11

Záněty plic (pneumonie)Záněty plic (pneumonie)

Jana SkřičkováJana Skřičková

Klinika nemocí plicních a tuberkulózyKlinika nemocí plicních a tuberkulózy

LF MULF MU

Fakultní nemocnice Brno - BohuniceFakultní nemocnice Brno - Bohunice

22

PneumoniePneumonie (záněty plic) (záněty plic)

Akutní zánětlivé onemocnění, postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium

V ČR – ročně hlášeno 80 000 – 150 000 případůMortalita v ČR: 29,6/100 000 obyvatelRočně 13 000 hospitalizací pro pneumonii

3. nejčastější příčina úmrtí (3-5 mil.)1. místo ze všech infekčních onemocnění

Mortalita ambulantně léčených - 5%Mortalita u hospitalizovaných - až 25%

33

DĚLENÍ PNEUMONIÍDĚLENÍ PNEUMONIÍ PODLE ETIOLOGIE PODLE ETIOLOGIE

Infekční etiologieInfekční etiologie

Bakteriální, virové, houbové a parazitárníBakteriální, virové, houbové a parazitární

Neinfekční etiologieNeinfekční etiologie

Inhalační (většinou profesionální) Inhalační (většinou profesionální) pneumoniepneumonie

Hypersenzitivní (alergické) pneumonieHypersenzitivní (alergické) pneumonie

Iatrogenní (po lécích a léčebných zákrocích)Iatrogenní (po lécích a léčebných zákrocích)

44

EPIDEMIOLOGICKÁ EPIDEMIOLOGICKÁ klasifikace pneumoniíklasifikace pneumonií

Pro klinickou praxi upřednostňována před Pro klinickou praxi upřednostňována před klasifikací podle etiologického agensklasifikací podle etiologického agens

Pneumonie komunitní (community-acquired-Pneumonie komunitní (community-acquired-pneumonia = CAP)pneumonia = CAP)

Pneumonie nozokomiální Pneumonie nozokomiální Pneumonie u imunokompromitovaných Pneumonie u imunokompromitovaných

nemocnýchnemocnýchPneumonie obyvatel domů sociální péčePneumonie obyvatel domů sociální péče

55

DIAGNOSTIKA PNEUMONIEDIAGNOSTIKA PNEUMONIE

AnamnézaFyzikální nálezTělesná teplotaRentgenový nálezBiochemické a hematologické vyšetřeníVyšetření sputaHemokulturySérologické vyšetřeníVyšetření pleurálního punktátuVyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhyBronchoskopické vyšetřeníVyšetření moči

66

ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ NÁLEZNÁLEZ

Anamnesticky - příznaky akutního Anamnesticky - příznaky akutního

infekčního onemocněníinfekčního onemocnění rýma, kašel, třesavka, teplota, rýma, kašel, třesavka, teplota,

pleurální bolest, bolesti svalů…pleurální bolest, bolesti svalů…

PoslechověPoslechověpřízvučné chrůpky, trubicové dýchání, přízvučné chrůpky, trubicové dýchání,

třecí šelest, pískoty, vrzoty, vymizelé třecí šelest, pískoty, vrzoty, vymizelé dýchání,…dýchání,…

77

Podcenění anamnestických Podcenění anamnestických údajůúdajů

Podceněním anamnestického údaje o Podceněním anamnestického údaje o proběhlém onemocnění s teplotamiproběhlém onemocnění s teplotami, , jehož příznaky při zavedené léčbě, často i jehož příznaky při zavedené léčbě, často i antibiotické, ustoupily jenom částečně.antibiotické, ustoupily jenom částečně.

Nemocný s bakteriální pneumonií, která Nemocný s bakteriální pneumonií, která je komplikací virového onemocnění, je komplikací virového onemocnění, nejčastěji chřipky, může mít po akutním nejčastěji chřipky, může mít po akutním začátku začátku pouze subfebrilie a pouze subfebrilie a nespecifické potíže,nespecifické potíže, které mohou být které mohou být projevy rozsáhlé pneumonieprojevy rozsáhlé pneumonie

88

Podcenění anamnestických Podcenění anamnestických údajůúdajů

U nemocných léčených kortikosteroidy, U nemocných léčených kortikosteroidy, nesteroidními antiflogistiky, nesteroidními antiflogistiky, acetylsalicylovou kyselinou nebo acetylsalicylovou kyselinou nebo paracetamolem paracetamolem nemusí být pneumonie nemusí být pneumonie provázena vysokou teplotouprovázena vysokou teplotou

U nemocných s CHOPN a bronchiálním astmatem může probíhat pneumonie pod probíhat pneumonie pod obrazem exacerbace základního obrazem exacerbace základního onemocnění onemocnění

99

Podcenění anamnestických Podcenění anamnestických údajůúdajů

Pneumonie v terénu již existujícího Pneumonie v terénu již existujícího intersticiálního plicního procesuintersticiálního plicního procesu, kdy , kdy jsou jen velmi těžko rozlišitelné jsou jen velmi těžko rozlišitelné přízvučné pneumonické chrůpky od přízvučné pneumonické chrůpky od krepitací, a vzhledem k tomu, že tito krepitací, a vzhledem k tomu, že tito nemocní jsou často léčeni kortikoidy a nemocní jsou často léčeni kortikoidy a imunosupresivy, nemusíme se setkat imunosupresivy, nemusíme se setkat ani s vysokou teplotouani s vysokou teplotou

Pneumonie probíhající v terénu Pneumonie probíhající v terénu kardiální dekompenzacekardiální dekompenzace nemusí mít nemusí mít typický poslechový ani klinický náleztypický poslechový ani klinický nález

1010

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ

Pro potvrzení diagnózyPro potvrzení diagnózy – zásadní – zásadní význam, důležitý je i bočný snímekvýznam, důležitý je i bočný snímek

Pomáhá zjistit Pomáhá zjistit komplikacekomplikace (výpotek, (výpotek, rozpady…)rozpady…)

Pomáhá vyslovit podezření na Pomáhá vyslovit podezření na jiné jiné chorobychoroby (tbc, nádor, fibrózy…) (tbc, nádor, fibrózy…)

1111

Nejčastějšími příčiny Nejčastějšími příčiny falešně falešně negativníchnegativních rentgenových rentgenových nálezů u nemocných nálezů u nemocných s pneumoniís pneumonií Nízká kvalitaNízká kvalita skiagramů vyhotovených u skiagramů vyhotovených u

ležících pacientů, sumaceležících pacientů, sumace Nespolupracující nemocnýNespolupracující nemocný nebo nemocný, nebo nemocný,

který není schopen řádného inspiria,který není schopen řádného inspiria, Obecně Obecně snížená vzdušnostsnížená vzdušnost plicních křídel zvl. plicních křídel zvl.

v dependentních oblastech,v dependentních oblastech, Teprve Teprve rozvíjející se (počínající) rentgenový rozvíjející se (počínající) rentgenový

obrazobraz u nemocných s již klinicky rozvinutým u nemocných s již klinicky rozvinutým zánětem (úvod onemocnění)zánětem (úvod onemocnění)

Malá zkušenost lékařeMalá zkušenost lékaře interpretujícího interpretujícího rentgenový nález,rentgenový nález,

NeutropenieNeutropenie, kdy organismus není schopen , kdy organismus není schopen tvořit infiltrátytvořit infiltráty

1212

Nejčastějšími příčiny Nejčastějšími příčiny falešně pozitivníchfalešně pozitivních rentgenových nálezůrentgenových nálezů Manifestující se klinické stavy mající za následekManifestující se klinické stavy mající za následek

různá zastíněnírůzná zastínění imitující zánětlivé procesy (plicní imitující zánětlivé procesy (plicní infarkty, nevzdušná plíce, solidní infiltrace, infarkty, nevzdušná plíce, solidní infiltrace, městnavá selhání srdečníměstnavá selhání srdeční

Granulomatózy, intersticiální procesy, vaskulitidy, Granulomatózy, intersticiální procesy, vaskulitidy, v některých případech i stav po provedení BAL …)v některých případech i stav po provedení BAL …)

Vyhodnocování skiagrafických i tomografických Vyhodnocování skiagrafických i tomografických obrazů bez znalostí klinických údajů a obrazů bez znalostí klinických údajů a laboratorních nálezůlaboratorních nálezů, včetně informace o , včetně informace o vyšetření BAT, se významně podílí na nepřesnosti vyšetření BAT, se významně podílí na nepřesnosti interpretaceinterpretace

1313

Přeceňování přetrvávajícího Přeceňování přetrvávajícího rentgenového nálezurentgenového nálezu

Chybou, která často Chybou, která často vede ke zbytečné vede ke zbytečné další antibiotické léčbědalší antibiotické léčbě, v případě, že se , v případě, že se zlepšil klinický stav a poklesly známky zlepšil klinický stav a poklesly známky zánětuzánětu

Resorpce zánětlivé infiltrace se Resorpce zánětlivé infiltrace se opožďujeopožďuje za poklesem tepot, poklesem za poklesem tepot, poklesem CRP, leukocytů i za poklesem CRP, leukocytů i za poklesem sedimentacesedimentace

1414

Komunitní pneumonie horního Komunitní pneumonie horního lalokulalokupravé plícepravé plíce

1515

Komunitní pneumonie horního Komunitní pneumonie horního lalokulaloku pravé plíce – PB snímek pravé plíce – PB snímek

1616

Rozsáhlá legionelová pneumonieRozsáhlá legionelová pneumonie- ZP skiagram- ZP skiagram

1717

ZP skiagram téže nemocné ZP skiagram téže nemocné po ukončené ATB léčběpo ukončené ATB léčbě

1818

BIOCHEMICKÉ A BIOCHEMICKÉ A HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ v HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ v diagnostice pneumoniediagnostice pneumonie

FW - zvýšenáFW - zvýšenáKoncentrace leukocytů - normální, Koncentrace leukocytů - normální,

zvýšená, posun dolevazvýšená, posun dolevaCRP – zvýšenýCRP – zvýšenýProkalcitonin - zvýšeníProkalcitonin - zvýšeníZvýšení hodnot jaterních testů, urey - Zvýšení hodnot jaterních testů, urey -

rozsáhlé pneumonie, dehydratace…rozsáhlé pneumonie, dehydratace…Rozvrat vnitřního prostředí - těžké stavy Rozvrat vnitřního prostředí - těžké stavy

1919

Chyby a omyly v interpretaci Chyby a omyly v interpretaci výsledků biochemických a výsledků biochemických a hematologických vyšetřeníhematologických vyšetření

Zvýšení jaterních testůZvýšení jaterních testů často provází pneumonii často provází pneumonii s těžkým průběhem s těžkým průběhem

Možnost pneumonie u nemocných s normálním počtem Možnost pneumonie u nemocných s normálním počtem leukocytůleukocytů

Neprovedení základního biochemického vyšetřeníNeprovedení základního biochemického vyšetření, které , které může upozornit na dehydrataci, počínající rozvrat může upozornit na dehydrataci, počínající rozvrat vnitřního prostředí, diabetes a tím na nutnost vnitřního prostředí, diabetes a tím na nutnost hospitalizace hospitalizace

Nevyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy Nevyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy

2020

VYŠETŘENÍ SPUTAVYŠETŘENÍ SPUTA

Nejčastější vyšetření k určení etiologického agensNejčastější vyšetření k určení etiologického agensProblém: kvalita odběru, transport, kvalita vyšetřeníProblém: kvalita odběru, transport, kvalita vyšetření

Význam: kultivační i mikroskopické vyšetřeníVýznam: kultivační i mikroskopické vyšetření

U více než 50% nemocných – nepodaří se průkaz U více než 50% nemocných – nepodaří se průkaz (v rutinní praxi se nepodaří až u 75%)(v rutinní praxi se nepodaří až u 75%)

Signifikantní koncentrace baktérií 10Signifikantní koncentrace baktérií 1055/ml/ml

Některá agens obtížně identifikovatelnáNěkterá agens obtížně identifikovatelná

2121

Vyšetření sputa má jen Vyšetření sputa má jen

omezenou hodnotuomezenou hodnotu Mnoho nemocných není schopno vykašlatMnoho nemocných není schopno vykašlat Mikrobiologický nález ve sputu nemusí vypovídat o Mikrobiologický nález ve sputu nemusí vypovídat o

situaci v dolních dýchacích cestách a v plicních situaci v dolních dýchacích cestách a v plicních parenchymuparenchymu

DiagnostickouDiagnostickou cenu má nález mikroorganismů, cenu má nález mikroorganismů, které se za žádných okolností nevyskytují jako které se za žádných okolností nevyskytují jako organismy kolonizující dutinu ústníorganismy kolonizující dutinu ústní - například - například Legionella sp.Legionella sp., , Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis a a Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci

Nález běžných bakteriálních patogenů a kvasinek je Nález běžných bakteriálních patogenů a kvasinek je pro etiologickou diagnostiku plicního postižení pro etiologickou diagnostiku plicního postižení v podstatě bezcenný, neboť tyto mikroorganismy v podstatě bezcenný, neboť tyto mikroorganismy mohou běžně sídlit v dutině ústní i velkých dýchacích mohou běžně sídlit v dutině ústní i velkých dýchacích cestáchcestách

Podezření by mohl vyvolat nález aspergilůPodezření by mohl vyvolat nález aspergilů

2222

DALŠÍ VYŠETŘENÍ v diagnostice pneumonie

HemokulturaSerologická vyšetřeníVyšetření moči Lze prokazovat antigeny proti Streptococcus

pneumoniae a Legionella pneumophillaKrevní plyny a acodobazická rovnováha

Oxygenoterapie a úprava vnitřního prostředí, indikace k přijetí k hospitalizaci a na JIP

Tracheální aspirace, bronchoskopie, BAL, mini BAL, krytý kartáček, transparietální biopsie

Vyšetření pleurálního punktátuBiochemické, cytologické, mikrobiologické

2323

Serologické metodySerologické metody

Pro interpretaci výsledů je Pro interpretaci výsledů je zapotřebí znát výchozí titry zapotřebí znát výchozí titry protilátek a jejich další dynamikuprotilátek a jejich další dynamiku

2424

Imunofluorescenční metodyImunofluorescenční metody

Mohou dávat jak falešně negativní Mohou dávat jak falešně negativní tak falešně pozitivní výsledkytak falešně pozitivní výsledky

Ke správné interpretaci výsledků Ke správné interpretaci výsledků je rovněž zapotřebí znát všechny je rovněž zapotřebí znát všechny podrobnosti o stavu a výsledcích podrobnosti o stavu a výsledcích vyšetření nemocnéhovyšetření nemocného

2525

Polymerázová řetězová reakce Polymerázová řetězová reakce (PCR, polymerase chain (PCR, polymerase chain reaction)reaction)

Velmi citlivá, ale nespecifickáVelmi citlivá, ale nespecifická metoda metoda Založena na analýze DNA, může být její Založena na analýze DNA, může být její

výsledek zkreslen i nepatrnou příměsí krve výsledek zkreslen i nepatrnou příměsí krve v biologickém materiáluv biologickém materiálu

Nedoporučuje se odesílat k vyšetření Nedoporučuje se odesílat k vyšetření touto metodou BAT, jestliže je patrná touto metodou BAT, jestliže je patrná příměs krve příměs krve (pokud je takový vzorek (pokud je takový vzorek k průkazu mikroorganismu odeslán, je k průkazu mikroorganismu odeslán, je zapotřebí toto poznamenat do dokumentace)zapotřebí toto poznamenat do dokumentace)

2626

HemokulturyHemokultury

U hospitalizovaných nemocných s teplotou a U hospitalizovaných nemocných s teplotou a třesavkoutřesavkou

Odběr před zahájením antibiotické léčby, i při Odběr před zahájením antibiotické léčby, i při rozsáhlé pneumonii může být výsledek rozsáhlé pneumonii může být výsledek negativnínegativní

Centrální ani periferní žilní katétry či kanyly Centrální ani periferní žilní katétry či kanyly nemají být k odběru krve na hemokulturu nemají být k odběru krve na hemokulturu používány, neboť mohou být kolonizoványpoužívány, neboť mohou být kolonizovány

Vždy je nutné provést odběr Vždy je nutné provést odběr jednorázovou punkcí periferní žílyjednorázovou punkcí periferní žíly

2727

Sledování mikrobiologických Sledování mikrobiologických nálezů (IDSA/ATS)nálezů (IDSA/ATS)

Ne v primární péči (malá Ne v primární péči (malá výtěžnost)výtěžnost)

Ano u hospitalizovanýchAno u hospitalizovaných S tíží pneumonie se rozšiřuje S tíží pneumonie se rozšiřuje

paleta doporučených vyšetření a paleta doporučených vyšetření a také vyšetřovaných biologických také vyšetřovaných biologických materiálůmateriálů

2828

TYPICKÁ PNEUMONIE („typická TYPICKÁ PNEUMONIE („typická agens“) agens“) a ATYPICKÁ PNEUMONIE („atypická a ATYPICKÁ PNEUMONIE („atypická agens“agens“

Podle průběhu, poslechového nálezu, Podle průběhu, poslechového nálezu, rentgenového nálezu, hematologického rentgenového nálezu, hematologického vyšetření a etiologického agens, vyšetření a etiologického agens, zánětlivých markerůzánětlivých markerů

Dělení používané dříveDělení používané dříve

Mohou být i pneumonie smíšené!!!Mohou být i pneumonie smíšené!!!

2929

ETIOLOGIE – „TYPICKÉ ETIOLOGIE – „TYPICKÉ AGENS“AGENS“

Náhlý začátek Náhlý začátek Vysoká teplotaVysoká teplota Pleurální bolestPleurální bolest Produktivní kašel s expektorací hnisavého Produktivní kašel s expektorací hnisavého nebo rezavého sputanebo rezavého sputa Patologický poslechový nálezPatologický poslechový nález Rtg – lokalizace na lalok nebo segmentRtg – lokalizace na lalok nebo segment Leukocytóza Leukocytóza Nejčastěji udávaná etiologická agens Nejčastěji udávaná etiologická agens

Streptococcus pneumoniae, Haemophillus Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influensae, Klebsiella pneumoniae, influensae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerug., Staphylococcus aureuPseudomonas aerug., Staphylococcus aureuss

3030

ETILOGIE – „ATYPICKÉ ETILOGIE – „ATYPICKÉ AGENS“AGENS“

Začátek jako chřipkové onemocnění s prodromálními příznakyZačátek jako chřipkové onemocnění s prodromálními příznakyTeplota mírně zvýšenáTeplota mírně zvýšenáBolesti svalůBolesti svalůMalátnostMalátnostRýmaRýmaKašel suchýKašel suchýPoslechový nález většinou není patologickýPoslechový nález většinou není patologickýRtg difúzní infiltrativní změnyRtg difúzní infiltrativní změny

Nejčastěji udávaný původce Nejčastěji udávaný původce Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus chřipky A, LegionellaChlamydia pneumoniae, virus chřipky A, Legionella

3131

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKADIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

TuberkulózaTuberkulóza

Bronchogenní karcinomBronchogenní karcinom

Fibrotizující onemocnění plicFibrotizující onemocnění plic

EmbolizaceEmbolizace

a dalšía další

3232

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA ANTIBIOTICKÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIEKOMUNITNÍ PNEUMONIE

Základ léčby = zahájit co nejdříve, na základě naléhavého podezření (rentgenového a klinického vyšetření)!!!

Není nutno čekat na výsledky kultivačního vyšetření sputa!!! Volba antibiotika - dle způsobu podávání, tolerance, alergie,

závažnosti, souběžných onemocnění, epidemiologické situace, údajích o rezistenci….

Makrolidy Penicilíny a Aminopenicilíny Cefalosporiny – odolnější vůči beta laktamázám – I – IV

generace Karbapenemy, Chinolony, Tetracykliny Linkosamidy

3333

PODPŮRNÁ LÉČBA PODPŮRNÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIEKOMUNITNÍ PNEUMONIE

AntitusikaAntitusika

MukolytikaMukolytika

AnalgetikaAnalgetika

AntipyretikaAntipyretika

BronchodialtanciaBronchodialtancia

Hydratace, výživaHydratace, výživa

OxygenaceOxygenace

Zajištění stability vnitřního prostředí…Zajištění stability vnitřního prostředí…

3434

ZÁSADY AMBULANTNÍ LÉČBY ZÁSADY AMBULANTNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIEKOMUNITNÍ PNEUMONIE

Lék první volby – aminopenicilínyLék první volby – aminopenicilíny (nejlépe (nejlépe amoxicilin, event. s inhibitory betalaktamáz), amoxicilin, event. s inhibitory betalaktamáz), cefalosporiny II. generace, ne chinolony, cefalosporiny II. generace, ne chinolony, makrolidy makrolidy (azitromycin, klaritromycin, vyhnout (azitromycin, klaritromycin, vyhnout se rovamycinu, erytromycinu) Pokud není se rovamycinu, erytromycinu) Pokud není efekt do 3 dnů - změnit léčbuefekt do 3 dnů - změnit léčbu (trpělivost!!!)(trpělivost!!!)

Tam, kde nelze rozhodnout, zda se jedná o Tam, kde nelze rozhodnout, zda se jedná o pneumonii typickou nebo atypickou a pneumonii typickou nebo atypickou a stav je stav je vážnývážný – léčba kombinovaná – léčba kombinovaná

3535

AMBULANTNÍ LÉČBA KOMUNITNÍ AMBULANTNÍ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE ANTIBIOTIKY DLE PNEUMONIE ANTIBIOTIKY DLE USA USA A VELKÉ BRITÁNIEA VELKÉ BRITÁNIE IDSA/ATS – makrolidy – nerizikovíIDSA/ATS – makrolidy – nerizikoví IDSA/ATS – betalaktamy a IDSA/ATS – betalaktamy a

makrolidy nebo tetracykliny, makrolidy nebo tetracykliny, event. respirační fluorochinolony event. respirační fluorochinolony (levofloxavin, moxifloxacin) – (levofloxavin, moxifloxacin) – rizikovírizikoví

BTS - amoxicilin, event. makrolidBTS - amoxicilin, event. makrolid

3636

ROZHODNUTÍ O HOSPITALIZACI ROZHODNUTÍ O HOSPITALIZACI NEMOCNÉHO S KOMUNITNÍ NEMOCNÉHO S KOMUNITNÍ PNEUMONIÍPNEUMONIÍ

1. Přidruženy závažné choroby a stavy, jako nádorová onemocnění, městnavá srdeční slabost, stavy po mozkových cévních příhodách, onemocnění ledvin, jater, přítomnost pleurální výpotku, duševní nemoci…

2.2. Zmatenost, tachykardie více jak 125/min., pokles Zmatenost, tachykardie více jak 125/min., pokles TK pod 90 torů, vzestup DF nad 30/min., pokles TK pod 90 torů, vzestup DF nad 30/min., pokles teploty pod 35 st., nebo vzestup nad 40 st…teploty pod 35 st., nebo vzestup nad 40 st…

3.3. Vzestup urey, glykémie, pokles PO2 pod 8 kPa…..Vzestup urey, glykémie, pokles PO2 pod 8 kPa…..

3737

Hodnocení závažnosti Hodnocení závažnosti pneumonie (CURB-65)pneumonie (CURB-65)

Zmatenost Zmatenost (Confusion)(Confusion) Zvýšení urey Zvýšení urey (Urea)(Urea) Tachypnoe více jak 30 dechů/min Tachypnoe více jak 30 dechů/min (Respiratory (Respiratory

rate)rate) TK – systola nižší než 90 mmHg a diastola TK – systola nižší než 90 mmHg a diastola

nižší než 60 mmHg nižší než 60 mmHg (Blood pressure)(Blood pressure) Věk Věk nad 65 letnad 65 let

CURB-65 – 2 a více hospitalizace nebo časté CURB-65 – 2 a více hospitalizace nebo časté kontrolykontroly

3838

Kritéria těžké pneumonie Kritéria těžké pneumonie (malá a velká)(malá a velká)

MaláMalá TachypnoeTachypnoe Parciální respirační insuficienceParciální respirační insuficience Multilobární infiltrátyMultilobární infiltráty Dezorientace, zmatenostDezorientace, zmatenost LeukopenieLeukopenie TrombocytopenieTrombocytopenie HypotermieHypotermie HypotenzeHypotenze

VelkáVelká UPV, septický šok s nutností podání vazopresorůUPV, septický šok s nutností podání vazopresorů

3939

ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE KOMUNITNÍ PNEUMONIE NA STANDARDNÍM ODDĚLENÍNA STANDARDNÍM ODDĚLENÍ

Cephalosporin II. – III. generace, aminopenicilin, Cephalosporin II. – III. generace, aminopenicilin, případně kombinace s makrolidem, nebo případně kombinace s makrolidem, nebo samostatně makrolid, chinolon ne jako první samostatně makrolid, chinolon ne jako první volba (snad levofloxacin, ale i u něj stoupá volba (snad levofloxacin, ale i u něj stoupá rezistence)rezistence)

Injekční forma do ústupu příznaků (sekvenční Injekční forma do ústupu příznaků (sekvenční léčba)léčba)

Konzultace s antibiotickým centremKonzultace s antibiotickým centrem

4040

ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE NA KOMUNITNÍ PNEUMONIE NA JIPJIP Kombinace ATB (jako první volba velmi Kombinace ATB (jako první volba velmi

uvážlivě)uvážlivě) Cefalosporiny III. generace, betalaktamy Cefalosporiny III. generace, betalaktamy

s inhibitory betalaktamázs inhibitory betalaktamáz Kombinace s makrolidy nebo chinolony Kombinace s makrolidy nebo chinolony

(první volba zvažovat)(první volba zvažovat) Konzultace s ATB střediskemKonzultace s ATB střediskem

4141

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA KOMUNITNÍ ANTIBIOTICKÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE ZA HOSPITALIZACE PNEUMONIE ZA HOSPITALIZACE

IDSA/ATS – makrolid, IDSA/ATS – makrolid, betalaktam – makrolid, betalaktam – makrolid, respirační fluorochinolony respirační fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin)(levofloxacin, moxifloxacin)

BTS – makrolid + betalaktamBTS – makrolid + betalaktam

4242

LÉČBA TĚŽKÉ PNEUMONIELÉČBA TĚŽKÉ PNEUMONIE ZA HOSPITALIZACE ZA HOSPITALIZACE-souhrn z mezinárodních doporučení-souhrn z mezinárodních doporučení

Předpoklad S. pneumoniae – i.v. Předpoklad S. pneumoniae – i.v. betalaktamybetalaktamy

Empiricky – betalaktamy s inhibitory Empiricky – betalaktamy s inhibitory betalaktamáz + makrolidy nebo betalaktamáz + makrolidy nebo betalaktamy s inhibitory betalaktamáz + betalaktamy s inhibitory betalaktamáz + fluorochinolonyfluorochinolony

Předpoklad G- baktérií – kombinace Předpoklad G- baktérií – kombinace aminoglykosidů s betalaktamyaminoglykosidů s betalaktamy

4343

ZÁSADY LÉČBY NOZOKOMIÁLNÍ ZÁSADY LÉČBY NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIEPNEUMONIE

Znalost epidemiologické situace na odděleníZnalost epidemiologické situace na odděleníZnalost délky hospitalizaceZnalost délky hospitalizaceVědět, zda byl nemocný ventilovánVědět, zda byl nemocný ventilovánVědět, jaká dostával antibiotika Vědět, jaká dostával antibiotika Vždy spolupráce s antibiotickým centremVždy spolupráce s antibiotickým centremSpolupráce s hygienikemSpolupráce s hygienikemEmpiricky – protipseudomonádové peniciliny a Empiricky – protipseudomonádové peniciliny a aminoglykosidy, event. karbapenemyaminoglykosidy, event. karbapenemyMonoterapie – pouze jeli jednoznačně určeno Monoterapie – pouze jeli jednoznačně určeno etiologické agensetiologické agens

4444

ZÁSADY LÉČBY PNEUMONIE ZÁSADY LÉČBY PNEUMONIE U U IMUNOKOMPROMITOVANÝCHIMUNOKOMPROMITOVANÝCH

Vysoce specializovaná léčbaVysoce specializovaná léčbaNa oddělení, kde je nemocný léčen pro Na oddělení, kde je nemocný léčen pro

základní chorobuzákladní chorobuVždy spolupráce s mikrobiologemVždy spolupráce s mikrobiologemLéčba kombinací antibiotikLéčba kombinací antibiotikTam, kde nedochází ke zlepšení stavu, přidat Tam, kde nedochází ke zlepšení stavu, přidat

antimykotikaantimykotikaLéčba proti pneumocystová tam, kde selhávají Léčba proti pneumocystová tam, kde selhávají

antibiotika a antimykotika, event. virostatikaantibiotika a antimykotika, event. virostatikaMycobacterium avium intracelellare – do Mycobacterium avium intracelellare – do

obdržení citlivosti rifampicin, etambutol, obdržení citlivosti rifampicin, etambutol, chinolony a makrolidychinolony a makrolidy

4545

Cytomegalovirová pneumonieCytomegalovirová pneumonie u imunkompromitovaného nemocnéhou imunkompromitovaného nemocného – – ZP skiagramZP skiagram

4646

ZP skiagram po ukončené léčbě virostatikyZP skiagram po ukončené léčbě virostatiky

4747

KRITÉRIA STABILIZACEKRITÉRIA STABILIZACE (možnost propuštění) (možnost propuštění)

Teplota 37,8 st. C a nižšíTeplota 37,8 st. C a nižší TF 100/min. a nižšíTF 100/min. a nižší DF 24/min. a nižšíDF 24/min. a nižší Systolický tlak 90 mm Hg a a nižšíSystolický tlak 90 mm Hg a a nižší Saturace O2 90% a vyšší a PO2 nad Saturace O2 90% a vyšší a PO2 nad

8 kP8 kP Schopnost perorální léčbySchopnost perorální léčby Normální psychický stavNormální psychický stav

4848

KOMPLIKACE PNEUMONIEKOMPLIKACE PNEUMONIE

Plicní abscesPlicní absces EmpyémEmpyém

Celková léčbaCelková léčbaLokální léčba Lokální léčba

Chirurgický zákrok Chirurgický zákrok

4949

Abscedující pneumonie horního Abscedující pneumonie horního laloku pravé plíce – ZP skiagramlaloku pravé plíce – ZP skiagram

5050

ZP skiagram po ukončené ATB ZP skiagram po ukončené ATB léčběléčbě

5151

SHRNUTÍ ZÁSAD LÉČBY SHRNUTÍ ZÁSAD LÉČBY PNEUMONIEPNEUMONIE

1. Antibiotika podávat 1. Antibiotika podávat nejméně ještě 3 dny po nejméně ještě 3 dny po poklesu teplotpoklesu teplot (s ohledem na ostatní příznaky) (s ohledem na ostatní příznaky)

2. Antibiotika podávat v účinném dávkování2. Antibiotika podávat v účinném dávkování3. Trvání léčby - 3. Trvání léčby - léčba mykoplazmové a léčba mykoplazmové a

chlamydiové pneumonie – 14 dníchlamydiové pneumonie – 14 dní4. U hospitalizovaných – 2-5 dní 4. U hospitalizovaných – 2-5 dní (dle klinického (dle klinického

stavu) injekční forma ATBstavu) injekční forma ATB5. Pokud se stav nemocného zlepšuje, 5. Pokud se stav nemocného zlepšuje,

rentgenová kontrola nejdříve za 10 dnírentgenová kontrola nejdříve za 10 dní (jsou (jsou státy, které RTG kontrolu nedělají!!!)státy, které RTG kontrolu nedělají!!!)

6. Tam, kde se stav nezlepšuje - RTG kontrolu 6. Tam, kde se stav nezlepšuje - RTG kontrolu dříve k vyloučení komplikací – plicní absces, dříve k vyloučení komplikací – plicní absces, empyémempyém

5252

PROGNÓZA PNEUMONIEPROGNÓZA PNEUMONIE

Zdravý jedinec bez komplikací – úplná úprava stavuZdravý jedinec bez komplikací – úplná úprava stavuKrátkodobě může přetrvávat snížení ventilačních Krátkodobě může přetrvávat snížení ventilačních

parametrů - spirometrie parametrů - spirometrie Rizikový nemocný – záleží na průběhu základní Rizikový nemocný – záleží na průběhu základní

chorobychorobyMortalita ambulantně léčené komunitní pneumonie Mortalita ambulantně léčené komunitní pneumonie 0,1–2,8%0,1–2,8%Mortalita komunitní pneumonie za hospitalizaceMortalita komunitní pneumonie za hospitalizace 8,2 - 29,2%8,2 - 29,2%Nozokomiální pneumonie - záleží na základní Nozokomiální pneumonie - záleží na základní

choroběchoroběImunokompromitovaní nemocní - závislost na Imunokompromitovaní nemocní - závislost na

příčině a trvání imunosuprese, na včasnosti příčině a trvání imunosuprese, na včasnosti zahájení léčby dle etiologiezahájení léčby dle etiologie

5353

Děkuji za pozornost