wrap up sken 1

5/19/2018 wrap up sken 1

1/57

1

SKENARIO I

Penglihatan Terganggu

Tn. A, 56 tahun, mengeluh penglihatan terganggu di kedua mata sejak 2 bulan yang lalu.

Kadang-kadang terlihat bintik gelap dan lingkaran-lingkaran cahaya. Pasien sudah mengidap

DM tipe 2 sejak 5 tahun. Saat ini telapak kaki terasa kesemutan dan nyeri bila berjalan.

Tekanan darah 130/90 mmHg, berat badan 80 kg, tinggi badan 165 cm dan indeks massa tubuh(IMT) 29,4 kg/m

2, lingkar perut 108 cm. kulit teraba kering dan pada pemeriksaan sensorik

dengan monofilament Semmes Weinstein 10 gram sudah terdapat penurunan rasa nyeri.

Pemeriksaan Ankle Brachial Index 0,9. Pada pemeriksaan funduskopi terdapat mikroaneurismadan perdarahan dalam retina. Hasil laboratorium glukosa darah puasa 256 mg/dl, glukosa darah 2

jam setelah makan 345 mg/dl, HbA1c 10,2 g/dl dan protein urin positif 3.

Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat komplikasi kronik

mikroangiopati, makroagiopati dan neuropati. Pasien juga diberikan edukasi perencanaan

makanan diet 1900 kalori yang halal dan baik sesuai ajaran Islam, jenis olahraga yang sesuai dan

pemberian insulin untuk mengontrol glukosa darahnya, serta efek samping yang dapat terjadiakibat pemberian obat.


2/57

2

KATA-KATA SULIT

1. Diabetes Melitus Tipe II : Penurunan sensitifitas resepto atau rentensi dari

insulin

2. Indeks Massa Tubuh : Berat badan (kg) / Tinggi badan (m)2

3.

Monofilament Semmes Weinstein : menggunakan log. Monofilament, disentuh selama 1detik ditempat sisi plantar jari 1,3,5 ; sisi plantar dari metatarsal 1,3,5 ; sisi plantar dari

pertengahan medial dan lateral; sisi plantar tumit; sisi dorsal sela jari 1 dan 2

4. Ankle brachial index : tes non invasive untuk mengukur rasio tekanan darah

sistolik di kaki sengan tekanan dara sistolik lengan

5. Funduskopi : pemeriksaan mata bagian dalam/ fundus mata, alat yang

dipakai yaitu optalmoskop. Dapat melihat bagian dalam bola mata, selaput jala, saraf

penglihatan, yang berada dalam bola mata/ papil saraf optic.

6. Mikroaneurisma : dilatasi arteriol yang berbentuk kantong kecil didekat

percabangan.

7. Mikroangiopati : dinding pembuluh darah kecil menjadi tebal dan

lemah sehingga menjadi berdarah, membocorkan protein, dan memperlambat aliran darah

dan sel.

8. Makroangiopati : penyumbatan pembuluh darah (arteri, vena,

kapiler) biasanya pada DM yang sudah lama dan dapat memblok aliran darah

9. Neuropati : gangguan fungsional pada system saraf tepi

10.Insulin : hormone yang bertugas menjaga glukosa dalam darah

11.HbA1c : zat yang berikatan antara hemoglobin dengan glukosa


3/57

3

PERTANYAAN

1. Mengapa pada pasien ini penglihatannya terganggu ?

2. Kenapa pada pasien ini bisa terjadi kesemutan dan nyeri ?

3. Apa korelasi IMT dan DM ?

4.

Berapakah nilai normal IMT, ABI, dan glukosa darah puasa ?5. Apakah peran insulin ?

6. Apa sajakah factor penyakit gangguan insulin ?

7. Apa sajakah klasifikasi DM ?

8. Bagaimana diet ideal untuk penderita DM ?

9. Apakah terapi yang tepat untuk penderita DM ?

10.Apa yang menyebabkan DM memiliki komplikasi seperti luka yang sulit sembuh ?

11.Bagaimanakah menurut pandangan Islam mengenai mengkonsumsi makanan ?


4/57

4

JAWABAN

1. Karena ada gangguan pembuluh darah pada retina

2. Karena saraf kurang supai oksigen dan nutrisi

3. Gaya hidup yang tidak sehat menyababkan peningkatan IMT dan peningkatan

tersebut memperbesar factor resiko terjadi DM II4. IMT : 18,522,9

ABI : 0,9

Glukosa darah puasa : 70-110 mg/dl

5. Menjaga glukosa dalam darah

6. Asupan glukosa yang meningkat, keganasan, infeksi dll

7. 1. Diabetes melitu : DM tipe I. DM tipe II, DM tipe lain, dam DM gestasional

2. Diabetes Insipidus

8. Diet yang menyesuaikan kebutuhan kalori

9. Sesuai dengan tipe DM nya

10.

Karena metabolism sel terganggu11.Makan sebelum lapar dan berhenti sebelum kenyang


5/57

5

HIPOTESIS

Faktor genetic dan gaya hidup yang tidak sehat merupakan factor yang dapat

mencetuskan Penyakit Diabetes Melitus. Gejala dari Diabetes Melitus itu sendiri adalah poliuri,

polidipsi, polipagi, berat badan menurun, dan mata kabur. Untuk mencegah agar tidak terjadi

komplikasi dari Diabetes mellitus seperti makroangiopati, mikroangiopati dan neuropati makapasien DM harus segera diobati dengan diet sesuai kebutuhan kalori, olahraga dan pemberian

insulin.


6/57

6

SASARAN BELAJAR

LI.I Memahami dan Mempelajari Insulin

LO.I.I Memahami dan Mempelajari Fisiologi Insulin

LO..I.II Memahami dan Mempelajari Biokimia Insulin

LI.II Memahami dan Mempelajari Diabetes Melitus

LO.II.I Memahami dan Mempelajari Definisi Diabetes Melitus

LO.II.II Memahami dan Mempelajari Klasifikasi Diabetes Melitus

LO.II.III Memahami dan Mempelajari Patofisiologi Diabetes Melitus

LI.III Memahami dan Mempelajari Diabetes Melitus Tipe II

LO.III.I Memahami dan Mempelajari Defisinisi Diabetes Melitus Tipe II

LO.III.II Memahami dan Mempelajari Etiologi dan Epidemiologi Diabetes Melitus

Tipe II

LO.III.III Memahami dan Mempelajari Patogenesis Diabetes Melitus Tipe II

LO.III.IV Memahami dan Mempelajari Manifestasi Klinis Diabetes Melitus Tipe II

LO.III.V Memahami dan Mempelajari Diagnosis Diabetes Melitus Tipe II

LO.III.VI Memahami dan Mempelajari Penatalaksanaan dan Pencegahan Diabetes

Melitus Tipe II

LO.III.VII Memahami dan Mempelajari Komplikasi Diabetes Melitus Tipe II

LO.III.VIII Memahami dan Mempelajari Prognosis Diabetes Melitus Tipe II

LI.IV Memahami dan Mempelajari Retinopati Diabetik

LO.IV.I Memahami dan Mempelajari Defisinisi Retinopati Diabetik

LO.IV.II Memahami dan Mempelajari Etiologi dan Epidemiologi RetinopatiDiabetik

LO.IV.III Memahami dan Mempelajari Patogenesis Retinopati Diabetik

LO.IV.IV Memahami dan Mempelajari Manifestasi Klinis Retinopati Diabetik

LO.IV.V Memahami dan Mempelajari Diagnosis Retinopati Diabetik

LO.IV.VI Memahami dan Mempelajari Penatalaksanaan dan Pencegahan RetinopatiDiabetik

LO.IV.VII Memahami dan Mempelajari Prognosis Retinopati Diabetik

LI.V Memahami dan Mempelajari Makanan Yang Halal dan Baik Menurut Islam


7/57

7

LI.I Memahami dan Mempelajari Insulin

LO.I.I Memahami dan Mempelajari Fisiologi Insulin

A.Efek insulin terhadap metabolisme karbohidrat

1.Insulin meningkatkan metabolisme dan ambilan glukosa otot

2.Insulin meningkatkan ambilan, penyimpanan dan penggunaan glukosa oleh sel hati

3.Insulin memacu konversi kelebihan glukosa menjadi AL dan menghambat

glukoneogenesis di hati.

- Mekanisme yang dipakai insulin untuk menyebabkan terjadinya ambilan glukosa dan

penyimpanan hati meliputi beberapa langkah :

1.Menghambat fosforilase hati (enzim utama yang menyebabkan terpecahnya glikogen hati

menjadi glukosa)

2.Meningkatkan ambilan glukosa dari darah oleh sel-sel hati.

Keadaan ini terjadi dengan meningkatkan aktivitas enzim glukokinase yang

menyebabkan timbulnya fosforilasi awal dari glukosa setelah glukosa berdifusi ke dalam sel-sel

hati. Begitu difosforilasi, glukosa terperangkap sementara di dalam sel-sel hati, sebab glukosa

yang sudah terfosforilasi tidak dapat berdifusi kembali melewati membrane sel.

3.Meningkatkan aktivitas enzim-enzim yang meningkatkan sintesis glikogen (glikogen sintetase,

untuk polimerisasi unit-unit monosakarida untuk membentuk molekul glikogen)

B.Efek insulin terhadap metabolism lemak

Insulin akan memacu sintesis dan penyimpanan lemak .Peran insulin dalam penyimpanan lemak

di sel-sel adipose :

1.Menghambat kerja lipase peka-hormon. Hal ini akan menghambat hidrolisis trigliserida yang

sudah disimpan dalam sel- sel lemak, sehingga pelepasan AL dari jaringan adipose ke dalam

sirkulasi darah akan terhambat.

2.Meningkatkan pengangkutan glukosa melalui membran sel ke dalam sel-sel lemak. Glukosa

dipakai untuk membentuk -gliserol fosfat, yang akan menyediakan gliserol yang akan berikatan

dengan asam lemak untuk membentuk trigliserida (bentuk lemak yang disimpan dalam sel-sel

adipose)

- Defisiensi insulin dapat menyebabkan :

1.Terjadi lipolisis simpanan lemak dan pelepasan AL bebas Terjadi peningkatan aktivitas enzim

lipase peka-hormon( di sel lemak) yang menyebabkan terhidrolisisnya trigliserida, yang akan

melepaskan AL dan gliserol ke sirkulasi darah

2.Meningkatkan konsentrasi fosfolipid dan kolesterol plasma


8/57

8

C.Efek insulin terhadap metabolism protein dan pertumbuhan

1.Insulin merangsang pengangkutan sejumlah besar AA ke dalam sel

2.Insulin meningkatkan translasi RNA messenger, sehingga terbentuk protein baru

3.Insulin meningkatkan kecepatan transkripsi rangkaian genetic DNA yang terpilih di dalam inti

sel, sehingga menyebabkan peningkatan jumlah RNA dan beberapa sintesis protein

4.Insulin menghambat proses katabolisme protein, sehingga mengurangi kecepatan pelepasa AA

dari sel (terutama sel otot)

5.Di dalam hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis.

Hal ini terjadi dengan cara mengurangi aktivitas enzim pemacu glukoneogenesis karena zat

terbanyak yang dipergunakan proses glukoneogenesis adalah AA plasma.

6.Insulin bersama dengan hormone pertumbuhan secara sinergis memacu petumbuhan

- Tidak adanya insulin, dapat menyebabkan :

1.Proses penyimpanan protein terhenti

2.Katabolisme protein meningkat

3.Sistesis protein berhenti.

4. Konsentrasi AA dalam plasma meningkat, dan kelebihan AA akan dipergunakan dalam proses

glukoneogenesis.

5.Pemecahan AA akan meningkatkan ekskresi ureum dalam urin

LO..I.II Memahami dan Mempelajari Biokimia Insulin

Insulin merupakan polipeptida yang terdiri dari 2 rantai, yaitu rantai A dan rantai B.

Rantai A terdiri dari 21 asam amino, rantai B terdiri dari 30 asam amino. Kedua rantai trsebutdihubungkan oleh jembatan disulfida, yaitu pada A7 dengan B7 dan pada A20 dengan B19. Adapula jembatan disulfida intra rantai pada rantai A yaitu pada A6 dan A11. Posisi ketiga jembatan

tersebut selalu tetap. Kadang terjadi substitusi asam amino terutama pada rantai A posisi 8, 9, 10

namun tidak mempengaruhi bioaktivitas rangkaian tesebut.

Proses Pembentukan dan Sekresi Insulin

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel betakelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada


9/57

9

rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai

kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa

darah yang baik diatur bersama dengan hormone glukagon yang disekresikan oleh sel alfakelenjar pankreas.

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada

retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalamipemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim

peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah siap

untuk disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.

Bagan 1. Proses pembentukan insulin

Mekanisme diatas diperlukan bagi berlangsungnya proses metabolisme secara normal, karenafungsi insulin memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa yang ada dalam darah.

Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan komponen utama yang memberi rangsangan

terhadap sel beta dalam memproduksi insulin. Disamping glukosa, beberapa jenis asam amino

dan obat-obatan, dapat pula memiliki efek yang sama dalam rangsangan terhadap sel beta.Mengenai bagaimana mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresi insulin setelah adanya

rangsangan tersebut, merupakan hal yang cukup rumit dan belum sepenuhnya dapat dipahami

secara jelas.Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya rangsangan

oleh molekul glukosa. Tahap pertama adalah proses glukosa melewati membrane sel. Untuk

dapat melewati membran sel beta dibutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose transporter(GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagai sel yang berperan dalam

proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai kendaraan pengangkut glukosa masuk dari

luar kedalam sel jaringan tubuh. Glucose transporter2 (GLUT 2)yang terdapat dalam sel beta

misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke

dalam sel. Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan mengalamiproses glikolisis dan fosforilasi didalam sel dan kemudian membebaskan molekul ATP. Molekul

ATP yang terbentuk, dibutuhkan untuk tahap selanjutnya yakni proses mengaktifkan penutupan

K channel pada membran sel. Penutupan ini berakibat terhambatnya pengeluaran ion K daridalam sel yang menyebabkan terjadinya tahap depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian

oleh tahap pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca

sehingga menyebabkan peningkatan kadar ion Ca intrasel.

ribosom (melekat

ke RE)

Translasi RNA

insulin

preprohormon

insulin

praprohormon

insulin terpecah di

RE

PRO INSULIN

Sebagian terbelah

(di Apparatus

Golgi)

membentuk

insulin dan

fragmen peptida

insulin tebungkus

dalam granula

sekretorik


10/57

10

Seperti disinggung di atas, terjadinya aktivasi penutupanK channel tidak hanya disebabkan

oleh rangsangan ATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel, tapi juga dapat oleh pengaruh

beberapa faktor lain termasuk obat-obatan. Namun senyawa obat-obatan tersebut, misalnya obatanti diabetes sulfonil urea, bekerja pada reseptor tersendiri, tidakpada reseptor yang sama

dengan glukosa, yang disebutsulphonylurea receptor(SUR).

Tabel 1. Faktor dan kondisi yang meningkatkan atau mengurangi sekresi insulin (Guyton &

Hall, 11th

ed.)

Meningkatkan sekresi insulin Menurunkan sekresi insulin

Peningkatan kadar gula darah

Peningkatan kadar AL bebas dalamdarah

Peningkatan kadar AA darah

Hormone GI (gastrin,kolesistokinin, sekretin, gastric

inhibitory peptide) Glucagon, hormon pertumbuhan,

kortisol

Rangsangan parasimpatis,

asetilkolin

Rangsangan -adrenergik

Resistensi insulin, obesitas

Obat-obatan, sulfonylurea

Penurunan kadar glukosa darah

Puasa

Somatostatin

Aktivitas -adrenergik

Leptin

Aksi insulinInsulin berikatan dengan subunit di reseptornya, yang akan menimbulkan autofosforilasi

subunit reseptor, yang selanjutnya menginduksi aktivitas tirosin kinase. Aktivitas reseptor

tirosin kinase memulai suatu rangkaian fosforilasi sel yang meningkatkan atau mengurangiaktivitas enzim, yang meliputi substrat reseptor insulin, yang memperantarai pengaruh glukosa

terhadap metabolisme glukosa, lemak, dan protein.

Sebagai contoh, aktivasi dari jalur phosphatidylinositol-32-kinase (PI-3-kinase) akanmenstimulasi translokasi dari transporter glukosa ( GLUT 4) ke permukaan sel, yang akan

membantu pemasukan glukosa ke dalam sel. Selain itu aktivasi dari reseptor insulin lainnya

dapat menginduksi sintesis protein, sintesis glikogen, lipogenesis, dan regulasi dari berbagai gen

pada sel yang resposif terhadap insulin.


11/57

11

Gambar 2. Skema reseptor insulin (Guyton and Hall, 11th

ed.)

Pengangkut Glukosa (Glucose Transporter)

Disingkat menjadi GLUT, dan memiliki 6 bentuk, yaitu GLUT 1, GLUT 2, GLUT 3 dst.

Melaksanakan difusi pasif terfasilitasi glukosa melewati membrane plasma. Fungsi tiap GLUT

berbeda-beda GLUT 1 : memindahkan glukosa menembus sawar darah dan otak

GLUT 2 : memindahkan glukosa yang masuk ke ginjal dan usus ke aliran darah sekitarmelalui kotranspor

GLUT 3 : pengangkut utama glukosa ke dalan neuron

GLUT 4 : bertanggung jawab atas sebagian besar penyerapan glukosa oleh mayoritas seltubuh, yang bekerja hanya setelah berikatan dengan insulin

GLUT 4 sangat banyak terdapat di jaringan yang paling banyak menyerap glukosa dan darah,

yaitu otot rangka dan sel jaringan lemak.

Perangsang utama peningkatan sekresi insulin adalah peningkatan konsentrasi glukosa

darah

Selain konsentrasi glukosa darah, masukan lain yang mengatur sekresi insulin adalah :

Peningkatan kadar asam amino darah, misalnya setelah makan makanan tinggi protein,

secara langsung merangsang sel beta untuk meningkatkan sekresi insulin

Hormon saluran cerna yang dikeluarkan sebagai respon terhadap adanya makanan,khususmya Glucose dependent Insulin Peptide (GIP), merangsang pankreas,

mengeluarkan insulin selain memiliki efek regulatorik

Sistem saraf otonom juga secara langsung mempengaruhi sekresi insulin, peningkatan

parasimpatis menyebabkan peningkatan pengeluaran insulin

LI.II Memahami dan Mempelajari Diabetes Melitus

LO.II.I Memahami dan Mempelajari Definisi Diabetes Melitus

MenurutAmerican Diabetes Association (ADA)Diabetes melitus (DM) merupakan suatukelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula

darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya


12/57

12

LO.II.II Memahami dan Mempelajari Klasifikasi Diabetes Melitus

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi Diabetes

Melitus adalah sebagai berikut:

Diabetes Melitus tipe 1DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes Juvenile onset atau Insulin dependent

atau Ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang

disebabkan ketoasidosis. Istilah juvenile onset sendiri diberikan karena onset DM tipe 1

dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada usia 11-13 tahun, selain itu dapatjuga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40.

Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah,

kadar glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadapstimulus yang semestinya meningkatkan sekresi insulin.

DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan

histopatologi pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel Langerhans.

Pada 85% pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerangglutamic-acid decarboxylase(GAD) di sel beta pankreas tersebut. Prevalensi DM tipe 1 meningkat pada pasien dengan

penyakit autoimun lain, seperti penyakit Grave, tiroiditis Hashimoto atau myasthenia gravis.Sekitar 95% pasien memilikiHuman Leukocyte Antigen(HLA) DR3 atau HLA DR4.

Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen infeksius/lingkungan, di manasistem imun pada orang dengan kecenderungan genetik tertentu, menyerang molekul sel beta

pankreas yang menyerupai protein virus sehingga terjadi destruksi sel beta dan defisiensi

insulin. Faktor-faktor yang diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lainvirus (mumps, rubella, coxsackie), toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada

masa bayi.

Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik.

Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini,sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia.

Diabetes Melitus tipe 2Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan aktivitas

HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang masihberfungsi (walau terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak bergantung seumur

hidup). DM tipe 2 ini bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif, sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersamaresistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot, lemak dan hati serta

terdapat respons yang inadekuat pada sel beta pankreas. Terjadi peningkatan kadar asam

lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa

hati dan peningkatan lipolisis.Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik

(asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas) ditambahkecenderungan secara genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya DM tipe 2 adalahberbeda-beda untuk setiap ras.

Penjelasan

. Diabetes Melitus tipe I dan II

Karakteristik Diabetes tipe I Diabetes tipe II

Kadar Sekresi Insulin Tidak ada/hampir ada Mungkin normal atau di atas


13/57

13

normal

Usia Awitan Tipikal Anak Dewasa

Persentase Pengidap 10%-20% 80%-90%

Defek Mendasar Kerusakan sel Berkurangnya kepekaan selsasaran insulin

Terapi Penyuntikan insulin,pengaturan diet, olahraga

Kontrol diet dan penurunanberat, olahraga, kadang obathipoglikemik oral

Tabel 2. Perbedaan DM tipe I dan II

(Sherwood, 2011)

Diabetes Melitus tipe lain Defek genetik fungsi sel beta

Beberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan defek monogen pada fungsi sel beta,

dicirikan dengan onset hiperglikemia pada usia yang relatif muda (


14/57

14

LO.II.III Memahami dan Mempelajari Patofisiologi Diabetes Melitus

Insulin memegang peranan yang penting dalam membawa glukosa ke dalam sel. Insulin

yang dikeluarkan oleh sel beta pulau langerhans seperti anak kunci yang dapat membuka pintumasuknya glukosa ke dalam sel. Jadi jika tidak ada insulin, maka glukosa tidak dapat masuk ke

dalam sel, sehingga glukosa berada dalam pembuluh darah, yang lama kelamaan bisa meningkat

menjadi hiperhlikemik. (Soegondo dkk;2002; WHO, 2007; Greene etal, 2003)


15/57

15


16/57

16

LI.III Memahami dan Mempelajari Diabetes Melitus Tipe II

LO.III.I Memahami dan Mempelajari Defisinisi Diabetes Melitus Tipe II

Diabetes melitus adalah gangguan kronis metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.

Insuffisiensi relatif atau absolut dalam respon sekretorik indulin diterjemahkan menjadi

gangguan pemakaian karbihidarat (glukosa), merupakan gambaran khas pada diabetes melitus,demikian juga dengan hiperglikemia yang terjadi.

DM merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan timbulnya hiperglikemia

akibat gangguan sekresi insulin. Hal ini terkait dengan kelainan pada karbohidrat, metabolism

lemak dan protein (Palaian, et al., 2005). Hiperglikemia kronik dan gangguan metabolik DMlainnya akan menyebabkan kerusakan jaringan dan organ, seperti mata, ginjal, syaraf, dan

system vaskular (Cavallerano, 2009)

LO.III.II Memahami dan Mempelajari Etiologi dan Epidemiologi Diabetes

Melitus Tipe II

EtiologiDM dicirikan dengan peningkatan sirkulasi konsentrasi glukosa akibat metabolisme

karbohidrat, protein dan lemak yang abnormal dan berbagai komplikasi mikrovaskuler dan

makrovaskuler. Semua keadaan diabetes merupakan akibat suplai insulin atau respon jaringanterhadap insulin yang tidak adekuat (Inzucchi, 2005), ada bukti yang menunjukkan bahwa

etiologi DM bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi dan jenis yang berbeda akhirnya akan

mengarah pada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang perananpenting pada mayoritas penderita DM. Manifestasi klinis DM terjadi jika lebih dari 90% sel-sel

beta telah rusak. Pada DM yang lebih berat, sel-sel beta telah rusak semuanya, sehingga terjadi

insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan defisiensi insulin (Anonim,

1999).

Penyebab-penyebab tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetesmelitus tipe II menurut Guyton & Hall (2002), yaitu:

1. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)2. Obesitas

3. Riwayat keluarga

FAKTOR RISIKOFaktor risiko diabetes tipe 2 terbagi atas:

1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah:

Ras dan Etnik

Resiko Diabetes melitus tipe 2 lebih besar pada hispani, kulit hitam, penduduk

asli amerika dan Asia. Riwayat keluarga dengan diabetes

Seseorang dapat mewarisi gen penyebab diabetes melitus dari orang tua. Biasnaya

, seseorang yang mengalami diabetes melitus mempunyai anggota keluarga yang jugaterkena diabaetes melitus.

Usia > 45 tahunResistensi insulin biasanya meningkat pada usia diatas 65 tahun.

Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4 kg


17/57

17

Riwayat pernah menderita DM Gestasional

Riwayat berat badan lahir rendah < 2,5 kg2. Faktor risiko yang dapat diperbaiki

Berat badan lebih (indeks massa tubuh > 23kg/m2)HDL dibawah 35 mg/dL dan atau tingkat TGA >250 mg/dL dapat meningkatkan

resiko diabetes melitus tipe 2 Kurang aktivitas fisik

Hipertensi(>140/90 mmHg)

Dislipidemia (HDL 250 mg/dl

Diet tinggi gula rendah serat

Pola makan

Makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang diperlukan oleh

utbuh dapat memicu diabetes melitgus tipe 2 karena pankreas memiliki kadar pankreas

yang disekresikan dalam julam tertentu.

Gaya hidupMakanan cepat saji dan olahraga tidak teratur merupakan gaya hidup yang dapat

memicu terjadi diabetes melitus tipe 2Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes:-

Penderita sindrom ovarium poli-kistik

Keadaan klinis lain yang terkait dengan ressitensi insulin

Sindrom metabolik

Riwayat toleransi glukosa terganggu/glukosa darah puasa terganggu

Riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah koroner jantung,pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata M, 2009)

Epidemiologi

Tingkat prevalensi DM tipe 2 cukup tinggi, diperkirakan sekitar 16 juta kasus DM diAmerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus baru. DM merupakan penyebab

kematian di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasaakibat retinopati diabetik. Pada usia yang sama, penderita DM paling sedikit 2,5 kali lebih sering

terkena serangan jantung dibandingkan mereka yang tidak menderita DM. Tujuh puluh lima

persen penderita DM akhirnya meninggal karena penyakit vaskular. Serangan jantung, gagaljantung, gagal ginjal, stroke, dan gangren adalah komplikasi utama. Selain itu kematian fetus

intrauterine pada ibu penderita DM yang tidak terkontrol juga meningkat. Dampak ekonomi

pada DM jelas terlihat akibat biaya pengobatan dan hilangnya pendapatan, selain konsekwensifinansial karena banyaknya komplikasi seperti kebutaan dan penyakit vaskuler (Price danWilson,

2002).

LO.III.III Memahami dan Mempelajari Patogenesis Diabetes Melitus Tipe II

Insulin memegang peranan yang penting dalam membawa glukosa ke dalam sel. Insulinyang dikeluarkan oleh sel beta pulau langerhans seperti anak kunci yang dapat membuka pintu

masuknya glukosa ke dalam sel. Jadi jika tidak ada insulin, maka glukosa tidak dapat masuk ke

dalam sel, sehingga glukosa berada dalam pembuluh darah, yang lama kelamaan bisameningkat menjadi hiperhlikemik. (Soegondo dkk;2002; WHO, 2007; Greene etal, 2003)


18/57

18

LO.III.IV Memahami dan Mempelajari Manifestasi Klinis Diabetes Melitus Tipe II

Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada pasien diabetes melitus menurut Riyadi (2007)

yaitu:

Poliuria(Peningkatan pengeluaran urin)

Resistensi insulin

Pengeluran

glukosa olehhati

Penyerapan

glukosa oleh sel

Sintesis

trigliserida

Penguraian

protein

Penyerapan

asam aminooleh sel

Lipolisis

Hiperglikemia

Glukosuria

Dieresis

osmotik

Poliuria

Volume

darah

Dehidrasi

Kegagalan

sirkulasi

perifer

Gagal ginjal

Defisiensi

glukosa

intrasel

Polifagia

Polidipsia

Sel menciut

Malfungsi

system saraf

Penurunan

aliran darah

otak

Kematian

Asam lemak

darah

Sumber energy

alternatif

Ketosis

VentilasiAsidosis

metabolik

Koma

Asam amino

darah

Glukoneogenesis

Hiperglikemiabertambah

parah

Otot melisu

Berat bada


19/57

19

Polidipsia(Peningkatan rasa haus)Akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air menyebabkan dehidrasi ekstrasel.

Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel

mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat peka). Dehidrasiintrasel merangsang pengeluaran ADH (antidiuretik hormone) dan menimbulkan rasa haus.

Rasa lelah dan kelemahanotot

Akibat gangguan aliran darah pada pasien diabetes lama , katabolisme protein di otot danketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan gkukosa sebagai sumber energi.

Polifagia (Peningkatan rasa lapar)

Peningkatan angka infeksiAkibat penurunan proteinsebagai bahanpembentukan antibodi, peningkatan konsentrasi

glukosa disekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita

diabetes kronik.

Kelainan kulitKelaianan kulit berupa gatalgatal, biasanya terjadi didaerah ginjal. Lipatan kulit seperti di

ketiak dan dibawah payudara. Biasanya akibat tumbuhnya jamur.

Kelaianan ginekologisKeputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama candida.

Kesemutan rasa baal akibat terjadinya neuropati.Pada penderita diabetes melitus regenerasi sel persarafan mengalami gangguan akibat

kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak sel

persarafan terutama perfifer mengalami kerusakan.

Kelemahan tubuhKelemahan tubuh terjadi akibat penurunan produksi energi metabolik yang dilakukan oleh

sel melalui proses glikolisis tidak dapat berlangsung secar optimal.

Luka/ bisul yang tidak sembuh-sembuhProses penyembuhan luka membutuhkan bahan dasar utama dari protein dan unsur makanan

yang lain. Pada penderita diabetes melitus bahan protein banyak diformulasikan untukkebutuhan energi sel sehingga bahan yang dipergunakan untuk penggantian jaringan yang

rusak mengalami gangguan. Selain itu luka yang sulit sembuh yg juga dapat disebabkan oleh

pertumbuhan mikroorganisme yang cepat pada penderita diabetes melitus.

Pada laki-laki terkadang mengeluh impotensiPenderita diabetes melitus mengalami penurunan produksi hormon seksual akibat kerusakan

testosteron dan sistem yang berperan.

Mata kabur


20/57

20

Disebabkan oleh katarak/ gangguan refraksi akibat perubahan pada lensa oleh hiperglikemia,

mungkin juga disebabkan kelainan pada korpus vitreum.

LO.III.V Memahami dan Mempelajari Diagnosis Diabetes Melitus Tipe II

Anamnesisa.Keluhan khas DM :

poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya

b.Keluhan tidak khas DM :

lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita

Pemeriksaan Fisik

Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar pinggang

Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri

untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik, serta ankle brachial index(ABI), untuk mencari kemungkinan penyakit pembuluh darah arteri tepi

Pemeriksaan funduskopi Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid

Pemeriksaan jantung

Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan stetoskop

Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari

Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan

pemeriksaan neurologis.

Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain

Kriteria Diagnosis:

1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir.

Atau:2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:

3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan StandardWHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994) :


21/57

21

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minumair putih tanpa gula tetap diperbolehkan

3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa

4.

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak),dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam

setelah minum larutan glukosa selesai

6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak

merokok.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke

dalam kelompok TGT (Toleransi GlukosaTerganggu) atau GDPT (Glukosa Darah PuasaTerganggu) dari hasil yang diperoleh.

Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan dibagi menjadi 3, yaitu :

a.

< 140mg/dL : Normalb. 140 -


22/57

22

Pemeriksaan Penunjang

Hb, leukosit, hiting jenis leukosit, laju endap darah

Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan

Urinalisis rutin, protenuria 24 jam, CCT ukur, kreatinin

SGPT, albumin/globulin

Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida, Albuminuri mikroPemeriksaan penunjang lain:

EKG, foto toraks, funduskopi.

Pemeriksaan penyaringPemeriksaan penyaring dilakukan pada mereka yang mempunyai risiko DM (seperti terlihat

pada halaman 33), namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring

bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM, TGT, maupun GDPT, sehingga dapat

ditangani lebih dini secara tepat. Pasien dengan TGT dan GDPT juga disebut sebagai intoleran-

si glukosa, merupakan tahapan sementara menuju DM. Kedua keadaan tersebut juga merupakanfaktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardiovaskular dikemudian hari.

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu ataukadar glukosa darah puasa. Skema langkah-langkah pemeriksaan pada kelompok yang memiliki

risiko DM dapat dilihat pada bagan1.

Pemeriksaan penyaring untuk tujuan penjaringan masal (mass screening) tidak dianjurkan

mengingat biaya yang mahal, yang pada umumnya tidak diikuti dengan rencana tindak lanjutbagi merekayang diketemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penyaring dianjurkan dikerjakan

pada saat pemeriksaan Kadar glukosa darah sewaktu dan glukosa darah puasa sebagai untuk

penyakit lain ataugeneral check-up.

Kadar glukosa darah puasa sebagai patokan penyaring dapat dilihat pada tabel 3.

Catatan : Untuk kelompok

risiko tinggi yang tidak

menunjukkan kelainan

Catatan :


23/57

23

hasil, dilakukan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia Untuk kelompok risiko tinggi

yang tidak menunjukkan kelainan hasil, >45 tahun tanpa faktor risiko lain, pemeriksaan

penyaring dapat dilakukan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa factorresiko dapat dilakukan setiap 3 tahun.

Test benedict

Interpretasi (mulai dari tabung paling kanan) :

0 = Berwarna Biru. Negatif. Tidak ada Glukosa.. Bukan DM

+1 = Berwarna Hijau . Ada sedikit Glukosa. Belum pasti DM, atau DM stadium dini/awal+2 = Berwarna Orange. Ada Glukosa. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah

mendukung/sinergis, maka termasuk DM+3 = Berwarna Orange tua. Ada Glukosa. Positif DM

+4 = Berwarna Merah pekat. Banyak Glukosa. DM kronik

Rothera test

Pada tes ini, digunakan urin sebagai spesimen, sebagai reagen dipakai, Rothera agents, dan

amonium hidroxida pekat

Test ini untuk berguna untuk mendeteksi adanya aceton dan asam asetat dalam urin, yang

mengindikasikan adanya kemungkinan dari ketoasidosis akibat DM kronik yang tidak ditangani.Zat zat tersebut terbentuk dari hasil pemecahan lipid secara masif oleh tubuh karena glukosa

tidak dapat digunakan sebagai sumber energi dalam keadaan DM, sehingga tubuh melakukanmekanisme glukoneogenesis untuk menghasilkan energi. Zat awal dari aceton dan asam asetat

tersebut adalah Trigliseric Acid/TGA, yang merupakan hasil pemecahan dari lemak.

LO.III.VI Memahami dan Mempelajari Penatalaksanaan dan Pencegahan

Diabetes Melitus Tipe II


24/57

24

-supportif

-medikamentosa

* Memahami dan menjelaskan farmakologi AntiDiabetes Melitus

Obat hipoglikemik oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:

A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid

B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion

C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)

D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

E. DPP-IV inhibito

A. Pemicu Sekresi Insulin

1. Sulfonilurea

Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas,

dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang. Namun

masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat

badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia

berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti

orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang

nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak

dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang

2. Glinid

Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengansulfonilurea, dengan penekanan pada

peningkatan sekresiinsulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obatyaitu Repaglinid

(derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivatfenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat

setelahpemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melaluihati. Obat ini dapat mengatasi

hiperglikemia post prandial.


25/57

25

B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin

a. Tiazolidindion

Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma

(PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai

efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa,sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada

pasien dengan gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga

pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan

pemantauan faal hati secara berkala.

*golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karena efek sampingnya.

C. Penghambat glukoneogenesis

- Metformin

Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di

samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes

gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum

kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya

penyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan

efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah

makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal

penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat tersebut.

D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai

efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek

samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.


26/57

26

E. DPP-IV inhibitor

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel L di

mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam

saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus

sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP-1 diubah oleh enzimdipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif. Sekresi

GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1

bentuk aktif merupakanhal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-

1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4

(penghambatDPP-4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP-1

agonis).

Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor, mampu menghambat kerja DPP-4

sehingga GLP-1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu merangsang

penglepasan insulin serta menghambat penglepasan glukagon. Cara Pemberian OHO, terdiri dari:

- OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons

kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal

- Sulfonilurea: 1530 menit sebelum makan

- Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan

- Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan

- Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama

- Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.

- DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.

Contohcontoh obat yang biasa digunakan:

1.AVANDIA 4 MG

INDIKASI :

Avandia adalah agen antidiabetes thiazolidinedione diindikasikan sebagai tambahan bagi diet

dan olahraga untuk memperbaiki kontrol glikemik pada orang dewasa dengan diabetes mellitus

tipe 2.

PENGGUNAAN:

- Avandia tidak boleh digunakan pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 atau

untuk pengobatan ketoasidosis diabetes.

- Coadministration dari Avandia dan insulin tidak dianjurkan.


27/57

27

- Penggunaan Avandia dengan nitrat tidak direkomendasikan.

DOSIS :

- Mulai pada 4 mg sehari dalam dosis tunggal atau dibagi, jangan melebihi 8 mg per hari.

- Dosis meningkat harus disertai dengan pemantauan hati-hati untuk efek samping yangberhubungan dengan retensi cairan.

- Jangan melakukan Avandia jika menunjukkan bukti klinis pasien penyakit hati aktif atau

peningkatan serum transaminase.

KEMASAN :

Pentagonal, film-tablet dilapisi dalam kekuatan berikut : 2 mg, 4 mg, dan 8 mg

KONTRA INDIKASI :

Inisiasi Avandia pada pasien dengan didirikan NYHA kelas III atau IV gagal jantung adalah

kontraindikasi.

PERINGATAN DAN PENCEGAHAN :

- Retensi fluida, yang dapat memperburuk atau menyebabkan gagal jantung, dapat terjadi.

Kombinasi digunakan dengan insulin dan digunakan dalam gagal jantung kongestif NYHA kelas

I dan II dapat meningkatkan risiko efek kardiovaskular lainnya.

- Peningkatan resiko kejadian iskemik miokard telah diamati dalam meta-analisis dari 42 uji

klinis (kejadian Tingkat 2% dibandingkan 1,5%).

- Penggunaan Avandia dengan nitrat tidak direkomendasikan.

- Coadministration dari Avandia dan insulin tidak dianjurkan.

- Dosis yang berhubungan dengan edema, berat badan, dan anemia dapat terjadi.

- Macular Edema telah dilaporkan.

- Peningkatan kejadian patah tulang pada pasien wanita.

- Tidak ada studi klinis mendirikan bukti pengurangan risiko macrovascular dengan Avandia

atau obat antidiabetik oral lainnya.

PABRIK : GLAXO SMITH KLINE 2.BENOFOMIN 500 MG

KOMPOSISI :

Benofomin 500 Tablet, tiap tablet mengandung : Metformin HCI500 mg

Benofomin 850 Kaplet, tiap kaplet mengandung : Metformin HCI850 mg.

FARMAKOLOGI :

Farmakodinamik :


28/57

28

Metformin adalah obat anti hiperglikemia oral digunakan untuk pengobatan diabetes mellitus

tipe 2. Secara kimia atau farmakologi, Metformin berbeda dengan Sulfonylurea. Metformin

memperbaiki toleransi glukosa pada penderita diabetes tipe 2, menurunkan glukosa darah baik di

basal maupun postprandial. Mekanisme kerja Metformin berbeda dengan Sulfonylurea.

Metformin menurunkan produksi glukosa oleh hati, menurunkan penyerapan glukosa di usus dan

memperbaiki sensitivitas insulin (meningkatkan pengambilan dan penggunaan glukosa diperifer). Tidak seperti Sulfonylurea, Metformin

tidak mengakibatkan hipoglikemia (kecuali pada keadaan tertentu; lihat Peringatan) dan tidak

menyebabkan hiperinsulinemia.

Farmakokinetik:

-Absorpsi

Bioavailabilitas absolut setelah pemberian Metformin 500 mg pada kondisi puasa sekitar 50-60

%. Adanya makanan mengurangi tingkat absorbsi dan sedikit memperiambat absorbs!

Metformin.

-Distribusi

Metformin sangat sedikit terikat pada protein plasma, sangat berbeda dengan Sulfonylurea

dimana 90% terikat pada protein plasma.

-Metabolisme

Metformin praktis tidak dimetabolisme di hati (tidak ditemukan metabolit pada manusia)

maupun pada ekskresi empedu,

-Ekskresi

Metformin diekskresikan dalam bentuk utuh (tidak berubah) lewat urine.

INDIKASI :

Diebetes tipe 2 (non-insulin-dependent diabetes) dengan kelebihan berat badan maupun dengan

berat badan normal dan apabila diet tidak berhasil. Diabetes tipe 1 (insulin- dependent diabtes);

terapi bersamaan dengan insulin. Sebagai obat pembantu pada penderita diabetes dengan

ketergantungan terhadap insulin dengan maksud agar dapal mengurangi dosis insulin yang

dibutuhkan. Sebagai obat tunggal dalam hal pemakaian Sulfonylurea primer atau skunder tidak

berhasil. Sebagai obat kombinasi dengan Sulfonylurea.

PEMBERIAN

-Dewasa


29/57

29

Benofomin 500 mg: 3 x sehari 1 tablet 500 mg pada saat makan atau sesudah makan. Jika

perlu, dosis dapat ditingkatkan bertahap sampai maksimum 3 gram sehari. Benofomin 850 mg:

2 x sehari 1 kaplat 850 mg pada saat makan atau sesudah makan.

KONTRAINDIKASI :

-Gagal ginjal

-Penyakit hati kronis yang memerlukan terapi farmakologi.

-Hipersensitif terhadap metformin.

-Metabolit asidosis akut dan kronis, lermasuk diabetes ketoasidosis, dengan atau tanpa koma.

PERINGATAN DAN PERHATIAN :

-Perhatian khusus perlu diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal.

-Meskipun tidak ada kasus anemia pada penggunaan Metformin > 15 tahun, sebaiknya pada

pasien yang diberikan terapi Metformin jangka lama dilakukan evaluasi secara teratur terhadapkadar B12 serum sebagai profilaksis.

-Karena kemungkinan terjadi hipoglikemia pada terapi kombinasi dengan Sulfonylurea atau

insulin, sebaiknya dilakukan monitoring kadar gula darah.

-Penggunaan Metformin pada wanita hamil tidak dianjurkan meskipun penelitian klinis

menunjukkan tidak ada efek teratogenik dari Metformin.

-Hati - hati pemberian Metformin pada pasien usia lanjut. pasien dengan infeksi serius dan

kondisi trauma.

-Keamanan penggunaan Metformin pada anak - anak masih belum terbukti.

INTERAKSI OBAT:

Penelitian terakhir mengindikasikan adanya kemungkinan interaksi antara Metformin dengan

beberapa antikoagulan. Kemungkinan terjadi hipoglikemia pada penggunaan bersama dengan

Sulfonylurea dan insulin. Konsumsi alkohol dapat meningkatkan resiko terjadinya asidosis

laktat. Metformin dapat menurunkan penyerapan vitamin B12. Pemberian bersama dengan

Cimelidine dapat menurunkan klirens ginjal.

EFEK SAMPING :

Gejala - gejala saluran pencemaan (seperti diare, mual, muntah, perut kembung, anoreksia)adalah reaksi yang umum terjadi setelah pemakaian Metformin. Pasien mungkin mengeluhkan

rasa tidak enak dan rasa logam pada mulut. Asidosis laktat.

KEMASAN

Benofomin Tablet 500 mg : Dus, 10 strip @ 10 tablet No. Reg DKL9402319410A1

Benofomin Kaplet 850 mg : Dus, 10strip 10 kaplet No. Reg DKL9502320404A1


30/57

30

SIMPAN PADA SUHU KAMAR (25-30)C DAN TEMPAT KERING

HARUS DENGAN RESEP DOKTER

Diproduksi oleh : PT BERNOFARM, Sidoarjo- Indonesia

3.BENOFOMIN 850 MG

KOMPOSISI :

Benofomin 500 Tablet, tiap tablet mengandung : Metformin HCI500 mg.

Benofomin 850 Kaplet, tiap kaplet mengandung : Metformin HCI850 mg.

FARMAKOLOGI :

Farmakodinamik:

Metformin adalah obat anti hiperglikemia oral digunakan untuk pengobatan diabetes mellitus

tipe 2. Secara kimia atau farmakologi, Metformin berbeda dengan Sulfonylurea. Metforminmemperbaiki toleransi glukosa pada penderita diabetes tipe 2, menurunkan glukosa darah baik di

basal maupun postprandial. Mekanisme kerja Metformin berbeda dengan Sulfonylurea.

Metformin menurunkan produksi glukosa oleh hati, menurunkan penyerapan glukosa di usus dan

memperbaiki sensitivitas insulin (meningkatkan pengambilan dan penggunaan glukosa di

perifer). Tidak seperti Sulfonylurea, Metformin

tidak mengakibatkan hipoglikemia (kecuali pada keadaan tertentu; lihat Peringatan) dan tidak

menyebabkan hiperinsulinemia.

Farmakokinetik:

- Absorpsi

Bioavailabilitas absolut setelah pemberian Metformin 500 mg pada kondisi puasa sekitar 50-60

%. Adanya makanan mengurangi tingkat absorbsi dan sedikit memperiambat absorbs

Metformin.

- Distribusi

Metformin sangat sedikit terikat pada protein plasma, sangat berbeda dengan Sulfonylurea

dimana 90% terikat pada protein plasma.

- Metabolisme

Metformin praktis tidak dimetabolisme di hati (tidak ditemukan metabolit pada manusia)

maupun pada ekskresi empedu,

- Ekskresi

Metformin diekskresikan dalam bentuk utuh (tidak berubah) lewat urine.

INDIKASI :


31/57

31

-Diebetes tipe 2 (non-insulin-dependent diabetes) dengan kelebihan berat badan maupun dengan

berat badan normal dan apabila diet tidak berhasil.

-Diabetes tipe 1 (insulin-dependent diabtes); terapi bersamaan dengan insulin.

-Sebagai obat pembantu pada penderita diabetes dengan ketergantungan terhadap insulin dengan

maksud agar dapal mengurangi dosis insulin yang dibutuhkan.

-Sebagai obat tunggal dalam hal pemakaian Sulfonylurea primer atau skunder tidak berhasil.

-Sebagai obat kombinasi dengan Sulfonylurea.

PEMBERIAN

-Dewasa:

Benofomin 500 mg: 3 x sehari 1 tablet 500 mg pada saat makan atau sesudah makan. Jika

perlu, dosis dapat ditingkatkan bertahap sampai maksimum 3 gram sehari. Benofomin 850 mg:

2 x sehari 1 kaplat 850 mg pada saat makan atau sesudah makan. KONTRA INDIKASI :

-Gagal ginjal

-Penyakit hati kronis yang memerlukan terapi farmakologi.

-Hipersensitif terhadap metformin.

-Metabolit asidosis akut dan kronis, lermasuk diabetes ketoasidosis, dengan atau tanpa koma.

PERINGATAN DAN PERHATIAN :

-Perhatian khusus perlu diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal.

-Meskipun tidak ada kasus anemia pada penggunaan Metformin > 15 tahun, sebaiknya pada

pasien yang diberikan terapi Metformin jangka lama dilakukan evaluasi secara teratur terhadap

kadar B12 serum sebagai profilaksis.

-Karena kemungkinan terjadi hipoglikemia pada terapi kombinasi dengan Sulfonylurea atau

insulin, sebaiknya dilakukan monitoring kadar gula darah.

-Penggunaan Metformin pada wanita hamil tidak dianjurkan meskipun penelitian klinis

menunjukkan tidak ada efek teratogenik dari Metformin.

-Hati - hati pemberian Metformin pada pasien usia lanjut. pasien dengan infeksi serius dankondisi trauma.

-Keamanan penggunaan Metformin pada anak - anak masih belum terbukti.

INTERAKSI OBAT :

Penelitian terakhir mengindikasikan adanya kemungkinan interaksi antara Metformin dengan

beberapa antikoagulan.Kemungkinan terjadi hipoglikemia pada penggunaan bersama dengan


32/57

32

Sulfonylurea dan insulin. Konsumsi alkohol dapat meningkatkan resiko terjadinya asidosis

laktat. Metformin dapat menurunkan penyerapan vitamin B12. Pemberian bersama dengan

Cimelidine dapat menurunkan klirens ginjal.

EFEK SAMPING :

Gejala - gejala saluran pencemaan (seperti diare, mual, muntah, perut kembung, anoreksia)adalah reaksi yang umum terjadi setelah pemakaian Metformin.Pasien mungkin mengeluhkan

rasa tidak enak dan rasa logam pada mulut. Asidosis laktat.

KEMASAN :

Benofomin Tablet 500 mg : Dus, 10 strip @ 10 tablet No. Reg DKL9402319410A1

Benofomin Kaplet 850 mg : Dus, 10strip 10 kaplet No. Reg DKL9502320404A1

4.DAONIL

INDIKASI :Diabetes mellitus pada orang dewasa .

KONTRA INDIKASI :

Diabetes melitus tipe I , diabetes penguraian metabolik,koma diabetik, gangguan ginjal parah,

kehamilan dan menyusui.

DOSIS :

Awal : sehari 2,5 mg, dinaikkan 2,5 mg dengan interval 3-5 hari sampai metabolik tercapai .

KEMASAN :( HNA + ) Dos 10 x 10 tablet.

5.DIABENESE 100

Klorpropamida 100 mg ; 250 mg

INDIKASI :

Diabetes melitus tanpa komplikasi tanpa tipe nonketotik ringan , sedang atau parah.

KONTRA INDIKASI :

Diabetes mellitus tipe remaja atau pertumbuhan, diabetes parah atau tidak stabil,diabetes

terkomplikasi dengan ketosis dan asidosis ,koma diabetik.

EFEK SAMPING :

Erupsi kulit, eritema multiform, dermatitis eksfoliatif.


33/57

33

DOSIS :

Perhari ,penderita setengah usia dalam keadaan setengah parah atau sedikit parah,mula-mula 250

mg , penderita lebih tua dimulai dari dosis 100-125 mg,pemeliharaan, penderita setengah umur

dalam keadaan setengah parah , biasanya cukup 250 mg ; diabetes lebih ringan membutuhkan

100 mg, atau lebih kecil. KEMASAN :

Dos 100 tablet 100 mg,250 mg.

6.DIABENESE 250

Klorpropamida 100 mg ; 250 mg.

INDIKASI :

Diabetes melitus tanpa komplikasi tanpa tipe nonketotik ringan , sedang atau parah.

KONTRA INDIKASI :

Diabetes mellitus tipe remaja atau pertumbuhan, diabetes parah atau tidak stabil,diabetes

terkomplikasi dengan ketosis dan asidosis ,koma diabetik.

EFEK SAMPING :

Erupsi kulit, eritema multiform, dermatitis eksfoliatif.

DOSIS :

Perhari ,penderita setengah usia dalam keadaan setengah parah atau sedikit parah,mula-mula 250mg , penderita lebih tua dimulai dari dosis 100-125 mg,pemeliharaan, penderita setengah umur

dalam keadaan setengah parah , biasanya cukup 250 mg ; diabetes lebih ringan membutuhkan

100 mg, atau lebih kecil.

KEMASAN :

Dos 100 tablet 100 mg,250 mg.

7.DIABEX

KOMPOSISI :

Diabex Filcotab : Tiap tablet salut selaput mengandung Metformin HCI 500 mg

Diabex Forte Filcotab : Tiap tablet salut selaput mengandung Metformin HCI 850 mg

MEKANISME KERJA :


34/57

34

Diabex merupakan obat antidiabetik oral yang berbeda dari golongan sulfonilurea baik secara

kimiawi maupun dalam cara bekerjanya. Obat ini merupakan suatu biguanida yang

tersubstitusi rangkap yaitu Metformin (dimethylbiguanide) Hydrochloride B.P.

Farmakologi :

Cara kerja metformin HCI masih belum jelas.Metformin tidak merangsang pelepasan insulin tapi

adanya insulin mempercepat efek hipoglikemik dari metformin. Kemungkinan mekanisme kerja

termasuk inhibisi glikoneogenesis pada hati, penundaan absorpsi glukosa dari saluran cerna dan

peningkatan sensitivitas insulin.

Farmakokinetik :

Pada penggunaan Diabex oral, metformin hidrokiorida diabsorpsi pada saiuran cerna. Metformin

hidrokiorida tidak mengalami penimbunan di hati dan.tidak mengalami proses metaboiisme pada

hati. Waktu paruh plasma sekitar 3 jam dan tidak terikat pada protein plasma. Kadar metformin

dalam darah biasanya kurang dari 10 mg/L. Sekresi metformin dalam urin tidak mengalami

perubahan.

INDIKASI :

Pengobatan diabetes pada orang dewasa yang tidak terkontrol dengan memuaskan oleh diet dan

obat lain, dimana resiko asidosis laktat diminimalkan dengan menyingkirkan faktor- faktor

pencetus, terutama gangguan fungsi ginjal, hati dan kardiovaskular. Diabex dapat dipergunakan

untuk pengobatan utama dan pengobatan tambahan, juga pengobatan tunggal atau kombinasi

dengan insulin atau sulfonilurea.

TAKARAN DAN CARA PEMAKAIAN :

Tablet Diabex harus diberikan bersamaan dengan makanan dalam dosis yang terbagi : Diabex : 1

tablet 3 kali sehari

Diabex Forte : 1 tablet 2 kali sehari

Pada pengobatan kombinasi dengan sulfonilurea atau insulin, kadar gula darah harus diperiksa,

mengingat kemungkinan timbulnya hipoglikemia

1. Dosis harus diperbesar secara perlahan-lahan. Satu tablet Diabex tiga kali sehari ataul tablet

Diabex Forte 2 kali sehari sering kali cukup untuk mengendalikan penyakit diabetes. Hal ini

dapat dicapai dalam beberapa hari, tetapi tidak jarang pula efek ini terlambat dicapai sampai dua

minggu. Apabila hasil yang diinginkan tidak tercapai, dosis dapat dinaikkan secara berhati-hatisampai maksimum 3 g sehari. Bila gejala diabetes telah dapat dikontrol,

dosis dapat diturunkan.

2. Apabila dikombinasi dengan pemakaian sulfonilurea yang hasilnya kurang memadai, mula-

mula diberikan satu tablet Diabex atau 1/2-1 tablet Diabex Forte, kemudian dosis Diabex

dinaikkan perlahan-lahan sampai diperoleh kontrol optimal. Sering kali dosis sulfonilurea dapat


35/57

35

dikurangi dan pada beberapa pasien bahkan tidak perlu diberikan lagi. Pengobatan dapat

dilanjutkan dengan Diabex sebagai obat tunggal.

3. Apabila diberikan bersamaan dengan insulin, dapat diikuti petunjuk ini:

a. Bila dosis insulin kurang dari 60 unit sehari, permulaan diberikan satu tablet Diabex atau 1/2-1

tablet Diabex Forte, kemudian dosis insulin dikurangi secara berangsur-angsur (4 unit setiap 2-4hari). Pemakaian tablet dapat ditambah setiap interval mingguan.

b. Bila dosis insulin lebih dari 60 unit sehari, pemberian Diabex adakalanya

menyebabkan penurunan kadar gula darah dengan cepat.

Pasien demikian harus diobservasi dengan hati-hati selama 24 jam pertama setelah pemberian

Diabex. Sesudah itu dapat diikuti petunjuk yang diberikan pada (a) di atas.

DOSIS PERCOBAAN TUNGGAL :

Penentuan kadar gula darah setelah pemberian suatu dosis percobaan tunggal tidak memberikan

petunjuk apakah seorang penderita diabetes akan memberikan respon terhadap

Diabex. Efek maksimum mungkin baru diperoleh setelah pasien menerima pengobatan Diabex

berminggu-minggu oleh karena itu dosis percobaan tunggal tidak dapat digunakan sebaqai

penilaian.

PERHATIAN :

* Penggunaan harus berhati-hati pada pasien dengan fungsi ginjal yang kurang sempurna.

* Penggunaan Diabex tidak dianjurkan pada kehamiian, sekalipun penelitian klinis

tidak menunjukkan adanya efek teratogenik ; dimana dekompensasi temporer terjadi akibat

infeksi, trauma, pembedahan dsb., kondisi yang dapat menimbulkan dehidrasi.

* Sekalipun dianjurkan agar pasien yang diberi pengobatan metformin jangka panjang diperiksa

kadar B12 dalam serumnya tiap tahun, seiama 15 tahun penggunaan metformin secara luas

belum pernah ditemui kasus anemia pernisiosa yang ditimbulkan oleh pengobatan dengan

metformin.

* Oleh karena adanya kemungkinan terjadi hipoglikemia pada pengobatan kombinasi dengan

sulfonilureaatau insulin, kadar guia dalam darah harus dimonitor.

* Pada pengobatan kombinasi Diabex dan insulin, pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit agar

tercapai keadaan yang mantap.

* Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan kemungkinan terjadinya interaksi antara metformin

dengan antikoagulan tertentu. Dalam hal itu mungkin diperlukan penyesuaian dosis

antikoagulan.

* Hati-hati pemberian pada pasien usia lanjut, infeksi serius dan dalam keadaan trauma.

* Tidak dianjurkan penggunaan metformin untuk anak-anak.


36/57

36

* Penentuan fungsi ginjal, hati dan kardiovaskular dianjurkan secara berkala seiama pengobatan

jangka panjang.

EFEK SAMPING :

Diabex dapat diterima baik oleh pasien dengan hanya sedikit gangguan gastrointestinal yang

biasanya bersifat sementara. Hal ini umumnya dapat dihindari apabila Diabex diberikan bersamamakanan, atau adakalanya dengan jalan mengurangi dosis secara temporer.

Hanya pada 3 persen dari jumlah pasien, pemakaian Diabex harus dihentikan ; dengan demikian

pemberian Diabex tidak perlu langsung dihentikan begitu tampak gejala-gejala intoleransi.

Biasanya efek samping demikian telah lenyap pada saat diabetes terkontrol dan tidak kembali

lagi. Beberapa kasus asidosis laktat yang dilaporkan terjadi karena pemakaian metformin pada

kasus yang merupakan kontraindikasi. Telah dilaporkan dengan biguanida terjadi asidosis laktat.

Asidosis laktat adalah komplikasi metabolik serius dan kadang-kadang fatal dapat terjadi

sehubungan dengan sejumlah kondisi pathophysiologis, termasuk diabetes mellitus.

KONTRA INDIKASI :

* Koma diabetik dan ketoasidosis.

* Gangguan fungsi ginjal yang serius, karena semua obat-obatan terutama diekskresi meialui

ginjal.

* Penyakit hati kronis, kegagalan jantung, miokardial infark, alkoholisme, keadaan penyakit

kronik atau akut yang berkaitan dengan hipoksia jaringan. Keadaan yang berhubungan dengan

laktat asidosis seperti syok, insufisiensi pulmonari, riwayat laktat asidosis, dan keadaan yang

ditandai dengan hipoksemia.

* Juvenile diabetes mellitus tidak mengalami komplikasi dan diatur dengan baik denganpengobatan insulin, diabetes mellitus diatur dengan diet saja, hipersensitifitas terhadap

biguanida, komplikasi akut dari diabetes mellitus seperti metabolik asidosis, koma, infeksi,

gangrene, atau seiama atau segera setelah pembedahan dimana insulin tidak dapat diberikan,

riwayat asidosis.

KEMASAN :

Diabex Filcotab : Box,10 Blister @ 10 Filcotab No. Reg. DKL9904124817A1

Diabex Forte Filcotab : Box,10 Strip @10 Filcotab No. Reg. DKL9904124817B1

8.DIABEX FORTE

KOMPOSISI :

Diabex Filcotab : Tiap tablet salut selaput mengandung Metformin HCI 500 mg

Diabex Forte Filcotab : Tiap tablet salut selaput mengandung Metformin HCI 850 mg


37/57

37

MEKANISME KERJA :

Diabex merupakan obat antidiabetik oral yang berbeda dari golongan sulfonilurea baik secara

kimiawi maupun dalam cara bekerjanya. Obat ini merupakan suatu biguanida yang tersubstitusi

rangkap yaitu Metformin (dimethylbiguanide) Hydrochloride B.P.

Farmakologi :

Cara kerja metformin HCI masih belum jelas.Metformin tidak merangsang pelepasan insulin tapi

adanya insulin mempercepat efek hipoglikemik dari metformin. Kemungkinan mekanisme kerja

termasuk inhibisi glikoneogenesis pada hati, penundaan absorpsi glukosa dari saluran cerna dan

peningkatan sensitivitas insulin.

Farmakokinetik : Pada penggunaan Diabex oral, metformin hidrokiorida diabsorpsi pada saiuran

cerna. Metformin hidrokiorida tidak mengalami penimbunan di hati dan.tidak mengalami proses

metaboiisme pada hati. Waktu paruh plasma sekitar 3 jam dan tidak terikat pada protein plasma.

Kadar metformin dalam darah biasanya kurang dari 10 mg/L. Sekresi metformin

dalam urin tidak mengalami perubahan.

INDIKASI :

Pengobatan diabetes pada orang dewasa yang tidak terkontrol dengan memuaskan oleh diet dan

obat lain, dimana resiko asidosis laktat diminimalkan dengan menyingkirkan faktor- faktor

pencetus, terutama gangguan fungsi ginjal, hati dan kardiovaskular. Diabex dapat dipergunakan

untuk pengobatan utama dan pengobatan tambahan, juga pengobatan tunggal atau kombinasi

dengan insulin atau sulfonilurea.

TAKARAN DAN CARA PEMAKAIAN :

Tablet Diabex harus diberikan bersamaan dengan makanan dalam dosis yang terbagi :

Diabex : 1 tablet 3 kali sehari

Diabex Forte : 1 tablet 2 kali sehari

EFEK SAMPING :

Diabex dapat diterima baik oleh pasien dengan hanya sedikit gangguan gastrointestinal

yang biasanya bersifat sementara. Hal ini umumnya dapat dihindari apabila Diabex

diberikan bersama makanan, atau adakalanya dengan jalan mengurangi dosis secara temporer.

Hanya pada 3 persen dari jumlah pasien, pemakaian Diabex harus dihentikan ; dengan

demikian pemberian Diabex tidak perlu langsung dihentikan begitu tampak gejala-gejala

intoleransi. Biasanya efek samping demikian telah lenyap pada saat diabetes terkontrol dan tidak

kembali lagi.

Beberapa kasus asidosis laktat yang dilaporkan terjadi karena pemakaian metformin pada kasus

yang merupakan kontraindikasi.


38/57

38

Telah dilaporkan dengan biguanida terjadi asidosis laktat.

Asidosis laktat adalah komplikasi metabolik serius dan kadang-kadang fatal dapat terjadi

sehubungan dengan sejumlah kondisi pathophysiologis, termasuk diabetes mellitus.

KONTRA INDIKASI :

* Koma diabetik dan ketoasidosis.

* Gangguan fungsi ginjal yang serius, karena semua obat-obatan terutama diekskresi meialui

ginjal.

* Penyakit hati kronis, kegagalan jantung, miokardial infark, alkoholisme, keadaan penyakit

kronik atau akut yang berkaitan dengan hipoksia jaringan. Keadaan yang berhubungan dengan

laktat asidosis seperti syok, insufisiensi pulmonari, riwayat laktat asidosis, dan keadaan yang

ditandai dengan hipoksemia.

* Juvenile diabetes mellitus tidak mengalami komplikasi dan diatur dengan baik dengan

pengobatan insulin, diabetes mellitus diatur dengan diet saja, hipersensitifitas terhadapbiguanida, komplikasi akut dari diabetes mellitus seperti metabolik asidosis, koma, infeksi,

gangrene, atau seiama atau segera setelah pembedahan dimana insulin tidak dapat diberikan,

riwayat asidosis.

KEMASAN :

Diabex Filcotab : Box,10 Blister @ 10 Filcotab No. Reg. DKL9904124817A1

Diabex Forte Filcotab : Box,10 Strip @10 Filcotab No. Reg. DKL9904124817B1

9.Diafac Tablet

Komposisi :

Tiap kaplet salut selaput berisi:

Metformin HCl 500mg

Indikasi :

Untuk terapi pada pasien diabetes yang tidak tergantung insulin dan kelebihan berat badan

dimana kadar gula tidak bisa dikontrol dengan diet saja. Dapat dipakai sebagai obat tunggal atau

diberikan sebagai obat kombinasi dengan sulfonilurea. Untuk terapi tambahan pada penderitadiabetes dengan ketergantungan terhadap insulin yang simptomnya sulit dikontrol.

Kontraindikasi :

Koma diabetes mellitus, ketoasidosis, kerusakan fungsi ginjal serius, penyakit hati kronik, gagal

jantung, infark miokard, alkoholisme, penyakit kronik dan akut yang berhubungan dengan


39/57

39

hipoksia jaringan, riwayat penyakit yang berhubungan dengan asidosis laktat, syok

hipersensitivitas.

Dosis :

Dewasa: Awal, 850 mg 2 x sehari atau 500 mg 3 x sehari Apabila dikombinasikan dengan

sulfonilurea, mula-mula diberikan 1 tablet 500 mg atau 1/21 tablet 850 mg, kemudian dosisdinaikkan perlahan-lahan sampai diperoleh kontrol optimal. Apabila diberikan bersama insulin:

Untuk dosis insulin kurang dari 60 unit sehari, diberikan 1 tablet 500 mg atau 1/21 tablet 850

mg, dosis insulin dikurangi secara bertahap (4 unit setiap 24 hari). Pemakaian

tablet dapat ditambah setiap interval mingguan. Untuk dosis insulin lebih dari 60 unit sehari,

pemberian metformin adakalanya menurunkan kadar gula darah dengan cepat.

Efek Samping :

Gangguan GI, asidosis laktat

Kemasan :

Doos isi 10 strip @ 10 kaplet salut selaput

Perhatian :

Fungsi ginjal yang kurang sempurna. Monitor fungsi ginjal secara teratur, hamil dan menyusui

hentikan terapi 23 hari sebelum operasi, kondisi yang dapat menyebabkan dehidrasi, penderita

dengan infeksi serius atau trauma.

Anti-Diabetik oral adalah obat makan yang diberikan untuk pasien dengan

Diabetes Mellitus,tipe 1 dan tipe 2 yang disesuaikan dengan cara kerja obatnya.
http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitushttp://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitushttp://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus


40/57

40

A.komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:


41/57

41

Karbohidrat- Dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi

- Pembatasan karbohidrat total < 130 g/hari tidak dianjurkan

- Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi

Lemak

-

Dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kaloritidak diperkenankan melebihi 30 % totalasupan energi

- Lemak jenuh


42/57

42

Makanan yang terbuat dari biji-bijian dan tepung terdapat di dasar piramida makanan diabetes.

Kelompok makanan biji-bijian dan tepung yang banyak mengandung karbohidrat seperti beras,

gandum, rye, gandum, jagung, kacang polong kentang, kacang pinto, dan makanan lainnya yangbiasa menggunakan biji-bijian masuk dalam kelompok ini.

Sayuran (kelompok 2):

Kelompok makanan sayuran ini terletak tepat di atas dasar piramida makanan diabetes. Sayuransecara alami rendah dalam konten lemak, rendah kalori dan kaya vitamin, mineral, serat dan zatgizi mikro.

Buah-buahan (kelompok 3):

Kelompok buah-buahan ini juga terletak tepat di atas dasar piramida makanan diabetes bersamadengan kelompok sayuran. Buah-buahan kaya akan vitamin, mineral, serat dan juga karbohidrat.

Susu (kelompok 4):

Kelompok ini berada di atas lapisan kedua (sayuran dan buah) dari piramida makanan diabetes.

Kelompok susu mengandung banyak protein dan kalsium serta vitamin banyak. Dari kategorisusu pasien diabetes harus memilih produk susu dengan kadar lemak rendah.

Daging, Pengganti Daging dan Protein Lainnya (kelompok 5):

Kelompok ini bersama kelompok susu dalam piramida makanan diabetes mengandung protein

dalam jumlah yang sangat tinggi dan mengandung vitamin serta mineral sangat banyak.Lemak, Minyak, Manis dan Alkohol (kelompok 6):

Kelompok makanan ini terdapat di puncak piramida makanan diabetes, yang menandakan bahwa

kelompok makanan hanya boleh dikonmsi sedikit oleh penderita diabetes dan sebaiknyadihindari.

B.kebutuhan kalori

Dengan mengonsumsi makanan sehari-hari yang beranekaragam, kekurangan zat gizi pada jenispangan yang satu akan dilengkapi oleh keunggulan susunan zat gizi jenis pangan yang lain,

sehingga diperoleh masukan zat gizi yang seimbang. Terdapat tiga kata kunci dalam

makanan (menu) berbasis gizi seimbang, yaitu 1)seimbang antara asupan (konsumsi) zat gizidengan kebutuhan setiap orang sehari; 2) seimbang jumlah antar kelompok pangan dan fungsi

yaitu sebagi sumber tenaga (pangan sumber karbohidrat dan lemak mencakup pangan pokok

yaitu serealia, umbi-umbian, makanan berpati; gula; buah/biji berminyak; lemak & minyak),sebagai sumber pembangun (pangan sumber protein hewani, yang dikenal sebagai lauk yaitu

daging, telur, susu, ikan serta pangan sumber protein nabati, yang dikenal sebagai pauk yaitu

berasal dari kacang-kacangan), sebagai sumber pengatur (pangan sumber vitamin mineral yang

berasal dari sayur dan buah); serta 3) serimbang jumlah antar waktu makan berdasarkan

kebiasaan frekuensi makan sehari.Penetapan berat badan ideal juga dapat digunakan rumus Brocca, yaitu sebagai berikut :

Berat Badan Ideal (kg) = (Tinggi Badan dalam cm100)10%

Berat badan ideal tergantung pada besar kerangka dan komposisi tubuh, yaitu otot dan

lemak. Seseorang yang mempunyai kerangka badan yang lebih besar atau mempunyai komposisi

otot yang lebih besar mempunyai berat badan ideal yang lebih besar daripada yang sebaliknya.Oleh karena itu, terhadap rumus berat badan diatas diberi kelonggaran 10%.


43/57

43

Contoh Kasus :(165100)10% (+ 10%) = 71.5 kg

Bila kerangka badannya kecil, berat badan idealnya adalah :(165100)10% (-10%) = 58.5

Cara lain menilai berat badan adalah dengan menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT).

IMT = Berat Badan (kg)Tinggi Badan

(m

2)

Penilaian berat badan berdasarkan IMT menggunakan batas ambang seperti dapat dilihat pada

Tabel 2. dibawah ini :

Tabel 2. Kategori Batas Ambang IMT

Kategori Batas Ambang

Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17,0

Kekerangan berat badan tingkat ringan 17,018,5

Normal > 18,522,9

Gemuk obesitas > 23,025,0

Obesitas I > 25,0

Obesitas II > 27,0

Bila berat badan dinilai kurang dari berat badan ideal, maka kebutuhan energinya

ditambah sebanyak 500 Kalori sehari, sedangkan bila lebih, dikurangi sebanyak 500 Kalori

sehari. Penyesuaian kebutuhan energi tersebut dimaksudkan agar dapat dicapai berat badanideal.

Contoh Perhitungan IMT:

Pada pasien di kasus tergolong gemuk, obesistas tipe 2.Pada penghitungan kebutuhan kalori :

BBI x Kebutuhan kalori/kg BB = 58.5 x 25 = 1462.5 = 1500 kal

C. latihan jasmaniKegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang

lebih 30 menit), merupakan salah satupilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-harisepertiberjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan

jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki


44/57

44

sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang

dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai,

jogging, danberenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur danstatus kesegaranjasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara

yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang

gerak atau bermalas-malasan.

Lo.3.8. Pencegahan

Ada beberapa pencegahan menurut WHO,1994:

1. Pencegahan primer

Semua aktivitas yang dilakukan untuk pencegah timbulnya hiperglikemia pada individuyang beresiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum.

2. Pencegahan sekunder

Menemukan pengidap DM sedini mungkin,misalnya dengan tes penyaringan terutamapada populasi beresiko tinggi dengan demikian dapat dilakukan upaya untuk mencegah

komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi masih reversibel

3. Pencegahan tersier

Semua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu.Usaha ini meliputi :

mencegah timbulnya komplikasi,mencegah progresi dari pada komplikasi itu supaya

tidak menjadi kegagalan organ,mencegah kecacatan tubuh

Strategi pencegahan

Ada 2 macam strategi yang dijalankan :a) Pendekatan populasi/masyarakat

Bertujuan untuk mengubah perilaku masyarakat umum.Yang dimaksud adalah mendidik

masyarakat agar menjalankan cara hidup sehat dan menghindari cara hidup beresiko

b) Pendekatan individu beresiko tinggi

Ditujukan pada individu-individu yang beresiko menderita DM kelak misal:obesitas,hipertensi,riwayat keluarga DM,riwayat melahirkan bayi >4000 gram,riwayat DM saat

kehamilan dan dislipdemia.

LO.III.VII Memahami dan Mempelajari Komplikasi Diabetes Melitus Tipe II

1. Komplikasi Metabolik Akut


45/57

45

Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari

konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes

tipe 1 adalah:A. Ketoasidosis Diabetik (DKA).

Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius pada DM tipe 1. Hal ini

bisa juga terjadi pada DM tipe 2. Hal ini terjadi karena kadar insulin sangat menurun,dan pasien akan mengalami hal berikut:7 Hiperglikemia

Hiperketonemia

Asidosis metabolikHiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis ,peningkatan

lipolisis dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda

keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma

mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ionhidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat

mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan

elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.Akhimya, akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien akan

mengalami koma dan meninggal. Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang

terjadi, karena pasien maupun tenaga kesehatan telah menyadari potensi bahaya

komplikasi ini dan pengobatan DKA dapat dilakukan sedini mungkin. Tanda dan Gejala Klinis dari Ketoasidosis Diabetik

1. Dehidrasi 8. Poliuria

2. Hipotensi (postural atau supine) 9. Bingung3. Ekstremitas Dingin/sianosis perifer 10. Kelelahan

4. Takikardi 11. Mual-muntah

5. Kusmaul breathing 12. Kaki kram

6. Nafas bau aseton 13. Pandangan kabur7. Hipotermia 14. Koma (10%)

B. Hiperglikemia, Hiperosmolar, Koma Nonketotik (HHNK)Komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada

penderita diabetes tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin absolut,

namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Ciri-ciri HHNK adalah sebagaiberikut:

Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum > 600 mg/dl.

Dehidrasi berat

Uremia

Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segeraditangani. Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Perbedaan utama antara

HHNK dan DKA adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis.

Penatalaksanaan HHNKPenatalaksanaan berbeda dari ketoasidosis hanya dua tindakan yang

terpenting adalah:Pasien biasanya relatif sensitif insulin dan kira-kira diberikan dosis

setengah dari dosis insulin yang diberikan untuk terapi ketoasidosis, biasanya 3unit/jam.7


46/57

46

C. Hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin)

Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkanpenurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa

koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan

hipoglikemik oral golongan sulfonilurea, khususnya glibenklamid. Hasil penelitian diRSCM 1990-1991 yang dilakukan Karsono dkk, memperlihatkan kekerapan episodehipoglikemia sebanyak 15,5 kasus pertahun, dengan wanita lebih besar daripada pria,

dan sebesar 65% berlatar belakang DM. Meskipun hipoglikemia sering pula terjadi

pada pengobatan dengan insulin, tetapi biasanya ringan. Kejadian ini sering timbulkarena pasien tidak memperlihatkan atau belum mengetahui pengaruh beberapa

perubahan pada tubuhnya.

Penyebab Hipoglikemia :

1. Makan kurang dari aturan yang ditentukan2. Berat badan turun

3. Sesudah olah raga

4. Sesudah melahirkan5. Sembuh dari sakit

6. Makan obat yang mempunyai sifat serupa

Tanda hipoglikemia mulai timbul bila glukosa darah < 50 mg/dl, meskipun

reaksi hipoglikemia bisa didapatkan pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi.Tanda klinis dari hipoglikemia sangat bervariasi dan berbeda pada setiap orang.

Tanda-tanda Hipoglikemia

1. Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun.2. Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitug

sederhana.

3. Stadium simpatik: keringat dingin pada muka terutama di hidung, bibir atau tangan,

berdebar-debar.4. Stadium gangguan otak berat: koma dengan atau tanpa kejang.

Keempat stadium hipoglikemia ini dapat ditemukan pada pemakaian obat oral

ataupun suntikan. Ada beberapa catatan perbedaan antara keduanya:1) Obat oral memberikan tanda hipoglikemia lebih berat.

2) Obat oral tidak dapat dipastikan waktu serangannya, sedangkan insulin bisa

diperkirakan pada puncak kerjanya, misalnya: Insulin reguler : 2-4 jam setelah suntikan

Insulin NPH : 8-10 jam setelah suntikan

P.Z.I : 18 jam setelah suntikan

3) Obat oral sedikit memberikan gejala saraf otonom (parasimpatik dan simpatik),

sedangkan akibat insulin sangat menonjol.

2. Komplikasi Kronik Jangka Panjang

A. Mikrovaskular / Neuropati- Retinopati, catarak penurunan penglihatan

- Nefropati gagal ginjal

- Neuropati perifer hilang rasa, malas bergerak- Neuropati autonomik hipertensi, gastroparesis


47/57

47

- Kelainan pada kaki ulserasi, atropati

B. Makroangiopati

- Pembuluh darah jantung- Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang

diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala tipikal clauditio intermittent, meskipun

sering tanpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertamamuncul.- Pembuluh darah otak

LO.III.VIII Memahami dan Mempelajari Prognosis Diabetes Melitus Tipe II

Prognosis DM tipe 2 tanpa komplikasi tidak seberat DM tipe 1 karena DM tipe 1 memiliki

resiko hipoglikemia lebih tinggi dari pada DM tipe 2.Hipoglikemia bisa mengakibatkan

kesadaran menurun.Akan tetapi jika DM tipe 2 ditambah komplikasi makrovaskular resiko

kematian 50%


48/57

48

LI.IV Memahami dan Mempelajari Retinopati Diabetik

LO.IV.I Memahami dan Mempelajari Defisinisi Retinopati Diabetik

Retinopati diabetik (RD) merupakan suatu komplikasi kronik diabetes melitus karena

mikroangiopati vaskular retina yang dapat menimbulkan kebutaan dan umumnya dipengaruhi oleh

beberapa faktor risiko yang meliputi, usia dan lama menderita DM, kontrol gula darah, tipe DMserta penyakit yang menyertai, misalnya hipertensi dan nefropati

LO.IV.II Memahami dan Mempelajari Etiologi dan Epidemiologi Retinopati

Diabetik

Epidemiologi

Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlahpenderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta

pada tahun 2030 dengan 30% diantaranya terancam mengalami kebutaan.4 The Diab CareAsia

2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di

Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati, dan6,4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif

EtiologiFaktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah :

Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri

Adanya komposisi darah abnormal

Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya mikrothrombin

Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran kapiler,selanjutnyaterjadi insudasi dinding kapiler dan penebalan membran dasar dan diikutidengan eksudasidinding haemorhagic dengan udem perikapiler

Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di depanjaringan retina. Hemoraghi tidak terjadi intravitreal tetapi terdapat dalam ruangvitreo

retinal yang tersisa karena vitreus mengalami retraksi

Aliran darah yang kurang lancar dalam kapiler-kapiler, sehingga terjadi hipoksiarelatif diretina yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah yang baru.

Perubahan arteriosklerotik dan insufisiensi koroidal

Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes

Secara umum klasifikasi retinopati diabetik dibagi menjadi:

1. Retinopati diabetik non proliferatif

Retinopati diabetika non proliferatif merupakan stadium awal dari keterlibatan retinaakibat diabetes mellitus yang ditandai dengan adanya microaneurisma, hemoragi dan

eksudat dalam retina. Dalam stadium ini terjadi kebocoran protein, lipid atau sel-sel darahmerah dari pembuluh-pembuluh kapiler retina ke retina. Bila proses ini sampai terjadi di

makula yaitu bagian yang memiliki konsentrasi tinggi sel-sel penglihatan maka akan

menimbulkan gangguan pada ketajaman penglihatan.

2. Retinopati diabetik preproliferatif


49/57

49

Dengan bertambahnya progresifitas sumbatan mikro vaskular maka gejala iskemiamelebihi gambaran retinopati diabetika dasar. Perubahannya yang khas adalah adanya

sejumlah bercak mirip kapas (multiple cotton wool spots) atau yang sering disebut

sebagai eksudat lunak atau soft eksudate yang merupakan mikro infark lapisan serabutsaraf.

Gejala yang lain adalah kelainan vena seperti ikalan (loops) segmentasi vena (boxcarphenomenon) dan kelainan mikrovaskular intraretina, yaitu pelebaran alur kapiler yang

tidak teratur dan hubungan pendek antara pembuluh darah (shunt) intra retina. Padaangiografi fluoresin dengan jelas terlihat adanya bagian yang iskhemis, non perfusi

kapiler dan defek pengisian kapiler (Vaughan & Ashbury, 1995).

3. Retinopati diabetik proliferative

Iskemia retina yang progresif merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang rapuh

sehingga dapat mengakibatkan kebocoran serum dan protein dalam jumlah yang banyak.

Biasanya terdapat di permukaan papil optik di tepi posterior daerah non perfusi. Pada iris

juga bisa terjadi neovascularisasi disebut rubeosis.

Pembuluh darah baru berproliferasi di permukaan posterior badan kaca (corpus vitreum)dan terangkat bila badan kaca bergoyang sehingga terlepas dan mengakibatkan hilangnya

daya penglihatan mendadak.

Retinopati diabetika proliferatif terbagi dalam 3 stadium :

Sta

Documents

wrap up sken 1