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第十一章心悸

《急诊医学》

第一节概述

第十一章心悸

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第十一章心悸 -- 邓跃林

概述

心悸（ palpitation ）是一种自觉心脏跳动的

不适感或心慌感

心率加快—心跳不适

心率缓慢—搏动有力



主要教学内容

病理生理机制 1

临床特点及诊断 2

治疗原则 3

诊断步骤及流程 4



病理生理机制

11 心脏收缩力增强

22 心律失常

33 心脏神经症



临床特点及诊断

心悸心悸非心律失常

心律失常



心律失常

类型 Ⅰ

类型 Ⅲ类型 Ⅱ

早搏

心动过速

心动过缓心律失常



心脏早搏

1

心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性

2

根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病

3

评价心功能

鉴别要点



房性早搏



室性早搏



交界性早搏



心动过速心动过速

窦性心动过速多数无器质性心脏病

窦性心动过速多数无器质性心脏病

房性心动过速常见于器质性心脏病

房性心动过速常见于器质性心脏病

非阵发性交界性心动过速频率 70 ～ 130 次 / 分，逐渐发生、逐渐停

止

非阵发性交界性心动过速频率 70 ～ 130 次 / 分，逐渐发生、逐渐停

止

鉴别要点

鉴别要点

阵发性交界性心动过速心动过速突发突止，心率在 150 ～ 250 次 / 分，节律规

整

阵发性交界性心动过速心动过速突发突止，心率在 150 ～ 250 次 / 分，节律规

整

11

22

33

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心动过速心动过速心房扑动

心率多在 250 ～ 350 次 / 分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规

整

心房扑动心率多在 250 ～ 350 次 / 分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规

整

心房颤动心房 f 波的频率为 350 ～ 600 次 / 分，心室律绝对不规则， QRS 波不增宽

心房颤动心房 f 波的频率为 350 ～ 600 次 / 分，心室律绝对不规则， QRS 波不增宽

室性心动过速频率在 140 ～ 200 次 / 分， QRS 波群宽大

畸形，时限通常 >0.12 秒钟

室性心动过速频率在 140 ～ 200 次 / 分， QRS 波群宽大

畸形，时限通常 >0.12 秒钟

鉴别要点

鉴别要点

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77



窦性心动过速



房性心动过速



非阵发性交界性心动过速



阵发性交界性心动过速



心房扑动



心房颤动



室性心动过速



心动过缓心动过缓

心动过缓心动过缓

窦缓窦缓房室阻滞房室阻滞窦性静止窦性静止窦房阻滞窦房阻滞



窦性心动过缓



二度Ⅰ型房室阻滞



二度Ⅱ型房室阻滞



三度房室阻滞



非心律失常非心律失常

11 33

Type CType C

药物及其他原因

药物及其他原因

22

焦虑状态焦虑状态高循环

动力状态高循环

动力状态



治疗原则

11 22 33

明确病因积极治疗

原发病

心律失常根据其类型作相应处理

无心律失常对症治疗



心悸的诊断思维流程

询问病史

体格检查明确有无心率失常

明确心率失常性质

确定有无器质性

心脏病

流程图

第二节致命性心律失常

第十一章心悸



概念

可以导致心脏骤停的严重心律失常



常见病因

急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死1

慢性充血性心衰，射血分数 <40%2

各类心肌病3

长 QT 综合征4



快速性心律失常

快速性心律失常

室性心律失常

室上性心律失常



室性心律失常

心室颤动

室性心动过速

尖端扭转性室速

QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～ 500次 /分

频率多在 140~200次 / 分，节律可不齐； QRS波群宽大畸形，时限＞ 0.12秒

发作时 QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率 200～ 250次 /分钟， QT间期通常超过 0.5秒，U波显著



心室颤动



室性心动过速



尖端扭转性室速



室性心律失常急诊处理

11发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（ VT ）视同心室颤动（ VF ）行 1 次非同步除颤

22VF 或 VT 除颤后无效，可应用胺碘酮 300mg ，快速静脉注射后再重复 1 次电除颤

33VF 转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+ ＞ 4.0mmol/L ， Mg2+ ＞ 2.0mg/dl ），以防再发 VF ，调整酸碱平衡紊乱



室性心律失常急诊处理

44尖端扭转性室速应先给硫酸镁 2g ，用 5% 葡萄糖液 40ml 稀释，缓慢静注，后以 8mg/min 静脉滴注

55伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜ 90mmHg ）的持续单一形状 VT ，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量 100 J ，如不成功，可增加除颤能量

66不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜ 90mmH

g ）的持续单一形状 VT 治疗：① 胺碘酮 150mg

缓慢静注＞ 10 分钟；② 同步单相波能量 50 J 电除颤





血流动力学不稳定

血流动力学稳定

宽 QRS

心动过速窄 QRS

心动过速



宽 QRS 心动过速急诊处理流程

心电图示心率大于 100 次 / 分

QRS 波群大于 120ms

宽 QRS心动过速

有血液动力学改变按室速处理

流程图



室上性急诊处理

1 2 3

血流动力学不稳定

同步直流电除颤

血流动力学稳定刺激迷走

神经纠正低钾低镁血症

心房颤动房颤≤ 72h

先控制心室率，再药物

或电转复



室上性急诊处理

4 5 6

心房扑动多源性房性心动过速

心率 >110

次 / 分，可应用维拉帕米

心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J

预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘

酮治疗



房颤病因冠心病

甲亢性心脏病

缩窄性心包炎

高血压性心脏病

风湿性心脏病

房颤处理流程图



预激综合征



缓慢性心律失常

窦性

停搏

病窦

综合征

严重

房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤

缓慢性致命心律

失常



窦性停搏



心动过缓急诊处理流程

窦性停搏及病窦

严重房室传导阻滞

缓慢依赖性室速、室颤

缓慢性心率失常

心动过缓急诊处理流程图

Documents

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