Upload
maxine
View
96
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Yaşlılarda Rezistan Hipertansiyon. Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Nefroloji B.D. Rezistan Hipertansiyon. Tanım Prevalans Nedenleri Psödorezistans Yaklaşımlar Olgu örneği. Yaş Gruplarında İzole Sistolik Hipertansiyon Prevalansı. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Yaşlılarda Rezistan Hipertansiyon
Dr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesiİbni Sina HastanesiNefroloji B.D.
Rezistan Hipertansiyon
• Tanım• Prevalans• Nedenleri• Psödorezistans• Yaklaşımlar• Olgu örneği
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği
Yaş Gruplarında İzole Sistolik Hipertansiyon Prevalansı
2,3 2,5 3,86,5
12
17
28,6
0
10
20
30
40
50
Yü
zde
%
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği
Geriatrik Yaş Grubunda Hipertansiyon Prevalansı
75,1
31,8
0
15
30
45
60
75
90
Yü
zde
%
=> 65 Türkiye
Yaş Gruplarında Hipertansiyon Prevalansı
11,8
21
39
56,4
7076
79,7
31,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Yü
zde
%
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80 Türkiye
Türk Hipertansiyon Böbrek Hastalıkları DerneğiHipertansiyon Prevalans Çalışması
Tanım
• Farklı sınıflardan 3 antihipertansif ilacın kullanımına rağmen kan basıncının hedef düzeyin üstünde kalması olarak tanımlanır
• İdeal olarak 3 ilaçtan birisi diüretik olmalıdır
•Tüm ilaçlar optimal dozlarda uygulanmalıdır
• 4 veya daha fazla ilaçla kontrol altında kan basıncına sahip hastalar da rezistan hipertansiyon olarak adlandırılır
Hypertension, 2008
Prevalans
• Sıklığı tam olarak bilinmemektedir• Ancak nadir değildir• NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) katılımcılarında yaşla kan basıncı ilişkisi şekildeki gibidir
Arch Intern Med 2001
Prevalans
• NHANES III kan basıncı yüksekliği nedeni ile tedavi gören hastaların %53 <140/90 mmHg• Framingham Heart Çalışmasında kan basıncı tedavisi uygulanan hastaların sadece %48’inde kan basıncı < 140/90 mmHg• Yaşı 75 üzeri hastalarda %40 kan basıncı kontrol oranı mevcut• JNC 7 Diabetes mellitus ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda kan basıncı hedefini < 130/80 mmHg olarak açıklaması kan basıncı kontrol altında olmayan hasta oranlarını artıracaktır• NHANES grubunda
KBH olanlarda %37DM olanlarda %25 kontrol oranı var
Prevalans
• Rezistan hipertansiyon kontrolsüz hipertansiyonlar karıştırılmamalı• ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)
- >33.000 hasta, %47 Kadın, %35 AA, %19 Hispanic, %36 Diabetes - 5 yıllık takip- Ortalama 2 ilaca rağmen %34 hasta kontrolsüz hipertansiyon- Çalışma sonunda %27 hasta 3 veya daha fazla antihipertansif ilaç kullanıyor- %49 hasta 1 veya 2 ilaç ile kan basıncı kontrol altında- %50 hasta 3 veya daha fazla ilaç gereksinimi var- Çalışmada 2 ilaç ile kan basıncı >160/100 mmHg ise çalışma dışı bırakılmış
JAMA, 2002
Antihipertansif ve lipid düşürücü ilaçlarla tedavi başarısı düşüktür
AntihipertansifTÜRK HİPERTANSIYON PREVALANS
ÇALIŞMASI,20031
Lipid düşürücüNHANES,
1999-20002
11. . Altun BAltun B, et al. , et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. Journal of Hypertension 2005, 23:1817–1823.Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. Journal of Hypertension 2005, 23:1817–1823. 2 2. Ford . Ford ES, et al. ES, et al. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults. Circulation. 2003;107:2185-2189.Circulation. 2003;107:2185-2189.
0
10
20
30
40
70
%%
%59%59
FarkındaFarkında
50
60
%31%31
%8%8
%35%35
%12%12
%5%5
Tedavi Tedavi altındaaltında
İlaçla hedef İlaçla hedef değerdedeğerde
FarkındaFarkında Tedavi Tedavi altındaaltında
İlaçla hedef İlaçla hedef değerdedeğerde
Prognoz
• Spesifik olarak rezistan hipertansiyon ile kan basıncı daha kolay kontrol edilebilen hastaların karşılaştırılması yapılmamıştır
• Daha uzun süreli hipertansiyon geçmişi• Daha uzun kontrolsüz kan basıncı• Daha uyumsuz hasta profili• Daha yüksek ko-morbid faktörler
Daha kötü sonuçlar
• Başarılı tedavi ile risk azalması çok belirgin• Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents
• Diastolik KB 115-127 arasında olgulara 18 ay 3’lü antihipertansif ile plasebo grubuna göre kardiyovasküler olaylarda %96 azalma saptanmış
JAMA 1967
Kan Basıncı Kontrolü ?
ALLHATT çalışmasında- %67 sistolik KB < 140 mmHg- %92 diastolik KB < 90 mmHg
Rezistan Hipertansiyon Nedenler
Hypertension, 2000
Rezistan Hipertansiyon Nedenler
ALLHATT çalışmasında- İleri yaş- Yüksek bazal sistolik KB- Sol ventrikül hipertrofisi- Obezite- Serum kreatinin > 1.5 mg/dl- Diabetes Mellitus
Cushman WC, J Clin Hypertens 2002
Sıklık
• Net olarak rezistan hipertansiyon sıklığını ileri yaş grubunda tanımlayan spesifik bir çalışma olmasa da sanılandan daha fazla olduğu bir gerçektir.
• Yaşlanan ve KBH sıklığı artan bir toplumda daha da yaygın görüleceğini öngörmek yanlış olmayacaktır
Rezistan Hipertansiyon Genetik Nedenler
• Genetik çalışmalar çok azdır• Finlandiyadan yapılan bir çalışmada 347 rezistan hipertansif hastada
- Epitelyal Na kanallarında mutasyon (2 beta ENaC ve gama ENaC) ile rezistan hipertansiyon arasında bir ilişki olduğunu ortaya
koymuş- Bu gen varyantları ile artmış idrar K kaybı saptanmıştır
• CYP3A5 enzim ( 11 beta hydroxysteroid dehydrogenase) allel farklılıkları ile rezistan hipertansiyon ilişkisi tanımlanmış
Pseudorezistans
•Yanlış kan basıncı ölçüm tekniği• Hastanın ilacı kullanmaması• Beyaz gömlek etkisi
Hekimin hastanın tedaviye uyumu üzerindeki etkisi
– Hastanın yaşam tarzıyla uyumlu olmayan tedavi değişiklikleri yapılması
– Eğitim/danışmanlık hizmeti verilmemesi
– Yetersiz takip
Grady KL, et al. Association Professionals From the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Team Management of Patients With Heart Failure : A Statement for Healthcare. Circulation. 2000;102:2443-56.
Hastayla ilişkili faktörler
• AHA Bilimsel Sunumu’nda hastalarla ilişkili yetersiz uyumun aşağıdaki faktörlere bağlı olduğu bildirilmiştir
Grady KL, et al. Association Professionals From the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Team Management of Patients With Heart Failure : A Statement for Healthcare. Circulation. 2000;102:2443-56.
– Fiziksel/kognitif sınırlılıklar– Yetersiz aile/hasta yakını desteği– Maddi kaygılar
– Birden fazla ilaç kullanımı– Yetersiz motivasyon– Bilgi eksikliği
Tedaviye uyumsuzluk nedenleri (hastalar)
MMetropolitan New York etropolitan New York bölgesi eczanelerinde yürütülen pbölgesi eczanelerinde yürütülen prosperospekktitiff, , açıkaçık, , görüşmeye dayalı görüşmeye dayalı çalışma çalışma (N=821).(N=821).
DiğerDiğer
Uzun süreli ilaç sağlanmasıUzun süreli ilaç sağlanması
Ne alması gerektiğinin Ne alması gerektiğinin söylenmesinden hoşlanmıyorsöylenmesinden hoşlanmıyor
ÇokÇok pahalıpahalı
İlaçların işe yaradığını İlaçların işe yaradığını düşünmüyordüşünmüyor
İlaçlarİlaçlar yan etkiye yol açıyoryan etkiye yol açıyor
Bağımlı olmaktan hoşlanmıyorBağımlı olmaktan hoşlanmıyor
İlaç almaktan nefret ediyorİlaç almaktan nefret ediyor
Her zamanHer zaman gerekligerekliolduğunu düşünmüyorolduğunu düşünmüyor
Sadece unutmaSadece unutma %55%55
%14%14
%7%7
%7%7
%6%6
%3%3
%2%2
%1%1
%1%1
%4%4
Cheng JWM et al. Patient-reported adherence to guidelines of the Sixth Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.Cheng JWM et al. Patient-reported adherence to guidelines of the Sixth Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Pharmacotherapy. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.2001;21:828-841.
İlaç Sayısı Arttıkça Eşzamanlı Antihipertansif ve Lipid Düşürücü Tedaviye Uyum Azalmaktadır.
**AAntihntihiipertpertansif ve ansif ve lipidlipid düşürücü ilaçlarla eşzamanlı tedavinin birinci yılı için hesaplanmıştır düşürücü ilaçlarla eşzamanlı tedavinin birinci yılı için hesaplanmıştır . . Her iki sınıf için Her iki sınıf için PDC PDC %%8080 olduğunda hasta uyumlu kabul edilmiştir olduğunda hasta uyumlu kabul edilmiştir. PDC=. PDC= Antihipertansif ve lipid düşürücü ilaçlar tarafından Antihipertansif ve lipid düşürücü ilaçlar tarafından kapsanan günlerin oranı (kapsanan günlerin oranı (proportion of days coveredproportion of days covered))..
Ek
ilaç
sayı
sıE
k ila
ç sa
yısı
MedyanMedyan PDC* PDC*
1100
99
88
22
11
00
Artan hap yükünün uyum üzerindeki en fazla etkisiArtan hap yükünün uyum üzerindeki en fazla etkisi en az sayıda ilaç en az sayıda ilaç almakta olan hastalarda görülmektediralmakta olan hastalarda görülmektedir
Artan hap yükünün uyum üzerindeki en fazla etkisiArtan hap yükünün uyum üzerindeki en fazla etkisi en az sayıda ilaç en az sayıda ilaç almakta olan hastalarda görülmektediralmakta olan hastalarda görülmektedir
Benner JS et al. Benner JS et al. Patients’ pill burden predicts adherence to antihypertensive and lipid-lowering therapy. JPatients’ pill burden predicts adherence to antihypertensive and lipid-lowering therapy. JACC 2006ACC 2006 (Feb 21); (Feb 21); Abstract Abstract 834-6: 263A 834-6: 263A..
%58.8
%48.6
%42.0
%32.7
%28.3
%24.5
0 10 20 30 40 50 60 70
Kardiyovasküler hastalıkları %80’den fazla azaltabilecek bir strateji: POLYPILL1,2
Antihipertansif tedavi
Statin
Düşük doz aspirin
Folik asit
Günde tek doz
uygulanan bir Polypill ile
iskemik kalp hastalığı ve
inmede %80’in üzerinde
azalma sağlanabilir.1,2
1. Wald NJ, Law MR. Polypill for cardiovascular disease prevention.BMJ 2003;326;1419-23. 2. Narayan KMV. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%.Clinical Diabetes 2004;22(4):157-158.
POLYPILL*
*Polypill: Farklı hedeflere yönelik birden çok ilacı kombine olarak içeren hap; çoklu hap.
Yaşam Tarzı
• Obezite
• Yüksek diyet tuz alımı
• Alkol
Tuz Alımı
• Yaklaşık 20 Randomize Çalışma; 14 cross-over, 6 paralel dizayn• Ortalama yaş 50• 4 hafta-1 yıl takip, (median 5 hafta)• Ortalama kan basıncı genel diyette 149/94 mmHg• Ortalama 24 saat idrar tuz atılımı 162 mmol (9.5 gr/gün tuz)• Azaltılmış tuz alımı 87 mmol (5.1 gr/gün tuz)
Kan Basıncı Kontrolünü Bozan İlaçlar
• Non-narkotik analjezikler• Nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, aspirin• Selektif COX-2 inhibitörleri
• Sempatomimetik ajanlar (Dekonjestanlar, kokain)• Stimulanlar (Metilfenidat, amfetamin, modafinil)• Oral kontraseptifler• Glukokortikoidler• Siklosporin, takrolimus• Doğal licorice• Herbal bileşikler (ephedra, ma huang)
Sekonder NedenlerDaha Sık Görülen Nedenler
• Obstrüktif sleep apne• Renal parenkimal hastalık• Primer aldosteronizm• Renal arter stenozu
Daha Nadir Nedenler• Feokromositoma• Cushing hastalığı• Aort kuarktasyonu• İntrakranial tümörler
Sleep Apne
Rezistan hipertansiyon olgularında oldukça yaygındırErkeklerde daha sıktır (%22 vs %9)41 rezistan hipertansif bireylerde yapılan bir çalışmada
- %83 olguda şüphelenilmeyen OSA tanısı konulmuş- (Apne/hipopne indeksi > 10 /saat)- Sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış- NO düzeyinde azalma- ROS de artma
Sleep Apne
OSA-Obezite-HT
Primer Aldosteronizm
Açıklanamayan “spontan” veya diüretik ile indüklenmiş hipokalemili hastalarRezistan hipertansiyonlu hastalar örneğin diüretik de içeren üçlü hipertansif tedavisi almasına karşın hala hipertansif olan hastalarGenç yaşta hipertansiyon veya inme geçirmiş hastalar (örneğin <50 yaş)Tesadüfen ortaya çıkarılmış belirgin olarak non-fonksiyone adrenal kitlesi olanlar (“insidentaloma”)Sol ventrikül hipertrofili ve/veya atrial fibrilasyonlu ve/veya rekürren pulmoner ödemli hastalar
Ne zaman primer aldosteronizm için test yapılmalı:• Hipertansiyon ve hipokalemi• Rezistan hipertansiyon• Adrenal insidentaloma ve hipertansiyon• Genç yaşta (<20 yaş) başlayan hipertansiyon• Şiddetli hipertansiyon (sistolik 160 mmHg veya diyastolik 100 mmHg)• Sekonder hipertansiyon düşünülüyorsa
Oturur pozisyonda mobil hastadan alınan sabah kan örneği• Plazma aldosteron konsantrasyonu (PAC)• Plazma renin aktivitesi (PRA veya PRC)
PAC ( 416 pmol/L; 15 ng/dl) PRA (<1 ng/ml/saat) veya PRC (<testin saptayabileceği alt limitten düşük)
vePAC/PRA oranı 555 pmol/L per ng/ml/saat ( 20 ng/dl per ng/ml/saat)
PRİMER ALDOSTERONİZM İÇİN ARAŞTIR
Young WF, Primer aldosteronizm: renaissance of a syndrome, Clin Endocrinology, 2007
HİPERTANSİYON ve HİPOKALEMİ
PRA - PAC
Yüksek PRAYüksek PACPAC-PRA oranı 10
Düşük PRAYüksek PAC
PAC-PRA oranı 20ve
PAC 15 ng/dl
Düşük PRADüşük PAC
Sekonder hiperaldosteronizm
Primer aldosteronizm
KAHEksojen mineralokortikoid DOC-salgılayan tümörCushing sendromu11-beta-HSD eksikliğiAldosteron metabolizması bozukluğuLiddle sendromu
Renovasküler hipertansiyonDiüretik kullanımıRenin salgılayan tümörMalign hipertansiyonAort koarktasyonu
Pozitif olgu-bulma testiPAC:PRA >20ng/dl per ng/ml/saat (555pmol/L per ng/ml/saat)PAC 15ng/dL (416pmol/L)
Adrenal BT
Kanıtlayıcı testlerSodyum yüklemesi (oral, intravenöz veya fludrokortizon)
Unilateral nodül
Cerrahi
Normal, multinodüler, uni veya bilateral büyüme
Adrenal venöz örnekleme
Mineralokortikoid reseptör antagonisti
Hasta 40 yaşında
VEnodül 1 cm
VEnodül 10 HU
ise
Hasta cerrahi istemiyor ya da cerrahiye uygun değilse AVS gerekmez
Lateralizasyon var Lateralizasyon yok
Nodül < 1cm
PAPY çalışmasında yer alıp tanı konan hastaların demografik özellikleri (n=1125)
Değişken PA(n=126)
Non-PA(n=999)
p değeri
Cinsiyet (erkek/kadın), % (range) 74/52 (59:41) 560/439 (56:44)
Yaş (yıl) 49,7 12,2 45,9 12,0 0,03
Vücut kitle indeksi 27,4 4,5 26,9 4,6 NS
Sistolik KB (mmHg) 155 19 147 17 0,0001
Diastolik KB (mmHg) 98 11 95 10 0,0001
Nabız (atım/dakika) 72 9 72 10 NS
Serum K (mmol/L) 3,6 (2,2-4,7) 4,0 (2,6-5,5) 0,0001
Serum Na (mmol/L) 141 (134-150) 141 (130-152) NS
İdrar K (mmol/24 saat) 59 (13-162) 61 (12-367) NS
İdrar Na (mmol/24 saat) 137 (16-412) 160 (15-826) 0,02
Glomerül filtrasyon hızı ml/dk) 84 17 86 20 NS
sPRA (ng/ml/saat) 0,62 (0,02-0,96) 1,66 (0,2-43,5) 0,0001
sAldosteron (pg/ml) 297 (170-2,260) 116 (10-248) 0,0001
sKortizol (ng/ml) 135 (5-309) 143 (11-520) NS
Rossi et al, Diagnosis of Hyperaldosteronism, JACC, 2006
İlaçların ARR üzerine etkileri
İlaç Renin Aldosteron Etki
Etkisiz
Non-dihidropridin kalsiyum kanal blokörü- nifedipin/verapamil
Minimal Minimal Etkisiz
Dihidropridin kalsiyum kanal blokörü-amlodipin
Minimal Azalmış-minimal Yok-Yalancı negatif
Alfa blokörler Yok Yok Etkisiz
Hidralazin Minimal Minimal Etkisiz
Yalancı negatif etki
ACE inhibitörleri Artmış Azalmış Yalancı negatif
Diüretikler Çok artmış Artmış Yalancı negatif
Minoksidil Artmış Minimal Yalancı negatif
Anjiotensin reseptör blokörleri Artmış AzalmışMuhtemelen ACEI gibi yalancı negatif
Yalancı pozitif etki
Beta blokörler Azalmış Minimal Yalancı pozitif
Alfa metil dopa Azalmış Minimal Yalancı pozitif
Doi SAR et al, Optimal use and interpretation of the aldosterone renin ratio to detect aldosterone excess in hypertension, J Human Hypertension, 2006
Olgu Sunumu
70 yaşında uzun süreli hipertansiyonu olan kadın hasta. TedavisindeAtenolol 100 mg/gün, Hidroklorotiyazid 12.5 mg/gün, Lisinopril 40 mg/gün ve osteoartrit için ibuprofen 2x400 mg kullanıyor. Sigara ve alkol kullanımı yok.BMI 32SKB164-170 mmHg DKB 92-96 mmHg, Nabız 72/dkGöz dibinde arterioler daralmaKardiyovasküler değerlendirme normalAbdominal üfürüm yokSerum K düzeyi 3.8 mEq/L.Serum kreatinin düzeyi 3.8 mEq/LMikroalbüminüri negatif
NEJM 2006
SONUÇ
Özellikle yaşlı populasyonda rezistan hipertansiyon sanılandan daha sıktır
Bu hastalarda Pseudorezistan HTTedaviye uyumHayat tarzı Sekonder nedenler araştırılmalı
Uygun ilaç seçimleri ile kan basıncı kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır