Upload
nguyentruc
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Wywiad pediatryczny,
semiotyka
Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości
Materiały dla studentów
S E M I O T Y K A = S E M I O L O G I A =
S Y M P T O M A T O L O G I A
Jest to nauka opisująca charakteri częstość występowania pojedynczychobjawów chorobowych (semiotykaszczegółowa) lub podsumowującawynik przeprowadzonego badaniaklinicznego, z ukierunkowaniemmyślenia lekarskiego na postawieniewstępnego rozpoznania choroby.
Rozpoznanie choroby czyli diagnoza
kliniczna opiera się
na trzech fundamentalnych zasadach:
poprawnym zebraniu wywiadu(badanie podmiotowe)
poprawnym (właściwym) badaniuprzedmiotowym
właściwym zleceniu i wykonaniu orazpoprawnej interpretacji uzyskanychwyników badań laboratoryjnych
B A D A N I E P O D M I O T O W E
( W Y W I A D )
O WIELE WIĘCEJ WAŻNYCHINFORMACJI MOŻNA UZYSKAĆ ZDOBRZE ZEBRANEGO WYWIADUNIŻ Z BADANIA KLINICZNEGOLUB BADAŃ DODATKOWYCH.
SPOSTRZEGAWCZA MAMA STAWIA
CZĘSTO LEPSZĄ DIAGNOZĘ NIŻ CZYNITO „ MAŁO DOŚWIADCZONY” LEKARZ.
August Bier (1861-1949)
TYLKO W WYJĄTKOWEJ SYTUACJI (ZAGROŻENIE ŻYCIA DZIECKA, STANY
NAGLĄCE) NALEŻY ODSTĄPIĆ OD BADANIA
PODMIOTOWEGO
Osobą udzielającą właściwych
informacji jest:
matka
rodzice (opiekunowie) dziecka
sam pacjent (dziecko w starszym wieku)
Dziecko, które jest przedmiotem badania przebywa w gabinecie
podczas zbierania wywiadu; tylko takie sytuacje kliniczne, jak n p. stany nagłe, trudności wychowawcze, próby
samobójcze powodują, że badanie przeprowadza się bez jego obecności .
Czasem jednak powinniśmy zebrać informacje tylko od dziecka.
Źródłem dodatkowych, bardziej
szczegółowych informacji o
pacjencie są:
książeczka zdrowia
informacje zawarte w skierowaniu
karty informacyjne z dotychczasowych pobytów szpitalnych
wyniki badań laboratoryjnych
wyniki konsultacji specjalistycznych itp.
Schemat wywiadu:
dane personalne
• Imię i nazwisko: Agata Kowalska• Data i miejsce urodzenia: 21.08.2000r. Łódź• Pesel: 01210835457• Miejsce zamieszkania: 91-350 Łódź, ul. Wetlińska 29• Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów dziecka
Schemat wywiadu:
dolegliwości główne (dotyczące aktualnejchoroby) i dolegliwości towarzyszące
Pytania o obecnym zachorowaniu (co było powodem zgłoszenia się do lekarza):
Istotne jest ustalenie
OBJAWÓW DOMINUJĄCYCH (PRZEWODNICH),objawów towarzyszących, okoliczności ich wystąpienia,
przebiegu
i ewentualnego dotychczasowego leczenia.
Schemat wywiadu:
informacje o dotychczasowym zdrowiudziecka (choroby przebyte, prowadzone dotej pory leczenie, działania profilaktyczne =szczepienia ochronne)
dane dotyczące wcześniejszego okresużycia (wywiad rozwojowy)
wywiad społeczny (warunki bytowo-higieniczne)
Schemat wywiadu:
wywiad epidemiologiczny
• Dziecko szczepione wg kalendarza szczepień (dodatkowo2 x Prevenar)
• Kontaktu z chorobami zakaźnymi w ciągu ostatnich 3tygodni nie miało
• Nie przebyło dotychczas żadnej choroby zakaźnej
ODRĘBNOŚCI WYWIADU
PEDIATRYCZNEGO DOTYCZĄ
ZWŁASZCZA MAŁYCH DZIECI,
SZCZEGÓLNIE NIEMOWLĄT
I OKRESU WCZESNEGO
DZIECIŃSTWA
Dotyczą informacji o
aktualnej ciąży i porodzie: pytamy o jej
przebieg, termin porodu – o czasieczy przedwczesny, siłami natury czyzabiegowy; wiek matki, przebytechoroby w ciąży (cukrzyca, chorobyukładu krążenia, gestoza, ciężkaniedokrwistość) nałogi: (nikotynizm,alkoholizm, narkomania).
okres noworodkowy:
masa urodzeniowa
ocena w skali wg Apgar
żółtaczka
wywiad położniczy
poprzednie ciąże
poronienia
zgony w okresie okołoporodowym (liczba, przyczyny)
informacje o żywieniu dziecka:
naturalne = piersią (jak długo) czy sztuczne, kiedy wprowadzano produkty „niemleczne”, aktualny skład i częstość posiłków, podawanie witamin, ewentualne ograniczenia dietetyczne
rozwój psychoruchowy:
kiedy zaczęło siadać?, chodzić?,mówić?, kiedy zaczęło ząbkować?
Zbieramy również informacje na temat dojrzewania płciowego (u dzieci starszych). Zwracamy uwagę na postępy w nauce i trudności wychowawcze.
informacje o szczepieniach
U każdego dziecka zbieramy
Informacje o: przebytych chorobach (opieka specjalistyczna), operacjach, wypadkach, urazach; kontakcie z chorobami zakaźnymi
wywiad rodzinny: wiek i choroby przewlekłe rodziców i rodzeństwa (jeśli to istotne to także dziadków i innych członków rodziny), przyczyny zgonów
warunki socjalne: warunki sanitarno-higieniczne, liczebność rodziny, wykształcenie i zawód rodziców
Przed rozmową powinniśmy:
przedstawić się rodzicom podając swoje nazwisko, stanowisko w szpitalu (oddziale)
na zakończenie poinformować kto będzie lekarzem leczącym dziecko
Na zakończenie badania lekarz
prowadzący rozmowę składa podpis
pod zebranym wywiadem, a osoba
udzielająca informacji o dziecku wyraża
dobrowolną i świadomą zgodę na jego
pobyt w szpitalu
(własnoręczny podpis w historii choroby).
/Zgadzam się na proponowane leczenie, zabiegi diagnostyczne, zabiegi rehabilitacyjne i zabiegi pielęgnacyjne./
Temperatura, Gorączka
Małym dzieciom mierzymy ciepłotę ciała wodbytnicy (dobrze natłuszczonym termometremw ułożeniu bocznym lub na plecach przez 3min.).Wartości tego pomiaru są wyższe o 0,4-0,5 ˚C oduzyskanych pod pachą lub w pachwinie
Klasyczny pomiar u dzieci starszych (po 5. rokużycia) to pomiar temp. pod pachą prze 5 min.:
norma 36,7 – 37oC37 - 38 ˚C to stan podgorączkowy
powyżej 38oC gorączka
Wzrost temperatury ciała u dzieci
obserwuje się najczęściej w chorobach:
infekcyjnych
nowotworowych
alergicznych
autoimmunologicznych
ośrodkowego układu nerwowego
w odwodnieniu
przy intensywnym wysiłku
w stanach emocjonalnych
jako reakcja uczuleniowa, polekowa
w uszkodzeniach mózgowia (gorączka pochodzenia mózgowego)
Typy gorączki: falista(ciągła lub zwalniająca zwiększona temperatura
utrzymująca się przez kilka dni, po której następuje okres
bezgorączkowy: np. bruceloza)
Typy gorączki: przerywana
kilkugodzinna temperatura opadająca do wartości
prawidłowych, m.in.: mononukleoza, cytomegalia
Typy gorączki: zwalniająca
duże wahania dzienne temperatury, ale powyżej wartości
prawidłowych- , w hektycznej – do wartości prawidłowych
(infekcje Pseudomonas)
Stany podgorączkowe
mogą być związane z istnieniem utajonych ognisk zapalnych:
przewlekłe zapalenie migdałków zapalenie zatok obocznych nosa, zmiany zapalne przywierzchołkowe zębów zakażenia układu moczowego zapalenia przydatków układowe zapalne choroby tkanki łącznej gruźlica nadczynność tarczycy
DRGAWKI Są to klonicznei/lub toniczne skurcze mięśni
kończyn, tułowia i twarzy.
Mogą być: uogólnione, połowicze, lub lokalne, z upośledzeniem lub nawet utratą przytomności.
Mogą towarzyszyć im zaburzenia wegetatywne, zaburzenia czucia lub zachowania.
Najczęściej występują nagle i trwają krótko
U małych dzieci czasem jako ekwiwalenty drgawek opisywane są n. p.: mlaskanie, wysuwanie języka, bezdech.
Najczęstsze przyczyny drgawek
u dzieci to:
choroby OUN – zapalenia mózgu i/lub opon mózgowo - rdzeniowych, guzy, urazy, padaczka
zaburzenia metaboliczne – hipoglikemia, hipokalcemia, alkaloza, hipernatremia
gorączka – 6mż - 5 roku życia, częściej chłopcy
zatrucia
niedotlenienie
KASZEL I JEGO CHARAKTER
Wywołuje podrażnienie zakończeńnerwowych w błonie śluzowej: gardła,krtani, tchawicy, oskrzeli, opłucnej.
W najmłodszym wieku dziecko nie jestzdolne do odkrztuszania wydzieliny,najczęściej ją połyka, a jej składowe(śluz) znajdują się w wymiocinach lubstolcu.
Starsze dzieci są w stanie wydzielinęodkrztusić, a nawet ją wypluć.
Wówczas powinniśmy ocenić: objętość, kolor, lepkość i zapach (dowód świeżej infekcji bakteryjnej).
Pamiętać także należy o zawartości krwi w plwocinie: w ostrej pneumonii płatowej (pneumokokowej), przy krwawieniu z dróg oddechowych, rozstrzeniach oskrzeli (rzadko) i refluksie żołądkowo-przełykowym (zapalenie błony śluzowej żołądka).
Kaszel może być suchy i wilgotny
kaszel suchy – inaczej odruchowy, nieskuteczny, któremu nie towarzyszy odkrztuszanie śluzu.
Występuje:
we wczesnym stadium zapalenia oskrzeli,
zapaleniu krtani i tchawicy,
zapaleniu opłucnej, atypowym zap. płuc
samoistnej odmie opłucnowej,
u zdrowych dzieci po przyjściu z zimnego powietrza do ciepłego pomieszczenia,
po aspiracji ciała obcego
kaszel wilgotny - skuteczny, luźny,wskutek którego wydala się śluzoskrzelowy.
Występuje w:
zapaleniu oskrzeli,
rozstrzeniach oskrzeli,
zapaleniu płuc
u noworodków z przetoką przełykowo-tchawiczą (dzieci kaszlą natychmiast poprzełknięciu pierwszych porcji pożywienia ikaszel powtarza się przy kolejnych próbachkarmienia; pojawić się może ciężkaduszność z sinicą)
DUSZNOŚĆ
trudności (zaburzenia) w oddychaniu
Jest zaburzeniem aktu oddychania,odbieranym przez chorego jakouczucie duszenia, braku powietrza,ucisku w klatce piersiowej, a przezbadającego jako utrudnioneoddychanie z zaburzeniami rytmu igłębokości aktu oddechowego.
WYMIOTY (EMESIS)
GWAŁTOWNE OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA PRZEZ PRZEŁYK
I JAMĘ USTNĄ NA SKUTEK SILNYCH SKURCZÓW
MIĘŚNIÓWKI
Przyczyny wymiotów:
Infekcje
przewodu pokarmowego
choroby zakaźne: angina, płonica
choroby uszu
choroby OUN: zapalenie mózgu,zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych,wylew, uraz, guzy mózgu)
Inne: zatrucia pokarmowe, zakażeniaukładu moczowego, choroby błędnika, polekach np. zatrucie naparstnicą, wit.D3
choroby przełyku, żołądka, jelit
wady rozwojowe przełyku
niewydolność wpustu bądź achalazja
przerostowe zwężenie odźwiernika
odpływ żoładkowo-przełykowy (chorobarefluksowa)
metaboliczne
nietolerancje cukrów lub białek
mocznica, śpiączka wątrobowa,
hiperwitaminoza D
zatrucia: lekami, grzybami, toksynami
Często poprzedzają i/lub towarzyszą
wymiotom NUDNOŚCI, czyli nieprzyjemne
uczucie związane z ruchami żołądka, lub falą
wsteczną
ULEWANIE – jest to bierne wylewanie
się lub zwracanie pokarmu bezwyraźnego wysiłku.
Może świadczyć o zaburzeniu pracyprzełyku bądź o atonii żołądka.
PRZYCZYNĄ WYMIOTÓW U NIEMOWLĄT
MOGĄ BYĆ:
zbyt obfity posiłek
jedzenie za zimne lub za gorące
mokre pieluszki
aerofagia - połykanie większej ilościpowietrza w następstwie zbyt łapczywegobądź zbyt wolnego jedzenia i picia
karmienie w pozycji poziomej
przy utrudnionym ssaniu i połykaniuzwiązanym z niedrożnością nosa, bądźzbyt małym otworze w smoczku
W każdym przypadku wymiotów
należy wykluczyć choroby
wymagające niezwłocznego
leczenia chirurgicznego np.
zapalenia wyrostka robaczkowego,
wgłobienia jelita, lub inne stany
niedrożności, zapalenie otrzewnej
BIEGUNKA
TO CZĘSTE - TRZY LUB WIĘCEJPÓŁPŁYNNE LUB PŁYNNE
WYPRÓŻNIENIA ODDANE W CIĄGU
12 GODZIN LUB JEDEN PŁYNNY, LUŹNY STOLEC W KTÓRYM ZNAJDUJE
SIĘ KREW, ROPA LUB ŚLUZ
Przyczyny biegunki:
zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze biegunka alimentacyjna (związana z błędem
dietetycznym) zakażenia pozajelitowe np.: zapalenie ucha
środkowego, posocznica zaburzenia wchłaniania jelitowego
i trawienia (przy biegunce trwającej powyżej2 tygodni): uczulenie na białko mlekakrowiego, mukowiscydoza, celiakia
zatrucia pokarmowe choroby pierwotniakowe (lamblioza) po leczeniu antybiotykami - zaburzenia
prawidłowej flory jelitowej
DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE
mają znaczenie kliniczne jeśli
zgłaszają je dzieci > 3 lat
Umiejscowienie
Charakter – nagły, przewlekły, nawracający, stały
Zależność od: pory dnia, posiłku
Objawy towarzyszące
Bóle brzucha Choroby układu pokarmowego
Robaczyce, grzybica
Nieswoiste zapalenia jelit
Choroba wrzodowa
Nietolerancje pokarmowe, zaburzenia wchłaniania
Inne (zakażenia innych narządów i układów:wątroby, nerek, choroby krwi); bóle czynnościowe, psychogenne
Wywiad
Obecnie 2-letnia dziewczynka, od tygodnia leczona ambulatoryjnie z powodu gorączki i kaszlu (Ibufen, Eurespal, Sir Pini), bez efektu.
Z wywiadu wiadomo, że dziecko 2x leczone było z powodu obturacyjnego zapalenia oskrzeli; ponadto od okresu niemowlęcego obserwowano zmiany skórne pod postacią atopowego zapalenia skóry – leczone maściami.
CI PI, urodzona w 39hbd, siłami natury z masą urodzeniową 3100g i punktacją w skali wg Apgar 10 pkt. Karmiona piersią 2 miesiące, następnie sztucznie (Nan 1,2); pokarmy stałe – 5mż, gluten – 9mż. Rozwój psychoruchowy prawidłowy, szczepiona wg kalendarza szczepień. Warunki bytowe prawidłowe; ojciec dziecka pali papierosy.