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XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologie
HCA : 09-10 Décembre 2009
Cas clinique S.Bouchemel
Service de Gastro-enterologie HCA
Femme , 43 ans
Ictère + Troubles de conscience
Service de GE HCA juillet 2009
PAS d’(histoire de pathologie hépato biliaire, allergie, Alcool, Contage viral)
Mère : Tuberculose pulmonaire ( 5 mois)
Antécédents
Contraceptifs Oraux (10ans) Arrêt : 05ans
Histoire De La Maladie
Avril 2009
Tuberculose Pulmonaire
Toux +fièvre + Sueurs Nocturnes
Opacités Pulmonaires Billatérales
Contage Tuberculeux Pays d’endémie
IDR (-) Baciloscopies (-)
Chimiothérapie Anti Tuberculeuse
4cp RHZE (150/75/400/275)
TRT J 20
Asthénie +++ Vomissemets
Hépatite Cytolytique ASAT 25xN ALAT 30xN
Fonction hépatique Conservée (TP 76%)
A - Continuer les Antituberculeux avec Traitement symptomatique des vomissements (pas d’insuffisance hépato cellulaire )
Quelle est Votre CAT vis-à-vis de cette hépatite ?
B - Arrêter des Anti Tuberculeux
C - Arrêter des Anti Tuberculeux et Réaliser un Bilan Etiologique
2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
Asymptomatique Symptomatique
ALAT < 5 x NL
Continuer TRT
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
Asymptomatique Symptomatique
ALAT < 5 x NL
Continuer TRT
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
Asymptomatique Symptomatique
ALAT < 5 x NL
Continuer TRT
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
Bilan Etiologique:
Cuprémie, Cuprurie, Céruloplasmine
Sérologies Virales (A, B, C) VHE non disponible en Algérie
Bilan d’auto immunité (Ac anti muscles lisses , FAN, Ac anti LKM1)
Echographie hépatique: Pas de signes d’hépatopathie chronique (-)
(-) (-)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
S1 S2 S3 S4 S5 S6
ALAT
Interruption TRT Monitoring ALAT
Evolution :
N
S6
Que Proposez - vous après Normalisation du taux
des transaminases ? - Réintroduire le même schéma thérapeutique a pleine dose ? - Réintroduire les mêmes antituberculeux de façon progressive ? - Changer le protocole thérapeutique - Confirmer le Diagnostic de Tuberculose Pulmonaire avant La Réintroduction Des Antituberculeux ?
2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
ALAT N ou < 2N
Asymptomatique Symptomatique
Hepatology 2008
2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Réintroduction :
Arrêter TRT
RHZE E et ou S R INH Z
Asymptomatique Symptomatique
ALAT N ou < 2N
Surveillance Transaminases
Reprise Clinique/ Biologique
Hepatology 2008
2SHE/10HE
Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp
Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
Sub Ictère ALAT 70xN
j8
Arrêt
R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp
Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
Sub Ictère ALAT 70xN
j8
Arrêt
Tisane
Nerprun alaterne Rhamnus alaternus
مليلس
R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp
Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
Sub Ictère ALAT 70xN
j8
Arrêt
Tisane
Nerprun alaterne Rhamnus alaternus
مليلس
Encéphalopathie Hépatique
j20
R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp
A l’admission:
Clinique
• Encéphalopathie III,
• Ictère cutanéo muqueux , Rash cutané (membres > et thorax ) , • pas de Fièvre , pas d’ (OMI , HPM , SPM , syndrome hémorragique
cutanéo muqueux)
Biologie
• TP 24% (V 34%) , Albuminémie : 19gr/dl ,
• ASAT 71xN ,ALAT 80xN PAL : 3xN
• Anémie Hémolytique a 9gr/dl ( Haptoglobine diminuée , coombs Négatif , Bilirubinémie libre augmentée )
• Glycémie , Bilan Rénal , ionogramme sanguin : sans anomalies
• Sérologie HIV négative
Morphologie
• Doppler Hépatique :Pas de signes d’Hépatopathie chronique ou d’HTP , veines sus hépatiques libres , Ascite de moyenne abondance
• TDM cérébrale : sans anomalies
Hospitalisation , Mesures Réanimation , Surveillance
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?
?
Plantes Médicinales : hépato toxicité Croissante (Réputation d’ Innocuité ) Imputabilité : Difficile Algérie : hépatite aigue sévère (Actractylis gummifera :Chardon à glu)
Nerprun alaterne:
* Nom Scientifique : Rhamnus alaternus * Nom Commun : Nerprun alaterne •Famille : Rhamnacées •Habitat : Forêts * Récolte : Automne
Nerprun = Prunier Noir * Parties Utilisées : Feuilles et Tiges * Principes Actifs : Inconnus •Propriétés : Facilite l’expulsion de la bile (Ictère hépatique MAGHREB )++++ Ictère Hépatique
ecologia mediterranea vol.33-2007
Nerprun Alaterne : Plante Hépato toxique ???
Aucun cas d’hépatoToxicité
En Algérie : centre anti Poison Dans le monde : Pub Med
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ? ?
Le contexte clinique ; Données de l’examen physique ; Le Bilan Etiologique …
- Hépatite Virale ( A, B) -Wilson ( Forme – - Fulminante ) - Hépatite Auto Immune -Syndrome de Budd – Chiari -Pathologie Néoplasique - Anoxie Hépatique
Virus E C MV Virus Herpétique
?
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?
?
Isoniazide
Pyrazinamide Rifampicine
Ethambutol
Hépato Toxicité Connue
Hépato Toxicité Exceptionnelle
INH Pyraz - Précoce < 2sm - Tardive Sup 2sm -Rôle hépatotoxique direct des - Toxicité Dose dépendante Métabolites réactifs de L’INH -Favorisée / Rifampicine (Cytochrome 450) jeun , Alcool - Evolution favorable après arrêt - Evolution défavorable (Fulminante)
Pharmactuel Vol. 39 N° 1 Janvier-Février 2006
Hépatite sous Anti Tuberculeux
• La + fréquente , INH , PZ
• R (ALAT/PAL ) > 5 • Asymptomatique
• Signes non spec,
• Ictére
Cytolytique
• Rifampicine
• PAL 2x > N
• R < 2 • Asymptomatique,
• Ictère prurit
Cholestatique
• Au début TRT
• ALAT/ PAL : 2-5
Mixte
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
Critères chronologiques :
- Intervalle entre début TRT et début troubles :1sem a 3mois
- Correction des anomalies hépatiques après arrêt TRT
- Rechute des anomalies hépatiques après Réadministration du médicament
Critères DGC:
- Signes d’hypersensibilité : Eruption Cutanée , Hyper éosinophilie ,
Anémie Hémolytique AI , Thrombopénie Immunologique
- Enquête Etiologique Négative :
PBH: - Eliminer d’autres causes d’hépatopathie
- Rechercher d’éventuelles lésions évocatrices de l’hépato toxicité
d’un médicament
- décrire les lesions histopathologiques du foie quand il s’agit d’une
hépatotoxicité jusqu’alors inconnue
Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23, 906-914
Evolution : - Amélioration de l’état de conscience - Persistance de l’ictère et de l’ascite
TP0
20
40
60
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
TP
TP
0
500
1000
1500
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
ALAT
PAL
S7 : Tableau d’embolie pulmonaire Décès Prélèvement Hépatique Post Mortem
Quels sont les Signes histopathologiques d’une hépatite aigue Médicamenteuse ?
A - perte de l’architecture lobulaire du parenchyme
hépatique
B - infiltrat inflammatoire riche en PNs
éosinophiles
C - des granulomes epitheloides et gigantocellulaires
Clin Liver Dis 2004;8:95—132.
Pas de spécificité histologique:
3 arguments st en faveur de l’origine médicamenteuse :
- Nécrose Centro lobulaire ( hépatocytes riches en enzymes participant au métabolisme des médicaments ) - Infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles - Existe des granulomes épithéloides et gigantocellulaires ( Mécanisme immunoallergique)
Clin Liver Dis 2004;8:95—132.
Etude Histologique du Prélèvement : Foie d’architecture Normale Lobules hépatiques faits d’hépatocytes globuleux de grande taille a cytoplasme granuleux abondant Espaces portes élargis / un infilltrat inflammatoire poly morphe essentiellement lymphocytaire sans Polynucleaires et par quelques tractus fibreux
On y retrouve une importante cholestase sous forme de bouchons biliaires dans les cannaux biliaire s interlobulaires sui sont le siege d’une cholangite et de prolifération ductulaire . Il n’a pas eté observé de Necrose
Aspect histopathologique d’une hépatite aigue choléstatique sub massive d’origine médicamenteuse probable
Conclusion (1):
En dépit des progrès importants en toxicologie et de la
qualité croissante des essais cliniques en matière de sécurité, la fréquence des hépatites médicamenteuses n’a pas diminué au cours des dernières années.
Les médicaments peuvent reproduire pratiquement l’ensemble
des maladies aiguës ou chroniques hépatiques. L’approche Diagnostique reste souvent probabiliste Intérêt d’un score d’imputation qui garantit une approche plus
objective de la causalité
Conclusion (2):
Littérature : hépatites fatales sous antituberculeux :
- Intérêt de confirmer le diagnostic de tuberculose
avant de mettre en route une chimiothérapie anti
Bacillaire
- Un Bilan Hépatique pré Thérapeutique est
Recommandé ( INH , Pyrazinamide)
- Sensibiliser le malade sur les signes d’une
eventuelle toxicité
- Bilan hépatique de surveillance ( 1er Mois +++)