ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE W OPIECE PALIATYWNEJ

MGR IZABELA KAPTACZ,

KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA OPIEKI PALIATYWNEJ,

ZAKŁAD MEDYCYNY I OPIEKI PALIATYWNEJ, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU,

ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH

STOWARZYSZENIE OPIEKI HOSPICYJNEJ ZIEMI CZĘSTOCHOWSKIEJ

4.03.2017R.

ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE

● „BŁĄD MEDYCZNY”, „NIEPOWODZENIE W LECZENIU”, „BŁĄD TERAPEUTYCZNY”,

„BŁĄD W SZTUCE LEKARSKIEJ”

● POJĘCIE BŁĘDU MEDYCZNEGO ZASTĘPUJE SIĘ POJĘCIEM ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO,

KTÓRE ZNACZENIOWO JEST SZERSZE, PONIEWAŻ DOCHODZI UDZIAŁ CZYNNIKÓW

ZEWNĘTRZNYCH, TAKICH JAK ORGANIZACJA PRACY CZY WYPOSAŻENIE STANOWISK

● Przyczyną błędów medycznych nie jest najczęściej niedbałość czy brak profesjonalizmu

personelu medycznego, ale głównie zła organizacja systemu ochrony zdrowia, oraz brak

kompleksowego podejścia i interdyscyplinarnej oceny.

RAPORT (TO ERR IS HUMANA: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM),1999 R., USA

ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE

● NIEPOŻĄDANY I NIEZAMIERZONY, CHOCIAŻ NIE ZAWSZE NIEOCZEKIWANY REZULTAT POSTĘPOWANIA

MEDYCZNEGO

(Institute of Medicine)

● SZKODA POWSTAŁA W TRAKCIE/W EFEKCIE LECZENIA, NIEZWIĄZANA Z NATURALNYM PRZEBIEGIEM

CHOROBY I STANEM ZDROWIA PACJENTA. TAKŻE RYZYKO WYSTĄPIENIA SZKODY

(Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia )

● ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE MOŻE WYNIKAĆ NIE TYLKO Z WINY CZŁOWIEKA CZY ZESPOŁU LUDZI ALE

TAKŻE Z ERGONOMICZNEJ NIEDOSKONAŁOŚCI POSZCZEGÓLNYCH OGNIW SYSTEMU

(Zdarzenia niepożądane i błędy medyczne, Leszek Kryst)

ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE

DLACZEGO WYSTĘPUJĄ?

● PRZECIĄŻENIE PRACĄ

● ZŁA ORGANIZACJA PRACY

● ZA NISKA LICZBA I KWALIFIKACJE PERSONELU

● BRAK ŚWIADOMOŚCI PERSONELU

● ZABURZENIA W KOMUNIKACJI

● NIEPRZESTRZEGANIE ZASAD DOBREJ PRAKTYKI /

PROCEDUR

ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE

● ZBYTNIE OBCIĄŻENIE PRACĄ ( 83%)

● BRAK MOTYWACJI (PIELĘGNIARKI 55%; LEKARZE 41%)

● PRZESTARZAŁE / NIEKOMPLETNE PROCEDURY (53%)

● BRAK NAWYKU ZWRACANIA SOBIE UWAGI (40%)

● BRAK WSPARCIA ZE STRONY DOŚWIADCZONYCH

KOLEGÓW (40%)

● BRAK EDUKACJI/SZKOLENIA (39%)

TPJ, 2004

ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE

DLACZEGO TAK TRUDNO SIĘ PRZYZNAĆ?

● BRAK ZNAJOMOŚCI TEMATU

● OBAWA PRZED NAPIĘTNOWANIEM /KONSEKWENCJAMI

● OBAWA PRZED KOMPROMITACJĄ

POTENCJALNE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE W OPIECE PALIATYWNEJ

• PODANIE LEKÓW PRZEZ PIELĘGNIARKĘ BEZ

PISEMNEGO ZLECENIA LEKARSKIEGO

• PODANIE NIEWŁAŚCIWEGO LEKU,

NIEWŁAŚCIWEMU PACJENTOWI, W

NIEWŁAŚCIWEJ DAWCE

• POMYŁKA W ZAKRESIE DROGI PODANIA LEKU

• NIEWŁAŚCIWY SPOSÓB PRZYGOTOWANIA LEKU

• PODANIE LEKU NIEZGODNIE Z

CHARAKTERYSTYKĄ PRODUKTU LECZNICZEGO

• PODOBIEŃSTWO OPAKOWAŃ LEKÓW

• INTERAKCJE PODANYCH LEKÓW

• ODCEWNIKOWE INFEKCJE WKŁUCIA

NACZYNIOWEGO

• OPÓŹNIENIE DZIAŁAŃ TERAPEUTYCZNYCH,

NIETERMINOWE DOSTARCZENIE OPIEKI,

• BŁĘDY WYWIADU

• NIEKOMPLETNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA

• UPADEK PACJENTA I INNE USZKODZENIE CIAŁA

PRZEZ PACJENTA

• UTRATA WŁASNOŚCI PRZEZ PACJENTA

• SAMOWOLNE ODDALENIE SIĘ PACJENTA Z

ZAKŁADU

DOTYCZYĆ MOGĄ PROCESU DIAGNOSTYCZNEGO, DZIAŁAN TERAPEUTYCZNYCH,

PIELEGNACYJNYCH, REHABILITACYJNYCH, PROFILU BEZPIECZEŃSTWA LEKU

SYSTEM MONITOROWANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

• JEST JEDNYM Z WYMOGÓW ZALECENIA RADY UE W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA

PACJENTÓW I ZAKAŻEŃ ZWIĄZANYCH Z OPIEKĄ ZDROWOTNĄ

• ZALECENIE RADY Z DNIA 9 CZERWCA 2009R. W SPRAWIE BEZPIECZEŃSTWA PACJENTÓW, W TYM

PROFILAKTYKI I KONTROLI ZAKAŻEŃ ZWIĄZANYCH Z OPIEKA ZDROWOTNĄ (2009/C/151/01)

• WYTYCZNE WHO /2005R.

• ELEMENT OCENY JAKOŚCI OPIEKI MEDYCZNEJ I BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA PROGRAMU

AKREDYTACJI SZPITALI - Każda organizacja opieki zdrowotnej powinna opracować jak

najbardziej skuteczny, lokalny system zbierania informacji na temat zdarzeń

niepożądanych.

• ZALECENIE KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA DLA DOBREJ

PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ BEZPIECZNY SZPITAL – BEZPIECZNY PACJENT 4.07.2011R.

• ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH - PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI

MEDYCZNEJ

SYSTEM MONITOROWANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

• SYSTEM GROMADZENIA DANYCH POWINIEN BYĆ DOBROWOLNY I

POUFNY, MOŻE BYĆ SYSTEMEM NIEZALEŻNYM LUB ZINTEGROWANYM

Z SYSTEMEM REJESTRACJI SKARG I WNIOSKÓW CZY ROSZCZEŃ

PACJENTÓW I NIE MOŻE SŁUŻYĆ IDENTYFIKACJI I STYGMATYZACJI

OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W ZDARZENIU

• ZGŁASZANIE DANYCH O ZDARZENIACH MA ZNACZENIE, JEŻELI

ZDARZENIA TE STANOWIĄ PRZEDMIOT ANALIZY, A PERSONEL

MEDYCZNY UZYSKUJE INFORMACJĘ ZWROTNĄ

• ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH JEST ZAZWYCZAJ STOSOWANA PO

WYSTĄPIENIU ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO ORAZ ZDARZEŃ

NIEDOSZŁYCH (NEAR MISSES)

ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH (ROOT CAUSE ANALYSIS – RCA)

• PROCES WYJAŚNIANIA, W TRAKCIE KTÓREGO SYSTEMATYCZNIE ZBIERA

SIĘ I ANALIZUJE DANE JAKOŚCIOWE I ILOŚCIOWE, A TAKŻE DODATKOWE

CZYNNIKI MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA WYSTĄPIENIE ZDARZENIA

• Z PERSPEKTYWY SYSTEMOWEJ, A NIE STYGMATYZUJĄCEJ OSÓB, KTÓRE

UCZESTNICZYŁY W ZDARZENIU

• CELEM JEST ZDOBYCIE WIEDZY, SŁUŻĄCEJ ZAPOBIEGANIU PONOWNEGO

WYSTĄPIENIA ZDARZENIA

• RCA SKUTKUJE ZAWSZE ZALECENIAMI KONKRETNYCH DZIAŁAŃ, CO DO

KTÓRYCH MOŻNA OCZEKIWAĆ, ŻE PRZYNIOSĄ POPRAWĘ

BEZPIECZEŃSTWA.

Kurtyba B., Kutaj-Wąsikowska H., Tombarkiewicz M.: Zdarzenia niepożądane. Przewodnik dla zespołów jakości,

lekarzy, pielęgniarek oraz innych osób prowadzących RCA. CMJwOZ, Kraków 2015

ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH ODPOWIADA NA NASTĘPUJĄCE PYTANIA:

1. CO SIĘ WYDARZYŁO?

2. DLACZEGO SIĘ TO WYDARZYŁO?

3. W JAKI SPOSÓB MOŻNA ZAPOBIEC POWTÓRNEMU WYSTĄPIENIU

ZDARZENIA?

ANALIZA MONITOROWANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

• NIE MOŻE ZAWIERAĆ NUMERU HISTORII CHOROBY, ANI ŻADNEJ INNEJ

INFORMACJI, KTÓRA MOGŁABY IDENTYFIKOWAĆ PACJENTA

• NIE MOŻE ZAWIERAĆ DANYCH OSOBOWYCH ANI ŻADNEJ INNEJ INFORMACJI,

KTÓRA MOGŁABY IDENTYFIKOWAĆ PROFESJONALISTÓW MEDYCZNYCH,

KTÓRZY UCZESTNICZYLI W ZDARZENIU

• NIE JEST ELEMENTEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, GDYŻ DOTYCZY

BEZPOŚREDNIO POPRAWY PROCESÓW FUNKCJONUJĄCYCH W PLACÓWCE

A NIE LECZENIA PACJENTA

• STANOWI WŁASNOŚĆ KIEROWNICTWA PODMIOTU/ODDZIAŁU, KTÓREGO

DOTYCZY I NIE POWINNA BYĆ SZEROKO ROZPOWSZECHNIANA NA ZEWNĄTRZ,

CHYBA, ŻE PODJĘTA ZOSTANIE INNA DECYZJA (NP. ANALIZA MA WARTOŚĆ

EDUKACYJNĄ)

PACJENCI, ICH PRZEDSTAWICIELE USTAWOWI I OPIEKUNOWIE FAKTYCZNI, ZYSKALI UPRAWNIENIA DO BEZPOŚREDNIEGO ZGŁASZANIA NIEPOŻĄDANYCH DZIAŁAŃ PRODUKTÓW LECZNICZYCH KTÓRYCH DOŚWIADCZYLI LUB KTÓRE

OBSERWOWALI U OSÓB TRZECICH

• DYREKTYWA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY NR 2010/84/UE Z DNIA 15 GRUDNIA 2010 R. ZMIENIAJĄCEJ – W ZAKRESIE NADZORU NAD

BEZPIECZEŃSTWEM FARMAKOTERAPII

WNIOSKI

ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH NIE UDA SIĘ CAŁKOWICIE WYELIMINOWAĆ

NALEŻY ZATEM OPRACOWAĆ JASNE I PROSTE METODY ZGŁASZANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

POPRAWA ORGANIZACJI PRACY POPRZEZ TWORZENIE WARUNKÓW GWARANTUJĄCYCH NALEŻYTE PRZYGOTOWYWANIE, PRZECHOWYWANIE I PODAWANIE LEKÓW, DOSTOSOWANIE OBSADY PIELĘGNIARSKIEJ DO LICZBY PACJENTÓW I STANU ZDROWIA MOGĄ POPRAWIAĆ BEZPIECZEŃSTWO PACJENTÓW

KONIECZNA JEST SZCZERA I OTWARTA KOMUNIKACJA W ZESPOLE, OCHRONA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA, ANONIMIZACJA I POUFNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

KONIECZNA JEST EDUKACJA - SZKOLENIA I POPRAWA KULTURY BEZPIECZEŃSTWA PACJENTÓW

Błądzić jest rzeczą ludzką, ukrywanie błędów jest grzechem ciężkim, ale brak uczenia się na

popełnionych błędach jest niewybaczalny.

sir Liam Donaldson, naczelny lekarz Wielkiej Brytanii i prezydent WHO Alliance for Patient Safety

DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ.