Upload
lyhuong
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Räumlicher Neglect
PD Dr. Björn Machner
Klinik für Neurologie
UKSH, Campus Lübeck
Neurologie Hauptvorlesung
Lübeck, 06.07.2015
„Der Domplatz von Mailand“
Bisiach und Luzzatti 1978
Repräsentationaler Neglect
• = Vernachlässigung (engl. neglect) meist der linken Raumhälfte infolge einer
Schädigung (z.B. Schlaganfall) der rechten Hirnhälfte (seltener umgekehrt)
• Neglect-Patienten haben Schwierigkeiten,
1. ihre Aufmerksamkeit aktiv in die vernachlässigte Raumhälfte zu wenden und
2. auf dort auftretende Reize zu reagieren
• Verschiedene Sinne sind betroffen (Sehen, Hören, Tastsinn), außerdem Motorik
(Bewegungen) und sogar Gedanken (mentale Vorstellung von Raum)
• Hinweisreize (cueing) lindern kurzzeitig das Neglect-Verhalten
• Patienten erkennen den eigenen krankhaften Zustand meist nicht (Anosognosie)
• Schlaganfall-Patienten mit Neglect sind im Verlauf häufiger unselbständig und auf
dauerhafte Pflege angewiesen (Neglect ist prognostisch ungünstiger als eine
Sprachstörung oder Halbseitenlähmung!)
• Häufigkeit: 2/3 der Patienten mit rechtshirnigem Schlaganfall im Akutstadium,
ein Teil Spontanremission, bei 30% der Patienten persistieren Neglect-Symptome
Neglect (Neglect-Syndrom, Räumlicher N., Hemineglect, Unilateraler N.)
Wie wird die Diagnose „Neglect“ gesichert?
Diagnose
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
Bitte markieren Sie die Mitte dieser Linie!
70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 1
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 30
Der Linienhalbierungstest hilft bei der Differenzierung von Neglect und
halbseitigem Gesichtsfeldausfall (homonymer Hemianopsie, HH) im Akutstadium
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
Machner et al, 2009
Papier-Bleistift-Tests
Suchen & Ausstreichen
Azouvi et al, 2002; Machner et al, 2012
Ausstreich-Tests sind die
sensitivste und stabilste
Methode, um die Diagnose
Neglect zu stellen!
Anatomie des Neglects
Temporal (Karnath et al, 2001)
Parietal (Mort et al, 2003)
Fronto-parietales Marklager (Doricchi et al, 2008)
Parietal, Frontal,
Fronto-parietales Marklager
(Machner et al, 2012)
Aufmerksamkeitsnetzwerke
Hirnaktivierung (fMRT)
während einer Aufgabe zur
räumlichen Aufmerksamkeit
(Corbetta et al, 2005)
Neglect =
Störung des Aufmerksamkeitsnetzwerks
Corbetta and Shulman, 2011
Feuerantwort von Neuronen
des linken Parietallappens auf
visuelle Reize in Abhängigkeit
von ihrer Position im Raum
Pouget and Driver, 2000
L R
Gorgoraptis et al , 2011
Gesund Halbseitiger
Gesichtsfeld-
ausfall
Neglect
Einfluss von Umgebungsreizen
Die Ausprägung des Neglects hängt von der
Verteilung, Art und Anzahl der
Aufmerksamkeitsreize in der Umgebung ab!
Gibt es eine Therapie für den Neglect?
Neglect-
Therapien
Medikamentös
Dopaminerg
Cholinerg
Noradrenerg
Hirnstimulation
(nicht-invasiv)
tDCS
rTMS
Kognitiv
(Neuropsych.)
Top-Down
(Instruktiv)
Visual Scanning Training (VST)
Bottom-Up
(Sensorisch)
Prismen, TENS,
Kalorik, OKS,
Motorische Akt.,
Eye patching, …
Therapie (-ansätze)
Medikamentöse Therapie
- Dopaminagonisten
Nicht-invasive Hirnstimulation
Transkranielle
Magnetstimulation
(TMS)
Transkranielle
Gleichstromstimulation
(transcranial direct
current stimulation –
tDCS)
Hemmung der überaktiven
linken Hemisphäre durch rTMS
Kognitive Therapien -
Optokinetische Stimulation
Kognitive Therapien -
Optokinetische Stimulation
Die optokinetische Stimulation lenkt Blick und
Aufmerksamkeit aktiv in die linke Raumhälfte,
der Effekt ist anhaltend und „transmodal“
Kerkhoff et al, NNR 2013 OKS Kerkhoff et al, NNR 2014 OKS
Kognitive Therapien
Halbfeldbrillen
• Die Abdeckung der rechten Gesichtsfeldhälfte
(Hemifield Eye Patching) reduziert den Einfluss der
überbeachteten rechten Raumhälfte und fördert so
das Hinwenden zur weniger beachteten linken
Raumhälfte
• Effektdauer und Einfluss auf die funktionelle
Unabhängigkeit (weniger Pflegebedürftigkeit) sind
noch unklar Zeloni et al, 2002; Beis et al, 1999, Machner et al 2014
Smania et al., 2013 Tsang et al., 2009
Kognitive Therapien
Prismen
• Prismen führen zu einer kurzandauernden Verbesserung des Neglects
• Klinisch nicht durchgesetzt, da kein Einfluss auf Behinderung und
keine persistierenden Effekte Parton & Husain JNNP 2004; Rossetti Nature 1998
Kognitive Therapien
Vestibuläre Stimulation
Kalorische Stimulation
• Kaltspülung des linken Ohrs
führt zu einem Nystagmus
nach rechts (mit langsamer
Phase nach links)
• Verbesserte einzelne
Neglect-Symptome, die
Anosognosie und motorische
Akivität
• Nachteil: technisch
aufwendig, NW (Ü+E),
• Habituation bei rep. Einsatz
Elektrische/galvanische Stim.
• Kathode/Anode über Mastoid
bds
• Stimulation bewirkt
Verschiebung der empfundenen
Mitte nach kontraläsional und
damit eine Neglect-Reduktion