezők

• Nappali teljesítményre gyakorolt hatása

2.1.2. Az alvászavar jelenségei

• Elalvási latencia

• Alvástartam

• Éjszakai felébredések

• „Split sleep”♣

• Enuresis

• Verejtékezés

• Izomrándulások/„nyugtalan lábak”

• Légzési panaszok/köhögés

• Az álomtevékenység zavarai

• Pánik rosszullétek

2.1.3. Psychiatriai zavar fennállása

• Affectiv zavar

• Szorongásos zavar

• Psychosis


ALVÁSZAVAROK

• Delirium

• Egyéb

2.1.4. Egyéb orvosi problémák

• Rendszeres gyógyszeres kezelés

• Alkalmi gyógyszerek (gyakoriság)

• Alkohol (gyakoriság, mennyiség)

• Egyéb betegségek

2.1.5. Tünetek

• Székletürítési zavarok

• Vizeletürítési zavarok

• Légzési zavarok

• Fejfájás

• Fogak összeszorításából származó nyelvfájdalom

• Trigeminus neuralgia

• Egyéb

• Ízületi fájdalom

2.2. Alváselemzés• A beteg 2 hétig vezessen alvásnaplót, melyben tüntesse fel az alvászavar aktuális tüneteit (2.1.2. szakasz - Az

alvászavar jelenségei), gyógyszer- és alkoholfogyasztását, az étkezési időket, valamint a nappali tevékenységeit.

2.3. Speciális alvásvizsgálat (polysomnographia )• Alvásspecialista segítsége az alábbi esetekben javasolt: ha az első terápiás beavatkozás sikertelen (várakozási

idő: kb. 1 hó), ha elsődleges alvászavar, alvási apnoe, vagy éjszakai myoclonusos vagy komplex motoros zavar gyanúja áll fenn, ha az alvászavar chronicus vagy ismétlődik, illetve komplikált.

3. Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva)3.1. Elsődleges alvászavarok3.1.1. Elsődleges insomnia

Gyakran már gyermekkorban megjelenik, egész életen át tarthat.

14.1. táblázat -

Diagnosztikai kritériumok: Nehéz elalvás, nyugtalan vagy rövid tartamú alvás, az alvás utáni pihentségérzés hiánya.

Következmény: Az alvászavar fáradtsághoz, idegességhez, teljesít ménycsökkenéshez vezet.


ALVÁSZAVAROK

Comorbiditas:Gyakran egyéb okoka, betegségek, illetve alkohol/drog hatás is szerepet játszik.

Gyakran feszült vagy szorongásos helyzetben alakul ki, majd kondicionálódik.

Az életforma és a mindennapi viselkedés bizonyos elemei erősítik (lefekvés előtti bosszankodás, ágyban történő munkavégzés, vitatkozás, késői étkezés).

Terápia: Alváshigiénés beavatkozások, átmeneti alacsony dózisú hypnoticum kezelés hatékony lehet.

aPl. egyéb típusú alvászavar vagy psychés zavar (delirium, depressio)

3.1.2. „Rossz alvásteljesítmény”

A páciensnek helytelen fogalmai vannak saját alvásszükségletéről, a normális alvás standardjairól és variabilitásáról.

14.2. táblázat -

Terápia: Elsősorban psychoeducatioa és alváshigiénés beavatkozás.

aTöbbek között annak hangsúlyozása, hogy az adott éjszakai alvás és a másnapi teljesítmény közötti biológiai kapcsolat minimális.

3.1.3. Primaer hypersomnia

Napközben jelentkező, a szokásosnál intenzívebb álmosság, alvásigény1, mely gyakori elbóbiskolás, elalvás formájában jelentkezik2. A nappali elalvási latencia megrövidült (5-10 perc). REM szakasz a napközbeni alvások során nem jelentkezik. Egyik formája a Kleine–Levin-syndroma3.

14.3. táblázat -

Differenciáldiagnózis: Chronicus alvásdeprivált állapotok (szociális-, illetve munkakörülmények miatt), primaer insomniák egy része, alkatilag meghatározott nagyobb alvásigény, narcolepsia (lásd később), alvási apnoe syndromák, a circadian ritmus zavarai, maior depressio, alkohol/drog függőség.

Terápia: Rendszerezett és változatos nappali programok, a napközbeni elálmosodás megelőzése, lefekvés és felkelés szabályozása

3.1.4. Narcolepsia

Feltehetően genetikusan determinált, fiatal felnőtt korban induló, esetenként súlyos, életminőséget rontó, egész életen át tartó tünetegyüttes, mely gyakran diagnosztizálatlan marad.

14.4. táblázat -

Praevalentia: 0,02-0,1%Tünettana: Ellenállhatatlan nappali alváskényszer, rövid alvási

attackokkal (100%), cataplexia: emotionalis hatásokra

11Az éjszakai alvástartam és minőség normális.

22Az elalvás nem attack jellegű, hanem monoton, unalmas, ingerszegény helyzetekhez kapcsolódik (pl. tartós autóvezetés!).

33Rendszerint adolescens fiúknál jelentkező, több hónapos szünetekkel fellépő, hetekig tartó nappali hypersomnia és hyperbulia (étkezési kényszer). Az életkorral az epizódok száma csökken, 40 éves kor felett ritka. Specifikus kezelése nincs.


ALVÁSZAVAROK

kialakuló izomtónus csökkenés, összecsuklás (70%), gyakori felébredések miatt feltöredezett éjszakai alvás.

Alvási paralysis: Felébredéskor vagy elalváskor jelentkező vázizomgyengeség-érzés (50%), hypnagog hallucinatiók (25%), automatikus magatartás: hypovigil állapotban végrehajtott cselekedetek részleges amnesiával, alvási apnoe.

Következmény: Rossz tanulmányi-, illetve munkateljesítmény, stimulansok fokozott használata.

Diagnózis: Alvási latencia tesztb polysomnographiac (DR-2 leukocyta antigén jelenlét).

Terápia:Vigilitas szint emelésére: d-amphetamin (30-60 mg/nap), methylphenidat (60 mg/nap).

REM aktivitás csökkentésére (cataplexia, alvási paralysis, hypnagog hallucinatiók esetén): clomipramin, MAO-bénítók, SSRI készítmények, a beteg és a család psychoeducatiója, a nappali stimulans használat csökkentése, tervezett napközbeni alvásokkal.

aAz összes tünet csak a betegek 10 %-ában van jelen.bElalvás 5 percen belül.cAz elalvások REM szakasszal kezdődnek (sleep onset REM).

3.2. Apnoe-syndromák3.2.1. Obstructiv alvási apnoe syndroma

14.5. táblázat -

Tünettan: Alvás közben jelentkező, 10 másodpercet meghaladó légzési szünetek, melyek hypoxaemiás epizódokat hoznak létre (oxygen-saturatio 80% alá süllyed). Számos rövid éjszakai felébredés, nappali álmosság, a nappali aktivitás romlása.

Praevalentia: Nőknél 9%, férfiaknál 24%, a korral növekszik. A felnőtt korú hypertoniások közel 50%-án feltételezhető.

Következmény: Pulmonalis hypertonia, cardialis szövődmények és encephalopathia veszélye. Enyhe-közepes systolés hypertonia, az alacsony oxygen-saturatio hosszú távú következményei (peripheriás oedema, hepatopathia).

Diagnózis: Speciális alvásvizsgálat (komplex légzésregisztráció: száj-orr légáram, mellkasi és hasi légzőmozgások), nasopharyngealis obstructio, agytörzsi laesio kizárása, cardiorespiratoricus betegség kizárása.

Terápia: A háton fekvés megakadályozása, fogyókúra, alkohol és altatók kerülése, CPAP (berendezés a folyamatos pozitív nasalis levegőnyomás fenntartására – sok beteg számára a légzőmaszk viselése kényelmetlen), egyéb szájüregi prothesisek, sebészi megoldások (pl. uvulo-palato-pharyngoplasztika), esetleg cyclicus vagy SSRI készítmények.

3.2.2. Centralis alvási apnoe syndroma


ALVÁSZAVAROK

Főleg időskorban fellépő, rendszerint cardiopulmonalis, vagy neurológiai betegségekhez csatlakozó alvási apnoe peripheriás obstructiv tényező nélkül4.

A horkolás nem áll előtérben.

3.2.3. Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma

Rendszerint súlyosan elhízott egyéneken jelentkező centralis apnoe.

3.3. Circadian ritmuszavarokA biológiai és külső körülmények által meghatározott biológiai ritmusok eltérése okozza. A diagnózis elsősorban a kórtörténeten alapul.

3.3.1. Megkésett alvásfázis syndroma5

Késői elalvással és késői ébredéssel jellemzett átlagos hosszúságú alvástartam, mely a szociális napi ritmussal ütközik („baglyok” és rendszeres reggeli elkésők).

14.6. táblázat -

Következmény: Elalvási insomnia és ébredési hypersomnia, hosszú távon a nappali teljesítmény zavara.

3.3.2. Siető alvásfázis syndroma6

Ritkábban fiatalok („pacsírták”), rendszerint idős emberek kora esti elalvása és kora hajnali felébredése, vagy „jet lag”♣, vagy váltó műszakban dolgozók7 elégtelen alvása, illetve az alvás váltása következtében8.

3.4. Myoclonusos alvászavarok3.4.1. Periodikus végtagmozgások

1-3 másodperc tartamú végtagrángások a non-REM alvás során, percenként 1-2 alkalommal 9. Gyakran alvási apnoéval, narcolepsiával, uraemiával, diabetessel együtt fordul elő.

14.7. táblázat -

Terápia: Benzodiazepinek, esetleg baclofen, kivételesen antiparkinson szer.

3.4.2. Restless legs („nyugtalan lábak”)

Elalváskor jelentkező tünetegyüttes, a lábak kellemetlen dyscomfort érzésével. Myoclonusokkal is társulhat. Belgyógyászati betegségek, endocrin zavarok, fokozott szorongás szint és terhesség mellett gyakoribb. Jellegzetes mellékhatása lehet neurolepticus, antidepressiv, antihypertensiv és diureticus kezelésnek, gyógyszer/alkohol/drog megvonásnak.

14.8. táblázat -

44Vannak kevert (centralis és peripheriás) formák is.

55Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS).

66Advanced Sleep Phase Syndrome (ASPS).

77Éjszakás és változó műszakban dolgozók 50-60%-át érinti.

88Fordított ciklusra való átállás kb. 10-14 napot vesz igénybe.

99A gyermekkorban gyakoriak és normálisnak tekinthetők az alvás alatti myocloniform jelenségek, ezek az idős korban ismét felerősödhetnek.


ALVÁSZAVAROK

Terápia: Benzodiazepinek, carbamazepin, dopamin agonisták, baclofen.

3.5. Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok3.5.1. Rossz alváshigiéné

Az alvászavart a biológiai ritmusokban és az életmódban rögzült helytelen szokások tartják fenn. Ezek korrekciója tünetmentességhez vezet.

3.5.2. Külső körülmények okozta

Például: kényelmetlen hálóhelyiség és ágy, zavaró fény és hangingerek, működő berendezések, situativ stress-hatások stb.

3.5.3. Psychostimulans okozta

Elalvási insomnia és ébredési/nappali hypersomnia.

3.5.4. Alkohol/gyógyszer okozta

A kialakuló addictio és tolerantia következményeként1010.

3.6. ParasomniaAlvás alatt fellépő, csak részleges ébredéssel járó biológiai és psychés jelenségek, melyek döntően a gyermekkorban jelentkeznek. Akkor tekintjük kórosnak, ha súlyos fokú, vagy ha felnőttkorban is fennmarad.

3.6.1. Alvajárás (somnambulismus)

Rendszerint az éjszaka első felében, a mély alvásban, esetleg a ciklus fordulóján jelentkező felülés vagy felkelés, ritkán elkóborlás. Az ébresztés kifejezetten nehéz, a páciens nem kontaktusképes, és az eseményre amnesiás. Ébredés után az állapot néhány percen belül rendeződik. Felnőttkorban gyakran psychopathologiai tünetek kísérik.

14.9. táblázat -

Terápia: Gyermekkorban kizárólag a veszélyek elhárítása, felnőttkorban alkohol- és drogmentesség, esetleg benzodiazepin, vagy serotonerg szer.

3.6.2. Alvási terror (pavor nocturnus)

Pánikjelenségekkel kísért hirtelen felébredés, néhány perces intenzív félelemérzéssel és vegetativ szenzációkkal az éjszaka első felében, rendszerint non- REM alvásból. Az epizód alatti kontaktusképtelenség, utána amnesia. Álomtartalmak nem explorálhatók. Alkohol, drogok, kimerültség és alváshiány, szorongás és stress rontja. Alvajárással is társulhat.

3.6.3. Lidérces álmok

Felnőtteknél ritkán (kb. 5%), gyermekeknél gyakrabban (20-40%) előforduló félelemmel teli ébredés, álomélményekkel. A páciens azonnal felébred és kontaktusképes. Gyakran REM deprivátor gyógyszerek megvonásakor, egyes gyógyszerek hatására, személyiségzavarok, illetve szorongáshoz vezető életesemények mellett jelentkeznek.

14.10. táblázat -

1010A drog megvonás okozta hypervigilitas is alvászavart okozhat.


ALVÁSZAVAROK

Terápia: REM deprivátorok (clomipramin, amitriptylin).

3.6.4. REM zavarok

A REM fázis alatti izomműködés-gátlás felszabadul, a páciensek álmaiknak megfelelően cselekvéseket végeznek (sérülés veszély!). Az álomtartalmak felidézhetőek.

14.11. táblázat -

Terápia: REM deprivátorok, benzodiazepin (pl. clonazepam 1-2 mg).

3.6.5. Enuresis nocturna

Előfordulása felnőttkorban ritka, organicus (urológiai) alap mellett számos psychogen tényező befolyásolja. A mély alvásban vagy REM közelében alakul ki.

14.12. táblázat -

Terápia: Kondicionálási módszerek, psychotherapia, cyclicus antidepressansok.

4. Egyéb psychiatriai kórképekhez társuló alvászavarRészletesen lásd az egyes kórképeknél

5. Egyéb testi zavarokhoz társuló alvászavarAlvászavarhoz vezethet minden olyan betegség vagy kóros állapot, amelynek tünete a megfelelő alváshoz szükséges testi és lelki komfortérzetet jelentősen és tartósan rontja (leggyakrabban fájdalommal, légzési zavarokkal, kiválasztási nehézségekkel és izompanaszokkal járó betegségek).

6. Idült insomnia hátterében álló főbb zavarok és betegségek (gyakorisági sorrendben)• Rendszeres nyugtató/altatószer használat.

• Egészségtelen életforma (pl. kalória- és volumenterhelés).

• Felbomlott, illetve az egyén szempontjából kedvezőtlen bioritmusok (pl. többműszakos, vagy kampányszerű munkaterhelés).

• Szorongásos zavar.

• Kedélyzavar.

• Fájdalommal járó somaticus betegségek (pl. ízületi bántalmak).

• Cardiorespiratoricus betegségek.

• Gastrointestinalis betegségek.

7. Az alvászavarok kezelése7.1. Psychoeducatio7.1.1. Javasolt kérdéskörök


ALVÁSZAVAROK

• Az alvás-ébrenlét élettani szabályozó rendszerei.

• Az alvásritmus életkori változásai.

• Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálásának biológiai és szociális tényezői.

• A fizikai, szellemi aktivitás kívánatos aránya, valamint az érzelmi élet befolyása az éjszakai alvásra.

7.2. Psychotherapia7.2.1. Psychotherapia

• Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálása

• Feszültségmentesítő módszerek

autogén tréningprogressiv relaxációbiofeedback

• Magatartásterápiás módszerek

stimulus kontrollparadox instrukciók

• Klasszikus psychotherapiák közül

racionális supportiv terápiacognitiv terápiakonfliktusközpontú (focalis) psychotherapiák

• Chronotherapiás módszerek

fényterápiaszimultán ritmusok stb.

7.3. Pharmacotherapia7.3.1. A kezelést igénylő insomnia

Mindig tartósan (legalább egy hónapja) fennálló, gyakran (min. heti 2-3 alkalommal) jelentkező, a mindennapi aktivitásban zavart okozó tünet(csoport), csak kivételes esetben lehet „tisztán” situativ jellegű.

7.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei

Oly módon javítják az éjszakai alvás tartamát és minőségét, hogy közben lényegesen nem változtatják meg az alvásfázisok élettani arányát.

Pharmacokineticai tulajdonságaiknál fogva a reggeli felébredést követően már nem fejtenek ki negatív psychotrop hatást.

Gyors hatás, egyszerű alkalmazás.

Kis időigény (pl. a psychotherapiához képest).

7.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben

Tartós szedés során kevésbé alakul ki tolerantia (relatív hatásvesztés).

Kisebb az abusus/addictiós potenciál.


ALVÁSZAVAROK

7.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek

• Az insomnia diagnosztikus buktatói

• Az insomnia-syndroma komplexitása

• Az insomnia tüneti természete

• Az insomnia kezelés elfedő jellege

• Az egészséges életmód és a praeventiv medicina háttérbe szorulása

• Iatrogén polytherapia – polypragmasia veszélye

7.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei

Mivel az alvás viszonylag jól tudatosuló autonom életműködés, az insomnia az egyén számára jó magyarázatul szolgálhat fizikai és/vagy szellemi teljesítményének bármilyen okból kialakult csökkenésére. Ezekben az esetekben ugyanis legtöbbször olyan tényleges ok áll fenn, melynek megszüntetése az egyén részéről erőfeszítést igényelne. Az insomnia megélésével azonban a fenti probléma tünetté válik, melynek megoldása már az orvos kötelessége.

Az azonnali hatékony gyógyszeres terápia azzal a káros következménnyel járhat, hogy az orvos az insomnia okának feltárására, a páciens pedig a feltárt okok kiküszöbölésére nem tesz további erőfeszítést.

Figyelembe véve, hogy a magyar népesség általában a kelleténél több gyógyszert szed, és chronicus insomnia számos testi betegséget kísérhet, az altatókat a betegek ritkán szedik egyetlen gyógyszerként (illetve sokszor társul rendszeres alkoholfogyasztással). Kombináció részeként viszont az acut és chronicus mellékhatás profil, toxicus hatások, gyógyszerinterakciók jobban veszélyeztetik a páciens egészségét, és tágabb teret nyitnak a gyógyszerfüggőségi állapotok kialakulásának.

7.3.6. Korszerű hypnoticumok

• Benzodiazepin receptor agonisták

• Benzodiazepinek (rövid és közepes felezési idejűek)

• Ultrarövid hatású benzodiazepinek1111

7.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok

• Benzodiazepinek (hosszú felezési idővel)1212

• Tryptophan

7.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok

• Barbituratok

• Glutethimid

7.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát

• Tricyclicus antidepressansok (clomipramin – a legerősebb REM deprivátor)

• Neurolepticumok (általában REM arány fokozók)

• Sympathicolyticumok

1111Csak speciális indikációval (pl. jet-lag♣)

1212Csak speciális indikációval (pl. szorongásos zavarhoz társuló insomnia)


ALVÁSZAVAROK

• Antihistamin molekulák

7.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai

A hatékony kezeléshez syndromatologiai és etiológiai kórisme szükséges.

Legígéretesebb az insomnia pharmacotherapiája, ha oki kezelést alkalmazunk, melynek a hypnoticum csak átmeneti kiegészítője.

Lehetőleg nem gyógyszeres kezelési módszerrel indítsunk.

A pharmacotherapiát mindig kombináljuk egyéb módszerrel.

A kezelés mindig legyen határozott idejű (pl. 4 hét).

Legfeljebb 3 hónapos kezelés után meg kell kísérelni a hypnoticum fokozatos elhagyását.

Chronicus kezelés esetén célszerű időszakosan gyógyszert váltani (legjobb nem hypnoticumra, vagy a hypnoticumokon belül).


15. fejezet - NEUROTICUS ZAVAROK1. Neuroticus zavarok1.1. A fogalom története évszámokban:

15.1. táblázat -

1769 William Cullen: Neurosis a négy nagy betegségcsoport egyike (lázak, cachexiák, localis betegségek, neurosisok)

Hagyományos kategóriákHysteria (Briquet, Charcot, XIX. sz. második fele)

Neurasthenia (Beard, 1869)

Psychasthenia (Janet, 1909)A XX. sz. első felében negatív kritériumok

Nem organicus idegrendszeri zavar

Nem egyéb szervi betegség okozza

Nem elmebetegség

A neurosis fogalom hanyatlásának okaiNem egyértelmű diagnosztikai kritériumok

Különféle elméleti koncepciók

A fogalomhoz negatív értékítélet tapadMai helyzet

DSM-III (1980): a neurosis csak gyűjtőfogalomként szerepel

DSM-III-R (1987): a neurosis zárójelben

DSM-IV (1994): nem használja

BNO-10 (1992): csak jelzőként használja

A DSM-III neurosis definíciójának elemeiTünet, vagy tünetcsoport, mely az egyén közérzetét zavarja (distress)

Az egyén számára elfogadhatatlan, énidegen (ego-dyston)

A valósággal való adekvát kapcsolat érintetlen

A magatartás a szociális normákat durván nem sérti (bár súlyos rokkantsághoz vezethet)

Megfelelő kezelés nélkül chronicus, hullámzó lefolyású, visszaesésekkel, s nem csupán átmeneti stress-reakcióként jelenik meg

Nincs kimutatható szervi eltérés. A neurosis kategória felbomlása (utódkategóriák) (BNO-10)


NEUROTICUS ZAVAROK

Hangulatzavarok

Neuroticus, stresshez társuló és somatoform zavarok

Viselkedészavarok physiologiai és testi megnyilvánulásokkal

A felnőtt személyiség és viselkedés zavarai

A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermekkorban kezdődő zavarai

Megjegyzés: dőlt betűvel az a csoport, mely korábban teljes egészében neurosisnak minősült. A többi csoport a „neurosisból” vett át egyes formákat.

2. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása15.2. táblázat -

Kritérium Stress-reakció NeurosisÉleteseményekkel való kapcsolat Közvetlen, életesemények váltják

kiKözvetett, életesemények részben következmények, részben a lefolyást módosító tényezők

Időbeli dinamika Életeseményekhez közvetlenül kapcsolódik

Csak áttételesen kapcsolódik

Intenzitás-dinamika Súlyosabb események: súlyosabb tünetek

Nincs közvetlen intenzitásbeli kapcsolat

Lefolyás Az események megszűntével a tünetek is elmúlnak

Chronicus-fluctuáló, az életeseményekkel laza kapcsolatban

15.3. táblázat -

A stress-reakciók fő formáiAcut stress-reakció

Alkalmazkodási zavarok

Posttraumás stress-zavar

Chronicus gyász-syndroma

3. A „neurosis-fogalom” újraértelmezéseA neurosis közös vonásai, amelyek az utódkategóriákban rejtve vannak

A neuroticus jelenségnek az orvosi szintet meghaladó antropológiai synthesise

3.1. A neurosisok közös vonásai

15.4. táblázat -

Jellemzés Megjegyzés1. Szenvedés, változó intenzitással és „locusszal” Hol inkább az érintett, hol inkább a környezete

szenved


NEUROTICUS ZAVAROK

2. Az örömképesség megfogyatkozik vagy elvész „Boldogtalanság” szóval is jellemezhetjük3. Énidegen állapot, gyakran betegségként jelenik meg Az egyén a tüneteket nem „önmaga” részének tekinti

4. A valósággal való adekvát kapcsolat nem károsodik Ugyanakkor a környezettel való kapcsolat konfliktusokkal terhelt

5. Az információ-feldolgozásra a negatív preferentia és dysfunctionalis sémák jellemzőek

A depressiv cognitiv struktúra alapján az affectiv zavarokkal átfedés

6. Sajátos személyiségszerkezet talaján bontakozik ki, amelyet cognitiv vulnerabilitasnak is nevezünk

A személyiség sajátos alakulását genetikai és szocializációs tényezők határozzák meg

7. A neurosis kialakulása körül szerepet játszó környezeti hatások nem okok, hanem inkább következmények

A beteg egyéni hypothesiseket alkot bajának okairól

8. Progrediáló zavar, amely a környezettel való pathologiás egyensúlyba torkollik

Ha betegségként jelenik meg, alakulását az egészségügyben befutott „karrier” is jelentősen meghatározza

4. A neurosis fogalom antropológiai synthesise15.5. táblázat -

Kritérium Megjegyzés1. A subjectum zavara az énnek önmagához való viszonyában

A viszony negatív jellegű: negatív önkép

2. A léthez való sajátos viszony Léthiányokra (a Semmire) való beállítottság

15.6. táblázat -

A neuroticus tünetek három osztálya1. Magatartászavarok

2. Az élménymód zavarai

3. Vegetativ-somaticus tünetek

5. Neuroticus állapotok három fő csoportja

5.1. Szorongásos zavarok

15.7. táblázat -

Típus Jellemzők MegjegyzésGeneralizált szorongásos zavar Idült, hullámzó lefolyású neuroticus

tünetekMintegy 80%-ban más kategóriával átfedésben („comorbid”)

Pánik-tünetcsoport Hirtelen fellépő szorongásos rohamok, gyakran agoraphobiával szövődik

A nem baleseti sürgősségi állapotok mintegy 30%-a

Phobiás tünetcsoportok„Tárgyhoz” kötött szorongás

Számtalan egyéni változat. A phobiás „tárggyal” kapcsolatos elkerülő magatartás a tünetcsoport


NEUROTICUS ZAVAROK

Csoportjai:

• Térrel kapcsolatos (agoraphobia)

• Szociális „térrel” kapcsolatos: (szociális phobiák)

• Isolált phobiák

szerves része

KényszerneurosisokÉber tudatállapot mellett megjelenő, kínzó tudattartalmak:

• Kényszergondolat (rögeszme)

• Kényszerimpulsus (késztetés)

• Kényszercselekvés

Tematikai csoportok:

• Erkölcsileg tilalmas tartalmak

• A dolgok elrendezésével kapcsolatos kényszerek

• A tisztasággal kapcsolatos kényszerek

Posttraumás stress-zavar Súlyos katasztrófákat követő (nem fejtraumával kapcsolatos) neuroticus fejlődés

Számos bonyolult kártérítési per forrása

Neuroticus affectiv zavar (dysthymiás zavar, vagy neuroticus depressio)

Az affectiv zavarokra jellemző tünetcsoport, neuroticus pathomechanizmussal

A primaer (endogen) depressióktól elsősorban a chronicus-hullámzó lefolyás, a tünettan és a karaktersajátosságok alapján különíthetjük el

15.8. táblázat -

A hysteria csoport tünetei általában• Teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek valamit

• A környezet felé közlés értékük van

• A conversio mechanizmusa szerepet játszik

• Testi betegség képében jelennek meg

• Hosszú betegség-karrierek alakulnak ki

• A környezetnek súlyos terhet jelentenek

A tüneti formák csoportjai1. Kiesések (bénulások, érzékszervi kiesések stb.)

2. Motoros tünetek (görcsök, remegések)

3. Subjectiv tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs)

4. Rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerű állapotok)

5.2. Somatoform zavarok

15.9. táblázat -

Típus Jellemzők MegjegyzésSomatisatiós zavar Idült lefolyás, a legváltozatosabb

tüneti képekSok tünet, kevés szenvedés („belle indifférence”)


NEUROTICUS ZAVAROK

Conversiós zavar Valamely eseményhez kötött. A tünet alkalmas lehet a kellemetlen helyzetből való megszabadulásra

Viszonylag rövid lefolyású, a kiváltó helyzet függvényében

Hypochondriás neurosis A tünetek miatti túlzott aggodalom, bizalmatlanság. Az orvost kontrollálja

Az orvos türelmét próbára tevő magatartás

Psychogen fájdalom-syndroma Subjectiv fájdalom és jellegzetes fájdalom-viselkedés

A viselkedés kontrollja nélkül a subjectiv tünetek sem enyhülnek

Somatoform vegetativ dysfunctio A legkülönfélébb tüneti képek. Szervrendszerenként csoportosítjuk

Többnyire komoly differenciáldiagnosztikai problémát jelent

5.3. Dissociativ zavarok

15.10. táblázat -

Általános jellemzőkHirtelen kezdet

Összefüggő mentalis folyamatok (emlékezet, cselekvések, érzések) kiesése

Hirtelen befejeződés, amnesia a tünetek időszakára

15.11. táblázat -

Kategória JellemzőkDissociativ amnesia Már tárolt, elsősorban személyes jellegű emlékanyag

teljes (generalizált) vagy részleges (localis, vagy selectiv) kiesése

Psychogen fuga (elkóborlás) A személy váratlanul megszakítja addigi életfolyását, új identitást vesz fel, amelyben tk. rendezetten viselkedik. A fuga elmúltával amnesiás a történtekre

Depersonalisatiós zavar Szorongással járó, megváltozott én- és külvilág élmény, mely többször ismétlődik, és a betegnek életviteli nehézséget okoz

6. Psychotherapiák15.12. táblázat -

Meghatározás A segítő kapcsolatok egyike, amely gyógyító célú beavatkozás, közvetlen kommunikáció segítségével

A segítő kapcsolatok közös elemei• Érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony

• Speciális, szakszerű kommunikáció

• Valamely conceptualis keret („mítosz”)

• Előírt, részben ritualizált magatartásmódok

6.1. A kommunikáció csatornái

15.13. táblázat -


NEUROTICUS ZAVAROK

Verbalis csatorna (Kategoriális közlések)

Nem verbalis csatornák• Vocalis csatorna

• Mimikai kód

• Mozgásos közlések: gesztus, testtartás, térköz szabályozás (proxémika), a mozgás stílusa (kinezika)

• Kulturális jelek (emblémák)

• Vegetativ reakciók (pl. száj kiszáradása, izzadás, elpirulás stb.)

A metakommunikáció Közlés a közlésről. Ide tartoznak a nem verbalis csatornák, illetve a verbalis csatorna háttérközlései (szóhasználat, stílus, elvétések, attitűdök, narratívumok megjelenése a beszéd hátterében)

6.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki

15.14. táblázat -

Viszony MegjegyzésViszony a befogadóhoz Pl. a katonatiszt a beosztotthozViszony a tartalomhoz Pl. humorosan vagy komolyan előadott téma

Viszony a szituációhoz Pl. sacralis vagy profán szituáció

7. A psychotherapia lényege7.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről

15.15. táblázat -

Kommunikációval kapcsolatosan Attitűdökkel kapcsolatosan Személyiséggel kapcsolatosanEmpathia: a metakommunikatív közlések olvasásának és adekvát visszatükrözésének képessége

A paciens feltétel nélküli elfogadása

Kongruencia: a terapeuta hitelessége, őszintesége, transparentiája

7.2. Alapfeltételek a paciens részéről

15.16. táblázat -

A psychotherapiás helyzet elfogadása, „szerződés”

Motiváció, változtatásra való törekvés, készség

Önfeltárás, őszinteség, személyesség

7.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás)

15.17. táblázat -

Megnevezés Elfedő psychotherapiák Feltáró psychotherapiák


NEUROTICUS ZAVAROK

Jellemző polaritásokTünet-centrikus

Támogató

Tehermentesítő

Konfliktusra irányuló

Konfrontáló

Elvárásokat támasztóMódszerek

Hypnosis

Relaxációs módszerek

Magatartásterápiák

Asszertív tréning

Test-terápiák

Psychoanalysis

Rövid dinamikus terápiák

Imaginatiós módszerek

Csoport-psychotherapiák

Psychodráma

Logoterápia

Cognitiv terápia

7.4. Felosztás a conceptualis keret szerint

15.18. táblázat -

Medicinális betegség-modellHypnosis

Autogén tréning

Egyéb relaxációs módszerek

Supportiv psychotherapia

Crisistherapia

Mélylélektani modellPsychoanalysis és változatai

Rövid dinamikus terápiák

Analyticus csoportterápia

Csoport-analysis

PsychodrámaKísérleti lélektani modell

Viselkedésterápiák

Cognitiv terápiák

Szociális készségek fejlesztése

Humanisztikus psychologiaSzemélyközpontú psychotherapia

Logoterápia és egzisztenciál-analysis

7.5. A psychotherapia contextusa

15.19. táblázat -


NEUROTICUS ZAVAROK

Egyéni

Intézeti (pl. terápiás közösség)

Közszolgálati (biztosító téríti, többnyire korlátok között)

Csoportos

Ambuláns

Magán-psychotherapia (a beteg téríti)


16. fejezet - SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK16.1. táblázat -

A szerekkel kapcsolatos szenvedély Az agy homeostasisát befolyásoló, valamely szer fogyasztására irányuló intenzív késztetés

1. A szenvedélybetegség általános jellemzői• A társadalmi beilleszkedési zavarok (devianciák) egyike

• Tanult késztetés (drive), de a biológiai motivációk erejével érvényesül

• Specifikusan humán functiók (pl. anticipációs képesség) károsodnak

• A magatartás egyéni vonásai helyett sablonok uralkodnak el

• Értéktorzulással jár (pro-szociális értékek háttérbe szorulnak)

• A jogrendszertől függően egyes formái bűncselekménynek minősülnek

1.1. A szenvedélybetegség kialakulásának mechanizmusai

16.2. táblázat -

Biológiai Psychologiai Szociális

Tolerantia

Sejt-szintű kompenzációs mechanizmusok

Jutalmazó rendszer stimulatiója

Euphoria

Szorongások feloldása

Cognitiv vulnerabilitás

Szocializációs ártalmak

Környezeti csábítás

1.2. A szenvedély kialakulását elősegíti („gateway drogok”)• Alkohol

• Dohányzás

• Túlzott gyógyszerfogyasztás („minden problémára gyógyszer”)

• Alkalmi szerfogyasztás (hétvégi, „relaxációs”, diszkó stb.)

1.3. A szenvedélybetegség kialakulásának állomásai

16.3. táblázat -

Fokozatok MegjegyzésSzerhasználat Egyszeri, alkalmi fogyasztásVisszaélés (abusus) Alkalmilag túlzott mennyiség (intoxicatio), vagy túl

gyakori, egészségkárosodásra vezető szerhasználatFüggőség (dependentia) A szer relatív (szintcsökkenés) vagy abszolút hiánya


SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK

megvonásos tünetekkel, és a szer újabb bevételére irányuló késztetéssel (sóvárgás) jár

Szenvedély (addictio) A magatartás egészét a szenvedélykeltő anyag megszerzése és fogyasztása vezérli

1.4. Szerhasználattal, illetve -megvonással járó tünetcsoportok és szövődmények

16.4. táblázat -

Állapot SzövődményAcut intoxicatio

• Tudatzavar

• Érzékcsalódások

• Delirium

• Pathologiás ittasság

• Epilepsiás roham(ok)

• Halál

AbususFentiek +

• Szertől függő szervi károsodások

• Személyiségkárosodás

• Psychosis

• Szociális kapcsolatok károsodása

• Ütközés a törvénnyel

FüggőségFentiek +

• A magatartás átrendeződése

• Szerre jellemző egészségkárosodásMegvonási tünetcsoport Fentiek + különösen súlyos a delirium és az epilepsiás

roham(ok)

2. A szenvedélyek osztályozása16.5. táblázat -

Szerhez kötött Nem szerrel kapcsolatos

BNO-10 kód Név BNO-10 kód Név

F10

F11

F12

Alkohol

Opioidok

Cannabinoidok

F63.0

F63.1

F63.2

Játékszenvedély

Pyromania

Kleptomania



F13

F14

F15

F16

F17

F18

F19

Nyugtatók, altatók

Cocain

Stimulánsok, coffein

Hallucinogenek

Nicotin

Oldószerek

Több szer és drog

F63.3

F63.4

F63.8

Trichotillomania

Intermittáló explosiv zavar

Egyéb impulsusok

3. A szenvedélybetegségek kezelésének egymásba folyó szakaszai

4. Alkoholizmus16.6. táblázat -

Élettani adatok Jellemző MegjegyzésEgy „egység” ital 10 ml ethanol kb. 0,2 ezrelék

véralkohol, átlag súlyú személynél1 pohár sör, 1 dl bor, 3 cl tömény ital

„Biztonságos” ivás határa21 egység/hét (férfi)

14 egység/hét (nő)

Amennyiben hetente legalább két teljesen alkoholmentes nap

Lebontás, kiürülés kb. 0,2 ezrelék/óra 90% a májban oxidálódik, 10% kiürül (tüdő, vese)

5. Az alkohol hatásai16.7. táblázat -

Koncentráció (ezrelék) Megjelölés Jellemzés0,3 Első jelek Euphoria, nyugalom, gátlások

oldódása, beszédkésztetés, kibővült éntudat, kritikai készség, figyelemkoncentráció csökkenése

0,8-1,2 Ittasság A helyzetérzékelésnek, a finom mozgásoknak, a térlátásnak és az egyensúlynak enyhe zavara

1,2-1,6 Enyhe részegség A motoros koordináció romlása, ataxia, elkent beszéd, gátlástalanság, veszélyérzékelés hiánya, pontatlan érzékszervi észlelés, megnyúlt



reakcióidő1,6-2,0 Közepes részegség A fentiek súlyosabb fokban

2 Súlyos részegség Tompultság, depressiv hangulat, alvásba való fokozatos átmenet

2,0-3,0 Tudatborulás A tudat világossága fokozatosan elvész

3,0-4,0 Zavartság, stupor 4,0 körül Coma

6. Az alkoholizmus, mint betegség tünetei• Testi tünetek (idegrendszeri, gastrointestinalis, cardiovascularis tünetek, bőrjelenségek, laboratóriumi-

eltérések)

• Psychés tünetek: (magatartás-változás, idő-horizont beszűkülése, gondolkodás sablonossá válása, érzelmi kontroll csökkenése, hosszú távú motiváció elsorvadása, ludismus)

• Szociális következmények (társas kapcsolatok, munkahelyi nehézségek, szociális lecsúszás)

7. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint16.8. táblázat -

Jelölés Név Függőség Leírás Megoszlásα Konfliktus-ivó Psychologiai Kontrollvesztés

nincs, abstinentiára képes

0,05

β Alkalmi ivó Nincs „ 0,05γ Iszákos,

szenvedélyes ivóPsychés, majd somaticus

Kontrollvesztés, fokozott tolerantia, időnkénti abstinentia

0,65

δ Rendszeres (szokás-) ivó

Psychés Abstinentiára képtelen, ritkán részeg, de folyamatos alkohol-hatás

0,65

ε Epizodikus ivó (dipsomania)

Psychés Többnapos ivási excessusok, kontrollvesztés

0,05

8. Az alkoholizmus talaján fellépő psychosisok16.9. táblázat -

Acut Chronicus

Delirium tremens

Alkoholos hallucinosis

Wernicke-féle encephalopathia

Alkoholos dementia

Alkoholos paranoia

Amnesticus (Korzakov-) tünetcsoport

Magzati alkohol-syndroma



9. Szenvedélykeltő anyagok áttekintése16.10. táblázat -

Szer típusa Intoxicatio Abusus és függőség Megvonási tünetekOpioidok Euphoria, ataxia, elkent

beszéd, szűk pupillák, figyelem- és memóriazavar, coma, légzés-depressio

Gyors psychologiai és szociális hanyatlás, bőrhegek

Rossz közérzet, hányinger, ásítozás, izomfájdalmak, orrfolyás, tág pupillák, hasmenés, hőemelkedés (8-10 napig is)

Cannabinoidok Euphoria, ataxia, depersonalisatio, belövellt conjunctivák, szájszárazság, tachycardia

Alvászavar, sexualis zavarok, amotivációs syndroma

Elsősorban psychologiai, drogfogyasztó magatartással kapcsolatos tünetek

Psychostimulansok Euphoria, izgatottság, gátlástalanság, érzékcsalódások, psychosis, epilepsia, szomjúság

Szociális hanyatlás, súlycsökkenés, paranoid tünetek

Szorongás, fáradtság, lelassultság, izomgörcsök, csillapíthatatlan éhség, depressio

Cocain Magatartási desorganisatio, agitáltság, euphoria, hallucinatiók, tág pupillák, hányinger, hányás, zavartság, coma

Gyorsan kialakuló függőség (különösen: crack), szociális hanyatlás, súlyvesztés, orrnyálkahártya-izgalom (orrsövényátfúródás), cerebrovascularis szövődmények

Depressio, aluszékonyság vagy alvászavar, fokozott étvágy

Hallucinogenek Érzékcsalódások, intenzív perceptualis élmények, zavartság, delirium, tachycardia, tág pupillák

Tartós, vagy visszatérő jellegű érzékcsalódások (flashback), geometriai hallucinatiók, depressio, szorongás

Specifikus megvonási tünetek nem ismeretesek. Chronicus használóknál gyakori psychiatriai szövődmények

Sedato-hypnoticumok, anxiolyticumok

Magatartás-desorganisatio, agresszivitás, ataxia, elkent beszéd, sedatio, aluszékonyság, coma

Teljesítmény-hanyatlás, szociális functiók beszűkülése, fokozott alvásigény, motoros ügyetlenség, házi balesetek, emotionalis kontroll csökkenése

Ingerlékenység, fejfájások, izomgörcsök, epilepsiás rohamok, delirium, szorongás, alvászavar, fokozott étvágy, testsúlynövekedés


17. fejezet - SZEMÉLYISÉGZAVAROK1. Meghatározás17.1. táblázat -

Gyűjtőfogalom A „normáltól”, az „átlagtól” jelentősen eltérő személyiségeket foglalja egybe.

Diagnosztikus kritériumai• Kiegyensúlyozatlanság a beállítódásban és

viselkedésben, affectivitásban, impulsuscontrollban, észlelésben, gondolkodásban, másokkal való kapcsolatban.

• Tartós zavar (nem epizódikusan jelentkezik).

• A kóros viselkedésmintának mély gyökerei vannak (számos személyes és szociális helyzethez nem illik).

• Gyermek- vagy fiatalkorban kezdődnek, átterjednek a felnőttkorra.

• Jelentős szubjektív panaszok is előfordulnak.

• A foglalkozásbeli és szociális teljesítőképesség beszűkül (BNO. 10).

(Stabil viselkedésminták, a különböző élethelyzetekben fellépő merev reakciók, a zavarok elsősorban a szociális funkciókban jelentkeznek, az emberközi kapcsolatokat és a kommunikációt érintik).

17.2. táblázat -

A fogalom elődei

Psychopathia (K. Schneider) Az átlagtól különböző módon eltérő személyiségek, „maguk is szenvednek és a társadalom is szenved tőlük” (pejorativ, jelenleg nem használjuk).

Sociopathia (Cleckley) Egocentrikusak, nincs bűntudatuk, nem tudnakszeretni, hiányzik belőlük a lelkiismeretfurdalás és a szégyen, nincs belátásuk, nem tanulnak a múltból (csak az antiszociális csoportra vonatkozik).

2. Személyiségzavarok etiológiájaMultifactorialis:a biológiai tényezők érvényesülését a psychologiai és szociológiai tényezők segítik.

2.1. Biológiai tényezők

17.3. táblázat -

Genetikai vonatkozások A kóros személyiségvariánsok halmozódására utalnak.Iker- és adaptációs vizsgálatok Külön nevelt egypetéjűeknél gyakoribb volt az

előfordulás (USA vizsgálat 15.000 ikerpárnál).Neurokémiai vizsgálatok Serotonerg transmitterek szerepére utalnak


SZEMÉLYISÉGZAVAROK

(impulzivitás és agresszió kapcsolata a serotonin aktivitással)

Minimális agyi károsodásoknál Gyakoribb a későbbi személyiségzavar.

2.2. Psychologiai és szociológiai faktorok

17.4. táblázat -

Rizikótényezők Intézeti nevelés, elszakadási élmények, családi agresszivitás, bántalmazás, szülők psychiatriai megbetegedése stb.

Protectiv tényezők Pozitív szülői attitűd, gondoskodás, megbízhatóság a nevelésben stb.

3. Személyiségzavarok gyakoriságaÁtlagpopulációban 10% (amerikai és német vizsgálatok), válogatás nélküli psychiatriai betegeknél 39,5% (WHO vizsgálat), igazságügyi psychiatriai betegek között akár 70-80 % is az egyes formák praevalentiája: (WHO–vizsgálat).

Paranoid 62,4%Schizoid 61,8%Dissocialis 63,2%Emotionalis instabil 64,5%Borderline típusú 14,9%Hystrionicus 64,3%Anancasticus 63,6%Szorongó 15,2%Dependens 64,6%Egyéb 66,8%„Valamilyen” személyiségzavar 39,5%

4. KlasszifikációKlasszifikáció:Kategóriák kialakítása, prototípusok az előtérben álló magatartásminták alapján:

• Különc, excentricus

paranoidschizoid

• Dramatikus, emotionalis

dissocialis (antisocialis)emotionalis-instabil (impulsiv, borderline)hystrionicus

• Szorongó csoport

anancasticus (kényszeres)önbizonytalan, szorongófüggő (dependens)

17.5. táblázat -

Cyclothymia (Affectiv kórképekhez csatolva): depressiv, hyperthym, cycloid.



Narcisticus Paranoid csoportba olvasztva nem tartoznak ide az egyéb okok (organicus károsodás, lezajlott psychosis stb.) miatti személyiségváltozások.

Személyiségzavarok diagnózisa• Szokványos psychiatriai és psychologiai vizsgálatok

• Életvezetés elemzése (emberközi kapcsolatok, reakciómódok, életének fordulópontjai, élet- és munkakörülmények stb.).

• Személyiségre vonatkozó kérdések (személyiség- típus).

• Klinikai psychológiai vizsgálat (megerősítik a feltételezett személyiségzavar diagnózisát, ill. a súlyosságát).

• Kiegészítő kérdések: az egyén érettsége, szociális funkciók nívója, comorbiditas (alkohol- és gyógyszerfogyasztás), szociokulturális háttér.

5. Személyiségzavarok típusai17.6. táblázat -

Paranoid személyiségzavar• Környezetük történéseit eltorzítják (szándékosan

ellenük irányulnak, fenyegetik őket stb.).

• Érzékenyek az elutasításokkal, kudarcokkal szemben.

• Makacsul ragaszkodnak meggyőződésükhöz, jogaikhoz.

• Viselkedésük gyanakvó.

• Tartósan bántalmazottnak érzik magukat.

• Elutasítják a szorosabb, intimebb kapcsolatokat.

• Reakciójuk gyakran agresszív, querulatoros és fanatikus-expansiv viselkedésmódok fordulhatnak elő.

Schizoid személyiségzavar• Emotionalis hidegség.

• Emberközi kapcsolatokban távolságtartás.

• Képtelenek az öröm megélésére (anhedonia).

• Kritikára, dicséretre szegényes a reakciójuk.

• Sexualis érdeklődésük, függetlenül az életkortól, beszűkült.

• Hiányoznak a szoros és bizalomteli kapcsolataik.

• Nem fordítanak gondot a társadalmi normákra, viselkedésük excentrikus, különcök, befelé



fordultak.Dissocialis (antisocialis) személyiségzavar

• Empathia hiánya (közömbösség mások érzéseivel szemben).

• Szociális normákhoz, szabályokhoz nem alkalmazkodnak, felelőtlenek (gyakori bűnözés).

• Ingerlékenyek, agresszívak, alacsony a frustratiós tolerantiájuk, impulsivak, hiányzik az előrelátásuk, gyakoriak az erőszakos viselkedésmódok.

• Hiányzik a bűntudatuk, nem tanulnak a kudarcaikból, mindenért másokat hibáztatnak.

Következményei: Nem vállalnak rendszeres munkát, pénzügyi kötelezettségeiknek nem tesznek eleget, családjukkal sem képesek melegebb kapcsolatokra, gyakran agresszívak a családon belül is, az alkohol- és drogabusus nem ritka. Az első jegyek gyakran már a 15. életév előtt is (hazudozás, lopás, iskolakerülés, állatok kínzása stb.) megjelennek.

Az emotionalis-instabil személyiségzavar• Könnyen ingerelhetők

• Hiányzik az impulsuscontrolljuk.

• Affectusok szabályozásának szintje alacsony vagy hiányzik.

• Nem törődnek a következményekkel, hajlamosak váratlan cselekményekre, nem ritkák az erőszakos és fenyegető viselkedésformák.

• Képtelenek előre tervezni, olyan cselekmények folyamatos végzésére sem képesek, melyeknek nincs közvetlen eredményük.

• Hangulatuk instabil, kiszámíthatatlan.

A borderline típusú személyiségzavarAz előbb felsoroltak + az alábbiak:

• Identitászavarok: az önkép, a célok és a „belső preferenciák” zavarai és bizonytalanságai.

• Intenzív és instabil kapcsolatok – emotionalis crisisekhez vezethetnek

• Gyakoriak az öngyilkossági fenyegetések és kísérletek.

• Depressiv lehangoltságok – előtérben áll az egyedüllét és az üresség érzése („félelem az egyedülléttől”).

• Gyakoriak a potenciálisan önveszélyes viselkedésmódok (pl. költekezés, psychoactiv szer használata, veszélyes autóvezetés, evési zavarok stb.).



• Stress helyzetekben paranoid gondolatok, dissociativ tünetek is.

Hystrionicus személyiségzavar• Túlméretezett emotionalitas.

• Mindig a figyelem központjában igyekeznek lenni.

• Teátrális viselkedés (érzelmeiket extrém módon fejezik ki).

• Érzelmi életük felszínes, labilis.

• Egocentrikusak (kevés figyelemmel vannak másokra).

• Befolyásolhatók, suggestibilisek.

• Interpersonalis kapcsolataikban túl aktívak.

• Nehezen viselik a frustratiót, érzékenyek, sérülékenyek.

• Gyakori manipulativ viselkedés igényeik kielégítésére.

Anancaszticus (kényszeres) személyiségzavar• Tökéletességre való törekvés (konfliktus

perfekcionizmusuk és a realitás között).

• Tevékenységüket állandóan kontrollálják.

• A munkát és produktivitást emberi kapcsolataik elé helyezik.

• Rendkívül határozatlanok, döntéseiket állandóan elhalasztják.

• Állandóan félnek attól, hogy hibát követnek el (pedánsak, konvencionálisak, lelkiismeretesek, aggályoskodók).

• Nem képesek mélyebb érzelmeik kinyilvánítására.

• Gyakoriak a nem kívánt gondolatok és impulsusok (ezek képezik a kényszerek alapját).

• Hangulatuk gyakran depressiv.Szorongásos (elkerülő viselkedést tanúsító) személyiségzavar • Mások kritikájával szemben rendkívül sérülékenyek.

• Kerülni igyekeznek az interpersonalis kapcsolatokat.

• A veszélyeket, potenciális problémákat túlértékelik.

• Az előrelépést félelemből visszautasítják.

• Társaságban visszahúzódnak, félnek, hogy valami oda nem illőt tesznek ( pl. kipirulnak, sírva fakadnak, zavarukat mások is észreveszik stb.).

• Feszültek, bizonytalanságukat és kisebbrendűségüket folyamatosan érzékelik.



• Igényük van kapcsolatok létesítésére, ugyanakkor személyes kapcsolataik rendkívül behatároltak.

Függő (dependens) személyiségzavar• Képtelenek az önálló döntésre (döntéseiket

igyekeznek másoknak átengedni).

• Az egyedüllétben igen kellemetlenül érzik magukat, állandóan félnek attól, hogy magukra maradnak, ezért alárendelik magukat másoknak.

• Kritikával és elutasítással szemben rendkívül érzékenyek.

• Igényeiket – még ha jogosak is – nem tudatják másokkal.

• Tehetetlennek, gyengének érzik magukat.

• A felelősséget gyakran másra hárítják.

• A nagyfokú függőséghez félelem és depressio társul.

Narcisticus személyiségzavar• Fokozott önértékelés: saját magukat nagyra tartják,

tevékenységük jelentőségét túlhangsúlyozzák.

• Önértékelésük gyakran instabil, átcsaphat az értéktelenség érzésébe.

• Túlérzékenyek mások értékelésével szemben.

• Jelentős zavarok az interpersonalis kapcsolatokban.

Hyperthymiás és depressiv személyiségzavar• A hyperthymek alaphangulata derűs,

temperamentumosak, állandóan tevékenyek, gyakran nincsenek tekintettel másokra, beleérző képességük csökperiodikusan változik.

6. A Személyiségzavarok terápiájaNem egyszerű, mert a zavar jellege miatt nehéz a megfelelő együttműködés (compliance) kiépítése. A terápia többnyire hosszan tartó és complex.

17.7. táblázat -

PharmacotherapiaCsak átmeneti lehet a függőség veszélye miatt.

Decompensatio esetén a feszültség csökkentésére.

Psychotherapia kiegészítéseként anxiolyticumok, antidepressivumok.

PsychotherapiaIdőigényes (személyiségcentrikus).

Complex (psychoeducatiós és szocioterápiás elemeket is tartalmaz).

Különféle módszerek alkalmazása, elsősorban a zavar típusa szerint.


18. fejezet - A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI1. DefinícióA sexualitas a magatartás egészén belül viszonylagosan autonóm rendszer. A legtöbb sexualis funkciózavar valamely más betegség tünete, ezért minden esetben gondos kivizsgálás szükséges. A sexualitással kapcsolatos társadalmi vélekedések jelentős változásokon mentek át.

2. A sexualitas fejlôdési fázisai Freud szerintA sexualitas fejlődését a legtöbb kutató szakaszokra osztja. Legismertebb a Freud-féle szakaszolás.

18.1. táblázat -

Fázis Életkor JellemzôkOralis 1 éves korig Elsôdleges örömforrás a

táplálékfelvétel

Analis 2. és 3. év Az ürítési funkciókhoz kapcsolódó örömök

Phallicus 4-6. év Kéjérzés a nemiszervekben is megjelenik, nemek differenciálódása

Latencia-fázis 7-12. év A sexualis érdeklôdés csökken, külvilág eseményei elôtérben

3. A sexualis zavarok felosztása• A sexualis funkció zavarai

• A sexualis orientáció zavarai (paraphiliák)

• A psychosexualis identitás zavarai

4. A sexualis funkció zavaraiOsztályozás a sexualis reakcióciklus szakaszai szerint. A funkciózavarok többféle tényező együtthatásaként jelenhetnek meg. A testi betegségeken kívül az alábbi psychosocialis összetevők is szerepet játszhatnak:

• Partnerkapcsolati konfliktusok

• A neveltetés, a másik nemmel kapcsolatos attitűdök

• A sexualitással kapcsolatos beállítódások

• Kedvezőtlen külső körülmények

• Félelem a teherbe eséstől

18.2. táblázat -

A sexualis késztetés (libido) zavaraiCsökkenés:


A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI

Sexualis anhedonia, sexualis aversio

Fokozódás:

Satyriasis, nymphomania

Az izgalmi fázis zavarai Impotentia coeundi, lubricatio elégtelenségAz orgasmus zavarai Ejaculatio praecox, ejaculatio retardata, vaginismus

Az oldódási fázis zavarai Nem-organicus dyspareunia (sexualis fájdalom-syndroma)

5. A sexualis orientáció zavarai5.1. A paraphiliák általános jellemzői• Speciális fantáziák

• Ezekhez társuló sexualis izgalom

• Ezekhez társuló sexualis izgalom

• Kielégülés (néha masturbatióval) és oldódás

• Menekülés a tetthelyről, vagy a cselekmény nyomainak eltüntetése

A cselekmények az impulsus-kontroll zavarok mintájára érvényesülnek.

5.2. A paraphiliák főbb csoportjai

18.3. táblázat -

Megnevezés MeghatározásExhibicionizmus A férfi erigált penisét váratlanul ismeretlen nőknek

mutogatja, s ezzel shockhatást vált kiFetisizmus Élettelen tárgyak kielégülés céljára való felhasználása

Fetisista transvestitismus A másik nem ruháinak felöltése kielégülésselPaedophilia A sexualis vágy tárgya gyermek

Mazochizmus A kielégüléshez a másik általi bántalmazás, megaláztatás is szükséges

Sadismus A kielégüléshez a másiknak okozott szenvedés is szükséges

Voyeurismus Mások sexualis életének, intim pillanatainak kilesése sexualis izgalmat okoz

6. A psychosexualis identitás zavaraiTransvestitismus:A személy az ellenkező nemnek megfelelően öltözködik, él, dolgozik, sportol, de valódi nemét nem akarja megváltoztatni.

Transsexualismus:A biológiai nemmel ellentétes psychosexualis azonosságtudat alakul ki. Az egyén nemet átalakító műtéteket kér, nemegyszer követel.

7. A sexualis zavarok kezelése általábanMég az egyértelmű psychogen eredet mellett is részletes kivizsgálást végzünk, s ha lehetséges, oki kezelést


A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI

alkalmazunk. Ha nem lehetséges, az alapbetegségnek megfelelő kezelést választunk (pl. depressio). Esetenként hormonalis kezelés szükséges (pl. transsexualismus egyes eseteiben).

Psychotherapiák:a legtöbb esetben alap- vagy kiegészítő kezelésként. A sexualtherapiák speciális, többnyire párokon alkalmazott nevelő, felvilágosító programok.


19. fejezet - PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK1. A „psychosomaticus” kifejezés kettős értelmezése19.1. táblázat -

Szűkebb értelmezés Tágabb értelmezésKimutatható testi elváltozással is járó, de döntően psychogen megbetegedések.

Az orvoslás holisticus szemlélete, amely a testi és a psychosocialis tényezőket egyaránt figyelembe veszi. Újabban a „magatartás-szempontú orvoslás”, vagy „magatartásorvostan” kifejezés (behavioural medicine) került előtérbe.

1.1. ÉleteseményekA psychosomaticus megbetegedések hátterében feltárható psychosocialis stressorokat életeseményeknek nevezzük.

Életesemények:Az egyén élethelyzetében egy időtartam (pl. fél év) alatt bekövetkező, kiváltó események szubjektív stress-értékének összege.

1.2. Psychosomaticus specificitásFeltételezett, többnyire nem bizonyított kapcsolat egyes betegségcsoportok és a személyiségstruktúra között. (Pl. igazolt összefüggés áll fenn az ellenségesség (hostilitas) és a coronaria-betegségek között).

2. Jelentősebb psychosomaticus (vagy annak vélt) betegségek19.2. táblázat -

Betegségcsoport Kórképek MegjegyzésCardiovascularis betegségek Ischaemiás szívbetegség

„A” típusú személyiség.

Bizonyított: depressivitas és hostilitas

Hypertonia-betegség Chronicus stress. Agressio lereagálási képesség gyengesége

Gyomor-bél rendszer Fekélybetegség Fokozott szorongásos készség, depressivitas

Colitis ulcerosa, morbus Crohn Erős kötődési igény és ennek frustratiója

Endocrin rendszer Hyperthyreosis Fokozott teljesítménykényszer

Légzőszervek betegségei Asthma bronchiale Anya-gyermek kapcsolat korai zavara. Érzelmi kötődési igény és ettől való szorongás

Bőrbetegségek Urticaria Fokozott szorongásos készség, csekély szorongás-tolerantia


PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK

Pruritus Nőgyógyászati megbetegedések Dysmenorrhoea Neuroticus személyiségstruktúra.

Sexualitással kapcsolatos konfliktusok

Mozgásszervi betegségek Primaer chronicus polyarthritis Depressivitas, perfectionismus Gerincpanaszok (lower back pain) „Csődhelyzet” jelképes megjelenése,

önfeladásTáplálkozási zavarok Anorexia nervosa Torzult testi önkép, felnőttéválás

elutasítása, perfectionismus Psychogen elhízás Erős anyai kötődés, szükségletekre

„táplálékkínálat”

3. EvészavarokTípusosan psychosomaticus betegségek, amelyekben a testi és lelki tünetek szorosan összefonódnak. Két fő csoport: anorexia nervosa és bulimia nervosa. Átmeneti formák: bulimarexia.

4. Az evészavarok közös tünetei• Evészavar

• Súlyfóbia

• Az evési magatartás zavara

• Személyiségzavar

• A testi önkép zavara (torz önészlelés)

• Döntően fiatal nők betegsége

19.3. táblázat -

Anorexia nervosa Bulimia nervosaSúlyvesztés (minimálisan az átlagsúly 15%-a) Falási rohamok (minimálisan 2× hetente)

Amenorrhoea Purgativ viselkedésmódokNeuroticus személyiségjegyek (kényszer, depressio, perfectionismus)

Impulzus-kontroll zavarok, deviáns megnyilvánulások, suicid kísérletek

5. Az anorexiaTesti tünetei

19.4. táblázat -

Testi tünetei Tünetek MegjegyzésSúlyvesztés. Testtömeg-index 17,5 vagy kevesebb

Quetelet-féle index: Testsúly/testmagasság2 (ttkg/m2).

Átlag: 20-25 ttkg/m2

Amenorrhoea Már kezdetben elmarad a menses, és csak jóval a tüneti gyógyulás után tér vissza

Hajhullás, törékeny körmök, fokozott szőrnövés, főleg


PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK

a karokon (lanugo)Alacsony RR, bradycardia

Magatartástünetei

19.5. táblázat -

Magatartástünetei Tünet MegjegyzésSúlyfóbia Még a „csontváz”-sovány is túlsúlyosnak tartja magát.

Esetenként purgativ manőverek.

Evési zavar: minimális bevitel, ezen belül válogatás Néha extrém evési ceremóniák. Egyedül eszik, néha titokban „csipeget”.

Labilis, depressiós hangulat Esetenként kifejezett depressio. Makacs, rigid, befolyásolhatatlan.

Hyperactivitas. Néha extrém fizikai igénybevételnek teszi ki magát

Elsősorban az evés miatt környezete központi problémájává válik.

Bulimarexia:A fentiek mellett falási rohamok és purgáló manőverek (hánytatás, hashajtók, vízhajtók).

5.1. A bulimia nervosa tünetei• Falási rohamok, ezzel kapcsolatos kontroll-vesztés

• Purgatív manőverek, fogyasztó “technikák”

• Személyiségzavar, deviáns megnyilvánulások (pl. szerfüggőség, suicid kísérletek)

5.2. Az evészavarok terápiája• Súlyos esetben kórházi kezelés, mesterséges táplálás, és szükség szerint egyéb somaticus kezelések. Esetleg

electroconvulsiv kezelés.

• Antidepressiv kezelés, amennyiben súlyosabb depressio áll fenn.

• Magatartásterápiák.

• Családterápia.


20. fejezet - HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK1. DefinícióA BNO-10 szerint “Ez a csoport olyan zavarokat foglal magában, amelyekben az alapvető a hangulat vagy az érzelmek zavara a depressiótól (szorongással vagy anélkül) az emelkedettségig (mániáig)”.

A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb syndromák:

1.1. Maniás epizód• Hypomania.

• Mania psychoticus tünetek nélkül vagy psychoticus tünetekkel.

1.2. Depressio(s epizód)• Enyhe depressiós epizód.

• Közepes depressiós epizód.

• Súlyos depressiós epizód psychoticus tünetek nélkül vagy psychoticus tünetekkel.

A maniás és depressiós epizódok a lefolyás alapján a következő fontosabb kórképekbe sorolhatóak:

• Egyetlen maniás vagy depressiós epizód.

• Bipolaris affectiv zavarok.

• Ismétlődő depressio (unipolaris depressio).

• Tartós hangulatzavarok:

• Cyclothymia.

• Dysthymia.

1.3. Diagnosztikus szempontok• Tünetek.

• Időtartam.

• Zavar a szociális funkciókban és foglalkozásban.

• Más betegségek és psychoactiv szer hatásának kizárása.

• A lefolyás típusai/klinikai altípusok.

• Differenciáldiagnózis.

1.4. Maniás epizódTünetek:

• Emelkedett hangulat.


HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK

• Euphoria (kifejezetten jó közérzet).

• Megnövekedett energia és aktivitás.

• Fokozott fizikai és szellemi teljesítőképesség.

• Csökkent alvásigény.

• Fokozott sexualitas.

• Bőbeszédűség.

• Normális szociális gátlások csökkenése vagy megszűnése.

• Alaptalan költekezés.

• Ritkán: irritáltság, agresszivitás.

Mania psychoticus tünetekkel:

A maniás epizód tüneteihez téveseszmék (többnyire megalomaniás), ritkán hallucinatiók is társulnak.

Hypomania:

A mania tüneteinél enyhébb tünetek.

1.5. Depressiós epizódTünetek

• Depressiv hangulat.

• Örömre való képtelenség (anhedonia).

• Fáradékonyság.

• Kezdeményezés, tevékenység csökkenése.

• Figyelem/koncentráció zavara.

• Alvászavar (többnyire insomnia, ritkán hypersomnia).

• Étvágyzavar (többnyire csökkenés, ritkán fokozódás).

• Sexualis érdeklődés, -aktivitás csökkenése.

• Csökkent önértékelés.

• Bűntudat, értéktelenség érzése.

• Pesszimista jövőkép.

• Öngyilkossági gondolatok.

1.6. Időtartam• A tünetek legalább 2 hétig fennállnak.

• A tünetek majdnem minden nap és a nap nagy részében jelen vannak.

2. Prognózis és a lefolyás főbb típusai (A hangulatzavarok esetében ezek egyben a klinikai



altípusok is)Teljes remissio depressiós vagy maniás fázis után, újabb fázis nem jelentkezik.

Bipolaris I affectiv zavar:maniás és depressiv epizódok váltják egymást.

Bipolaris II affectiv zavar:hypoman és depressiv epizódok váltják egymást.

Cyclothymia:a hangulat emelkedése és csökkenése nem éri el a hypomania és a depressiv epizód súlyosságát.

Ismétlődő depressio (unipolaris depressio):a depressiós epizód ismételten jelentkezik, maniás vagy hypoman epizód nélkül. Maniás epizód jelentkezését biztonsággal több depressiós epizód után sem lehet kizárni.

Dysthymia:

• Chronicusan depressiv hangulat, mely nem meríti ki az enyhe depressiós epizód kritériumait.

• Időtartam: min. 2 év, közben napokig, hetekig jól érezheti magát a páciens.

Az affectiv betegség (kezelés nélkül gyakori) progressióját jellemzi, hogy: 1. az epizódok egyre hosszabbak; 2. az epizódok egyre súlyosabbak; 3. az epizódok közötti idő egyre rövidebb (akár nullára is csökkenhet), az epizódok egyre gyakrabban jelentkeznek.

3. A mania és a hypomania differenciáldiagnózisaDelirium: somaticus betegség okozza a zavart, az emelkedett hangulat mellett tudatzavar és más cognitiv tünetek is jelen vannak, a lefolyás fluctuáló.

Dementia:somaticus betegség okozza a zavart, a memória csökkenésével és más cognitiv tünetekkel együtt jelentkezik.

Somaticus betegség okozta mania/hypomania:somaticus betegség okozza a zavart (pl. hyperthyreosis), nincsenek jelen a delirium tünetei (tudatzavar és cognitiv tünetek).

Psychoactiv szer okozta mania/hypomania:intoxikáció vagy elvonási syndroma áll fenn.

Kevert epizód:mind a depressiv epizód, mind pedig a mania/hypomania kritériumainak megfelel a kórkép.

Schizoaffectiv psychosis:a psychoticus tünetek a hangulati tünetektől függetlenül is észlelhetőek, szemben a psychoticus maniával, melyben a psychoticus tünetek hangulatfüggőek.

Borderline személyiségzavar:tartós irritáltság része a hangulat emelkedése.

Alkalmazkodási zavar:jól definiálható stressre jelentkezik a hangulat emelkedése.

4. A depressio(s epizód) differenciáldiagnózisaDelirium:somaticus betegség okozza a zavart, a hangulat csökkenése mellett tudatzavar és más cognitiv tünetek is jelen vannak, a lefolyás fluctuáló.

Dementia:somaticus betegség okozza a zavart, a memória csökkenésével és más cognitiv tünetekkel együtt jelentkezik.

Somaticus betegség okozta depressio:somaticus betegség okozza a zavart (pl. hyperthyreosis), nincsenek jelen a delirium egyes tünetei (tudatzavar és cognitiv tünetek).

Psychoactiv szer okozta depressio:intoxikáció vagy elvonási syndroma áll fenn.

Kevert epizód:mind a depressiv epizód, mind pedig a mania/hypomania kritériumainak megfelel a kórkép.

Schizoaffectiv psychosis:a psychoticus tünetek a hangulati tünetektől függetlenül is észlelhetőek.



Gyász:szeretett személy halálával függ össze.

Elkerülő személyiségzavar:önértékelési zavarral küszködő, interpersonalis kapcsolatokat kerülő magatartás, melyre nem jellemző a hangulati élet zavara és az anhedonia.

Alkalmazkodási zavar:jól definiálható stressre jelentkezik a hangulat csökkenése.

5. A maniás epizód terápiájaKórházi kezelés indokolt (kritikátlan viselkedés, költekezés stb. veszélyei és hosszú távú következményei miatt, beleértve HIV fertőzés kockázatát is).

Psychotherapiára lényegében nem reagáló kórkép.

Pharmacotherapia: lithium, carbamazepin és valproat származékok vagy ezek kombinációja; nyugtalanság, irritáltság, súlyos alvászavar esetén benzodiazepin származék. Antipsychoticumok alkalmazása psychoticus maniában indokolt, egyébként kerülendő, azonban súlyos állapotokban nem mindig nélkülözhető.

6. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiája (Rihmer, 1989 után, módosítva)





7. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiájának szempontjaiA depressio kombinált psycho- és pharmacotherapiás kezelése szükséges.

Az antidepressiv hatás 3-4 heti kezelés után ítélhető meg, az ún. késői respondereknél később!

Amíg az antidepressiv szer hatása fellép, anxiolyticum (nagy potenciálú benzodiazepin) és altató adása mérlegelendő!

3-4 heti kezelés előtti gyógyszerváltást csak mellékhatások indokolnak.

Alternatív biológiai terápiák (alvásmegvonás, fényterápia, electroconvulsiv terápia) hatékonyak lehetnek.

Tartós, prophylacticus gyógyszeres kezelés javasolt, ha a betegnek 3-5 éven belül 2 depressiós epizódja volt.

7.1. A bipolaris affectiv zavar terápiájának szempontjaiProphylacticus kezelés (lithium, antiepilepticumok) már az első maniás epizód után javasolt.

Antidepressiv szerek adagolása maniát provokálhat, ún. rapid ciklus kialakulásához vezethet, ezért adásuk kerülendő, ill. alapos mérlegelés szükséges az indikáció felállításához.


21. fejezet - SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK1. DefinícióPsychosisok azok a kórképek, melyeket psychoticus tünetek jellemeznek.

Psychoticus tüneteken szűkebb értelemben a hallucinatiókat és téveseszméket értjük, tágabb értelemben minden pozitív tünetet.

A fejezet a psychoticus állapotokhoz szorosan kapcsolódó, de nem csak a psychoticus kórképeket tárgyalja (pl schizotypiás zavar). A schizophrenia differenciáldiagnózisához néhány más, fontos, psychosissal jellemzett kórkép tartozik.

Psychosis:a valósággal való adaequat kapcsolat elvesztése.

1.1. A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb kórképek:• Schizophrenia.

• Acut schizophreniform zavar.

• Schizotypiás zavar.

• Paranoia.

• Indukált paranoid zavar.

•

1.2. A diagnosztika szempontjai:• Tünetek.

• Időtartam.

• Hanyatlás, zavar a szociális funkciókban és foglalkozásban.

• Más betegségek és psychoactiv szer hatásának kizárása.

• A lefolyás típusai.

• Klinikai altípusok.

• Differenciáldiagnózis.

2. Schizophrenia2.1. Tünetek:• Hallucinatiók és téveseszmék.

• Gondolkodászavarok, incohaerens beszéd.

• Súlyosan dezorganizált vagy katatóniás viselkedés (agitatio vagy stupor, ill. bizarr mozgások).


SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK

• Negatív tünetek (érzelmi elsivárosodás, alogia, akarat csökkenése, anhedonia, figyelemzavarok).

2.2. Időtartam:Legalább 1 hónap (specifikus tünetekre vonatkozik, azaz a prodromalis és a residualis tünetek nem számíthatók be).

2.3. Prognózis és a lefolyás főbb típusai:• Komplett remissio.

• Inkomplett remissio.

• Epizodikus (stabil, progressiv vagy váltakozó deficittel).

• Folyamatos.

• Suicidium.

2.4. Klinikai altípusok:• Paranoid schizophrenia (téveseszmék dominálnak).

• Hebephrenia (dezorganizált gondolkodás és negatív tünetek dominálnak).

• Kataton schizophrenia (psychomotoros tünetek dominálnak).

• Schizophrenia utáni depressio (depressiós epizód kritériumai teljesülnek).

• Residualis schizophrenia.

• Schizophrenia simplex (lappangó kezdet; a negatív tünetek dominálnak).

3. A schizophrenia differenciáldiagnózisaOrganicus és symptomás psychosisok:

Alapbetegség kimutatható (pl. tumor, Alzheimer-kór).

Psychoactiv szerek által okozott psychosisok:

Psychoactiv szer használata (beleértve az elvonást is) okozta és tartotta fenn a tüneteket.

Acut schizophreniform zavarok:

Tünetileg hasonlítanak a schizophreniához, acut kezdet jellemzi és megszűnik 1 hónapon belül.

Paranoia:

A téveseszmék nem bizarrak, és más pozitív vagy negatív tünetek sem jelennek meg.

Schizoaffectiv zavarok:

Az affectiv (hangulati) tünetek gyakorlatilag a betegség egész időtartama alatt jelen vannak, szemben a schizophreniával, amelyben csak rövid ideig jelennek meg a betegség egész tartamához képest.

Schizotypiás zavar:

Nem észlelhetők a psychosis (pozitív) tünetei.

Psychoticus mania és psychoticus depressio:



A psychoticus tünetek kizárólag a maniás, ill. depressiós fázis alatt jelentkeznek.

A schizophrenia terápiája:

Kombinált pharmaco- és psychotherapia, ill. sociotherapia javasolt.

1. Pharmacotherapia

• Acut fázisban:antipsychoticum, szükség esetén (szorongás, alvászavar, nyugtalanság, agresszív viselkedés, suicid késztetés) benzodiazepin származékok. Antipsychoticum választás szakmai szempontjai: súlyos psychosis esetén típusos szerrel kezdjük a terápiát (im. esetleg iv.), közepes és enyhe psychosis esetén atípusos szer javasolt.

• Chronicus fázisban:fenntartó antipsychotikus kezelés (tüneti suppressio plusz relapsus praeventio) per os, rossz compliance esetén im. depo készítményekkel.

• Therapia-resistentiaalatt a következő állapotok valamelyikét, ill. kombinációjukat értjük:

• nem komplett a remissio (tünetileg és/vagy szociálisan),

• mellékhatások (elsősorban extrapyramidalis) észlelhetők az alkalmazott szertől.

Therapia-resistens schizophrenia kezelésére clozapin javasolt. (Megj.: az OEP Magyarországon a többi atípusos szer használatát is ehhez az indikációhoz köti).

2. Psychotherapia és sociotherapiák

• Cognitiv terápia.

• Családterápia (magas Expressed Emotion /EE/ csökkentése).

• Szociális készségek tréningje.

• Psychoeducatio (ismeretek a betegségről és a kezelésről).

• Rehabilitatio.

4. Acut schizophreniform zavarHevenyen kezdődő psychosis, fluctuáló, sokféle tünettel. Tünetileg teljesen megfelelhet a schizophrenia tüneteinek, ez esetben 1 hónapnál rövidebb ideig tart. Amennyiben a schizophrenia tüneteinek nem felel meg, a max. időtartam 3 hónap – annál hosszabb fennállás esetén a diagnózis revíziója szükséges.

Terápia:megegyezik a schizophrenia acut fázisában alkalmazottal. Fenntartó antipsychotikus kezelés nem javasolt.

5. Schizotypiás zavarViselkedés- és személyiségzavar a jellemző, a psychoticus zavarok csak időnként, átmenetileg jelennek meg.

Tünetek:inadaequat affectusok, különc viselkedés, furcsa, körülményes vagy mágikus gondolkodás, gyanakvás.

A psychoticus epizód jellemzői:heves illúziók, hallucinatiók, téveseszmékre emlékeztető gondolatok.

Terápia:psychotherapia; psychoticus epizód (pozitív tünetek) esetén antipsychotikus pharmacotherapia.

6. ParanoiaTéveseszmék jellemzik, hallucinatiók nélkül (vagy csak átmenetileg).



Időtartam:min. 3 hónap.

Schizophrenia soha nem állt fenn.

Terápia:nehezen kezelhető kórkép. Antipsychoticumok hatékonyak lehetnek.

7. Indukált paranoid zavarKét vagy több, érzelmileg közel álló embert érint. A psychoticus egyén a másik (vagy több) emberben kiváltja (indukálja) a téveseszmét.

Terápia:antipsychotikus pharmacotherapia és psychotherapia.

Ritka kórkép.

8. Schizoaffectiv zavarokA schizophrenia és az affectiv betegség tünetei egyszerre észlelhetőek (max. pár napos különbséggel jelentkeznek).

Típusai:

• Maniás típus.

• Depressiós típus.

Terápia:antipsychoticumok és phasisprophylacticum (lithium, carbamazepin, valproatszármazék) és psychotherapia.


22. fejezet - ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK1. Organicus és symptomás kórképek1

1.1. DefinícióOlyan (bizonyítható vagy feltételezhető) structuralis vagy funkcionális idegrendszeri károsodás, mely az adott stádiumban kizárólag vagy elsősorban psychopathologiai tünetekben nyilvánul meg, illetve a syndroma részeként jelentkező psychés zavar a fő kezelési feladat.

1.2. Felosztási szempontok• Acut – subacut – chronicus

• Corticalis – subcorticalis – kevert működészavar

• Döntően cognitiv – döntően affectiv – döntően konatív – kevert zavar

• Progressiv – processiv2 – residualis természetű zavar

• Reversibilis/kezelhető – irreversibilis

1.3. Főbb tünetegyüttesek• Delirium

• Dementia

• Amnesticus syndromák

• Egyéb cognitiv zavarok

• Organicus hallucinosis

• Organicus affectiv zavar

• Organicus szorongásos zavar

• Az epilepsia psychopathologiája

2. Delirium2.1. DefinícióAcutan/subacutan fellépő, majd fluktuációt mutató nyugtalansággal, fokozott késztetésekkel és magatartásváltozással járó állapot, melyet az alábbi tünetek jellemeznek:

• A tudati éberség és a figyelem zavara.

• Felfogási és gondolkodási zavarok, mint memóriazavar, desorientatio időben3 és térben4.

11Szinonimák: organicus psychosyndromák, psychoorganos syndromák, organicus mentalis zavarok.

22Valamely ismert betegségzajlás fluctuatiója szerinti (pl. fázisokban zajló).

33Praefrontalis kérgi dysfunctio.

44Subdominans parietalis dysfunctio.


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK

• Beszéd kifejezési és megértési zavarok.

• Perceptiós zavar (visualis hallucinatiók, deluzív zavarok).

• Alvás-ébrenlét ritmuszavar.

• Vegetativ tünetek.

2.2. A delirium kórismézésének jelentősége• A hátterében zajló kórfolyamatok többnyire kezelhetőek.

• A tünetegyüttes circulus vitiosust tart fenn, mely rontja az alapbetegséget (magas mortalitas).

• Magas suicid ráta.

• A háttérben alkohol-drog dependentia lehetőségét veti fel.

2.3. Etiológia• Elsődleges agyi metabolikus vagy oxygenisatiós működészavar.

• Másodlagos agyi metabolikus vagy oxygenisatiós működészavar.

• Agyvérzés vagy egyéb intracranialis térfoglalás.

• Mechanikus vagy egyéb fizikai koponyaártalom.

• Kémiai ártalom (alkohol-, drogfüggőség, mérgezés).

• Hiányállapotok

• Hormonalis dysfunctiók.

2.4. A tüneti kép jellegzetességei• Agitált - motoros (a nyugtalanság dominál).

• Psychoticus (a perceptiós és gondolkodási zavar dominálnak).

• Vegetativ (somaticus tünetek, pl. tremor, hyperhydrosis dominálnak).

• Inaktív-gátolt (az ingerkerülés dominál).

2.5. Differenciáldiagnózis• Depressio.

• Szorongásos zavar.

• Dementia (sokszor demens betegen jelentkezik a delirium).

• Személyiségzavar.

2.6. Kiváltó tényezők25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA

2.7. PrognózisAcut vagy subacut – szövődmény nélküli esetben reversibilis – állapot, mely a kiváltó ok és az alapbetegség



gyógyítása után teljesen megszűnik. A rendeződés ideje az agyi funkciózavar súlyosságától, valamint az agyi reserv kapacitástól függ.

3. Dementia3.1. DefinícióChronicus, több funkciót is jelentősen érintő, fokozatos progressiót mutató mentalis deficit-tünetegyüttes, melyben az alábbi tünetek dominálnak:

• Memóriazavar.

• Cognitiv zavar (a beszéd, a felfogás, a tanulási folyamatok zavara)

• Későbbiekben motoros zavarok.

3.2. A dementia kórismézésének jelentősége• A hátterében zajló kórfolyamatok 10-20%-ban kezelhetőek.

• Affectiv zavartól való elkülönítés („depressiv pseudodementia“).

• Magas suicid ráta.

• A korai fázisokban a reversibilis dementiák kezelése sikeres.

• A korai fázisokban az irreversibilis dementiák progressiójának lassítása lehetséges.

3.3. Diagnózis• Típusos tünetegyüttes meghatározása.

• Etiológiai kivizsgálás.

• Mini Mental State Examination (MMSE) 24/30.⟨

3.4. Differenciáldiagnózis• Életkorfüggő benignus memóriazavar (AAMI).

• Depressiv pseudodementia5.

• Lebenysyndromák6.

3.5. Differenciáldiagnózis a dementiákon belül

4. Alzheimer-kór, Alzheimer-típusú dementia (továbbiakban AD)4.1. EpidemiológiaA dementiák 60-70%-a

65-74 éves korosztályban 3% (USA)75-84 éves korosztályban 19% (USA)

55Dementia gyanúját keltő, főleg a kezdeményezőkészség és spontaneitas zavarával járó depressiós tünetegyüttes.

66Az adott lebeny mentalis functiozavarára utaló isolált deficittünetek (pl. frontalis, parietalis)



65 év feletti korosztályban 10% (Magyarország)

4.2. Társadalmi jelentőség• A betegséggel járó direkt orvosi költségek7 40 eUSD/év (1995)

• Indirect orvosi költségek8 174 eUSD/év (1995)

4.3. Diagnózis• Memóriazavar dominanciájú dementia syndroma, melynek etiológiája nem tisztázható.

• Lassú, fokozatos kezdet és lépcsőzetesen elmélyülő tünetek.

• A mentalis deficit a foglalkozási és szociális aktivitás romlásával jár.

• Viszonylag későn jelentkező neurológiai, illetve motoros deficittünetek.

• Hachinski Ischaemiás Skála 4.⟨

• Koponya CT-n vascularis gócok hiánya.

• Jellegzetes szövettani elváltozások9.

4.4. EtiológiaTisztázatlan

4.5. Az AD gyakorlati kritériumai1010

Egyértelmű AD

• A valószínű AD klinikai jellemzői.

• Az AD szövettani jellemzői (biopsziás vagy autopsiás lelet alapján).

Valószínű AD

• Anamnesissel és neuropsychologiai vizsgálattal igazolt dementia.

• A memória és legalább még egy cognitiv működés progressiv zavara.

• A tudat éberségi szint megtartottsága.

• 40–90 életév közötti betegségkezdet.

• Dementiához vezető rendszerbetegség, vagy egyéb agyi kórfolyamat hiánya.

Lehetséges AD

• Dementia a fentiektől eltérő betegségkezdettel, illetve zajlással.

• Agyi kórfolyamat jelenléte.

• Csak egyetlen cognitiv működést érintő progressiv deficit.

77Orvosi vizitek, kórházi költségek, gyógyszer.

88Felügyelet, hozzátartozók távolmaradása a munkából, utazás stb.

991. Az idegsejtek és a synapsisok számának csökkenése, 2. neurofibrillaris degeneratio, 3. (senilis) amyloid plaqueok, 4. amyloid angiopathia, 5. localis perivascularis gyulladásos reakció, 6. (főleg frontalis) corticalis atrophia.1010NINCDS-ADRDA munkacsoport 1984 szerint.



4.6. Az AD laboratóriumi diagnosztikája1111

• Teljes vérkép

• Vércukor

• Ionogramm

• Pajzsmirigy funkciók

• B12, folsavszint

• Koponya CT (többszörös, kiterjedt, illetve stratégiai fontosságú lokalizációban vascularis laesio hiánya)

• EEG (jellegtelen)

• Vesefunkciók

• Májfunkciók

• Syphilis

• HIV test

4.7. Rizikófaktorok• Életkor

• Down-kór vagy AD a családban

• Apolipoprotein E4 allél

• Fejtrauma

• Hypertonia

• Alacsony iskolai végzettség

4.8. „Protectiv” faktorok• Apolipoprotein E2, E3 allél

• Chronicus NSAID1212 használat

• Chronicus oestrogen szedés (nőknél)

• Dohányzás (?)

• Magas iskolai végzettség

4.9. Differenciáldiagnózis(lásd még egyéb, ismert etiológiájú,vagy körülírható megjelenésű dementiák)• Depressio

• Delirium

• Gyógyszerfüggőség

1111Egyéb okú – többnyire reversibilis/kezelhető dementiák kizárása céljából.

1212Non-steroid gyulladásgátlók.



• Vascularis dementia (elsősorban MID)

• Subcorticalis dementia♣

• Neuroinfectiók

• Prion betegségek ♣

4.10. Az alaptünetek mellett előforduló leggyakoribb psychés zavarok AD-ban• Agitált magatartás 25-75%

• Elkóborlás 20-60%

• Depressio 50%

• Deluzív zavar 40%

• Üvöltözés 25%

• Agresszió 20%

• Sexualis zavarok 10%

4.11. AD-ban jelentkező leggyakoribb testi tünetek• Elesés

• Traumás csonttörések és lágyrész-sérülések

• Vizelet- és széklet incontinentia

• Fogyás

• Tartási rendellenességek, motoros zavarok

• Obstipatio – diarrhoea

• Étkezési negativizmus – bulimia

• Alvászavar

4.12. A betegségbelátás mértékétől függő psychopathologiai változások• Megtartott betegségbelátás mellett elsősorban affectiv zavarok, depressio.

• Hiányzó betegségbelátás mellett elsősorban deluzív és paranoid zavarok.

5. Vascularis dementiák, multiinfarctus dementia (továbbiakban MID)5.1. DefinícióDementia syndroma, melyet primaer vagy secundaer agyi vascularis kórfolyamat1313 okoz. A dementiák 20%-a.

1313Posthaemorrhagiás obstructiv hydrocephalus, emboliasis (endocarditis, atrialis myxoma), subarachnoidealis vérzés, ismétlődő állományvérzések, autoimmun (SLE), infectiós (neurosyphilis, Lyme-kór) vasculitis.



5.2. Tüneti jellegzetességek• Szigetszerű memóriazavarok

• Szoros korreláció az általános testi állapot változásaival

• Neurológiai gócjelek

• Gyakran hirtelen kezdet, fluctuáló zajlás

5.3. Diagnózis• Dementia fennállása

• Hachinski Ischaemiás Skála 7⟩

• Koponya CT-n vascularis laesiók

• EEG cortico-subcorticalis elektromos működészavar jelei

• Cardiorespiratoricus, illetve vascularis comorbiditas

5.4. Egyéb, ismert etiológiájú, vagy körülhatárolható klinikai megjelenésű dementiák• Posttraumás dementia (5. szakasz - Személyiségzavarok típusai)

• HIV-dementia ♣

• Parkinson-dementia ♣

• Pick-dementia ♣

• Jakob–Creutzfeldt-betegség ♣

• Normális nyomású hydrocephalus ♣

• Lewy-testes dementia ♣

• Progressiv supranuclearis bénulás♣

• Frontalis lebeny dementia1414

• Metabolicus-toxicus dementiák1515

6. Amnesticus syndromák6.1. DefinícióAz intellectualis funkciók egészét nem érintő, memóriavesztésben vagy gyengülésben kifejeződő átmeneti vagy tartós tünetegyüttesek.

6.2. Etiológiai faktorok• AAMI korfüggő emlékezetzavar ♣.

1414A Pick-dementiához hasonló tünetegyüttesek; a károsító noxa után 1-3 évvel alakul ki. A kimenetel az etiológia függvénye.

1515Cardiopulmonalis, renalis, hepaticus insufficientia, hypernatraemia, macroglobulinaemia, B1-, B12-, folsavhiány, hypothyreosis, parathyreoidea-, illetve mellékvese-functiozavar stb. következtében.



• Tartós agyi vagy általános pathologia okozta.

• Kémiai hatás okozta (pl. alkohol, BZD).

• Átmeneti agyi vagy általános pathologia okozta.

• Cursiv (progressiv folyamatot jelző).

• Traumás (anterograd, congrad, retrograd amnesia).

• PostECT (néhány napos enyhe átmeneti tudati integritás zavar).

6.3. Differenciáldiagnózis• Frontalis lebeny dementiák (7. szakasz - Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek

(„lebenysyndromák”) Frontalis lebeny)

• Korzakov-syndroma♣

• Depressio

• Psychogen (pl. poriomania ♣)

• Simulatio, aggravatio

• Többszörös személyiség

• TGA (transiens globalis amnesia) ♣

7. Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek („lebenysyndromák”) Frontalis lebeny7.1. Praefrontalis regioMagatartásváltozások:a megkezdett tevékenységet nem fejezi be, látszólag hyperactiv, a konvenciókat nem veszi figyelembe, kritikátlanság, új helyzethez való alkalmazkodási képtelenség, egocentrikus attitűd, tapintatlanság.

Cognitiv-intellectualis funkciók zavara:synthetizáló és kombináló képesség, a kritikai készség, originalitás, a kreativitás, valamint az anticipatio, a jövőreirányultság zavara.

Memóriazavar:a logikai kódolás és az indítékhiány miatt.

Inditék és késztetéshiány:mozgásra, beszédre, gondolkodásra vonatkozóan. Legsúlyosabb formája az akineticus mutismus, máskor psychomotoros nyugtalanság, agitáltság. Affectivitás-változások (moria – inadekvát emelkedett hangulat, euphoria, viccelődés, máskor nyomott hangulat, apathia).

Neurológiai jelek:apraxia, járási apraxia, abasia, motoros aphasia, liberációs jelek.

Hátsó frontalis psychosyndroma(convex lateralis regio/corpus callosum táj): apathiás-akineticus-abuliás tünetegyüttes és a frontalis intellectualis funkciók csökkenése.

Elülső frontalis psychosyndroma(frontobasalis [orbitofrontalis] regio): a magasabb rendű érzelmek károsodása dominál, hangulatváltozás (moria/apathia), emotionalis kontrollvesztés, indulat-incontinentia, irritabilitas, táplálkozási és sexualis ösztön elféktelenedés. Liberációs jelek.

8. Temporalis lebeny



22.1. táblázat -

Sensoros zavar Kérgi süketség (Br 41 ko-i károsodása): a beteg nem veszi tudomásul a halláskiesést.

Gnosticus zavarok Acusticus agnosiák (a II. associatiós hallókéreg) hangagnosia, amúzia, sensoros aphasia.

Élményzavarok Illúziók, hallucinatiók, dysmnesticus zavarok: déjà vu♣, jamais vu♣, tér- és időélményzavarok.

9. Temporolimbicus structurákAz érzelmi-hangulati élet, memória, vegetativ funkciók zavarai(pl. Klüver–Bucy-syndroma♣)

Indulati kontroll zavara, agresszív magatartás(amygdala-hippocampalis rendszer érintettsége)

22.2. táblázat -

Szorongás Gyrus cinguli (anticipált félelem: amygdaloseptalis impulsusok és a praefrontalis terület anticipált interpretatiós tevékenység összekapcsolódása).

Memóriazavarok

10. Parietalis lebeny22.3. táblázat -

Gnosticus zavarok Tactilis agnosia, stereoagnosia, a bal kéz tactilis aszimboliája (tactilis aphasia), fájdalomagnosia (bal oldali gyrus supramarginalis károsodásánál), aszimbolia (parietolimbikus diszkonnekció).

Apraxiák Mozgásperszeveració, amorph mozgásreakció, konstruktív apraxia (hiányzik a térkoncepció és a manualis aktivitás közti kapcsolat)a, öltözködési apraxia.

Agraphia, acalculia, testsémazavarok Bilateralis, ill. unilateralis somatoagnosiák, subdominans féltekei érintettség esetén: neglect (az adott testrész elhanyagolása), illuzionisztikus (torzulások) és hallucinátoros (fantomérzések) testsémazavarok, térelhanyagolás.

aJobb és bal oldali hátsó parietalis lebeny károsodásnál, de súlyosabb a subdominans oldalinál.

11. Occipitalis lebeny22.4. táblázat -

Látási illúziók, hallucinatiók, vizuális perszeveráció

Ellenoldali homonym hemianopsia

Kérgi vakság (fényérzés sincs, védekezési reflex hiányzik, amaurosisát nem ismeri fel, meg sem kísérli az alkalmazkodást).

Optikai agnosiák „Lelki vakság”Alexia Isolált olvasási képtelenség.

12. Subcorticalis psychopathologiai tünetegyüttes



12.1. DefinícióDiffúz vagy domináló fehérállományi károsodás. Főbb tünetei: meglassult gondolkodás, emlékezészavar, a meglévő ismeretanyag felhasználásának képtelensége, csökkent aktivitás, magatartás- és személyiségváltozás, apathia, koordinációs- és testtartászavarok, motorium lassulása.

Binswanger-syndroma (subcorticalis leukoencephalopathia [vascularis])

A frontalis tünetek dominálnak: magatartászavar, a végrehajtási funkciók korán sérülnek. Az akarati élet zavarai, késztetéshiány depressio gyanúját keltheti.

13. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok13.1. Organicus hallucinosisFolyamatosan, vagy hosszabb időszakokon át tartó (leggyakrabban csak egyetlen érzéskvalitásra vonatkozó) élményzavar. Téveseszmék jelenléte legfeljebb átmeneti (magyarázó jellegű). Leggyakoribb toxikus encephalopathia talaján. Vegetativ zavar nem kíséri.

13.2. Organicus affectiv zavarA hangulat szélsőséges ingadozásai, típusos fázikus változások és szituatív alap nélkül. A hangulatzavarok mellett konatív és cognitiv tünetek jelenléte is gyakori. Kezelésében az oki terápia mellett nootropikumok és antiagitatiós szerek is alkalmazhatók, psychotherapiára kevésbé reagál, szocioterápiás módszerek eredményesebbek.

13.3. Organicus szorongásos zavar(lásd organicus személyiségzavar)

13.4. Organicus katatoniaNegativisztikus, gátolt állapot inaktivitással, megtartott tudati vigilitás mellett. Neuroinfectiók, postanoxaemiás állapotok okozhatják, a frontalis és limbicus asszociációs rendszer érintettsége tételezhető fel.

14. Az epilepsia psychopathologiája14.1. Az epilepsiához társuló psychopathologiai tünetek lehetnek:• Ictalisak

• Periictalisak

• Interictalisak

14.2. Ictalis psychopathologiai tünetek:• Egyszerű partialis rohamok, kizárólag psychés tünetekkel.

• Non-convulsiv komplex partialis rohamok (tudatzavar, stereotyp automatizmusok).

• Non-convulsiv status epilepticus („ictalis stupor”).

14.3. Periictalis psychopathologiai tünetek• Aura (a rohamkezdet körülírt jelenségei).



• Aura continua (prolongált körülírt rohamkezdet, a roham propagációja nélkül).

• Postictalis tenebrositas (roham utáni átmeneti exhaustiv psychés zavar. kábultság, orientációs reakciók1616).

14.4. Interictalis psychopathologiai tünetek:• Psychosis (elsősorban schizophreniform, főleg tartósan fennálló, pharmacoresistens temporalis epilepsiában).

• Depressio (szintén temporalis lebeny-epilepsiában a leggyakoribb).

• Dementia (súlyos epilepsiákban, elsősorban a sok roham, az ictalis sérülések, illetve a chronicus politerápiás gyógyszerelés következményeként).

• Személyiségzavar (jellemző tünetek: viscositas, bradyphrenia, logorrhoea, homályos gondolkodás, hyperpedantéria, hypermoralitas, sexualis zavarok).

• Szorongás (lásd lent, organicus szorongásos zavaroknál – elsősorban generalizált szorongásos syndroma).

14.5. „Forszírozott normalizáció”♣

14.6. Organicus személyiségzavarA praemorbid személyiség viselkedési mintáinak tartós és irreversibilis megváltozása. A klinikai képet szorongásos, affectiv, konatív♣ tünetek, illetve ezek kombinációja uralhatja. A cognitiv tünetek között a paranoiditás a leggyakoribb.

15. Terápia15.1. A delirium kezelése• Az alapbetegség és a kiváltó ok rendezése.

• Hospitalisatio és folyamatos observatio.

• Az agitáltság tüneti kezelése1717.

• Szükség esetén sürgősségi ellátás és átmeneti fizikai korlátozás1818.

• Aspecifikus intenzív ellátás (cardiorespiratoricus támogatás, folyadékelectrolyt- háztartás rendezése, stb.).

• A beteg és a hozzátartozók felvilágosítása.

15.2. A dementiák terápiás elvei• Oki terápia lehetőségének mérlegelése.

• Veszélyeztető állapotok elhárítása.

• A beteg panaszainak megoldása.

• A beteg környezeti beilleszkedésének javítása.

• Az életminőség javítása vagy fenntartása.

• A progressio lassítása.

1616Agresszivitás gyanúját kelthetik

1717Neurolepticum, benzodiazepin, vagy a két szer kombinációja.

1818Lásd a sürgősségi ellátás fejezetben.



• Az egészséges környezet nyugalmának biztosítása.

15.3. A dementia pharmacotherápiája1919

• Oki terápiatisztázható etiológia esetén.

• Tüneti terápiaa jellegzetes psychés zavarnak megfelelő anxiolyticum, neuroleptikum, illetve thymolepticum.

• Progressio lassítás

cholinerg2020

neuroprotectiv2121 szerekantioxidansok2222

nootropicumok2323

aminosavak2424

15.4. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok kezelése• Lehetőleg oki kezelés

• Tüneti terápia

15.5. Az epilepsia psychopathologiai tüneteinek kezelése• Ictalis és periictalis zavarok esetén

Elsősorban az antiepileptikumok módosítása (interakciók!), csak ezután merül fel a psychotrop kezelés.

• Interictalis zavarok esetén.

A tüneti képnek megfelelő terápia. Indokolt esetben bármely kezelési mód alkalmazható (ECT is).

15.6. Epilepsia esetén óvatosan alkalmazható• Electroshock kezelés (csak egyéb terápiák kudarca után).

• Bármely új pharmacon (az antiepilepticumokkal történő interakció veszélye miatt)2525.

• Neurolepticumok (enyhén epileptogének lehetnek).

• Antidepressivumok (enyhén epileptogenek lehetnek).

• Sedato-hypnoticumok (az alvás-ébrenlét ritmus felborulása epileptogen).

15.7. Nem gyógyszeres kezelési formák• Memória tréning (segítő jelek, társítások, emotionalis odafordulás erősítése).

• Speciális deficitek melletti funkciójavítás (aphasia-, agraphia tréning).

• Realitás orientációs tréning (a megmaradt szellemi kapacitás „célzott” kihasználására irányuló módszerek).

191925. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA

2020Donepezil, rivastigmin.

2121Deprenyl.

2222Tocopherol.

2323Piracetam.

2424Lecithin, glutaminsav.

2525Cytochrom P450 rendszer aktivációja útján.



• Szocioterápia (csoportos és egyéni módszerek a szociális adaptáció erősítésére).

• A családi környezet psychoeducatiója.

16. Gondozás2626

Az organicus mentalis zavarban szenvedő egyén állapota gyakran tartós, rendszerint lassan progrediál, oki terápia az esetek kisebb részében alkalmazható. A beteg életvitelét sokszor nem az elsődleges mentalis deficit (pl. memóriazavar), hanem a járulékos productiv cognitiv, affectiv, illetve magatartási tünetek nehezítik. Emiatt a beteg komplex2727 gondozása a legcélravezetőbb.

16.1. A gondozás célja• Minél kevesebb gyógyszer adagolása.

• Progressio lassítása.

• Életvitel (életminőség) megőrzése.

• A megváltozott állapot melletti adaptáció kialakítása és megőrzése2828.

16.2. A psychosocialis gondozás lényege• Egyensúly kialakítása a beteg önálló döntéseinek biztosítása és a szellemi hanyatlás következtében beálló,

ezzel járó veszélyek kiküszöbölését célzó korlátozások között.

• A feladat- és döntésspecifikus kompetencia szétválasztása.

• A saját akarat érvényesülési területeinek és a (formális vagy informalis) jogi képviselő felelősségének behatárolása.

16.3. A kompetencia szabályozásának formális lehetőségei• A beteggel történő megfelelő szintű kommunikáció.

• Az információáramlás szabályozása.

• A relevans információk gyűjtése és ellenőrzése.

262625. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA

2727Általános orvosi, psychiatriai és psychoszociális.

2828Az adott közösségben való bentmaradás feltételeinek biztosítása.


23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK1. Oligophreniák (gyengeelméjűség)1.1. DefinícióA magasabb rendű szellemi működést igénylő aktivitások, az intellectualis működések örökletes, intrauterin, perinatalis, illetve újszülött- vagy csecsemőkorban elszenvedett agyi károsodás következtében kialakult deficitje a szükséges ismeretek, illetve gondolkodási képesség csökkent volta miatt.

1.2. Diagnózis• A mentalis deficit kialakulásának és mértékének megállapítása (IQ érték – intelligencia tesztek)1

• Etiológiai kivizsgálás

• Psychiatriai kezelést igénylő szövődmények feltérképezése2

• Képezhetőség és önálló életvitelre való alkalmasság megállapítása

2. Elkülönítés egyéb kórállapotoktólMentalis retardatio3: a szellemi fejlődés késlekedése, illetve lemaradása az adott életkorban (reversibilis). Dementia4: már megszerzett szellemi képesség elvesztése valamely kórfolyamat következtében.

2.1. Az oligophreniák súlyossága

23.1. táblázat -

Debilitas Enyhe mentalis deficit, amely mellett alapfokú iskolai végzettség és szakképesítés megszerezhető. Az alapvető életműködések és egyszerűbb tevékenységek önálló kivitelezése zavartalan, a bonyolultabb feladatok, kombinációs készséget igénylő tevékenység elvégzése akadályozott. Speciális formája az ún. szalon-debilitasa. IQ: 75-50

Imbecillitas Alapfokú iskolai végzettség megszerzéséhez már nem elegendő, de védett környezetben kis segítséggel önálló életvitelre még alkalmas szellemi adottságok. IQ: 50-35

Idiotia Iskolai képzésre és önálló életvitelre nem alkalmas, rendszerint súlyos magatartási tünetekkel járó szelle mi működési szint. IQ: 35⟨

aMagasan kultúrált környezetben nevelkedett személynél a debilitást a választékosság, az idegen szavak használata elfedi.

3. Az oligophreniák etiológiája5

3.1. Geneticusan determinált kórokok, melyek közül a 11Lásd a psychometriai fejezetben.

22Heteroanamnesis szükséges.

33Lehet reversibilis.

44Ritkábban lehet reversibilis.

55Speciális kivizsgálása a neonatológia és a gyermekneurológia tárgykörébe tartozik


OLIGOPHRENIÁK

leggyakoribbak• Chromosomaaberratiók (pl. Down-kór♣).

• Enzimopathiák és anyagcserebetegségek (pl. phenylketonuria♣).

• Tárolási betegségek (pl. Tay-Sachs-Schaffer-kór♣).

• Endocrinopathiák (pl. cretenismus♣).

• Migratiós zavarok (pl. lissencephalia♣).

• Liquor keringési zavarok (pl. hydrocephalus).

• Degeneratív betegségek (sclerosis tuberosa♣).

3.2. Szerzett kórokok

23.2. táblázat -

Intrauterin Vércsoport incompatibilitas, fejlődési rendellenességek, anyai infectiók, belszervi betegségek decompensatiója, toxicus (magzati alkohol-syndroma), iatrogen (pl. gyógyszerszedés) ártalmak, traumás ártalmak.

Perinatalis A magzat mechanikus vagy hypoxiás természetű károsodása

Újszülött- és csecsemőkori Infectiók (meningoencephalitis), toxikus, ill. traumás ártalmak.

3.3. Az oligophrenia leggyakoribb comorbid állapotai• Érzékszervi fogyatékosság.

• Chronicus belszervi betegségek (pl. diabetes, endocrin zavar).

• Somaticus fejlődési rendellenesség.

• Epilepsia

• Autisticus zavar

3.4. Az oligophrenia „kezelése”• A „tiszta” mentalis deficit biológiai kezelésére nincs mód (Próbálkozások: aminosav töltés 6, cholinerg szerek7,

nootropicumok8, neuroprotektív szerek9).

• Az oligophren személyeket a deficit súlyosságának megfelelő szintű képzésben kell részesíteni.

• A szociális normák elsajátítása érdekében az egyéneket közösségben kell tartani.

• Lehetőleg egyénre szabott képzési tervet kell kialakítani.

• A képzés sikerét általában a páciens érzelmi igénybevehetőségének mértéke szabja meg.

66Glutaminsav? lecithin?

77Donepezil? rivastigmin?

88Piracetam? nicergolin?

99L-deprenyl? tocopherol? vigabatrin?


OLIGOPHRENIÁK

3.5. Az oligophrenia psychiatriai vonatkozásai• Agitált magatartás.

• Bulimia és egyéb ösztönzavarok.

• Impulzuskontroll zavar.

• Autisticus zavar.

• Regressiv (ún. primitív) reakciókészség.

• Alvászavar.

• Schizophreniform zavar („pfropfschizophrenia”♣).

• Alkalmazkodási zavarok.

3.6. Az oligophrenia psychiatriai szövődményeinek kezelése

23.3. táblázat -

Tüneti terápia Azonos az egyéb kórállapotok keretében jelentkező fenti tünetek kezelésével.

Hospitalisatio Kizárólag veszélyeztető állapot eseténa.aA páciensek saját megszokott környezetükből való kiszakítása további pathogen hatást jelent.

4. Terápiás sajátosságok oligophreniában4.1. Gyógyszeres kezelés• Csak akkor alkalmazható, ha kontrollált gyógyszeradagolás biztosítható.

• A szokásostól eltérő terápiás dózistartományok1010.

• Gyakoribb gyógyszerinterakciók.

• Váratlan, illetve eltérő mellékhatásprofil1111.

• Gyógyszerváltoztatáskor, -megvonáskor az alkalmi epilepsiás rohamok gyakoribbak.

4.2. Nem gyógyszeres kezelésA klasszikus értelemben vett psychotherapiás módszerek nem eredményesek, de szocioterápia, non-verbalis kommunikáción alapuló csoportmódszerek, kreatív terápiák alkalmazhatóak a beilleszkedési zavarok enyhítésére.

1010„Lassú metabolizálók“: a szokásosnál kisebb, „gyors metabolizálók“: a szokásosnál nagyobb gyógyszeradagok szükségesek.

1111Esetleg paradox gyógyszerhatás, pl. ún. „invers agonizmus“ benzodiazepinek alkalmazása során.


24. fejezet - GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK1. A gyermekpsychiatriai kórképek áttekintő felosztása• Mentalis retardatio (oligophreniák) – 23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK

• A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok

• Gyermek- és serdülőkorban kezdődő (felnőttkorban is előforduló) zavarok

2. A gyermekpsychiatriai vizsgálat kulcskérdései• Általános tájékozódás a gyermekről és a családról

• A fő probléma körvonalazása és kialakulásának története

• A probléma aktualitása (Miért éppen most jelentkeznek orvosnál?)

• A gyermek fejlődése általában

• Orvosi előtörténet

• Psychiatriai előzmények

• Nevelésre, iskolázásra vonatkozó adatok

• A szülők, a család „története”

• Testi vizsgálat

• Kiegészítő vizsgálatok

• Lelki vizsgálat

• Psychologiai tesztvizsgálatok

3. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarokE zavarok a fejlődés meghatározott időszakában válnak feltűnővé. Nem a betegségek szokványos képét mutatják (remissiók és relapsusok), hanem a normális fejlődéshez viszonyított elmaradásként, működési zavarként jelennek meg. Az elmaradás (enyhébb esetekben) idővel csökken, sőt meg is szűnhet.

Más megközelítésben: a fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok a megismerési (cognitiv) folyamatok szimbólumalkotási szintjén jelennek meg.

4. A szimbólumalkotás zavarai24.1. táblázat -

Érzékszervi mező Érzékszervi perceptio

Projectiós szint Szimbolikus szint Megjegyzés

Látás Visualis inger Vonalalakzatok Betű, szó, nyelvi Dyslexiás: olvas, de


GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK

jelentések egyidejűleg nem értiHallás Acusticus inger Hangsorok Nyelvi jelentések Beszédet, mint

hangingert fogja fel („szósüketség”)

Tapintás Tactilis inger Tárgyészlelés Tárgyfelismerés A tárgyak használatát nem tudja

5. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok globalitási sorrendjeE zavarok között súlyossági sorrendet állítunk fel. A súlyosabb zavar a „rangsor” enyhébb fokán álló zavarok tüneteit is mutatja, utóbbiakat mintegy „magában foglalja”. Pl. a receptiv beszéd zavara iskolai teljesítményzavarokkal is együtt jár.

5.1. A globalitási (más szóval pervasivitási) sorrend1. Az iskolai teljesítmény zavara

2. Az expressiv beszéd zavara

3. A receptiv beszéd zavara

4. A motoros készségek fejlődési zavara

5. Pervasiv (átható) fejlődési zavar (autismus)

6. Mentalis retardatio (oligophreniák)

A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények.

1. A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények.

• Tanulási zavar

• Olvasási zavar (dyslexia)

• Az írás zavara (dysgraphia)

• Számolási zavar (dyscalculia)

2. Az expressiv beszéd zavarai

• A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák)

• A kifejező beszéd zavara

• A dadogás (ischophonia, psellismus)

• A hadarás (agitolalia)

3. A beszédmegértés zavara

4. A motoros készségek fejlődésének zavarai

5. Átható fejlődési zavarok


GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK

5.2. Autismus infantilisCardinalis tünetek

• Érzelmi kötődések hiánya

• A kommunikáció zavara (nem érti a nem-verbális közléseket, „halandzsa-beszéd” stb.)

• A magatartás sztereotipizáltsága

Járulékos tünetek

• Mentalis retardatio (az esetek 2/3-a)

• Esetleg kiemelkedő részteljesítmények

• Enuresis, encopresis stb.

• Az autismus atípusos formái (a három cardinalis tünet közül valamelyik hiányzik)

• Rett-syndroma (csak leányoknál)

• Egyéb desintegrativ zavarok (Dementia infantilis Helleri)

• Asperger-syndroma

6. Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok6.1. Hyperkineticus tünetcsoportok (Figyelem-deficit syndromák)• Rövid figyelmi terjedelem

• Könnyű elterelhetőség

• Perseveratio

• Koncentráció-gyengeség

• Befejezetlen tevékenységek

6.2. Viselkedészavarok:• Rendszeresen visszatérő, tartós viselkedésmódok

• Mások jogainak durva megsértése

• Durva, agresszív, romboló megnyilvánulások

• Morális kisiklások


25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA1. Gerontopsychiatria1.1. DefinícióIdős személyek1 érzékelési, gondolkodási és magatartási zavaraival, azok kórismézésével és kezelésével foglalkozó speciális szakterület a psychiatrián belül. Egyaránt magában foglalja az időseknél jelentkező életkorfüggő psychés zavarok, az átmeneti, illetve tartós progressiv tünetegyüttesek, valamint a korábban kialakult chronicus psychiatriai betegségek időskori sajátosságainak orvosi megítélését.

1.2. A gerontopsychiatria jelentősége• Az idős korban kialakuló generációs és élettörténeti változások pathogen szerepe jelentős.

• A somaticus és mentalis öregedés jelenségeinek a gerontopsychiatriai kórképek korai szakától történő elkülönítése nem könnyű.

• Az idős populáció biológiai és psychotherapiás kezelési protokollja és terápiás válaszkészsége eltér a fiatal betegekéitől.

1.3. Az időskor physiologiás változásai• Enyhe memóriacsökkenés2.

• A felfogóképesség, a verbalis és performatív kombinatív intellektuális teljesítmény enyhe csökkenése.

• A somaticus teljesítménycsökkenés miatt beszűkülő élettér (időben és térben).

1.4. Az időskor psychologiai változásai• Nemzedékváltás: a közösségi és családi szerepek nivellálódása.

• Személyes autonómia elvesztése.

• Hasznosságtudat csökkenése.

• Túlzott óvatosság, a dinamizmus elvesztése, dogmatikus gondolkodási minták.

1.5. Az időskor szociális változásai• Társadalmi hasznosság csökkenése.

• Romló anyagi helyzet.

• Korosztályhoz tartozó szociális tér beszűkülése, következményes izoláció.

• Fokozott aggodalmaskodás miatt nehézségek a döntési helyzetekben.3

1.6. Idős korban jelentkező átmeneti mentalis zavarok okai• Kritikus életesemény4

11Geriatriai populáció: a nemzetközi irodalomban korábban >60, jelenleg >65, illetve >70 éves korú népesség.

22AAMI (age acquired mental impairment): ennek gyógyszeres kezelésével (cholinerg szerek) is próbálkoznak.

33Túlzott óvatosság, az új iránti feltétlen bizalmatlanság miatt.

44Lehet pozitív is!


GERONTOPSYCHIATRIA

• Intercurrens (pl. lázas) betegségek

• Chronicus belszervi betegségek sub/decompensatiója

• Chronicus psychiatriai betegségek sub/decompensatiója

• Endocrin zavarok

• Egyéb okú biológiai krízisállapotok (metabolikus vagy oxygenisatiós zavarral)

• Gyógyszermellékhatások

• Gyógyszerinterakciók

1.7. Az idős kor leggyakoribb biológiai krízisállapotai• Exsiccosis

• Electrolyt-háztartási zavar

• Infectio (lázas állapot)

• Hypoxaemia (általános, cerebralis)

• Cardialis insufficientia

• Hyper-, hypotonia

• Cukorháztartás zavara

• Hepaticus-renalis insufficientia

• Malabsorptio (vitaminhiány)

• Endocrin dysfunctio

• Intoxicatio

• Abstinentialis állapot

2. A legfontosabb speciális időskori psychiatriai kórképek5

2.1. Dementiával• Alzheimer típusú senilis dementia

• Pick-betegség

• Multiinfarctus dementia

• Parkinson-kórhoz társuló dementiák

• Jakob–Creutzfeldt-kór

2.2. Psychosissal• Senilis paranoid psychosis

553. szakasz - A schizophrenia differenciáldiagnózisa [86]


GERONTOPSYCHIATRIA

• Időskori paraphreniák

• Ekbom-syndroma

2.3. Affectiv zavarral• Organicus affectiv zavar („involutiós depressio”)

• Oligosymptomás depressio

2.4. Szorongásos zavarral• Organicus generalizált szorongás és somatisatiós zavar

2.5. Személyiségzavarral• Organicus paranoia („involutiós paranoia”)

• Senilis hypochondria

3. A fiatalabb korban kialakult elmebetegségek időskori sajátosságai3.1. Schizophrenia• A schubok nem olyan látványosak

• A productiv (téboly)tünetek halványabbak

• A negatív tünetek gyakoribbak

• Az emotionalis defectus kifejezettebb

• Az izoláció miatt a suicidium veszélye fokozott

• Az ösztöncselekvések hangsúlyozottabbak

3.2. Affectiv kórképek• A fázisok reversibilitása csökken

• Rövidebb ideig tartó euthym periódusok

• A testi panaszok gyakoribbak

• Az átmeneti syndromák gyakoriak (pl. delirium, paranoid psychosis)

• Személyiségtorzulás könnyebben kialakulhat

3.3. Az időskori alvászavar jellegzetességei• Megnyúlt elalvási latencia

• Megrövidült alvástartam

• Gyakori éjjeli felébredések

• „Split sleep”6

66Az éjszakai alvást kettéhasító tartós ébrenlét.


GERONTOPSYCHIATRIA

• Alvást zavaró, felerősödő testi tünetek (pl. nycturia, fájdalmak)

• Gyötrő álomélmények

• Az alvás pihentető élményének hiánya

4. A gerontopsychiatriai diagnosztika jellegzetességei4.1. Anamnesis• A korábbi, orvosi ellátást nem igényelt psychiatriai előzmények (pl. cyclothymiára vagy sensitivitásra utaló

események stb.) fontossága

• A korábban elszenvedett, orvosi észlelésre nem került somaticus noxák (pl. fejtraumák, vascularis rizikófaktorok stb.) jelentősége

• Toxicogen környezeti és egyéb noxák (pl. vegyi anyagok expositiója, kezelések toxicus szerekkel stb.)

• A somaticus, psychés és szociális szférában bekövetkezett aktuális változások jelentősége

4.2. Vizsgálatok• Primaer metabolikus encephalopathia irányában (neurológia – idegsebészet)

• Secundaer metabolicus encephalopathia irányában (belgyógyászat – sebészet és társszakmák)

• A somaticus és psychés tartalékok felmérése (monitor vizsgálatok, illetve terheléses tesztek jelentősége)

5. A gerontopsychiatriai terápiák sajátosságai5.1. Pharmacotherapia• Lassult gyógyszerfelszívódás

• Megnyúlt eliminatiós idő

• Polymorbiditás következtében megváltozott gyógyszerhasznosítás

• Polymorbiditás miatti polytherapia – fokozott gyógyszerinterakciók

• Mellékhatásokkal szembeni nagyobb, illetve atípusos érzékenység

• Gyakoribb terápiarezisztencia

• Gyakoribb paradox gyógyszerhatás

• Gyakoribb gyógyszerkumuláció

• Hevesebb vegetativ, illetve cardiovascularis reakciók (pl. orthostaticus hypotensio)

• Rosszabb compliance

• A terápiás hatás (pl. vigilantia-fokozódás, sedatio stb.) is decompensatiót idézhet elő

5.2. Gondozás• Terápiás célkitűzést kell kijelölni („terápiás kompromisszum”)

• Csak kontrollált gyógyszerelés biztonságos (lehetőleg napi egyszeri gyógyszerszedés!)

• A betegek folyamatos psychés támogatása az adaptáció elősegítésére


GERONTOPSYCHIATRIA

• A betegségbelátás megtartottsága affectiv, elvesztése deluzív zavar veszélyét erősíti

• A betegek mobilizációjának fontossága

• A megtartott somaticus és psychés képességekre kell alapozni

• Folyamatos aktivitás az izoláció ellen (suicidium praeventio)

5.3. Gerontopsychiatriai páciensek életminősége fenntartásának szocioterápiás lehetőségei• Megszokott környezetben tartás

• Saját korosztályból is személyes kapcsolatok megőrzése (napközi, klub stb.)

• Óvatos (asszisztált) nemzedékváltás a családi hierarchiában

• A hasznosságtudat megőrzése

5.4. A hasznosságtudat megtartásának lehetőségei a mindennapi életvitel során• Mesemondó „nagymama” (bölcsődében – óvodában)

• Barkácsoló „nagypapa”

• „Bébiszitter” szolgálat

• Személyes történetek, múltbeli események, ismert, már nem élő személyekkel történt találkozások, élmények rögzítése, lejegyzése

• Zenei, nyelvi, történelmi, néprajzi szájhagyomány megőrzése

• Kézműves gyakorlatok átadása

• Családfa készítés

• Kutyasétáltatás

• Főzőtanfolyam stb.


26. fejezet - ??? [Error: Reference source not

found]PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK1. Psychiatriai sürgősségi állapotok1.1. DefinícióMinden olyan – beavatkozást igénylő – állapot, amelyben a beteg viselkedése vagy tevékenysége közvetlen vagy közvetett fizikai veszélyt jelent a páciens vagy környezete számára.

1.2. Sürgős beavatkozás történhet• A beteg kérésére

• A környezet kérésére

• Más orvos kérésére

2. A sürgősségi beavatkozás általános lépései2.1. Biztonságos körülmények megteremtése a beteg, a hozzátartozók és az egészségügyi személyzet számára.Az agresszív magatartás legfőbb ellenszere a határozott fellépés és a kétségtelen fizikai fölény érzékeltetése – ez a tényleges fizikai beavatkozást legtöbbször elkerülhetővé teszi.

2.2. A helyzet feszültségének csökkentéseNyugodt magatartás, egyszerű magyarázatok, illetve instrukciók, korlátozott mértékben megtartott rugalmasság a beteg álláspontjának elfogadásában az intézkedések során, kellő mértékű és segítő szándékú odafordulás.1

2.3. Rövid tájékozódó vizsgálat ( 5 min), mely az alábbiakra ⟨irányulFő tünet, anamnesisben szereplő releváns adatok, tájékozódó fizikális status:

• Oki kezelést igénylő, pl. traumás, neuroinfectiv stb.

• Az esetleg elkerülhetetlen somaticus, a psychiatriai ellátást akadályozó eltérés jelenléte.

• Pulsusszám, RR, sz.e. testhőmérséklet2.

2.4. Előzetes diagnózis• A kórállapot nem tisztázható

• Toxicus állapot, vagy megvonásos crisis

11Empathiás magatartás.

22Ezek az egyszerű mérések az általános orvosi attitűd erősítésére is szolgálnak, találkoznak a páciensek elvárásaival, ezért elősegítik a kommunikációt.


???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK

• Delirium

• Mania

• Schizophreniform psychosis

• Major depressio

• Psychogen psychosis

• Személyiségzavar (borderline, paranoid)

2.5. Ellátás• P.os gyógyszer megajánlása, elutasítás esetén:

• „Hypovigil neurolepsis” = parenteralis benzodiazepin3 (pl. 1-3 mg clonazepam) + antipsychoticum4 (pl. 5-10 mg haloperidol) iv., szükség esetén infusióban, a későbbiekben (még az iv. adag kiürülése előtt) im. ismételve.

Fentiek kontraindikációja esetén adható

• Narcoticum (pl. morphinszármazékok – csak átmeneti nyugtató hatás)

• Neuroleptanalgesia („lyticus koktél”)

• Trazodon5

• Beta-blockolók, buspiron

2.6. Acut parenteralis antipsychoticum, illetve benzodiazepin kezelés ellenjavallatai• Malignus neurolepticus-syndroma (MNS) gyanúja

• Acut dystonia

• Progressiv intracranialis betegség, vérzés, stb. gyanúja

• CO2 retentio

• Benzodiazepin függőség

• Ha a tudat éberségi szint követése klinikailag fontos

3. A suicid beteg (öngyilkos magatartás)3.1. Rizikótényezők• Idült betegségek6

• Korábban elkövetett suicid kísérlet (30-40%)

• Az eseményt közvetlenül megelőző időszakban suicid fantáziák jelenléte ( 60%)

• Pánik rosszullétek

33Mellékhatások: légzésdepressio, a sedatio elmaradása (ún. invers agonizmus), confusio.

44Mellékhatások: extrapyramidalis (acathisia, acut dystonia, oculogyriás roham) és vagy cholinerg tünetek.

55Mellékhatás: orthostasis.

66Pl. carcinoma, Parkinson-kór, dialysis kezelés, fájdalommal, légzészavarral, deliriummal járó kórképek, AIDS stb.



• Alvászavar

• Izoláció

• Munkanélküliség

• Egy hónapon belüli orvosi kontroll (!)

3.2. A beteginterjú szempontjai (heteroanamnesis mindig szükséges)7

• Suicid fantáziák

• Suicid tervek

• Szociális hatások, élethelyzet

• Cognitiv zavar

• Psychosis

• Depressiós prodroma

• Betegségtudat, jövőkép

4. A chronicus suicid beteg (pl. borderline személyiségzavar esetén)4.1. Ellátásuk nagyon nehéz, mert:• Manipulativ magatartásúak, a hospitalisatio regressiv viselkedést erősít

• A gyógyszerek bizonytalan hatásúak

• Komorbid állapotok (major depressio vagy psychosis) is előfordulhatnak

4.2. Lehetőségek suicid veszély fennállása esetén:• Kényszerkezelés.8

• Önként vállalt hospitalisatio a beteg által elfogadott (aláírt) terápiás tervvel.

• A hospitalisatio elhárítása esetén:

• Ambulans kezelés

• Terápiás szerződés

• Egyszerű, pontos instrukciók

5. A homicid, illetve agresszív beteg5.1. Rizikótényezők• Korábban előfordult agresszív vagy homicid magatartás

77Major depressio 50%, alkohol 20%, schizophrenia 10%.

88A beteggel közölni kell.



• Antiszociális személyiségvonások

• Drog- alkoholfüggőség

• Szociális fékek lazulásával járó (pl. frontalis) agyi károsodás, impulsuskontroll zavar

• Extrém mértékű indulatosság (düh)

5.2. Agresszivitással társuló legfontosabb psychiatriai kórképek• Impulsiv schizophrenia

• Paranoid zavarok

• Psychoticus mania

• Személyiségzavarok9 szociális ütközés esetén

• Dementia (zavartsággal)

• Delirium tremens

5.3. Egyéb kórképek, melyekhez agresszív magatartás társulhat• Drogfüggőség (PCP, stimulánsok, sedativumok megvonása)

• Epilepsia (prodroma, aura, ictalis agresszió vagy automatizmusok, post-ictalis tenebrositas)

5.4. Az ellátáshoz szükséges adatok (a betegvizsgálat szempontjai)• Anamnesis:

Előző hasonló epizódok, büntetőeljárások, agresszivitást megelőző állapot jellemzői, kiváltó tényezők, kimenetel.

• Mentalis status:

Különös tekintettel a cselekedet határozott/tervezett vagy határozatlan/ nem célzott irányára.

Parancs-hallucinatiók, delirium, sensitiv/paranoid állapot, irritabilitas jelenléte.

• Fizikális status:Elsősorban droghatás vagy -megvonás, epilepsiás jelenség tisztázására.

• Az agresszivitás mértékének/veszélyességének meghatározása:

• Verbalis agresszivitás (pl. dühös vitától a személyes halálos fenyegetésig)

• Tárgyi fizikai agresszió (pl. ajtócsapkodástól a gyújtogatásig)

• Személyi fizikai önagresszió (pl. fájdalomingertől a véres sebzésig)

• Személyi fizikai agresszió más személyen (pl. fenyegető gesztusok tól, ruházat rongálástól véres sérülés okozásáig)

5.5. Azonnali teendők agresszív magatartás esetén• A beteg kóros magatartásának megakadályozása

• Indokolt esetben a kiszemelt áldozat értesítése, illetve védelme

99Elsősorban antiszociális, borderline, narcisticus.



• Psychiatriai kezelés (hospitalisatio) szervezése

5.6. A beteg aktivitásának fizikai korlátozása1• Ha a beteg és a környezet biztonsága egyéb módon nem biztosítható

• Ha a beteg erősen agitált magatartása közvetlen veszélyt jelenthet

5.7. Leggyakoribb kórképek, melyekben fizikai korlátozás (a beteg rögzítése) válhat szükségessé• Delirium (agitált szaka)

• Schizophrenia

• Mania

• Suicid vagy homicid magatartás

• Drog intoxicatio vagy – megvonásos állapot

5.8. A beteg fizikai korlátozása hibás, ha:• Alkalmazható egyéb, kevésbé restrictiv (pl. gyógyszeres) kezelési forma

• Ha a korlátozás a beteg számára büntetésként hat

5.9. A fizikai korlátozás szabályai• Legalább 5 személy jelenléte szükséges (lehetőleg a biztonsági szolgálat tagjainak jelenlétével, illetve

segítségével)

• A kényszerintézkedést pontosan dokumentálni kell, orvosi aláírással

• A rögzítés várható időtartamát meg kell jelölni

• Szakszerű rögzítés szükséges, a beteg folyamatos megfigyelésével

• Lehetőleg képzett személyek végezzék a korlátozást

• Nyugodt, határozott hangon kell tájékoztatni a beteget, hogy mi történik és miért1010

• Folyamatosan ápolási dokumentációt kell vezetni, időszakosan újra értékelve a további korlátozás szükségességét

1010Figyelembe véve a beteg esetleges zavartságát, tájékozatlanságát, tudati állapotát.


27. fejezet - BIOLÓGIAI TERÁPIÁK1. Antipsychoticumok1.1. Az antipsychoticumok főbb javallatai• A schizophreniák és egyéb psychoticus állapotok valamennyi formája.

• Psychoticus depressio.

• Psychoticus mania; súlyos, nem psychoticus maniában is indikált lehet.

• Személyiségzavarok (például schizotyp vagy borderline személyiségzavar) psychoticus decompensatióiban.

• Somaticus betegség, illetve psychoactiv szerek által indukált psychoticus zavarok.

• Általánosságban heveny izgalmi állapotok, agitatio, agressivitas vagy egyéb sürgős psychiatriai beavatkozást igénylő állapotok.

1.2. Az antipsychoticumok felosztása1.2.1. Az antipsychoticumok felosztása

• Kis potenciálú szerek, pl. chlorpromazin, chlorprotixen, thioridazin.

• Közepes potenciálú szerek, pl. flupenthixol.

• Nagy potenciálú szerek, pl. haloperidol, fluphenazin, trifluoperazin.

1.2.2. Atípusos antipsychoticumok:

• Amisulprid

• Clozapin

• Olanzapin

• Quetiapin

• Risperidon

• Sertindol

• Ziprasidon

1.2.3. Depó készítmények (jelenleg csak a típusos szereknek vannak - 2-4 hetes hatástartammal - ilyen kiszerelései):

• Haloperidol decanoat

• Fluphenazin decanoat

• Flupenthixol decanoat

• Pipotiazin palmitat

• Zuclopenthixol decanoat

1.2.4. Rövid hatástartamú (1-3 nap) depó készítmény:


BIOLÓGIAI TERÁPIÁK

• Zuclopenthixol acetat.

1.3. Az antipsychoticumok mellékhatásaiA típusos szerek mellékhatásai sokkal súlyosabbak, mint az atípusos szerekéi, és az életminőséget károsan befolyásolják. Ezért - ha adagolásuk során mellékhatást észlelünk, atípusos szerre történő átváltás indokolt. A mellékhatások miatti gyógyszer-intolerantia schizophrenia esetében a therapiaresistentia kategóriájába tartozik.

1.3.1. Extrapyramidalis tünetek:

típusos szerek jellegzetes mellékhatásai; egyes atípusos szereknél is felléphetnek, nagyobb adagok esetén.

• Parkinson-syndroma

• Acathisia

• Acut dystonia

• Tardiv dyskinesia

• Neurolepticus malignus syndroma

1.3.2. Neurolepticus deficit syndroma:

típusos antipsychoticumok által okozott motoros Parkinson-syndroma és mentalis gátoltság gyakran tartós sedálás, mely hasonlít a negatív syndroma, illetve a depressio tüneteire.

1.3.3. Hyperprolactinaemia:

a típusos antipsychoticumok jellegzetes mellékhatása, egyes atípusos szerek is okoznak hyperprolactinaemiát.

• Mellfeszülés

• Tejcsorgás

• Amenorrhoea

• ? Csontritkulás

• ? Sexualis és fertilitasi zavarok

1.3.4. Egyéb endocrin mellékhatások:

• Glucose-intolerantia (diabetes mellitus gyakoribb antipsychoticus kezelés mellett)

• Hízás

1.3.5. Vegetativ mellékhatások:

• Anticholinerg hatások (homályos látás, obstipatio, szájszárazság, vizeletretentio stb.)

• Adrenerg mellékhatások: orthostaticus vérnyomáscsökkenés

EKG-eltérések pl: QTc megnyúlás

Vérképzőszervi eltérések

Májkárosodás

1.4. Az antipsychoticumok adagolásaMonoterápia az ideális. Két készítmény együttes adása kivételes esetekben elfogadható, három antipsychoticum



együttes adása nem indokolható.

1.4.1. Az adagolás módja:

• Leggyakrabban per os

• Parenteralis adagolás:

• Heveny fázisban, pl. agitáció kezelésére.

• Fenntartó kezelésre depó készítmény adható.

1.4.2. Az adagolás ideje:

• Schizophrenia acut fázisában: az antipsychoticus hatás 2-4 hét alatt ítélhető meg.

• Fenntartó kezelés schizophreniában: első megbetegedésben a pozitív tünetek megszűnése után 12 hónapig, relapsus esetén minimálisan két évig, ismételt relapsusok esetén folyamatos antipsychoticus pharmacotherapia javasolt.

1.4.3. Áttérés típusos szerről atípusos szerre:

• Elhagyjuk a típusos szert, és utána kezdjük el az atípusos szer adását.

Előny:kisebb a gyógyszeres interakciók fellépésének valószínűsége.

Hátrány:nagyobb az elvonási syndromák és a relapsus kockázata.

• A típusos szer adagját lassan csökkentjük, ezzel egyidőben fokozatosan emeljük az atípusos szer adagját.

Előny:kisebb az elvonási syndromák és a relapsus kockázata.

Hátrány:nagyobb a gyógyszeres interakciók fellépésének valószínűsége.

2. Anxiolyticumok2.1. Az anxiolyticumok főbb javallatai• Szorongásos zavarok közé sorolt kórképek.

• Egyéb psychiatriai betegségeket kísérő szorongásos állapotok.

• Somaticus betegségekhez társuló szorongásos állapotok.

• Alkohol- és gyógyszerelvonási syndromák acut fázisa.

• Insomniák.

2.2. Az anxiolyticumok felosztása• Benzodiazepin-származékok.

• 5-HT1A receptor partialis agonistái.

• Antidepressiv szerek.

• Beta-receptor blockolók.

2.2.1. Benzodiazepin-származékok

• Kis potenciálú szerek (pl. chlordiazepoxid, diazepam) fő indikációja: enyhébb szorongás átmeneti, rövid ideig



tartó kezelése.

• Nagy potenciálú szerek (alprazolam, clonazepam, lorazepam) fő indikációja: súlyos szorongás (pánikrohamok is), és tartós kezelések.

2.2.2. 5-HT1A receptor partialis agonistái

• Jelenleg csak buspiron van forgalomban.

• Indikáció: generalizált szorongás (pánikrohamokban nem hatékony) hosszú távú kezelése.

2.2.3. Antidepressiv szerek

2.2.3.1. A gyógyszerválasztás szempontjai:

• Az alkalmazási előiratok nagyon különbözőek; az egyes antidepressiv szerek különböző szorongásos kórképekben (pl. kényszerbetegség, pánikzavar, szociális phobia) indikáltak.

• Mellékhatásprofil: tri- és tetracyclikus szerrel nem indítunk terápiát, a többi szer főbb mellékhatásait ld. e fejezetben.

2.2.4. Beta-receptor blockolók

• Indikáció: egyszerű (körülírt) szociális phobia. Egyéb szorongásos kórképben hatástalan.

2.3. Az anxiolyticumok főbb mellékhatásai2.3.1. Benzodiazepinek:

• Álmosság, bágyadtság (pár hét alatt tolerantia fejlődik ki).

• Figyelem- és emlékezészavarok.

• Coordinatiós zavarok.

• Rebound (az alapbetegség tünetei “visszacsapnak” a szer elhagyásakor).

• Dependentia (terápiás alkalmazás esetén ritka).

2.3.2. Buspiron:

• Gastrointestinalis tünetek (nausea, dyspepsia).

2.3.3. Antidepressiv szerek:

(Lásd e fejezetben később)

2.3.4. Beta-blockolók:

• Orthostaticus hypotonia.

• Bradycardia.

• Depressio (kivétel propranolol: 5-HT1A hatás is).

2.4. Az anxiolyticumok adagolása2.4.1. Benzodiazepinek:

• Hatásuk gyorsan jelentkezik (20-40 perc a legtöbb szernél).



• Alkalmazkodási zavarok, átmeneti szorongásos állapotok: rövid ideig (kb. 1 hónap).

• Súlyos szorongásos kórképek (pánikbetegség, posttraumás stress syndroma): tartós kezelés is indokolt lehet (több hónap).

• A terápiás adagot a dózis lassú emelésével állapítjuk meg egyedileg.

• A benzodiazepineket az adag lassú csökkentésével hagyjuk el.

2.4.2. Buspiron:

• A hatás csak 2-4 hét után jelentkezik.

• A terápia időtartama: generalizált szorongásban gyakran több év.

2.4.3. Beta-blockolók:

Csak alkalmilag rendeljük, az indikációnak megfelelően körülírt szorongásban (pl. lámpaláz, vizsgadrukk).

2.4.4. Antidepressiv szerek:

• A depressióban és a szorongásos kórképekben hatékony dózis eltérő lehet.

• Hatásuk csak 4-6 (néha több!) hét után jelentkezik.

• A terápia kezdetekor

• Átmenetileg ronthatják a beteg állapotát (előfordul a szorongás fokozódása, nyugtalanság, és a terápia elején kifejezettebbek a gastrointestinalis mellékhatások).

• Mérlegelendő a kombináció nagy potenciálú benzodiazepin-származékkal.

3. Altatók3.1. Az altatók főbb javallatai• Insomniák

3.2. Az altatószerek felosztása• Benzodiazepin-származékok

• Rövid felezési idejű szerek: midazolam

• Közepes felezési idejű szerek: brotizolam, cinolazepam, temazepam

• Hosszú felezési idejű szerek: flunitrazepam, nitrazepam

• Benzodiazepin (vagy omega-) receptorra ható szerek:

• Zolpidem, zopiclon, zaleplon

3.3. Az altatószerek mellékhatásai• Benzodiazepinek: lásd fent.

• Zolpidem: klinikailag jelentéktelen mellékhatások.

• Zaleplon: gastrointestinalis mellékhatások, fémes íz.

3.4. Az altatók adagolása



• Csak átmenetileg alkalmazzuk.

• A benzodiazepinek anxiolyticus hatásával szemben nem fejlődik ki tolerantia, a sedatohypnoticus hatással szemben azonban pár hét alatt tolerantia alakul ki, ezért időben limitáltan alkalmazandók.

4. Antidepressiv szerek4.1. Az antidepressiv szerek javallatai• Depressiós epizód

• Dysthymia

• Somaticus betegségekhez társuló depressio

• Postpsychoticus depressio

• Pánikbetegség

• Phobiák

• Kényszerbetegség

• Étkezési zavarok

4.2. Az antidepressiv szerek felosztása:• Tricyclikus (TCA: pl. amitriptylin, clomipramin, imipramin) és tetracyclikus (pl. maprotilin) szerek.

• Selectiv serotonin reuptake gátlók (SSRI: pl. citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin).

• Reversibilis MAO-A gátló (RIMA: moclobemid).

• Selectiv serotonin noradrenalin reuptake gátlók (SSNRI) vagy “kettős hatású” antidepressivumok (pl. mirtazapin, nefazodon, venlafaxin).

• Selectiv noradrenalin reuptake gátlók (SNRI: pl. reboxetin).

• Egyéb szerek (pl. mianserin, tianeptin).

4.3. A (hazai forgalomban lévő) antidepressiv szerek főbb mellékhatásai:• TCA és tetracyclikus szerek: anticholinerg (homályos látás, vizeletretenció stb.); adrenerg (hypotonia);

antihistamin hatások (álmosság, hízás); cardiotoxicitas, májkárosodás.

• SSRI: serotonerg (gastrointestinalis, sexualis), esetleg dopaminerg (feszültség fokozódása).

• RIMA: adrenerg (hypertonia).

• Osztályozástól függetlenül: máj különböző cytochrom P-450 isoenzymeinek gátlása.

4.4. Az antidepressiv szerek adagolása• A mellékhatásoktól függő titrálás szükséges lehet.

• Nem sedativ szereknél az első hetekben nagy potenciálú benzodiazepin készítmény adása mérlegelendő.

• Kerüljük a subtherapiás adagolást – ha a beteg nem tolerálja a terápiás adagot, váltsunk másik szerre.

• A terápia időtartama.



• Az első depressiós fázis után min. 6 hónap.

• Ismételt fázisok után évek (!).

5. Hangulatstabilizátorok5.1. A hangulatstabilizátorok javallatai• Bipolaris affectiv kórképek.

• Bipolaris schizoaffectiv kórképek.

5.2. A hangulatstabilizátorok felosztása• Lithium

• Antiepilepticumok

• Carbamazepin

• Valproinsav-származékok

5.3. A hangulatstabilizátorok főbb mellékhatásai• Lithium

• Korai: közérzet zavarai, szédülés, émelygés, hányinger.

• Késői: hypothyreosis, súlygyarapodás.

• Intoxikáció: tremor, hasmenés, hányinger, ataxia, dysarthria, súlyos esetekben tudatzavar, coma, halál.

• Carbamazepin

• Gastrointestinalis tünetek, leukopenia.

• Valproinsav-származékok

• Gastrointestinalis mellékhatások.

6. Electroconvulsiv terápia (ECT)6.1. Az ECT javallatai• Gyógyszeres kezelésre nem reagáló depressiós epizód.

• Súlyos katatón syndromák.

• Maniás és kevert syndromák egyes esetei.

6.2. Az ECT mellékhatásai• Amnesia

• Anaesthesia mellékhatásai

7. Alvásmegvonás7.1. Az alvásmegvonás javallata



• Enyhe vagy közepes (primaer) depressiós epizód.

7.2. Az alvásmegvonás formái• Teljes vagy részleges.

8. Fényterápia8.1. A fényterápia javallata:• Szezonális (téli) depressio.


28. fejezet - SZOCIOTERÁPIÁKSzocioterápiaaz egyén társas kapcsolatainak, társadalmi környezetének pozitív hatásaira épülő terápiás beavatkozás, mely a szociális tanulást és a kreatív önmegvalósulást segíti. A rehabilitáció legfőbb eszköze,mivel célja a beteg tevékenységének helyreállítása, és elveszett képességeinek visszaadása, a társadalomba való visszahelyezése.

1. Szocioterápia28.1. táblázat -

Kórházi (intramuralis) szocioterápia függvényeA psychiátriai osztály struktúrájának, vezetési stílusának.A személyzet és a betegek kapcsolatrendszerének.Az osztály nyitott vagy zárt jellegének.Autokratikus vagy demokratikus szervezésének.

A nyitott rendszerként működő osztály jellemzőiDemokratikus a vezetési stílusa.Jól működő a kapcsolat a külvilág és az osztály között.A személyzet beállítódása partneri, betegcentrikus, empathiás.Sokrétűek és jól kimunkáltak a formák a betegek és a személyzet, illetve a betegek egymás közötti érintkezésében.A betegek megőrzik emberi kapcsolataikat, eredeti szokásaikat, sőt az egyes terápia formák erre épülnek, rehabilitációs esélyeik jelentősen javulnak.

A zárt rendszerként működő osztályElőbbi ellentéte, a következményei sokrétűek, negatívak

A betegtől kapott információk a szituációra, és nem a betegsége problémáira vonatkoznak.Az osztály totális jellege a beteget infantilizálja, regressiv állapotban tartja, elveszti a felelősséget saját sorsáért.Megszakadnak korábbi emberi kapcsolatai.Minimálisra csökkenti a rehabilitáció esélyeit.

Kórházon kívüli (extramuralis) szocioterápiákKezdetben a harmadlagos praeventio módszereként alakultak ki.

Később a másodlagos praeventióhoz is kapcsolódtak (psychoticus betegek otthoni kezelése a család bevonásával, crisisterápiák stb.).

Jelenleg a közösségi ellátások mindinkább előtérbe kerülnek.

Fő összetevői:

A folyamatos és mindig elérhető, követéssel végzett psychiatriai gondozás.A korai betegség-felismerés és terápiás


SZOCIOTERÁPIÁK

beavatkozásokHázi ápolás a hozzátartozók bevonásával.Mobilis crisis-szolgáltatás és rehabilitáció.

A szocioterápiák céljainak és formáinak részletezését 29. fejezet - PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ


29. fejezet - PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓA psychiatriai rehabilitációaz a tevékenység, melynek segítségével a psychés ártalmat szenvedett egyént különböző utakon és módokon olyan állapotba és helyzetbe igyekszünk hozni, hogy az adott társadalmi környezetbe megfelelően tudjon beilleszkedni (a rehabilitáció az ellátó rendszerből nem hagyható ki).


Károsodás A megbetegedés következményeként fennmaradó tünetek.

Fogyatékosság A károsodás következtében kialakuló életvitelbeli nehézség (enyhe tünet is vezethet súlyos fogyatékossághoz).

Rokkantság A betegséggel kapcsolatos hátrány, melyet szociális tényezők is ronthatnak (munkanélküliség, barátok hiánya stb. Kedvező tényezők viszont jelentősen javíthatják.

2. A psychiatriai rehabilitáció alapelvei29.2. táblázat -

Folyamatos és komplex Tevékenység legyen (gyógykezelés, gondozás, készségek fejlesztése stb.).

Célirányos Tevékenység legyen, a rehabilitációs diagnózisra épülő, egyénre szabott program alapján történjék.

Lépcsőzetesség Legyen az adott időpontban a beteg állapotának megfelelő (optimális stimuláció) – az alulstimuláltság inaktivitáshoz, a túlstimuláltság szorongáshoz vezet.

Optimális körülmények Kialakítására törekedjék (figyelembe vegye a fejleszthetőség határait, de ezen belül a legmagasabb szintet érje el).

Az elért szint fenntartása – az optimális feltételek biztosítása

A visszaesések elkerülése, az élet újabb és újabb problémáival való megküzdés segítése.

A reintegráció, a szociális adaptáció kialakítása Az egészségkárosodás teljes vagy részleges korrekciója nem azonos a teljesítőképesség helyreállásával.

A beteg bevonása a rehabilitációs tevékenységbe Nemcsak beleegyezését kell adnia, hanem a folyamat aktív, kreatív és kezdeményező résztvevője is kell legyen.

A környezet Elfogadó, toleráns viszonyulásának kialakítása.

3. Szemléleti kérdések29.3. táblázat -

Praeventiv szemlélet A betegség chronicussá válásának, a károsodás


PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ

kialakulásának megelőzésére a betegség mielőbbi felismerése, a gyógykezelés azonnali biztosítása.

Rehabilitációs szemlélet Az adott környezethez való harmonikus illeszkedés elősegítése (és nem a tünetmentesség).

Közösségi betegellátás elveA beteg gyógykezelése lehetőség szerint természetes életterében történjen.

• A szolgáltatások könnyen elérhető környezetben szerveződjenek (crisiselhárítás, védett munkahely lehetőségek, klubok, jogsegélyszolgálat stb.).

• A segítő team olyanokkal egészüljön ki, akik a beteg környezetéhez tartoznak (hozzátartozók, barátok stb.).

• Szoros kapcsolat kiépítése a háziorvosi és egyéb egészségügyi szolgáltatásokkal, a nem psychiatriai betegek számára rendelkezésre álló közösségi szerveződésekkel, illetve a civil szervezetekkel stb.

Orvos-beteg partneri kapcsolat kialakítása A beteg ismerje a betegségét és aktívan vegyen részt a gyógykezelésben.

Családtagok segítése A sérülékeny hozzátartozók orvosi-psychologiai támogatása, ezáltal a beteg számára a kedvezőbb környezeti feltételek biztosítása.

4. A rehabilitáció célja29.4. táblázat -

Munkaképesség helyreállítása A tünetmentesség nem azonos vele.

A psychés egyensúly és stabilitásának megerősítése Psychopathologiai tünetek ellenére a munkaképesség helyreállhat.

Személyiség korrekciója, viselkedés formálása Élettörténet ismeretében – ép személyiségi összetevők erősítése, ki nem alakult funkciók fejlesztése stb.

Megszüntetni a maradandó károsodás negatív hatásait

A deprimáló és izoláló hatást, megszüntetése helyreállítani az önállóságot, kialakítani a felelősségvállalás. csökkenteni a függőséget,

Előkészítése a családba, munkahelyre való visszatérésnek

Sz. e. munkahely változtatásra való felkészítés

Kialakítani a szabadidő megszervezésének Igények és formáit (a szabad idő struktúrálása)

5. A rehabilitációt befolyásoló tényezők29.5. táblázat -

Praemorbid összetevők• Alacsony intellektuális szint, iskolázottság hiánya.

• Megelőző munkahelyi karrier hiánya.

• Meglévő izoláció.

Nehezen leküzdhetők



Primaer összetevők• Psychopathologiai tünetek.

• Residualis tünetegyüttesek (negatív tünetek túlsúlya).

Optimális gyógyszer beállítással korrigálhatókSecundaer összetevők

• Psychiatriai beteggé nyilvánítás (stigmatizáció).

• Hospitalisatio következményei: önállótlanság, függőség. döntésképtelenség stb. – elsősorban hosszabb kórházi tartózkodást követően.

• Ügyintézési és önálló életvezetési képtelenség.

A rehabilitáció korai megkezdésével megelőzhetők

6. A rehabilitáció folyamatának összetevői29.6. táblázat -

Rehabilitációs diagnózisKlinikai diagnózis megerősítése.

Funkciók felmérése, ezen belül a megmaradt képességeké.

A rehabilitációs motivációs szint meghatározása.

Személyiség ismerete: intellectus, kulturális szint, előképzettség, érdeklődési kör stb.

Az elvárt készségek számbavétele.

A rehabilitáció feltételeinek (lehetőségeinek) körülhatárolása.

A munkaképesség szintje.

A viselkedés jellegzetességei.

Kommunikatív készség az önálló tevékenységekben.

Rehabilitációs tervCélok kitűzése: rövid és hosszú távú (elérhető) célok, azok hierarchiája, problémák elemzése stb.

Megfelelő programok kialakítása a célok eléréséhez: gyógyszerelés finomítása, psycho-szocioterápiás, illetve készségfejlesztő módszerek számbavétele.

Terápiás szerződés megkötése.

A terápiás terv rendszeres értékelése, szükség szerint módosítása – egy esetleges megrekedés elemzése és korrekciója (a rehabilitációs team elvárásainak megfogalmazásával, sikerélmények biztosításával stb.)

A hozzátartozók feladatainak megbeszélése (gyakran támogatják a beteg tétlenségét, nem segítik önálló tevékenységében stb.).



A munkahellyel való kapcsolat elősegítése: a munkahely megértő hozzáállása a beteg későbbi visszatéréséhez („lekezelések”, indokolatlan félelmek a beteggel szemben stb. káros hatásúak).

Személyi feltételek biztosítása: team munka az orvos vezetésével, psychologus, szociális munkások, szakápolók, gyógyfoglalkoztatók stb. részvételével (psychoszociális segítségnyújtás).

Tárgyi feltételek megteremtése: a foglalkoztatást, a munkát, a képzést, a szabadidő eltöltését stb. biztosító eszközök.

Szociális érdekvédelem: betegsége, inaktivitása miatt ne érje hátrány (pl. táppénzigényének, munkaviszonyának rendezése, segítség lakásának fenntartásában, jogi védelem biztosítása stb.

7. A rehabilitáció intézményrendszere29.7. táblázat -

Átmeneti intézmények Az osztályos és ambulans kezelés közötti űrt betöltő ellátási formák

Nappali kórház A beteg otthoni környezetében marad, kórházi gyógykezelést kap ágy elfoglalása nélkül, naponta jár be 8-12 órára, komplex gyógykezelését naponta kontrollálják.

Éjszakai szanatórium A beteg munkahellyel rendelkezik (rehabilitált dolgozó), de lakhatási lehetősége nincs (rendszeres psychiatriai ellenőrzésre még szüksége van).

Gyógyító célú foglalkoztatás Célja a tétlenség elkerülése, ezért sokszínű elfoglaltságot biztosít (munka és művészi tevékenység, csoport-foglalkozások, szórakoztatás stb.). A beteg teljesítőképességét, kreatív készségeit növelik, segítik az alkalmazkodását stb.

Kiegészítő intézmények Akkor szükségesek, ha a visszatérés az átmeneti intézményekből a régi életformába nem azonnal sikerül. Biztosíthatják a továbbképzést, az önállóbb életvitelt.

Védett szállás Munkásszállás jellegű közösségi elhelyezés, biztosítja az életvitelhez szükséges feltételeket, rendszeres psychiatriai, psychotherapiás segítséget nyújt.

Védett bérlemény A bérleti szerződést a fenntartóval kötik. Önellátást és önálló életvitelt biztosít, szociális munkások támogatják, psychiatriai kontrollja ambulansan történik.

Védett lakás A beteg maga bérli és alakítja ki, a támogatás formái azonosak az előzőével.

Védő munkahely Munkabérért végzett, szerződés szerinti termelő-tevékenység. A védettséget a munkafeltételek biztosítják, a beteg orvosi ellenőrzése és szociális segítése rendszeres.

Rehabilitációs célszervezet Piacorientált munka, mennyiségi és minőségi



követelményekkel. A psychiatriai ellátás alkalomszerű és elsősorban a terhelhetőséget ellenőrzi.

Átképző intézmények A szakképzési programok megkezdődhetnek már a védő munkahelyeken és a célszervezetekben, de a befejező fázis a megfelelő szakintézetekben történik (szakképzettség teljes elsajátítása, vizsgák stb.).

8. A rehabilitáció módszerei8.1. Általános elvek

29.8. táblázat -

A beavatkozások integráltak A biológiai, a psycho- és szocioterápiás módszerek egymás melletti alkalmazása.

A kiválasztás (szelekció) módja Nem a kórisme, hanem a beteg aktuális állapota alapján történik.

Csoportos foglalkozások előtérbe helyezése Elősegítik a kommunikációt, az interakciókat, növelik az önbizalmat, az önállóságot, az adaptációs készséget, segítenek az egyéni problémák megértésében és megoldásában stb.

8.2. Psychotherapiás kezelés

29.9. táblázat -

A gyógyszerek megfelelő beállítása Cél, hogy fenntartsák az egyensúlyt, megelőzzék a visszaeséseket, de ne gátolják az aktív életmódot (mellékhatások csökkentése).

A kellő együttműködés (compliance) elérése Segíthet ebben a mellékhatások csökkentése, illetve a psychoeducatio.

Az önkéntes és önálló gyógyszerelés bevezetése A megfelelő compliance esetén lehetséges.

8.3. Szocioterápiás módszerek, rehabilitációs speciális terápiák

29.10. táblázat -

Egyéni psychotherapiák Különböző formái elsősorban a szorongásos, somatoform, depressiv stb. kórképeknél, illetve a személyiségzavarok egyes eseteiben alkalmazhatók az egyedi motiváltságnak megfelelően – psychoticus állapotokban mélyíthetik a regressiót

Csoport-psychotherapiák A csoporthelyzet, a csoportdinamika fokozatos viselkedés-korrekciót tesz lehetővé (a szociális viselkedés közvetlen megfigyelése, korrekciója, a betegtársak interpretációja stb.).

Családterápiás beavatkozások A dysfunctionalisan működő családi rendszer korrekcióját segíti.

Supportiv (támogató) psychotherapia Segíti a beteget a mindennapi problémák megoldásában, a családba történő visszailleszkedésben stb.

29.11. táblázat -



Psychoeducatio Tervezett tájékoztatás a beteg és hozzátartozói részére a megbetegedés fontosabb kérdéseiről; az oktatás segédanyagok, kérdőívek segítségével történik, a betegek és hozzátartozóik is beszélhetnek tapasztalataikról.

Stress-kezelésA sérülékenység modelljén alapul. Célja nem a stress csökkentése, hanem a stress feldolgozásának technikája. Módszerei:

• Kommunikációs tréning: a nem kielégítő interpersonalis kapcsolatok csökkentésére.

• Probléma-megoldó tréning: technikák megtanulása és alkalmazása.

• Crisis kezelése és megelőzése: a visszaesés korai figyelmeztető jeleinek felismerése és a tennivalók.

Szociális készségek tréningjeAz önálló életvitelre való felkészítés nélkülözhetetlen, mert a szociális készségek hiányában eredménytelenek a rehabilitációs törekvések.

• Asszertív tréning: célja a hatékony önérvényesítés, az önértékelés, kapcsolatteremtő készség visszaállítása, érzelmek megfelelő kifejezésének fejlesztése, képesek legyenek személyes jogaik képviseletére (a mindennapi szociális jogvédelem elsajátítása).

• Életviteli készségek tréningje: a mindennapi élethez szükséges tevékenységek gyakorlása (a jól működők kiemelése, a hiányzó vagy nem kellően hatékony készségek fejlesztése) – helyzetgyakorlatok az önellátásra (jövedelem beosztása, öltözködés rendben tartása), a munkára, a kapcsolatok kialakítására, a szabad idő tevékenységre stb. modellnyújtás.

8.4. Rehabilitációs foglalkoztató terápiák• Bármely humán tevékenységre építhetők.

• Akkor eredményesek, ha segítik a személyiség kibontakozását, a társas kapcsolatok kialakítását.

• A különböző módszerek egymást kiegészíthetik.

29.12. táblázat -

Munkaterápia A foglalkoztatási rehabilitáció a munkaképesség helyreállításában és a reszocializációban a személyiségre épít (a beteg felismeri a vele szemben támasztott elvárásokat, kialakul a felelősségérzete stb.), csoportban végzése az interakciók létrejöttét segíti, terápiás jutalom jár érte (fokozza az önértékelést).

Foglalkozás-terápiák Változatos, nem termelő tevékenységek, élménycentrikusak, az egyéniség kibontakozását segítik, együtt alkalmazhatók a munkaterápiával.



• Kreatív és művészeti terápiák: műalkotás

létrehozása vagy élvezete során kialakuló esztétikai élmény terápiás felhasználása. A beteg szimbolikus szinten fejezi ki magát, oldja meg problémáit, háttérbe szorulhatnak a regressiv-psychoticus tünetek. Formái:

Aktív: művészi igényű alkotás létrehozása.

Passzív: az alkotás érzelmi, intellektuális feldolgozása különböző képzőművészeti technikákkal, szabad vagy felhívó jellegű témára.

• Zeneterápia: a zeneművek közös hallgatása, vagy zene-, illetve kórusművek közös gyakorlása élménnyé válik, érzelmeket mozgat meg.

• Biblioterápia: irodalmi művek egyes részeinek felolvasása és érzelmi-indulati-intellektuális feldolgozása a mű szereplői és a résztvevők közötti párhuzamok kibontását teszi lehetővé. A felkészülés a következő ülésre aktivizáló hatású.

• Színjátszás-terápia: a felkészülés a legfontosabb eleme, mert empathiás és identifikációs lehetőségeket jelent, mélyülnek az interperszonális kapcsolatok, illetve kohéziós hatása van.

MozgásterápiákA mozgás eszköz az érzelmek kifejezésére (az érzelmeknek, viszonyulásnak nonverbalis kifejezése).

Segítségével pathologiás folyamat esetén a kommunikatív- és kifejezőképesség javítható.

• Kommunikatív mozgásterápia: korrekciós hatása

van

• Gesztusterápia: mozdulat-egységek, kifejező mozgások elsajátítása.

• Pantomim-terápia: élményen keresztül alakítja ki a gesztusok összetevőit.

• Táncterápia: a tánc bármely formájával végezhető.Játékterápiák Érzelmeket mobilizálnak, aktivizálnak, feszültséget

oldanak, kialakítják a „játszani tudást”.Kombinált foglalkozás-terápiák A különböző formákat ötvözik, pl. zenés festés, vagy

művészeti elemek vegyítése játékterápiás elemekkel.

8.5. Közösségi terápiák• A terápia tárgya maga a közösség, a beteg és a közösség közötti interakciók, a környezethatás módszeres

alkalmazása.

• A kezelőszemélyzet minden tagjának érintkezése a beteggel pozitív vagy negatív hatású.

• A betegek egymás közötti viszonya is terápiás vagy antiterápiás hatású.

• Olyan rendszereket jelent, melyek a terápiás hatást erősítik, a negatív hatást mérséklik vagy megszüntetik.



8.6. Terápiás közösség• A betegek és a személyzet közötti interakciókat integrálja (véleménynyilvánítási és döntési jogok).

• Vezetési stílusa nondirektív.

• Toleráns közösségi szellemet hoz létre, tagjai szembesülnek a realitással.

• Fő formái: a nagycsoport és a személyzeti csoport.

• Fontos eleme a napirend kialakítása és a tevékenységek pontos körülhatárolása.

8.7. Klubterápiák• Öntevékenyen működő csoportok, melyek a szabadidő hasznos kitöltésére szerveződnek.

• Alkalmasak a megtanult kreatív tevékenységek gyakorlására, programokat, kellemes együttlétet biztosítanak.

• A személyzet csak szaktanácsokat ad (beindítják és átsegítik a csoportot a holtpontokon, segítenek a konfliktusok megoldásában stb.).


30. fejezet - MENTÁLHIGIÉNÉ1. A mentálhigiéné1.1. Meghatározások• Az elme egészségének védelme

• Az elme zavarainak megelőzése

• A lelki egészség védelme

• A lelki egészség fejlesztése

Az elmúlt évtizedben a meghatározás pozitív aspektusa, a lelki egészség (mint általában az egészség) fejlesztése került előtérbe (mental health promotion).

A magyar nyelvhasználatban a “mentálhigiéné” tovább él, jóllehet a nemzetközi szakirodalomban e kifejezés ritkán fordul elő. Helyette a “mental health” fogalom használatos, amely nem csupán a megelőzést, hanem a gyógyító és rehabilitációs tevékenységet is magában foglalja.

1.2. A mentálhigiénés mozgalomClifford Beers: A Mind that Found Itself (1908) című könyve.

Az amerikai Adolf Meyer a mozgalom meghatározó alakja.

National Committee of Mental Hygiene (1907-től az Egyesült Államokban) I. Nemzetközi Kongresszus 1931 (Washington)

A II. világháború után: World Federation of Mental Health

Civil szervezetek sokasága

1.3. Az elme egészségét meghatározó tényezők• Örökletes tényezők

• Biológiai behatások

• A szocializáció

• Az aktuális társadalmi környezet

• A személy saját, felelős döntései, választásai

2. Az elsődleges megelőzés és intézményei2.1. A finanszírozás szerint• A legtöbb fejlett országban kormányzati programok

• Biztosítási pénztárak prevenciós “csomagjai”

• Alapítványok által finanszírozott tevékenység

• Civil szervezetek “mozgalmi” tevékenységes


MENTÁLHIGIÉNÉ

2.2. A tevékenység szerint• Megelőző programok

• Kampányok

• Oktatási programok

2.3. Célcsoportok szerint• Iskolai programok

• Speciális célcsoportok (pl. katonaság)

• Tovaterjedő (outreach) programok

• Veszélyeztetett csoportok (pl. öngyilkossági kísérleten átesettek)

Korszerű prevenció: Csak bizonyítottan eredményes és hatékony programok (evidence-based mental health). A projektek meglévő szükségletekre támaszkodnak, az eredmények értékelését is magukban foglalják.

3. Másodlagos megelőzésLényegében a korai felderítésen, epidemiológiai jellegű szűrővizsgálatokon alapuló megelőző tevékenység, amely a korszerű egészségügy része kell, hogy legyen. A korai felismerés és kezelés a biztosítóknak anyagi érdeke.

A korszerű, közösségi psychiatriai ellátás a korai kezelésbevétel egyik lehetséges modellje.

4. Harmadlagos megelőzésA relapsus-prevenció a korszerű elmeegészségügy része.

4.1. Intézményi feltételei• Átmeneti intézmények (nappali, éjjeli kórház, védett munkahely, átmeneti otthonok stb.)

• Korszerű gondozás

• Önkéntes segélyszolgálatok

• Betegek hozzátartozóinak (családjainak) civil szerveződései


31. fejezet - IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIAAz igazságügyi psychiatria a jog és a psychiatria határterülete (alkalmazott psychiatria). A psychiatriai kórképek jogi vonatkozásaival foglalkozik, a psychiatert mint „szakértőt” vonja be az igazságszolgáltatásba.

1. A jog előírásai a szakértő igénybevételéreBüntető eljárásnál kötelező(Büntető eljárás Be. 1.2. bekezdése)

• Ha a bizonyításhoz különleges szakértelem szükséges

• Ha „kóros elmeállapotról” vagy kényszergyógykezelésről kell dönteni

Polgári peres eljárásoknál(Polgári perrendtartás 177.§) igénybe vehető

• Cselekvőképesség véleményezésekor (gondnokság alá helyezéskérdésében, jognyilatkozat megkötése előtt vagy után, szerződéskötések vagy jognyilatkozatok [végrendelet] érvénytelenségének megállapításakor)

• Kártérítési perekben, baleset vagy foglalkozási betegségkövetkeztében létrejövő maradandó vagy átmeneti károsodások elbírálásakor

• Munkajogi perekben a „munkaképesség”szakértői véleményezésének el nem fogadása esetén, jogorvoslás céljából

• Családjogi perekben (házassági bontóperekegyes eseteiben, gyermekelhelyezési perekben)csak speciális esetben, mivel ez a terület elsődlegesen az igazságügyi psychologus hatáskörébe tartozik

A szakvélemény a bizonyítási eljárás egyik fontos ügyirata:a bíró vagy elfogadja, vagy – ha aggályosnak látja – másodszakértőt vehet igénybe, vagy felülvéleményt kérhet az Egészségügyi Minisztérium mellett működő Igazságügyi Bizottságtól.

2. Az igazságügyi psychiatriai vizsgálat összetevői• Szokványos psychiatriai vizsgálat

• Speciális kérdéseka véleményezendő problémának megfelelően

• Az életvezetés elemzése,a személyiségre vonatkozó adatok

• A bűncselekmény elemzése(a cselekmény körülményei, régebbi és közvetlen előzményei, a situatio, a cselekmény lefolyása, következményei, motivatiója, subjectiv értékelése stb.)

• Neurológiai és belgyógyászativizsgálat

• Az orvosi dokumentációáttekintése

• Psychologusszakértői vizsgálat – problematikus esetekben (teljesítménytesztek és személyiségtesztek alkalmazása). A vizsgálatban szaktanácsadóként vesz részt!

• EEG, radiológiai, különböző laboratóriumi vizsgálatok stb., ha a véleményezéshez szükségesek

• Szaktanácsadó(bármely szakterületről): vizsgálatának eredménye nevének megjelölésével a szakvélemény része

• Gyógypedagógusszakértő: fiatal fogyatékosok képezhetőségének kérdésében


IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA

3. A psychiatriai szakértői vizsgálat helye• Ambulanterformában (idézésre)

• Kórházi osztályon:bizonyos diagnosztikai eljárások vagy célzott és tartós megfigyelésszükségessé válásakor (súlyos bűncselekmények eseténideiglenes kényszer-gyógykezelésformájában az Országos Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyintézetben (IMEI), más esetekben polgári gyógyintézetekben)

A megfigyelés időtartama egy hónap, szükség esetén kettő

4. Psychiatriai problémák a büntető eljárásokban4.1. Beszámíthatóság fogalmának értelmezéseJogi fogalom – a felelősségre vonhatóság (büntethetőség)feltétele.

Meghatározása negatív úton – mi zárja ki vagy korlátozza(a kóros elmeállapoton kívül a gyermekkor, a kényszer és fenyegetés, a jogos védelem, a végszükség stb. is)

Alapelve:beszámítási készség hiányában nincsen a cselekvésnek büntethető alanya, és ezért nincsen bűncselekmény sem

4.2. Beszámíthatóság törvényi szabályozásaBtk. 24.§ (1):„Nem büntethető, aki a cselekményt az elmeműködés olyan kóros állapotában – így különösen elmebetegségben, gyengeelméjűségben, szellemi leépülésben, tudatzavarban vagy személyiségzavarban – követi el, mely képtelenné teszi a cselekmény következményeinek felismerésére vagy arra, hogy e felismerésnek megfelelően cselekedjék.”

Btk. 24.§ (2):„A büntetés korlátlanul enyhíthető, ha az elmeműködés kóros állapota az elkövetőt korlátozza a cselekmény következményeinek felismerésében, vagy abban, hogy e felismerésnek megfelelően cselekedjék.”

Btk. 25.§: „A 24.§ rendelkezései nem alkalmazhatók arra, aki a cselekményt önhibájából eredő ittas vagy bódult állapotban követi el.”

4.3. Véleményadás a beszámíthatóság kérdésébenA törvényi szabályozás vegyes rendszerű: a biológiai és psychologiai tényezőket együtt kell értékelni

A szakvélemény synthesis: a psychiatriai, psychologiai vizsgálat, a bűncselekmény, a személyiség, és a situatioelemzése, illetve azok összefüggéseinek eredménye

Mindig csak egy konkrét cselekményre adható

A Btk. 25.§-a csak a szokványos részegségre vonatkozik: pathologiás vagy abortív pathologiás ittasságesetén a 24.§ (1), ill. (2) kerül alkalmazásra

Kábítószerrelkapcsolatos báncselekményeknél mindig a 25.§-t kell alkalmazni („önhibából eredő bódult állapot”), kivéve, ha:

• „Elmebetegség szintjét elérő személyiségzavart, illetve elmebetegséget vagy szellemi leépülést okoz.”

• „Ha a hozzájutás hiányában jelentkező megvonásos tünetek elérik az elmebetegség szintjét.”

• A törvény a kábítószer fogyasztással mint bűncselekménnyel foglalkozik (a kábítószer fogyasztót is bünteti)

• Büntetés helyett lehetőséget ad a kábítószer fogyasztónak a gyógykezelésre(Bírósági Határozatok 282/A §)

5. Kényszergyógykezelés



5.1. Feltételei• A beszámítási képességet kizáró megbetegedés

• Erőszakos és közveszélyt okozó cselekmény

• Büntethetőség esetén egy évnél hosszabb szabadságvesztés

• Fennáll a bűnismétlés veszélye

5.2. Elrendelésének és megszüntetésének módja• Bírósági döntéssel kizárólag az IMEI-bekerülhet (felmenti a vád alól és elrendeli kényszergyógykezelését)

• Négy hónappal az egy év lejárta előttaz IMEI-nek összefoglaló jelentést kell küldenie a bíróságnak a beteg állapotáról (ezt igazságügyi psychiatriai szakértői vizsgálat követi)

• A beteg hasonló ellenőrzését éventemeg kell ismételni

• A kényszergyógykezelést meg kell szüntetni,ha szükségessége már nem áll fenn (bírósági eljárással történik)

• A felülvizsgálatota beteg törvényes képviselője vagy védője is kérheti

5.3. KényszergyógyításKizárólag alkoholistáknál,ha büntetésük hat hónapot meghaladó szabadságvesztés (a büntetésvégrehajtási intézetben végzik)

6. Psychiatriai problémák a polgári peres eljárásokban6.1. Gondnokság alá helyezésCélja:Az egyén jogvédelme

Formái:

• Cselekvőképességet korlátozó gondnokság: „ügyei viteléhez szükséges belátási képessége – elmebeli állapota, szellemi fogyatkozása, vagy valamilyen kóros szenvedélye miatt – tartósan vagy időszakonként visszatérően nagymértékben csökkent”

• Cselekvőképességet kizáró gondnokság: „ügyei viteléhez szükséges belátási képessége elmebeli állapota vagy szellemi fogyatkozása miatt állandó jelleggel teljesen hiányzik”– az egyén tevékenységét jelentősen beszűkíti, ezért alkalmazása csak súlyos psychosisoknál, vagy az intellectus súlyos zavarainál

• Eseti gondnok: kijelölése átmeneti cselekvőképtelen állapotnálaktuális jogügylet miatti sürgős jogvédelem esetén

• Ideiglenes gondnok: kijelölése cselekvőképtelenség eseténa gyámhatóság által egy év időtartamra,széles jogkörrel

Módja:Psychiatriai szakvélemény alapján peres eljárással(elindíthatja hozzátartozó, a gyámhatóság a kezelőorvos javaslatával)

Megszüntetése:Bármikor– az előbbiekkel azonos formában –, ha a feltételek már nem állnak fenn (betegség gyógyulása vagy javulása)

Cselekvőképesség vizsgálata:Jogügyletek (szerződéskötések, végrendelkezések) vitatottá válása esetén(rendelkezett-e azzal a minimális képességgel, mely az adott jogügylethez nélkülözhetetlen) – vizsgálata főként az alábbi állapotokban: dementia, tudatzavar, psychosis, az idős kor sajátos viselkedési formái, aphasia



stb.

6.2. Kártérítési perekOka:Balesetnél elszenvedett, vagy foglalkozási betegség következtében létrejött tartós károsodás

Kérdésfeltevései:

• A kárt szenvedett személy munkaképesség csökkenése milyen fokú, vagy nem vált-eelőbbi következtében munkaképtelenné

• Vannak e egyéb betegségei– ezek a munkaképesség csökkenésen belül milyen százalékos arányt jelentenek

• Nem idézte-e elő valamely meglévő megbetegedése folyamatos vagy átmeneti rosszabbodását

• A talált elváltozások valóban a baleset vagy foglalkozási ártalom következményei- e(a balesettel való közvetlen oki összefüggés kimutatása),pl. encephalopathia posttraumatica, epilepsia posttraumatica, acut stress reakció stb.

6.3. Munkajogi perekOka:A vizsgált személy nem fogadja el a rokkantságra vonatkozó véleményt,és azt az Orvosszakértői Intézetben fellebbezései során nem orvosolták

Kérdésfeltevése:Munkaképesség csökkenése elérte-e a 67%-ot(rokkantnak nyilvánítható-e), vagy elérte-e az 50%-ot (munkajogivédelem, szociális járulék lehetősége)

6.4. Családjogi perekKérdésfeltevése:

• Házassági bontóperekben:hosszan tartó psychiatriai megbetegedés áll-e a hátterében

• Gyermek elhelyezési perekben:a szülőt a megbetegedése nem teszi-e alkalmatlanná a gyermek nevelésére (ha mindkét szülő alkalmas, a kérdést complex család vizsgálattal az igazságügyi psychologus válaszolja meg)


A. függelék - RövidítésekA.1. táblázat -

BNO Betegségek nemzetközi osztályozásaDSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

WHO World Health Organization (Egészségügyi Világszervezet)

MPT Magyar psychiatriai társaságAIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (szerzett

immunhiányos syndroma)

PML Progressiv multifocalis leukoencephalopathiaCT Computed tomography (számítógépes rétegvizsgálat)

MRI Magnetic resonance imaging (mágneses rezonancia vizsgálat)

SPECT Single–photon emission computed tomography (photonemissiós rétegvizsgálat)

NE Nemzetközi egység

REM Rapid eye movements (gyors szemmozgások)MAO Monoamine oxidase

SSRI Selective serotonin reuptake inhibitorsCPAP Continuous positive airway pressure (folyamatos

pozitív nyomású [lélegeztetés]

DSPS Delayed sleep phase syndromeASPS Advanced sleep phase syndrome

HIV Human immunodeficiency virusMMSE Mini mental state examination

AD Alzheimer típusú dementiaNSAID Non–steroid antiinflammatory drug

BZD BenzodiazepinECT Electroconvulsive therapy (elektrosokk terápia)

IQ Intelligence quotient (intelligencia-hányados)PCP Primaer chronicus polyarthritis

TCA Tricyclicus antidepressansokRIMA Reverzibilis MAO-bénító


Documents

· Web view8(perinatalis, csecsemő- és gyermekkori események, melyek a központi idegrendszer érését befolyásolhatták, vagy magatartási és gondolkodási zavart okoztak,