様式2　 障害者グループホーム・ケアホーム第三者評価　利用者調査表（①②③）

障害者グループホーム第三者評価　利用者調査表①（利用者本人ヒアリング調査用）

番

号調査項目 ヒアリングの結果

ヒアリン

グした人

数

①スタッフはあなたに丁寧な言葉で話したり、接し

たりしていますか（あなたに対して乱暴な言葉遣

いや態度をすることはありませんか）。

②

スタッフはあなたの部屋に入るときや持ち物に触

る時は、あなたに了解を得てから行っていますか

（あなたの部屋に勝手に入ったり、無断で持ち物

を触ったりすることはありませんか。）

③

スタッフはあなたのホームでの暮らし方（食事や

入浴の満足度、他の利用者との関係）について、あ

なたの意見や希望を聞いてくれますか（あなたか

らスタッフに相談することはできますか）。

④スタッフはあなたの生活の目標や計画について、

あなたの意見を聞きながら一緒に考えてくれます

か。

⑤スタッフはあなたにあなたから預かっているお金

の使い道や使った金額などを毎月、報告してくれ

ますか（預けている場合）。

⑥スタッフはあなたがホームでの暮らしについて嫌

なことや困りごとを相談したときはすぐに対応し

てくれますか。

⑦あなたはグループホームのスタッフ以外でホーム

での暮らしについての困りごとや悩みごとを相談

できる人がいますか。

⑧スタッフはあなたが具合の悪い時やけがをしたと

きはすぐ対応してくれますか。

⑨あなたは好きな時に外出したり、買い物に行った

りなど、ホームで好きなように過ごすことができ

ていますか。

⑩あなたはスタッフから大切にされていると感じら

れますか（ホームでの暮らしが好きですか。楽し

いですか。）。

1

障害者グループホーム第三者評価　利用者調査表①（利用者家族ヒアリング調査用）番

号調査項目 ヒアリングの結果

ヒアリング

した人数

①スタッフはあなたのご家族に丁寧な言葉で話した

り、接したりしていますか（乱暴な言葉遣いや態

度をすることはありませんか）。

②

スタッフはあなたのご家族の部屋に入るときや持

ち物に触る時は、あなたのご家族やあなたに了解

を得てから行っていますか（部屋に勝手に入った

り、無断で持ち物を触ったりすることはありませ

んか。）

③

スタッフはあなたのご家族のホームでの暮らし方

（食事や入浴の満足度、他の利用者との関係など）

について、あなたのご家族やあなたの意見を聞い

てくれますか（あなたからスタッフに相談するこ

とはできますか）

④スタッフはあなたのご家族の個別支援計画につい

て、あなたのご家族やあなたの意見を聞きながら

一緒に考えてくれますか。

⑤スタッフはあなたのご家族の金銭の管理につい

て、毎月、使途報告をしてくれますか（預けてい

る場合）。

⑥スタッフはあなたがあなたのご家族のホームでの

暮らしについての不満や困りごとを相談したとき

はすぐに対応してくれますか。

⑦あなたはグループホームのスタッフ以外であなた

のご家族のホームでの暮らしについての困りごと

や悩みごとを相談できる人がいますか。

⑧スタッフはあなたのご家族が具合の悪い時やけが

をしたときは、適切に連絡・報告してくれます

か。

⑨あなたのご家族は好きな時に外出したり、買い物

に行ったりなど、ホームで好きなように過ごすこ

とができていますか。

⑩あなたのご家族のホームでの暮らしぶりをみて、

あなたのご家族はスタッフから大切にされている

と感じられますか。

2

障害者グループホーム第三者評価　利用者調査表③（観察調査用）番

号観察場面

観察した場面

の様子

観察場面についての

職員からの説明評価調査者の所感

①利用者がホーム

で過ごしている

様子

②スタッフと利用

者の関わりの場

面

3