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DESPERTAR INTRAOPERATORIOIncidencia y prevención
Carmen Hernández Gancedo
Hospital General La Paz. Madrid
Pedro Gambús Cerrillo
Hospital Clinic Barcelona
Introducción
•Foto Morton
DIO: ansiedad preoperatoria
65 % DOLOR
50% miedo a enterarse de la cirugía: DIO
34% MUERTE
Mc Cleane GJ y col. Anaesthesia 1990;45:153-5
•¿A qué tienen miedo los pacientes quevan a ser operados?
Despertar intraoperatorio
• Estado en el que el paciente ha sidoconsciente de sucesos ocurridosdurante la anestesia general y escapaz de narrarlo una vez finalizadoesta
Incidencia DIO
¿ Alguién ha tenido algún caso de DIO ?
Sebel P y col. Anesth Analg 2004;99:83-9
0.1% -0.2% DIO
2 personas/1.000
Sebel et al.Anesth Analg 2004;99:833-9 Aim Trial results
Incidencia DIO: Grupos riesgo
• 0,4% OBSTETRICIA
• 1,1% -1,5% CIRUGIA CARDIACA
• 11% -43% TRAUMAS SEVEROS
Ghoneim MM. Awaraness during anesthesia. Anesthesiology 2000;92:597-602
Incidencia de despertar intraoperatorio por
procedimiento
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
% o
f c
as
es
Cardiac Eye Crani Abdominal Thoracic Ortho Lap
Sebel, et al .Anesth Analg 2004;99:833-9 Aim Trial results
1 caso por 500
1 caso por 100
* *
QueQue pacientespacientes tienentienen másmás riesgoriesgo
DIO: Seguimiento
– ¿ Qué es lo último que recuerda antes de dormirse?
– ¿ Qué es lo primero que recuerda al despertar?
– ¿Recuerda algo entre estos dos periodos?
– ¿Tuvo algún sueño durante la operación?
– ¿Qué fue lo más desagradable de la intervención?
Liu WHD y col. Incidence of awareness with recall during generalanaesthesia. Anaesthesia 1991;46:435-7
•¿Realizáis seguimiento de DIO en tuhospital?
Causas de DIO
• I) Dosis insuficientes de anestésicos
•Aumento
requerimientos
•Administración
insuficiente
Juventud
Obesidad
Tabaco/ alcohol
Inestabilidadcardiovascular
Tº prolongado IOT
Cese precoz volátiles
Ghoneim MM. Awaraness during anesthesia. Anesthesiology 2000;92:597-602
Causas de DIO
II) Error en administración drogas
Distracción
Fatiga
Fallo en comprobación del equipo
Fallo técnica
Ghoneim MM. Awaraness during anesthesia. Anesthesiology 2000;92:597-602
DIO: Experiencias
• Percepciones auditivas (100%)
• Ansiedad y angustia (90%)
• Parálisis (85%)
• Recuerdo de conversaciones (73%)
• Sensaciones táctiles (64%)
• Percepciones visuales (47%)
DIO: Consecuencias y TTO
• 50% secuelas psiquiátricas
• Síndrome de estrés postraumático
Lennmarken C y col. Victims of awareness. Acta AnaesthesiolScand 2002;46.229-231
Apoyo psicológico/ tto psiquiátrico
DIO: Implicaciones legales
• 1,9% al 12,2% de las reclamaciones alos anestesiólogos
• 18.000 $ en EEUU
• Perfil:• Mujer
• < 60
• ASA I-II
• Cirugía programadaDomino KB y col: Awareness during anesthesia. Anesthesiology 1999;90:1053-61
DIO: Profilaxis
• Informar pacientes del riesgo DIO
• Concentraciones adecuadas de anestésicos
• Monitorización agentes anestésicos
• Evitar el bloqueo neuromuscular completo
• 2ª dosis hipnótico en IOT difíciles
• Fármacos amnésicos
• Tapones en oidos•Monitorización BIS
B-aware awareness cases
SAFE-2 Awareness Cases
Case 2: KLR 2506
Time
13:0
6:0
1
12:5
9:0
1
12:5
2:0
1
12:4
5:0
1
12:3
8:0
1
12:3
1:0
1
12:2
4:0
1
12:1
7:0
1
12:1
0:0
1
12:0
3:0
1
11:5
6:0
1
11:4
9:0
1
11:4
2:0
1
11:3
5:0
1
11:2
8:0
1
11:2
1:0
1
11:1
4:0
1
11:0
7:0
1
Avg B
IS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Awareness during intubation
Case 1: KLR 71
Time
10:2
5:0
6
10:1
9:0
6
10:1
3:0
6
10:0
7:0
6
10:0
1:0
6
9:5
5:0
6
9:4
9:0
6
9:4
3:0
6
9:3
7:0
6
9:3
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6
9:2
5:0
6
9:1
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6
9:1
3:0
6
9:0
7:0
6
9:0
1:0
6
8:5
5:0
6
8:4
9:0
6
8:4
3:0
6
8:3
7:0
6
8:3
1:0
6
Avg
BIS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Awareness during intubation
16 MINS 7 MINS
INDICE BIESPECTRAL (BIS)
• Es un parámetro empírico derivadodel EEG que mide los efectos de loshipnóticos sobre el cerebro
• Fácil interpretación
• Rango de 0 a 100
RANGOS DEL BIS
BIS 100
70
60
40
0
•Despierto
•Ligera/moderada sedación
•Profunda sedación
•Anestesia general
•Estado hipnótico profundo
•Línea plana de EEG
APLICACIONES BIS
• Monitorización profundidad hipnótica
durante el proceso anestésico
BIS
• Monitorización de la probabilidad de memoria durante la anestesia
• El BIS reduce la incidencia de despertar intraoperatorio (DIO)
Recuerdo intraoperatorio disminuye paralelamente con descenso BIS
Bis: situaciones clínicas
Indice Biespectral (Bis) Hemodinámica (TA y FC) Conducta recomendada
40 - 60 (normal) normoTA y normo FC mantener mismas condiciones
> 60 hiper TA y aumento FC • aumentar dosis hipnótico• valorar nivel de analgesia
< 40 hiper TA y aumento FC • analgesia insuficiente• valorar antiHTA si persiste
< 40 normo TA y normo FC hipnosis excesiva, reducir dosis
> 70 hipo TA y normo FC • descartar EMG o artefactos valorar SQI• hipnosis insuficiente• soporte hemodinámico• reducir analgesia (si razonable)
< 40 hipo TA • disminuir hipnosis• valorar perfusión tisular
40 - 60 (normal) normo TA y normo FCMOVIMIENTO BRAZO
• cerebro anestesiado pero médula no • considerar aporte de analgesia
PRÁCTICA CLÍNICA
Inducción
0
20
40
60
80
100
120
11:4
8:0
0 1
1:5
1:0
0
10/1
3/2
004 1
1:5
4:0
0
10/1
3/2
004 1
1:5
7:0
0
10/1
3/2
004 1
2:0
0:0
0
10/1
3/2
004 1
2:0
3:0
0
10/1
3/2
004 1
2:0
6:0
0
10/1
3/2
004 1
2:0
9:0
0
10/1
3/2
004 1
2:1
2:0
0
10/1
3/2
004 1
2:1
5:0
0
10/1
3/2
004 1
2:1
8:0
0
10/1
3/2
004 1
2:2
1:0
0
10/1
3/2
004 1
2:2
4:0
0
10/1
3/2
004 1
2:2
7:0
0
10/1
3/2
004 1
2:3
0:0
0
10/1
3/2
004 1
2:3
3:0
0
10/1
3/2
004 1
2:3
6:0
0
10/1
3/2
004 1
2:3
9:0
0
10/1
3/2
004 1
2:4
2:0
0
10/1
3/2
004 1
2:4
5:0
0
10/1
3/2
004 1
2:4
8:0
0
10/1
3/2
004 1
2:5
1:0
0
10/1
3/2
004 1
2:5
4:0
0
10/1
3/2
004 1
2:5
7:0
0
10/1
3/2
004 1
3:0
0:0
0
10/1
3/2
004 1
3:0
3:0
0
10/1
3/2
004 1
3:0
6:0
0
10/1
3/2
004 1
3:0
9:0
0
10/1
3/2
004 1
3:1
2:0
0
10/1
3/2
004 1
3:1
5:0
0
10/1
3/2
004 1
3:1
8:0
0
1 AVGBIS
AVGEMG
AVGSR
DIO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
08:0
7:0
0
11/2
6/2
004 0
8:1
3:0
0
11/2
6/2
004 0
8:1
9:0
0
11/2
6/2
004 0
8:2
5:0
0
11/2
6/2
004 0
8:3
1:0
0
11/2
6/2
004 0
8:3
7:0
0
11/2
6/2
004 0
8:4
3:0
0
11/2
6/2
004 0
8:4
9:0
0
11/2
6/2
004 0
8:5
5:0
0
11/2
6/2
004 0
9:0
1:0
0
11/2
6/2
004 0
9:0
7:0
0
11/2
6/2
004 0
9:1
3:0
0
11/2
6/2
004 0
9:1
9:0
0
11/2
9/2
004 1
0:0
3:0
0
11/2
9/2
004 1
0:0
9:0
0
11/2
9/2
004 1
0:1
5:0
0
11/2
9/2
004 1
0:2
1:0
0
11/2
9/2
004 1
0:2
7:0
0
11/2
9/2
004 1
0:3
3:0
0
11/2
9/2
004 1
0:3
9:0
0
11/2
9/2
004 1
0:4
5:0
0
11/2
9/2
004 1
0:5
1:0
0
11/2
9/2
004 1
0:5
7:0
0
11/2
9/2
004 1
1:0
3:0
0
11/2
9/2
004 1
1:0
9:0
0
11/2
9/2
004 1
1:1
5:0
0
11/2
9/2
004 1
1:2
1:0
0
11/2
9/2
004 1
1:2
7:0
0
11/2
9/2
004 1
1:3
3:0
0
1 AVGBIS
AVGEMG
AVGSR
Variabilidad BIS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
14:3
4:0
0
09/0
2/0
4 1
4:3
6
09/0
2/0
4 1
4:3
8
09/0
2/0
4 1
4:4
0
09/0
2/0
4 1
4:4
2
09/0
2/0
4 1
4:4
4
09/0
2/0
4 1
4:4
6
09/0
2/0
4 1
4:4
8
09/0
2/0
4 1
4:5
0
09/0
2/0
4 1
4:5
2
09/0
2/0
4 1
4:5
4
09/0
2/0
4 1
4:5
6
09/0
2/0
4 1
4:5
8
09/0
2/0
4 1
5:0
0
09/0
2/0
4 1
5:0
2
09/0
2/0
4 1
5:0
4
09/0
2/0
4 1
5:0
6
09/0
2/0
4 1
5:0
8
09/0
2/0
4 1
5:1
0
09/0
2/0
4 1
5:1
2
09/0
2/0
4 1
5:1
4
09/0
2/0
4 1
5:1
6
09/0
2/0
4 1
5:1
8
09/0
2/0
4 1
5:2
0
09/0
2/0
4 1
5:2
2
09/0
2/0
4 1
5:2
4
09/0
2/0
4 1
5:2
6
09/0
2/0
4 1
5:2
8
09/0
2/0
4 1
5:3
0
1 AVGBIS
AVGEMG
AVGSR
Analgesia
insuficiente
ESTIMULO Y DESPERTAR
0
20
40
60
80
100
120
09:0
3:0
0
09/1
7/2
002 0
9:0
9:0
0
09/1
7/2
002 0
9:1
5:0
0
09/1
7/2
002 0
9:2
1:0
0
09/1
7/2
002 0
9:2
7:0
0
09/1
7/2
002 0
9:3
3:0
0
09/1
7/2
002 0
9:3
9:0
0
09/1
7/2
002 0
9:4
5:0
0
09/1
7/2
002 0
9:5
1:0
0
09/1
7/2
002 0
9:5
7:0
0
09/1
7/2
002 1
0:0
3:0
0
09/1
7/2
002 1
0:0
9:0
0
09/1
7/2
002 1
0:1
5:0
0
09/1
7/2
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1:0
0
09/1
7/2
002 1
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7:0
0
09/1
7/2
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3:0
0
09/1
7/2
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9:0
0
09/1
7/2
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5:0
0
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7/2
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0
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09/2
6/2
002 0
9:2
3:0
0
09/2
6/2
002 0
9:2
9:0
0
09/2
6/2
002 0
9:3
5:0
0
09/2
6/2
002 0
9:4
1:0
0
09/2
6/2
002 0
9:4
7:0
0
09/2
6/2
002 0
9:5
3:0
0
09/2
6/2
002 0
9:5
9:0
0
09/2
6/2
002 1
0:0
5:0
0
09/2
6/2
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0
09/2
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09/2
6/2
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0
09/2
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002 1
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0
09/2
6/2
002 1
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0
09/2
6/2
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0
09/2
6/2
002 1
0:4
7:0
0
09/2
6/2
002 1
0:5
3:0
0
1.03 AVGBIS
AVGEMG
AVGSR
Delta paradójico
0
20
40
60
80
100
120
3
:57
:00
09
/08
/04
4:0
0
09
/08
/04
4:0
3
09
/08
/04
4:0
6
09
/08
/04
4:0
9
09
/08
/04
4:1
2
09
/08
/04
4:1
5
09
/08
/04
4:1
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/08
/04
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1
09
/08
/04
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09
/08
/04
4:2
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09
/08
/04
4:3
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09
/08
/04
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/08
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4:3
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/08
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4:3
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/08
/04
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2
09
/08
/04
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5
09
/08
/04
4:4
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09
/08
/04
4:5
1
09
/08
/04
4:5
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09
/08
/04
4:5
7
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/08
/04
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2
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/08
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/08
/04
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/04
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4
09
/08
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7
1 AVGBIS
AVGEMG
AVGSR
