Upload
dugan
View
299
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYON. Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü . Sağlık Bilimleri Fak ü ltesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon B ö l ü m ü. Yoğun bakıma kimler kabul edilir?. Major cerrahi Ağır derecede kafa travması Solunum yetmezliği. Koma, Hemodinamik yetmezlik, - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
YOĞUN BAKIMDA PULMONER YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYONREHABİLİTASYON
Prof. Dr. Sema SavcıH.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Bölümü
Yoğun bakıma kimler kabul Yoğun bakıma kimler kabul edilir?edilir?
Major cerrahiAğır derecede
kafa travmasıSolunum
yetmezliği
Koma,Hemodinamik
yetmezlik,Ağır derecede sıvı
dengesizliği,Çoklu organ
yetmezliği.
Pulmonary Rehabilitation in ICU: the Team
KoordinatorRespiratuar terapistFizyoterapistHemşireKonuşma terapistiPsikologDiyetisyenAile
Pulmoner rehabilitasyon ekibi
TEAM MEMBERS in Respiratory Rehabilitation
0102030405060708090
100
Physioth RT N MD
USAEurope
Yoğun bakımda Yoğun bakımda fizyoterapistin rolü nedir?fizyoterapistin rolü nedir?
Kardiyopulmoner ve nörolojik fonksiyonları en iyi düzeye getirmektir.
FİZYOTERAPİ=FONKSİYON
Türkiye fizyoterapistleriTürkiye fizyoterapistleri
%56’sı lisans (n=31),%44’ü Ylisans (n=24),%70.9’u (n=39) üni hast, %92.7’si(n=51) cerrahi, % 74.5’i(n=41) dahili
bilimler, %38.3’si pediatrik YBÜ
Savcı, Yoğun Bakım Dergisi
2005
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Atel-AE Postop ASY Travma Kardiak
Fizyoterapiye alınma nedeni (%)
88
90
92
94
96
98
100
102
SE-SK ZET-Huff PD-MT Mob-AEH-PEH
Uygulanan tedaviler (%)
Yoğun bakımda Yoğun bakımda değerlendirmedeğerlendirmeSOAP parametrelerini içermez.
Fizyolojik bozukluk Fonksiyonel düzey kayıpları
Klinik karar verme IKlinik karar verme I
Önceki fonksiyonel düzeyi,
Mental durum (Bilinç kapalı /Sedasyon),
Kardiyak durum (KH, KB, ritmi, EF, by-pass, stent, ilaçlar),
Klinik karar verme IIKlinik karar verme II
Pulmoner durum (Ventilatör ayarları, FiO2, AKG, X-Ray, ayırma prosedürü),
Nörolojik durum (SVO, kafa travması, SCI),
Kas- iskelet sistemi (NEH limitasyonu, gövde, bacak kontrolu, kas kuvvet ve enduransı),
Klinik karar verme IIIKlinik karar verme III
Renal durum (akut böbrek hasarı, dializ),
Çoklu organ yetmezliği (prognoz, hemodinamik stabilite, sepsis, ensefalopati, nöropati, gangren, kontraktürler).
Klinik karar verme IVKlinik karar verme IV
Güvenlik ölçümleri :◦ ET Tüp/trakeostomi,◦ IV hatlar, Beslenme
tüpleri,◦ Telemetre, KB,◦ Pulse oksimetre, ◦ Yürüme becerisi (TS),
◦ Portabl O2 desteği.
Klinik karar verme VKlinik karar verme V
MV’nun ayarları Ventilasyon moduOksijen (FiO2)PEEPSolunum frekansı, Tidal Volüm Ventilatör alarmı
Unutulmaması Unutulmaması gerekengereken
Fizyoterapiye başlamadan önce, sırasında ve sonrasında ◦Hemodinamik yanıtlar (KH, SF, SaO2,
KB)◦ICP- CPP ??◦Hiperoksijenasyon ◦Sedatize edilme
Unutulmaması Unutulmaması gerekengereken
Fizyoterapi programı aletleri değil aletleri değil hastanın hastanın durumu ve durumu ve hedeflerihedefleri göz önüne alınarak planlanmalıdır.
Altta yatan patofizyoloji ile
ilgili bilgi
Klinik deneyimTedavi uygulamalarının fizyolojik ve bilimsel kanıtları
KONDÜSYON AZLIĞI
MOBİLİZASYON DÜZEYİ VE KENDİNE BAKIMIN AZALMASI
KAS ZAYIFLIĞI
MİYOPATİLER VE NÖROPATİLER
MV’DAN AYIRMADA BAŞARISIZLIK
YAŞAM KALİTESİ
YBÜ VE HASTANEDE KALMA SÜRESİNDE UZAMA
Fizyoterapi uygulamalarının Fizyoterapi uygulamalarının amaçlarıamaçları
Önlem ve tedavi:◦Kardiyorespiratuar uygunluğun
azalması◦Kas atrofisi◦Eklem konraktürleri◦Günlük yaşam aktiviteleri◦Yaşam kalitesi
Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri
Pozisyonlama, mobilizasyon
Kinetik terapiGöğüs fizyoterapi
yöntemleri Manual
hiperinflasyon Ventilatuar
hiperinflasyon
Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri
Egzersiz eğitimi
Elektrik stimulasyonu
Noninvaziv MV MV’dan ayırma
PozisyonlamaPozisyonlama
Akut Solunum Yetmezliği PaO2 ↑- yüzükoyun pozisyon
Jolliet, Crit care med 26;1998.Gattinoni, N Engl J Med
345;2001.
Unilateral akciğer hastalığı PaO2 ↑-sağlam taraf altta
Gillepsie, Chest 91; 1987.
Gastroözafageal reflu !Beyin cerrahisi !
0
5
10
15
20
25
Ventilasyon
SırtüstüDik durma
400
500
600
700
800
900
1000
Tidal Volüm
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Solunum frekansı
**
**
**
Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri
Postüral Drenaj,Santral ve
periferal havayollarından sekresyon atılımı↑, FRC↑
Sutton, Resp Med 5; 1985.
Göğüs duvarı perküsyonu, vibrasyon, shaking, Wanner,
ARRD 130; 1984.
Yardımcı aletler
Mechanik In-ExsufflatorHava yoluna pozitif basınçdan negatif
basınç uygulamasını içerir. Bronş duvarından sekresyonu
koparmak için yüksek ekspiratuar akış hızı ve öksürmeyi sağlar
Öksürük makinesi olarak adlandırılır
Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri
Aspirasyon, santral havayolundan sekresyon atılımı↑, öksürmeyi stimüle eder
Öksürme, Ciesla, Phys Ther 1996.
Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri
Manual hiperinflasyon (MHI) atelektaziyi önler,
kollabe alveolleri genişletir oksijenasyonu ↑
akciğer kompliansını ↑. MV’na bağlı hastalarda belirgin
atelektazi ve sekresyonların atılımı
Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri
Solunum egzersizleri MV’nun assist-kontrol modunda yapılması
gerekli değildir. Ayrılma döneminde uygulanmalı. Farklı akciğer volümlerinde yapılması
bronş ağacında hava akışının yayılımını sağlar. Ciesla, Phys Ther 1996.
Kas Dolaşım Ventilasyon
CO2
O2O2
CO2
Oksijen transportu
PATOLOPATOLOJİJİ / / İİNFLAMANFLAMASYSYON / HON / HİPOKSEMİİPOKSEMİİLAÇLARİLAÇLAR
İNAKTİVİTEİNAKTİVİTE / / KONDÜSYON AZLIĞIKONDÜSYON AZLIĞI
Wasserman, Principles of Exercise Testing and Interpretation 1994
Beslenme
durumu
Kas Kütlesi
Egzersiz
Hormonlar
(ilaçlar)
Innervasyon
İNFLAMATUAR MEDİATÖRLER
YBÜ’de yatan hastalarda kas YBÜ’de yatan hastalarda kas atrofisiatrofisi
Kronik Hastalık Kronik Hastalık NöromiyopatisiNöromiyopatisi
SepsisİmmobilizasyonİlaçlarHiperglisemiKontollü MV
Critical Care Med 2007.
Yüksek risk
Düşük risk
Ayırma
Solunum kas eğitimiSolunum kas yüklenmemesi
Eğitim programı: 6-8 soluk/set4-6 set/gün
Physical Therapy 2003; 83:171-176.
Physical Therapy 2003; 83:171-176.
Non-InvaNon-Invazivziv Ventila Ventilasyonsyon
MVd kalma süresi
Nazokomunial enfeksiyonlar
YBÜ’de kalma süresi
Nava et al. Ann Intern Med. 1998 128:721-8.
ASTD+NIMV, MV süresi (1,7 gün)YBÜ kalış süresi (1,3 gün)PaCO2 daha stabil ve daha fazla
Austr J Phys Ther 2004.
24 hasta (50 gün YBÜ)◦ Grup I mobilizasyon◦ Grup II elektrik stimulasyonu
+ mob4 hafta 20 seans
50
AKTİFX ± SD
* p<0.05
0
1
4
3
2
5
Zanotti, Chest 2003.
AKTİF +
EL. STİM.
*
**
0
15
10
5
20
Kas k
uvveti
Tra
nsfe
r (g
ün
)
*
YBÜ katılımn=80
Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.
1. basamak: n=60Fizyoterapi, postür
2. basamak: n=50 İlerleyici Mobilizasyon
3. basamak: n=50Solunum ve periferal kas kuvveti
4. basamak: n=18Egzersiz eğitimi
1. basamak n=20Fizyoterapi, postür
2. basamakİlerleyici Mobilizasyon
Genel fizyoterapi
Genel fizyoterapi
Δ 6
DY
T (
m)
0
50
100
150
200
250
IMT/Egzersiz Rutin Mobilizasyon
Pre
Post
Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.
9 gün - yatan hasta - 8 seans
Dirençli eğitim+ Genel fizyoterapi (n=8)
Genel fizyoterapi (n=9)
KOAH’lı hastalar• akut alevlenme• Yaş: 67 yıl • FEV1: % 44• QKK: % 80
Akut alevlenmeli KOAH’lı hastalarda dirençli egzersiz
eğitimi
Probst, ERS 2005.
Dirençli eğitim
Probst, ERS 2005.
EgzersizEgzersizMV’dan ayrılmayı kolaylaştırır,
Oksijenasyonu ↑,
Kas kuvveti ve enduransı ↑,
Fonksiyonu ↑.
Ling-Ling Chiang, Physical Therapy . Volume 86 . Number 9 . September 2006
METHODS:
39 hasta PMVuygulanıyor:Tedavi grubu (n 20),kontrol grubu (n 19). Tedavi grubu Fizyoterapi 5 gün/hafta, 6 hafta:
Üst ekstremite egzersizleri: Normal eklem hareketleri(ROM) (fleksiyon ve ekstansiyon; abduksiyon, adduksiyon, ve internal and eksternal rotasyon, her hareket 10 tekrar, 2 set)Sırt üstü pozisyonda, oturma NEH, (10 tekrar 2 set, 0–600 g ağırlıkla çalışma)
(RESULTS:
Respiratuar ve ekstremite kas kuvveti, GYAtedavi grubunda anlamlı arttı
Üst ekstremite aktiviteleriÜst ekstremite aktiviteleri
VO2 tüketimi, VCO2, KH, VE↑Yardımcı solunum kasları aktivitesi ↑Torakoabdominal bölge senkronizasyonu
bozulur.Dispne artar.
Hasta sayısı : 8Yaş,y 68±8E, K, n° 5/3BMI 19±4Trakeostomi gün, 45±55YBÜ kalma süresi,gün 22±3MV süresi,gün 24±10APACHE II 13±1FEV1 % 44±11FVC % 54±11FEV1/FVC 48±10MIP, cmH20 65±3pH 7.38±0.02PaO2/FIO2 240±15PaCO2, mmHg 48±6M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
Trakeostomili KOAH’lı hastalarda:Spontan Solunum,Inspiratory Pressure Support sırasında kol ergometresi ile ilerleyici ve endurans testi yapılmıştır.Test öncesi-bitiş ve 30 dk sonra değerlendirildi.
Max yük IT (SB) 7.18±4.50 watt
Max zaman ET (SB) 3.53±3.25 dk
Max yük IT (MV)Max yük IT (MV) 10±6.12 watt10±6.12 watt
Max zaman ET (MV)Max zaman ET (MV)
4.78±3.68 dk 4.78±3.68 dk
M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
Tidal Volume
mL
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Baseline Iso-workload Recovery
P<0.001
Respiratory Rate
Bre
aths
*min
-11012141618202224262830323436
Baseline Iso-workload Recovery
P=0.001
M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
Solunum PaterniSolunum Paterni
Tidal volüm Solunum frekansı
MV
SBSB
MV
Borg Dyspnea under spontaneous breathing
Sco
re
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Baseline Iso-workload Recovery
Borg Dyspnea under assistance
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Baseline Iso-workload Recovery
Borg Fatigue under spontaneous breathing
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Baseline Iso-workload Recovery
Borg Fatigue under assistance
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Baseline Iso-workload Recovery
M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
DisDispne pne YorgunlukYorgunluk
SS
MV
YBÜ’de egzersizin YBÜ’de egzersizin izlenmesi ve izlenmesi ve değerlendirilmesinde değerlendirilmesinde güvenlik güvenlik İstirahat KH <% 50
(maksimal KH)PaO2/FIO2 >300 SpO2 >% 90, <% 4 azalmaKB <% 20Ateş <38°CSolunum paterni
EKG normal, göğüs ağrısı Ø
Nörolojik, ortopedik sistem ve hasta bağlantılarında değişiklik
Güvenli bir çevreDeneyimli bir ekip Fzt klinik kararı
Kanıta dayalı sonuçlarKanıta dayalı sonuçlarAkut lobar atelektazi tedavisiSekresyonların atılımıAlveollerin solunuma yeniden katılımı Havayolu direncinin azaltılmasıGaz değişimiVentilatöre bağlı pnömoni insidansı NIMV süresini
NHMRC, Phys Ther Rev, 2006.
Kanıta dayalı sonuçlarKanıta dayalı sonuçlarAktivite Modalite kanıt düzeyi
MV’dan Ayırma TYP C/D
Mobilizasyon Postür
ekstremiteegzersizleriDRT
C
D
B-C
Göğüs Fzt MH
Perküsyon /vibrasyon
B-C
C
Kas eğitimi Respiratuar kaslar
Periferal kaslar
ES
C
B-C
B
Teşekkür ederimTeşekkür ederim