1

YOĞUN BAKIMDA PROFİLAKSİ

Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

2

VTE yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan bir sorundur.

PE en sık görülen önlenebilir hastanede ölüm nedenlerindendir.

3

YBÜ’e kabul edilen hastaların büyük çoğunluğunda VTE için önemli bir risk faktörü vardır, birçok hastada birden fazla risk faktörü bir arada bulunur.

Tromboz risk faktörlerinin çoğu hastanın YBÜ’e alınmasından önce vardır, diğer bazıları ünitede yatarken gelişir.

4

YBÜ ile ilişkili VTE için riski artıran durumlar

İleri yaş Eskiye ait VTE öyküsü Malignite Majör travma YBÜ’den önce uzun süreli hastanede yatış Mekanik ventilasyon Paralitik ilaç kullanımı APACHE skoru Acil cerrahi girişim gereksinimi Femoral venöz kateter yerleştirilmesi

5

YBÜ’de bildirilen DVT sıklığı: %20-80 YBÜ hastalarında saptanan

DVT’larının yaklaşık %48-60’ı dizden yukarıda yerleşir.

DVT saptanan hastaların hastane içi mortalite oranları DVT saptanmayanlara göre %50 daha fazla.

6

YBÜ de ölen hastaların postmortem incelemelerinde %7-27 oranında PE bildirilmiştir.

Bunların %0-12’sinde PE’nin ölüme neden olduğu ya da katkıda bulunduğu düşünülmüştür.

Bu hastaların sadece %30’unda ölümden önce klinik olarak PE’den kuşkulanılmıştır.

7

Cook D, ve ark. Crit Care Med 2005;33:1565-1571

Yoğun bakımda 3 gün veya daha uzun kalan tıbbi-cerrahi kritik hastalarda, alt ekstremite proksimalinde DVT oranı %10 ve üzerindedir.

YBÜ-kaynaklı DVT için bağımsız risk faktörleri: Öz veya soygeçmişte VTE öyküsü Son dönem böbrek yetmezliği Vazopressor kullanımı Platelet transfüzyonu

8

Cook D, ve ark. Crit Care Med 2005;33:1565-1571

DVT’si olan hastaların mekanik ventilasyon, YBÜ’de kalma ve hastanede yatma süreleri, DVT’si olmayan hastalara göre daha uzundur.

9

Yoğun bakım hastalarında VTE’nin doğru tanı ve tedavisi çok önemlidir.

YBÜ’de yatan hastalarda sadece tanı ve tedavi yeterli değildir. Çünkü: Asemptomatik derin ven trombozu sıktır. Pulmoner emboliden ölümler genellikle hızla,

tanı akla gelmeden önce gerçekleşir.

10

Yoğun bakım hastalarında birincil profilaksi gereklidir !

11

Yoğun bakım hastaları heterojendir: KOAH-solunum yetmezliği Sepsis-ARDS Sol kalp yetmezliği-akciğer ödemi Ağır pnömoni Akut MI Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

nötropenik, trombositopenik hasta talidomid tedavisi altında multiple myelomalı

hasta HKHN sonrası DAH ……………………………….

12

YBÜ’e alınan tüm hastalar tromboembolik riskler ve kanama riski açısından değerlendirilmelidir

Özel nadir durumlar dışında, tüm yoğun bakım hastalarına profilaksi uygulanmalı ve olabildiğince hızlı başlanmalıdır.

13

Tromboprofilaksi Farmakolojik tedaviler

Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Fondaparinux

Farmakolojik olmayan tedaviler Basınç ayarlı çoraplar Pnömatik kompresyon cihazları Vena kava filtreleri

14

Düşük doz standart heparin 3x5000 U (2x5000) sc Düşük doz heparin yoğun bakımda

VTE olasılığını azaltmada etkindir.

15

Düşük molekül ağırlıklı heparin Enoksaparin 1x40mg sc Daltepatin 1x5000U sc

16

MEDENOX çalışması: 40mg /20mg enoksaparin /plasebo 40mg enoksaparin grubunda

tromboembolism ve proksimal derin ven trombozu oranı diğer gruplara göre anlamlı olarak daha düşük.

10. günde mortalite ve kanama komplikasyonları açısından gruplar arasında anlamlı fark yok.

17

PREVENT çalışması: 5000 U dalteparin / plasebo Dalteparin grubunda VTE ve

proksimal DVT oranı plasebo grubuna göre anlamlı olarak düşük.

Mortalite ve majör kanama açısından gruplar arasında anlamlı fark yok.

18

Faktör Xa inhibitörleri Fondaparinuks 1x2.5mg sc ARTEMİS çalışması

Fondaparinux grubunda plasebo grubuna göre VTE insidansında anlamlı azalma olmuş. Ölümcül PE plasebo grubunda 5 hastada izlenirken, fondaparinuks grubunda hiç gözlenmemiş. Majör kanama her iki grupta birer olguda saptanmış.

19

İlaç dışı tedaviler

Aktif kanama riski olan hastalar için mantıklı bir seçim Aktif veya yeni geçirilmiş GİS kanama Hemorajik inme Ağır trombositopeni gibi pıhtılaşma defektleri

Hastayı dolaştırmak, ayak ekstansiyonunu içeren egzersizler yaptırmak

Basınç ayarlı çoraplar Pnömatik kompresyon cihazları

20

21

22

VTE için risk grupları

Düşük risk – minör medikal hastalık (Bu hastaların YBÜ’de izlenmesi gerekmez.)

Orta risk – major medikal hastalık (kalp veya akc.hastalığı,

kanser, inflamatuar barsak hastalığı, romatolojik hastalık, ağır inf.) yaş>70 VEYA

minör medikal hastalık+trombofili veya eski VTE öyküsü

Yüksek risk – alt ekstremite paralizisi VEYA majör medikal hastalık+rombofili veya eski VTE

öyküsü

23

YBÜ’de profilaksi önerileri

Kanama riski düşük /Tromboz riski orta Düşük doz heparin veya DMAH

Kanama riski düşük /Tromboz riski yüksek Düşük molekül ağırlıklı heparin

Kanama riski yüksek /Tromboz riski orta PKC, BAÇ kanama riski azalınca DDH veya DMAH

Kanama riski yüksek /Tromboz riski yüksek PKC, BAÇ kanama riski azalınca DMAH

24

Farmakolojik ve mekanik yöntemlerin birlikte uygulanması daha büyük koruma sağlayabilir.

Uygun olgularda koruma yöntemleri ardışık olarak uygulanabilir.

Profilaksi günlük olarak değerlendirilmeli ve gerektiğinde değiştirilmelidir.

25

Profilaksi, yüksek kanama riski olmadıkça yoğun bakımda uygulanacak işlemler ve cerrahi girişimler için kesilmemelidir.

Antikoagülan profilaksi kullanırken spinal veya epidural kateterlerin yerleştirilmesi ve çekilmesinde özel dikkat gösterilmelidir.

26

Heparinin sc uygulanması ile ilgili sorunlar

Yoğun bakım hastalarında sc heparine karşın VTE gelişebilir.

Vazopressor verilen hastaların plazma faktör Xa konsantrasyonları, vazopressor almayanlardan daha düşük bulunmuş. Yüksek doz??? Sc yerine farklı uygulama yöntemleri??

27

Santral venöz kateterlerde tromboz

Yoğun bakım hastalarında sıklıkla santral venöz kateterler kullanılır.

SVK’de semptomatik tromboz insidansı %5-30 olarak tahmin edilmektedir.

Kateter trombozunun bulguları özgül değildir.

Özellikle femoral vende yerleşmiş kateterlerde tromboz için yüksek risk söz konusudur.

28

Santral venöz kateterlerde tromboz

Kateter trombozunun tedavisi iyi tanımlanmamıştır.

Kateterin çıkarılması trombozu uzaklaştıracaktır ve eğer mümkünse uygulanmalıdır.

Stable hastalarda 4-6 hafta antikoagülan tedavi düşünülmelidir.

29

Kanama ve tromboz riski

Yoğun bakımdaki tıbbi hastalar kanama komplikasyonlarının ortaya çıkmasına yatkındır.

Gastrointestinal kanama yoğun bakımlarda sık görülen bir komplikasyondur.

30

Bir çalışmada solunum yoğun bakım ünitesinde hastaların %20’sinde gastrointestinal kanama gelişmiştir. Risk faktörleri: ARDS, Ventilatörde kalınan gün sayısı, Yoğun bakımda kalınan gün sayısı, Trombositopeni gelişimidir. Heparin tedavisi gastrointestinal kanama

riskinde artış yaratmamıştır. (Harris SK et al, Chest 1977;72:301-4)

31

Trombositopeni

Yoğun bakım hastalarında trombositopeni de sıktır.

Genellikle hemodilüsyon ve platelet yıkımı ile oluşur.

32

Trombositopeni

Farklı çalışmalarda trombositopeni sıklığı %20-46’dır.

Prospektif bir kohort çalışmasında YBÜ-kaynaklı trombositopenisi olan hastalar daha uzun mekanik ventilasyona ve daha fazla trombosit, taze donmuş plazma, eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna gerek duymuştur.

33

Trombositopeni

Bazı hastalarda trombositopeni ve tromboz birlikte bulunur: Sepsis ile ilişkili DIC: trombositopeni

ve mikrovasküler tromboz PE ile ilişkili DIC: trombositopeni ve

makrovasküler tromboz

34

Heparine bağlı trombositopeni

Heparine bağlı trombositopeni az tanınan bir sorundur, tabloya tromboz eşlik edebilir veya etmez.

Heparin alanların %1-2’sinde gelişebilir.

Tipik HIT heparin başlandıktan 5-10 gün sonra trombosit sayısında %50 veya daha fazla azalma şeklinde gelişir.

35

Heparine bağlı trombositopeni

HBT immun aracılıkla oluşur. Olguların çoğunda heparin-platelet

faktör 4 sorumlu antijendir. Standart heparin DMAH’e göre 8-

10 kat daha sık HBT yapar.

36

Heparine bağlı trombositopeni

Yoğun bakım hastalarında HIT sıklığı ile ilgili kısıtlı bilgi vardır- %0.39?

Yoğun bakımda heparin alan tromositopenik hastaların küçük bir grubunda HBT vardır.

37

Heparine bağlı trombositopeni

Artmış tromboz riski nedeniyle, trombosit sayısı normale dönene kadar hastalar başka bir iv antikoagülan (lepirudin veya argatroban) ile tedavi edimelidir.

Profilaktik trombosit transfüzyonları ve inferior vena cava filtrelerinin yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.

38

Sonuç

YBÜ’e kabul edilen tüm hastalar VTE ve kanama riski açısından değerlendirilmelidir.

Yüksek kanama riski olanlar (yeni veya aktif GIS kanama, ağır trombositopeni) dışındaki tüm yoğun bakım hastaları farmakolojik profilaksi almalıdır.

39

Sonuç

Kanama riski yüksek olgulara, kanama riski azalana kadar mekanik profilaksi önerilir.

Kombine farmakolojik ve mekanik profilaksi uygulanabilir.

40

Sonuç

Yoğun bakım hastalarında gastrointestinal kanama ve trombositopeni sıktır.

Bu komplikasyonların çok azı heparin ile ilişkilidir.