Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych

Karina Chmielewska

Instytut Psychiatrii i Neurologii

Podwójna diagnoza (DD) - termin kliniczny

Współwystępowanie dwóch (lub więcej) chorób, zaburzeń psychicznych w tym zaburzeń związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych

Dual diagnosis (DD) - współwystępowanie

• Nadużywanie DSM IV, używanie szkodliwe, uzależnienie (ICD-10)

+

• 1. wszystkie choroby i zaburzenia psychiczne

• 2.tylko schizofrenia, choroby afektywne, inne psychozy

• 3. j.w. 2 + nieprawidłowa osobowość, zaburzenia odżywiania się.

Rozpowszechnienie

• Brak satysfakcjonujących danych rozpowszechnienia DD w Polsce

• Dane dotyczą głównie USA, Zachodniej Europy, Australii

• Wzrasta liczba pacjentów z DD

• Wybrane narkotyki uzyskują kulturowy status „normy”

Na podstawie: The Epidemiological

Catchment Area 1990 r.

• Przyjmowanie S.P. (bez alk.) spełniające kryterium choroby, przez chorych psychicznie jest częstsze niż w ogólnej populacji.

• w ogólnej populacji – 6.1%

• z rozp. schizofrenii - 47 %

• z rozp. ch.afektywnej - 32%

• z rozp. zaburzeń lękowych – 23.7%

Okresowe zab. psychiczne wśróduzależnionych od:

• Kokainy:

- psychozy 76 %,

- depresje 50%,

• Opiatów:

- osobowość dyssocjalna 50%

- stany depresyjne 12%-62%,

• Leków uspokajających i nasennych:

- stany depresyjne 50%

- lękowe 80%

Uzależnienie/używanie szkodliwe

+• Epizody depresyjne• Zaburzenia osobowości,

nerwicowe, odżywiania się• Psychozy schizotypowe,

schizofrenia, schizoafektywne

• Zespoły organiczne. Znacznie rzadziej:Mania, paranoja, zaburzenia

hipochondryczne i konwersyjne.

Współwystępowanie: opiaty + z. depresyjne

• Przewlekłe przyjmowanie heroiny – 12%

• Substytucja metadonem – 17%

• Drug free – 30%

• Uzależnieni od opiatów –

30%-75% myśli S

• Próby samobójcze 10 x częściej niż w populacji nieuzależnionych (do 30 r.ż.)

Opiaty

• + schizofrenia/schizoafektywna 0.2%-5 %

• + osobowość dyssocjalna lub typu borderline – cechy charakterystyczne: oporność na leczenie, wczesny wiek inicjacji narkotycznej

Zbyt pochopnie rozpoznawana osobowość dyssocjalna

Amfetaminy, kokaina +zespół depresyjny

• Współwystępowanie zespołu depresyjnego wymaga różnicowania z:

• depresją w przebiegu zespołu abstynencyjnego –faza przewlekła do 9 mies.: anhedonia, skrócenie czasu snu, obniżenie nastroju

• depresją w przebiegu przewlekłego używania sub. stymulujących

Amfetaminy, kokaina+psychozy

schizofrenopodobne• Urojenia prześladowcze

• Wysoki poziom lęku

• Zachowania impulsywne

• Zachowania stereotypowe

• Halucynacje

• Brak rozwoju tolerancji na działanie psychotyczne sub. stymulujących

Sub. psychoaktywne + zespół organiczny w

przebiegu HIV • Zmienność obrazów

psychopatologicznych (efekty sumowania)

• Chwiejność afektywna i łagodne zaburzenia procesów poznawczych (cerebrastenia, astenia: męczliwość psychiczna i fizyczna, nadwrażliwość, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi, trudności w rozwiązywaniu problemów)

c.d.

• Otępienie: narastające zaburzenia wyższych funkcji korowych (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, jezyk, ocena +

• Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad emocjami, zachowaniem +

• Apatia, często zab. afektywne, psychotyczne,

• Uogólnione otępienie - AIDS-dementia complex

halucynogeny a psychoza

• Utrzymujące się objawy psychozy w 3 – 6 mies. abstynencji od ostatniej dawki narkotyku = niezależne , pierwotne choroby (Burant 1992)

• Trudności diagnostyczne – fizjologiczne działanie s. halucynogennych zależne jest od cech osobniczych oraz historii używania.

Canabis a psychozy

• Ogólna zgodność, że używanie konopi powoduje występowanie różnorodnych zaburzeń psychicznych

• Rola Canabis jako niezależnego czynnika ryzyka schizofrenii jest kontrowersyjna. Przy założeniu, że tak, to:

• gwałtowny początek schi.

• psychoza bogata w objawy pozytywne.

Canabis + psychozy (Allebeck i wsp. 1993)

229 pacjentów, po 12 latach wg DSM III • Schizofrenia (112) 49% • Inne niż schizofrenia (117) 51% w

tym:- Schizofrenopodobne 16%- Schizoafektywne 2%- Psychozy niespecyficzne 19%- Mania 4%- Depresja 2%- Inne 9%

c.d. Regularne palenie THC a wystąpienie pierwszych objawów psychotycznych

• Pierwsze objawy psychotyczne (Pop) przed regularnym paleniem konopi - 11%

• Pop w pierwszym roku regularnego palenia – 11%

• Pop po regularnym paleniu konopi – 69 % w tym;

• po roku -2 latach - 25%

• po 3-5 latach - 26%

• po 6-9 latach - 13 %

• 10 i powyżej - 4 %

Objawy w rozp. schizofrenii i innych niż

schizofrenia

Objawy Schi. %

Inne niż schi.%

confusion 26 27

Agresywność 75 50

Omamy słuchowe 54 39

Głosy komentujące 91 35

Omamy wzrokowe 53 24

Omamy smakowe, węchowe, dotykowe

21 8

DD w układzie lęk + narkotyk

• Jest nadużywane.

• Lęk napadowy jak i przewlekły są składowymi; z.abstynencyjnych, intoksykacji

• Określenie pierwotności lęku w okresie krótszym niż 6 –mies. abstynencji jest praktycznie niemożliwe.

Relacje między współwystępującymi

zaburzeniami• Choroba psychiczna jest przyczyną

sięgania po substancje psychoaktywne (SP).

• Przyjmowanie SP powoduje powstanie choroby psychicznej lub ją precypituje.

• Współwystępowanie bez związku przyczynowego (dual primary diagnosis).

• Czynniki genetyczne, biologiczne, społeczne leżą u podstaw obu zaburzeń.

Pacjenci z DD

• krótsze pozostawanie w leczeniu

• częstsze hospitalizacje

• więcej zachowan agresywnych

(w tym samobójczych)

• cięższy przebieg psychozy

• skrócenie czasu remisji

• trudności w farmakoterapii

• gorsze wyniki po leczeniu

• wyższe koszty leczenia w porównaniu z chorymi na jedną chorobę.

Trudności w leczeniu

• Oddzielne systemy lecznicze dla uzależnionych oraz chorych psychicznie

• Systemy lecznicze pozwalają na leczenie tylko jednej choroby

• Trudna współpraca (compliance) z pacjentami z DD

Ogólne zasady postępowania

• Farmakoterapia zaburzeń psychicznych

• Farmakoterapia uzależnienia• Przewaga psychoterapii

indywidualnej nad oddziaływaniami grupowymi

• Edukacja o skutkach zdrowotnych (psychicznych i somatycznych) przyjmowania substancji psychoaktywnych

• Zapobieganie nawrotom czynnego uzależnienia

c.d. ogólnych zasad postępowania

• Powolne realizowanie etapów leczenia

• Ciągłość opieki (hospitalizacja jest tylko epizodem leczniczym)

• Współpraca z rodziną

Model współpracy krzyżowej (1999 r.)

• „Układanie w pary” wybranych jednostek z pola uzależnień oraz chorób psychicznych w tych samych okręgach geograficznych

• Wymienne szkolenia profesjonalistów

• Komunikacja, koordynacja, współpraca jako podstawowe elementy lepszej efektywności

Wymienność usług

• Diagnoza• Farmakoterapia• Całościowa

opieka lekarska• Medyczne

zarządzanie

• Redukcja szkód• Zapobieganie

nawrotom• Edukacja• Specjalistyczne

treningi

• Wzrost świadomości zespołów leczących dotyczących heterogeniczności DD

nakazuje zróżnicowany, elastyczny, tolerancyjny system leczenia.

DD – dzieci i młodzież• W okresie pokwitania znacznie większa

impulsywność i przyjmowanie wielu narkotyków w porównaniu do dorosłych.

• Podstawowa psychoterapia: indywidualna i rodzinna

• Farmakoterapia (szczególnie uzależnionych) następuje jako kolejny krok

• Brak badań z grupami kontrolnymi odnośnie farmakoterapii: metadon, buprenorfina, naltrekson, disulfiram

ADHD + narkotyki

• Jedno badanie Riggs i wsp. 2001 – pemolina w podwójnie ślepej próbie

• Była pomocna w: ADHD, ADHD + używanie narkotyków

• Nie wpływała tylko przy używaniu narkotyków.

• Zalecane: dawkowanie raz na dobę oraz lek o najniższym potencjale uzależniającym

Sub. psychoaktywne + zespół organiczny w

przebiegu HIV • Zmienność obrazów

psychopatologicznych (efekty sumowania)

• Chwiejność afektywna i łagodne zaburzenia procesów poznawczych (cerebrastenia, astenia: męczliwość psychiczna i fizyczna, nadwrażliwość, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi, trudności w rozwiązywaniu problemów)

c.d.

• Otępienie: narastające zaburzenia wyższych funkcji korowych (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, jezyk, ocena +

• Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad emocjami, zachowaniem +

• Apatia, często zab. afektywne, psychotyczne,

• Uogólnione otępienie - AIDS-dementia complex

Podwójność a może mnogość rozpoznanych zaburzeń jest bardzo heterogeniczna i definiuje wszelkie warianty uzależnień i zaburzeń psychiatrycznych. Gdy spojrzymy na rozpoznanie pacjenta w wymiarze czasowym ze zmieniającym się postrzeganiem chorobowych problemów, zdefiniowanie DD wydaje się być sztucznym problemem.

Na podst.” Familia”