PPRROOGGRRAAMM IINN ZZBBOORRNNIIKK PPRRIISSPPEEVVKKOOVVPPRROOGGRRAAMMMMEE AANNDD BBOOOOKK OOFF PPAAPPEERRSS

Radenci, SlovenijaHotel Radin

22. - 23. maj 2009

27. RADENSKI DNEVIRedno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije

z mednarodno udeležboAnnual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology

with international participation

ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE - SLOVENSKA HIŠA SRCA SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY – SLOVENIAN HEART HOUSE

KARDIOLOŠKA AKADEMIJA / CARDIOLOGY ACADEMY

II

27. RADENSKI DNEVIRedno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležboAnnual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology with international participation

Radenci, Slovenija, 22.-23. maj 2009

ORGANIZACIJSKI ODBOR / ORGANIZING COMMITTEEMiran F. Kenda (predsednik), Zlatko Fras, Marko Gričar, Saša Radelj, Bojan Korošec, Miha Veberič

ZNANSTVENI ODBOR / SCIENTIFIC COMMITTEEMiran F. Kenda, Zlatko Fras, Mirta Koželj, Mitja Lainščak, Peter Rakovec, Andreja Sinkovič

IZDALO IN ZALO@ILO / PUBLISHED BYZdru`enje kardiologov Slovenije / Slovenian Society of CardiologySlovenska hi{a srca / Slovenian Heart HouseUlica stare pravde 6, SI-1000 LjubljanaSa{a Radelj (tajni{tvo - secreatriat)

DTPStarling, Vrhnika, Slovenija

PRINTED BYTiskarna Ple{ko, Ljubljana, Slovenija

OPOZORILO / PLEASE NOTE[tevilke v oklepajih za navedbo avtorja(-ev) posameznega prispevka v programu pomenijo zaporedno {tevilko pisnegaprispevka v knjigi prispevkov, ki je glavni del te publikacije. / Numbers in parentheses following author(s) of the presentations in programme mean identification number of the paper,under which the written contribution could be find in the Book of Papers representing the main part of this publication.

1

PPRROOGGRRAAMM IINN ZZBBOORRNNIIKK PPRRIISSPPEEVVKKOOVVPPRROOGGRRAAMMMMEE AANNDD BBOOOOKK OOFF PPAAPPEERRSS

Radenci, SlovenijaHotel Radin

22. - 23. maj 2009

27. RADENSKI DNEVIRedno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije

z mednarodno udeležboAnnual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology

with international participation

ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE - SLOVENSKA HIŠA SRCA SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY – SLOVENIAN HEART HOUSE

KARDIOLOŠKA AKADEMIJA / CARDIOLOGY ACADEMY

2

PROGRAM / PROGRAMME

SRČNO POPUŠČANJE 2009 – IZBRANE TEMEHEART FAILURE 2009 – SELECTED TOPICS

Petek, 22. maj 2009 / Friday, May 22nd, 2009

08.00 – 09.00 Prijava udeležencev / Registration

09.00 – 09.30 Otvoritev in pozdravni nagovori / Opening and welcome addresses

09.30 – 11.00 Srčno popuščanje – izbrane teme I / Heart failure – selected topics I

Predsedujoča / Chairpersons: Miran F. Kenda, Andreja Sinkovič

09.30 ESC Heart Failure Guidelines 2008 and beyond / Evropske smernice za obravnavo srčnega popuščanja 2008 in dljeStefan Anker (Berlin, Germany)

09.50 Akutno srčno popuščanje pri bolnikih z akutnim infarktom srca - prognoza inzdravljenje / Acute heart failure in patients with acute myocardial infarction – prognosis andtreatmentAndreja Sinkovič, Franc Svenšek, Martin Marinšek (Maribor) (1)

10.05 Heart failure after myocardial infarction - revascularization therapy / Srčno popuščanje po srčnem infarktu – revaskularizacijsko zdravljenjeKurt Huber (Vienna, Austria)

10.25 Diastolic heart failure: from pathophysiology to therapy ? / Diastolično srčno popuščanje: od patofiziologije do zdravljenja?Burkert Pieske (Graz, Austria)

10.45 Razprava / Discussion

11.00 – 11.30 Odmor

11.30 – 12.30 Napredovalo srčno popuščanje / Advanced heart failure

Predsedujoča / Chairmen: Marko Gričar, Bojan Vrtovec

11.30 Mechanical assist devices for treating advanced heart failure / Mehanična podpora v zdravljenju napredovalega srčnega popuščanjaDavor Miličić (Zagreb, Croatia)

11.45 Kirurško zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja / Surgical treatment of advanced heart failureIvan Kneževič (Ljubljana) (2)

12.00 Zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja v UKC Ljubljana / Treatment of advanced heart failure in University Medical Centre LjubljanaRenata Okrajšek, Gregor Poglajen, Matjaž Bunc, Miran Šebeštjen, Bojan Vrtovec (Ljubljana) (3)

12.15 Razprava / Discussion

3

12.30 – 13.30 Slabokrvnost (anemija) in srčno popuščanje / Anemia in heart failure

Predsedujoča / Chairmen: Janez Tasič, Mitja Lainščak

12.30 Anemia in chronic heart failure - scope of a problem / Slabokrvnost (anemija) pri srčnem popuščanju – obseg problemaStefan Anker (Berlin, Germany)

12.45 Why do chronic heart failure patients develop anemia? /Zakaj se pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem razvije slabokrvnost?Mitja Lainščak (Golnik, Slovenia) (4)

13.00 Therapeutic options for anemia: are we there yet? / Možnosti zdravljenja anemije: jih že uporabljamo?Michel Komajda (Paris, France)

13.15 Razprava / Discussion

13.30 – 15.00 Kosilo / Lunch Break

15.00 – 16.30 Srčno popuščanje – izbrane teme II / Heart failure – selected topics II

Predsedujoča / Chairmen: Zlatko Fras, Janez Poles

15.00 Pomen neinvazivnih preiskav pri bolnikih s srčnim popuščanjem / Importance of noninvasive diagnostic procedures in patients with heart failureNadja Ružič Medvešček (Ljubljana) (5)

15.15 Pomen invazivnih preiskav pri bolnikih s srčnim popuščanjem / Importance of invasive diagnostics in patients with heart failureBojan Vrtovec (Ljubljana) (6)

15.30 Long term risk stratification in cardiomyopathies / Dolgoročna ogroženost bolnikov s kardiomiopatijamiAndrea Di Lenarda (Trieste, Italy) (7)

15.50 Surgical treatment on primary dilated cardiomyopathy (the role of endomyocardialbiopsy analysis) / Kirurško zdravljenje primarne dilatativne kardiomiopatije (vloga endomiokardnebiopsije)Metka Zorc (Ljubljana, Izola) (8)

16.05 Mehanizmi nastanka in razvoja diastolične disfunkcije pri esencialni arterijskihipertenziji / Etiopathogenetic mechanisms of diastolic dysfunction in essential arterialhypertensionBogomir Žižek (Ljubljana) (9)

16.15 Razprava / Discussion

16.30 – 17.00 Odmor

4

17.00 – 18.00 Srčno popuščanje – izbrane teme III / Heart failure – selected topics III

Predsedujoča / Chairpersons: Mirta Koželj, Vojko Kanič

17.00 Spongiformna kardiomiopatija – redek vzrok srčnega popuščanja / Non-compaction cardiomyopathy – an unusual cause of heart failureJure Dolenc, Mirta Koželj (Ljubljana) (10)

17.10 Mehanska cirkulatorna podpora in presaditev srca pri bolniku z obsežnimintraoperativnim infarktom: prikaz primera / Mechanical circulatory support and heart transplantation in a patient with massiveintraoperative myocardial infarctionGregor Poglajen, Renata Okrajšek, Miran Šebeštjen, Matjaž Bunc, Rajko Gračner, IvanKneževič, Tomislav Klokočovnik, Bojan Vrtovec (Ljubljana) (11)

17.20 Bolnik s srčnim popuščanjem med družinskim zdravnikom in specialistom / A heart failure patient from a general practicioner to a specialistTatjana Golob Gulič, Erika Zelko (Maribor) (12)

17.30 Razprava / Discussion

17.50 – 19.00 Sponzorirana predavanja / Sponsored lectures

Predsedujoča: Nataša Černič Šuligoj, Mirko Bombek

17.50 Zaviralci aldosterona, nepogrešljivi v zdravljenju simptomatskega srčnegapopuščanja / Aldosterone inhibitors, an unreplacable part of treatment for symptomatic heartfailure (sponzor Pfizer)Mirko Bombek (Maribor) (13)

18.10 Celostno zdravljenje dislipidemij: LDL-holesterol, HDL-holesterol in trigliceridi /Comprehensive treatment of dyslipidemia: LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides (sponzor Merck Sharp & Dohme)Zlatko Fras (Ljubljana) (14)

18.30 Importance of early diagnose and optimal management of PAH / Pomen zgodnjega odkrivanja in možnosti zdravljenja pljučne arterijske hipertenzije(PAH) (sponzor Medis)Diane Balderman (Vienna, Austria)

20.00 Skupna večerja / Dinner for all participants

Sobota, 23. maj 2009 / Saturday, May 23rd, 2009

09.00 – 11.00 Elektrofiziološki pristop k srčnemu popuščanju / Electrophysiology in heart failure

Predsedujoča: Peter Rakovec, Damijan Vokač

09.00 Tahikardna kardiomiopatija / Tachycardia induced cardiomyopathyMatjaž Šinkovec (Ljubljana) (15)

09.15 Benigne nadprekatne in prekatne aritmije in srčno popuščanje - zdravljenje z RFablacijo / Benign supra- and ventricular tachyarrhythmias connected to heart failuredisease and RF ablation therapy Damijan Vokač (Maribor) (16)

09.30 Atrijska fibrilacija in srčno popuščanje / Atrial fibrillation and heart failureAndrej Pernat (Ljubljana) (17)

5

09.45 Resinhronizacijska terapija pri srčnem popuščanju: kdaj uporabiti CRT-P in kdaj CRT-D? / Heart failure disease and resynchronization therapy - decision between CRT-P and CRT-DDamijan Vokač (Maribor) (18)

10.00 Resinhronizacijska terapija pri srčnem popuščanju: odprta vprašanja (ozki kompleksiQRS, funkcijski razred NYHA I-II, atrijska fibrilacija) / Resynchronization therapy in heart failure: unresolved questions (narrow QRScomplexes, function class NYHA I-II, atrial fibrillation)Igor Zupan (Ljubljana) (19)

10.15 Resinhronizacija pri bolnikih s stalnim srčnim spodbujevalnikom / Resynchronization in patients with a permanent pacemakerLuka Lipar, Igor Zupan, Luis RP Scott (Ljubljana) (20)

10.25 Desinhronizacija zaradi elektrostimulacije: kako se ji izognemo / Desynchronization due to electrostimulation: how to avoid it?Peter Rakovec (Ljubljana) (21)

10.40 Razprava / Discussion

11.00 – 11.30 Odmor

11.30 – 12.30 Ambulanta za srčno popuščanje / Out-patient heart failure clinic

Predsedujoča: Irena Keber, Daroslav Ivašković

11.30 Vloga medicinske sestre v ambulanti za srčno popuščanje / A role of a nurse in an out-patient heart failure clinicRenata Lošič (Maribor) (22)

11.40 Načini zdravstveno-vzgojnega dela v slovenskih ambulantah za srčno popuščanje / Methods of health care education in Slovenian out-patient heart failure clinicsKatjuša Mravljak, Andreja Kvas (Ljubljana)

11.50 Spremljanje bolnika s srčnim popuščanjem z vidika medicinske sestre / Heart failure patient follow-up from a nurse's point of view Danijela Lakner, Teja Robin (Ljubljana) (23)

12.00 Ambulanta za srčno popuščanje na KO za žilne bolezni v UKC Ljubljana - prvih 10 letizkušenj / Out-patient heart failure clinic at the Dept. for vascular medicine, UMCLjubljana - first ten years of experienceKatja Janša Trontelj (Ljubljana) (24)

12.10 Razprava / Discussion

12.30 – 13.30 Vabljena plenarna predavanja / Invited plenary lectures

Predsedujoči: Miran F. Kenda

12.30 Heart failure with preserved ejection fraction: where do we stand? / Srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem: kje smo danes?Michel Komajda (Paris, France)

12.50 Mechanical circulatory support in acute and chronic heart failure / Mehanska cirkulatorna podpora pri akutnem in kroničnem srčnem popuščanjuIgor Gregorič (Houston, Texas)

13.30 Zaključne misli / Closing remarksMiran F. Kenda

6

POSTERSKE PREDSTAVITVE

1. Bolniki s srčnim popuščanjem v UKC Maribor v letu 2006 - restrospektivna raziskava / Heart failure patients in University Medical Centre Maribor in 2006 – a retrospective analysisTatjana Golob Gulič, Meta Penko, Matej Bernhardt (Maribor) (25)

2. Ateroembolična ledvična bolezen po invazivni srčni diagnostiki - prikaz primera / Atheroembolic kidney disease after coronary angiography - case report Bor Antolič, Andreja Aleš (Ljubljana) (26)

3. Variabilnost T-vala kot napovedni dejavnik nenadne srčne smrti pri bolnikih z dilatativnokardiomiopatijo / T-wave variability as a risk stratifier of sudden cardiac death in patients with dilatedcardiomyopathyJerneja Tasič, Igor Zupan (Ljubljana) (27)

4. Grand mal epileptični napad kot stranski učinek zdravljenja z levosimendanom pri akutnemsrčnem popuščanju / Grand mal seizures as side effect of therapy with levosimendan in acute heart failureSimona Kirbiš, Andreja Sinkovič (Maribor) (28)

5. Pnevmomediastinum pri akutnem srčnem popuščanju – prikaz primera / Pneumomediastinum in acute heart failure – a case reportAndrej Markota, Andrej Bergauer, Anton Zorko, Andreja Sinkovič (Maribor) (29)

6. Srčno popuščanje pri kostnih metastazah / Heart failure in bone metastasesBlaž Mrevlje, Špela Volčanšek, Tomaž Kocjan, Mirta Koželj (Ljubljana) (30)

7. Fruktoza, endotelijska funkcija in reaktivnost aortnih obročkov pri podgani / Fructose, endothelial function and reactivity of rat aorta ringsPolonca Kogoj, Lovro Žiberna, Matjaž Bunc, Gorazd Drevensek, Emiliano Panizon*, Giuseppe Bellini*,Alessandro Cosenzi* (Ljubljana, Trieste)

8. Spremljanje bolnikov s srčnim popuščanjem v Zdravilišču Radenci / Treatment of heart failure patients in Health Resort RadenciJulija Tepeš, Andrej Vugrinec, Bojan Korošec (Radenci)

9. STEMI po intravenski aplikaciji nizkega odmerka adrenalina / STEMI after intravenous application of low dose of adrenalineMatevž Jan, David Žižek, Vojka Gorjup (Ljubljana) (31)

10. Response to cardiac resiynchronization therapy - do chronically right ventricle-paced patientsbenefit from upgrading to biventricular stimulation? / Odziv na resinhronizacijsko zdravljenje - ali imajo bolniki s kroničnim spodbujanjem desnegaprekata korist od nadgradnje v dvoprekatno spodbujanje?Luka Lipar, Igor Zupan, Luis RP Scott (32)

7

SS PP OO NN ZZ OO RR JJ II

ABBOTT LABORATORIES

ASTRAZENECA

BERLIN – CHEMIE AG

BOEHRINGER INGELHEIM

CARDIO MEDICAL

KRKA

LEK

MEDIS

MERCK

MERCK SHARP & DOHME IDEA / SCHERING – PLOUGH

PFIZER

PLIVA

ROCHE

SANOFI-AVENTIS

SERVIER PHARMA

8

9

KKNNJJIIGGAA PPRRIISSPPEEVVKKOOVVBBOOOOKK OOFF PPAAPPEERRSS

10

1

AKUTNO SRČNO POPUŠČANJE PRI BOLNIKIHZ AKUTNIM INFARKTOM SRCA - PROGNOZA INZDRAVLJENJE

Andreja Sinkovič, Franci Svenšek, Martin Marinšek

Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija

IIzzhhooddiiššččaa iinn cciilljjii.. Q ali non-Q akutni miokardni infarkt (MI) kot posledica akutnega koronarnega sindromaz dvigom veznice ST, je najpogostejši vzrok za akutno SP, ki pomeni hiter nastanek novih ali poslabšanjesimptomov in znakov SP, kar zahteva takojšnje zdravljenje in ukrepe. Posledica akutnega SP jepodaljšanje in ponovne hospitalizacije ter povečana umrljivost bolnikov z akutnim MI. Akutno SP obakutnem MI se odlično opredeli s klasifikacijo po Killip-Kimbalu s kliničnimi znaki SP. Vsaj 15% bolnikovz AKS ima znake akutnega SP, ki so posledika disfunkcije levega prekata zaradi razvoja ishemičnenekroze. Zgodnje zdravljenje bolnikov z akutnim MI, posebno z dvigom veznice ST izboljša njihovopreživetje. Zgodnja reperfuzija ogroženega dela srca s primarno perkutano koronarno intervencijo (PKI)ali iv. fibrinolizo je med najpomembnejšimi zgodnjimi ukrepi. Dodatno rešujejo življenja še neinvazivnoin mehanično predihavanje z dajanjem kisika, zdravljenje z inotropi, vazopresorji, infuzijami tekočin,diuretiki, vstavitev intraaortne balonske črpalke (IABČ) in operacija mehaničnih zapletov. Naš cilj je ocenapojava akutnega SP in zgodnjih neodvisnih napovednikov bolnišnične umrljivosti pri bolnikih z akutnimMI z dvigom ST, zdravljenih v naši bolnišnici.

MMeettooddee.. Retrospektivno smo analizirali podatke vseh 195 bolnikov (138 moških, 57 žensk), sprejetih od1.1.2008 do 31.10.2008 zaradi akutnega MI z dvigom ST. Takoj ob sprejemu je bila opravljena primarnaPKI in ustrezno spremljajoče farmakološko zdravljenje. Akutno SP je bilo opredeljeno po Killip-Kimballuv razrede I-IV. Troponin I je bil določen z imuno metodo (normalno do 0.1 µg/l). V primeru akutnega SPso bili bolniki zdravljeni z diuretikom, inotropi, vazopresorji, IABP, etc. in operativno v primeru mehančnihzapletov. Zajeli smo demografske in klinične podatke ob sprejemu in med zdravljenjem v bolnišnici.Neodvisni napovedniki bolnišnične umrljivosti so bili ocenjeni z logistično regresijo.

RReezzuullttaattii.. Predhodno arterijsko hipertenzijo je imelo 49,2%, sladkorno bolezen 18,9%, predhodni infarktsrca 10,3%, možgansko kap 3,5% in dislipidemijo 29,2%; 6,6% je bilo predhodno uspešno oživljanih naterenu. Sprejemni povprečni sistolični krvni tlak je bil 131,3 ± 29.1 mmHg, puls 79,9 ± 21,6 min-1 introponin I 9,4 ± 18,2�g/l. Pri 28,7% bolnikov je bilo že ob sprejemu akutno SP (Killip razred � II). PrimarnaPKI je bila opravljena pri 90,2% bolnikov. Pri 24,1% bolnikov je trajala bolečina do balona do 3 ure, pri56,5% do 6 ur in pri 72,3% do 12 ur. Najvišja povprečna bolnišnična vrednost troponina I je bila46,9±34,9�g/l. Med bolnišničnimi zapleti smo opazovali akutno SP (Killip razred > II) v 32,3%, aritmije v37,4%, in-stent tromboze v 2,5%, reinfarkt v 3%, mitralno regurgitacijo 17,9%, okužbo v 20,5% in krvavitvev 9,7%. Bolnišnična umrljivost je bila 9,7% (19/195). Med preživelimi in umrlimi so bile pomembne razlikev prisotnosti sladkorne bolezni (16,5% vs 89,5%; p = 0,01) in predhodni možganski kapi (2,2% vs 15,8%;p = 0,018), sprejemnem povprečnem sistoličnem krvnem tlaku (133,3±28.5 vs 112,0±28,8; p = 0,004),pulzu (78,9±20,7min-1 vs 94,8±28,5; p = 0,014) in troponinu I (17,4±1,3 vs 22,3±5,3; p = 0.004) ter akutnemSP (Killipu razred � II) ob sprejemu (23,3% vs 78,9%, p < 0.001) in primarni PKI (92,6% vs 68,4%; p = 0,005).Med preživelimi in umrlimi so bile pomembne razlike v bolnišničnem akutnem SP (Killip razred � II)(25,6% vs 94,7%; p < 0.001), okužbi (14,2% vs 78,9%; p < 0,001) in aritmijah (34,7% vs 63,2%; p = 0,007),pa v najvišjem povprečnem troponinu I (44,9±34,2 vs 65,9±36,9, p = 0.012). Nismo opazovali pomembnihrazlik v trajanju bolečine do balona, krvavitvah, reinfarktih in lokaciji akutnega MI. Z logistično regresijo

11

smo ugotovili, da sta najpomembnejša zgodnja neodvisna napovedna dejavnika bolnišnične umrljivostiakutno SP (Killip razred > II) ob sprejemu (OR 0,121, c2 4,6, 95% CI 0,017 do 0,831, p = 0,032) in TroponinI ob sprejemu (OR 1,027, c2 4,4, 95% CI 1,002 do 1,057, p = 0,035). Po dodatku primarne PKI v modellogistične regresije pa je zgodnji neodvisni napovednik bolnišnične umrljivosti le še frekvenca pulza obsprejemu (1,031, c2 4,023, 95% CI 1,001 do 1,063, p = 0,045)

ZZaakklljjuuččkkii.. Pri akutnem MI z dvigom ST je akutno SP (Killip razred � 2) ob sprejemu mednajpomembnejšimi neodvisnimi napovedniki bolnišnične umrljivosti

12

2

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE NAPREDOVALEGA SRČNEGAPOPUŠČANJA

Ivan KneževičKlinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

Po predvidevanjih razvije srčno odpoved 10 % bolnikov, starejših od 65 let, vendar kljub razvojumedikamentnega zdravljenja njihovo 5-letno preživetje ne presega 50 %. Skoraj 50 % bolnikov, ki imajoznake napredovale srčne odpovedi, ob pogostih hospitalizacijah ne preživi enega leta. Končna srčnaodpoved je nepovratna odpoved srca zaradi organskih bolezni srca, kot so ateroskleroza, virusnakardiomiopatija, hipertenzivna ali idiopatska kardiomiopatija. Pomembno je tudi dejstvo, da se bolnikislabo odzivajo na medikamentno zdravljenje. Ob najboljšem medikamentnem zdravljenju je preživetjeteh bolnikov zelo slabo (Sliki 1 in 2). Zaradi pomanjkanja dajalcev nekateri od teh bolnikov potrebujejokontinuirane oz. pogoste infuzije inotropov, njihovo povprečno preživetje je 3─4 mesece, manj kot 10 %pa jih preživi 1 leto.

SSlliikkii 11 iinn 22.. Preživetje bolnikov v stadiju D končne srčne odpovedi ob ustreznem medikamentnemzdravljenju

Možnosti kirurškega zdravljenja so pri takih bolnikih omejene, obsegajo pa:-- rreevvaasskkuullaarriizzaacciijjoo mmiiookkaarrddaa ob visokem tveganju, vendar samo pri tistih bolnikih, pri katerih je vzrok

končne srčne odpovedi ishemična bolezen srca; -- rreemmooddeellaacciijjaa lleevveeggaa pprreekkaattaa, ki nekoliko izboljša funkcijo srca, vendar je povezana z visokim tveganjem

in negotovim daljšim preživetjem. -- pprreessaaddiitteevv ssrrccaa zagotavlja visoko preživetje in dobro kakovost življenja:• 1-letno preživetje: 86 % • 5-letno preživetje: 71 %• 10-letno preživetje: 46 %

Pričakovano povprečno preživetje bolnika s presajenim srcem v današnjem času je 12 do 13 let. Danesje najboljše zdravljenje končne srčne odpovedi še vedno presaditev srca, vendar je njena največjapomanjkljivost omejeno število dajalcev, tako da je umrljivost na čakalnem seznamu za presaditev srcavisoka in dosega tudi 30 % letno. Zato se je pojavila potreba po mehanski podpori srcu do presaditve(angl. bridge to transplant), ko čakamo na primernega dajalca. V zadnjem času pa se razvija novoindikacijsko področje. To je večletna mehanska podpora kot dokončno zdravljenje namenjeno bolnikom,ki niso primerni za presaditev srca (angl. destination therapy).

13

SSlliikkaa 33.. Preživetje bolnikov po presaditvi srca

DDeejjaavvnniikkii zzaa iizzbbiirroo mmeehhaannsskkee ppooddppoorree ssrrccuu ((vveennttiiccuullaarr aassssiisstt ddeevviiccee -- VVAADD))::- stopnja podpore, - način vstavljanja VAD-a, - predviden čas podpore, - bolnikova mobilnost, - eno- ali dvoprekatna odpoved.

Klinična uporabnost VAD-a:- podpora prekatu do poprave,- premostitev do presaditve (angl. bridge to transplantation),- dolgotrajna in dokončna podpora.

Danes ima zaradi pomanjkanja dajalcev vse več bolnikov pred transplantacijo srca že vstavljen VAD, karizboljša delovanje ostalih organov in omogoči preživetje bolnikov. Preživetje teh bolnikov po presaditvisrca je podobno tistim, ki niso imeli pred presaditvijo vstavljenega VAD-a, tako da je 30-dnevno, 3-mesečno 1- in 4-letno preživetje 84 %, 74 %, 64 % in 55 %. Ti rezultati vsebujejo tudi umrljivost medmehansko podporo kakor tudi po presaditvi srca. Izkušnje in obetavni rezultati uporabe VAD-a kotpremostitev do presaditve nam odpirajo še eno veliko uporabno področje, in sicer dolgoročno mehanskopodporo. Ta je namenjena predvsem bolnikom s končno srčno odpovedjo, ki niso primerni za presaditevsrca.

NNaapprraavveeNa trgu je zelo veliko različnih naprav. V nadaljevanju bomo prikazali tiste, ki so trenutno dostopne prinas. Glede na pulzatilnost ločimo dve veliki skupini, pulzatilne in nepulzatilne. Pomembnost pulzatilnegain nevarnost neprekinjenega nepulzatilnega pretoka do danes še nista dobro raziskani.

OObbtteelleessnnee ((ppaarraakkoorrppoorreeaallnnee)) nnaapprraavveeTe naprave so namenjene podpori srcu pri akutnem kardiogenem šoku, in sicer od nekaj dni do nekajtednov. Vsaditev je lahko perkutana ali kirurška; črpalka ali motor se nahaja ob bolniku (zunaj njegovegatelesa).EECCMMOO –– eekkssttrraakkoorrppoorreeaallnnaa mmeemmbbrraannsskkaa ookkssiiggeennaacciijjaaVsebuje kanile, centrifugalno črpalko in membranski oksigenator. Na ta način lahko začasnonadomestimo celoten obtok in oksigenacijo krvi. Možna je perkutana ali kirurška vsaditev, a slabalastnost je v tem, da je prisotna aktivacija celičnih elementov (koagulacija) in vnetnih procesov, podobnokot pri zunajtelesnem obtoku. Uporabno področje je široko: od neonatalne kardiopulmonalne podporedo odrasle postkardiotomijske in dihalne podpore, premostitev do LVAD, kakor tudi premostitev časa dopresaditve srca in pljuč. Možna je uporaba vensko-venskega ECMO zaradi dihalne podpore ali vensko-arterijskega za srčno ali srčno-pljučno podporo (Slika 4).ECMO razbremeni samo desni prekat, zato

14

nekateri bolniki ob njemu rabijo tudi IABČ. Bolniki morajo prejemati heparin v odmerku, da ACT doseže200─250 sekund.

SSlliikkaa 44.. Shematski prikaz ECMO

CCeennttrriiffuuggaallnnaa ččrrppaallkkaa LLVVAADD aallii RRVVAADD aallii BBVVAADD ((LLeevviittrroonniixx,, CCeennttrriiMMaagg))To je nepulzatilna naprava. Sestavljajo jo konzola, motor, centrifugalna črpalka in cevi (Sliki 5, 7). Motorgenerira magnetno polje, znotraj katerega lebdi in se vrti v eni smeri rotor črpalke. Zaradi tega se ustvarinepulzatilni, kontinuirani pretok krvi do 10 litrov/minuto. Glede na to da rotor lebdi, ne potrebuje osi privrtenju, kar pomembno zmanjša vrtinčenje krvi, hemolizo in ustvarjanje trombov. Osnovno področjeuporabe je postkardiotomijski kardiogeni šok, podpora lahko traja do 8 tednov. Antikoagulantna zaščitase zagotavlja s heparinom, tako da je aPTT od 1.5─2.5. Uporablja se lahko kot podpora do popravefunkcije srca, podpora do transplantacije ali do vstavitve trajne implantabilne intrakorporealne mehanskepodpore (Slika 6).

SSlliikkaa 55.. Različice LVAD, RVAD oz. BVAD

15

SSlliikkaa 66.. Bolnik z napravo LVAD v enoti intenzivne terapije

črpalka motor konzola

SSlliikkaa 77.. Osnovni deli Levitronix CentriMag VAD-a

ZZnnoottrraajjtteelleessnnee ((iimmppllaannttaabbiillnnee)) nnaapprraavvee Njihova osnovne lastnost je, da omogočajo bolnikom mobilnost in zagotavljajo dobro kakovost življenjav domačem okolju. Uporabljajo se najpogosteje kot premostitev do presaditve srca, premostitev dopoprave funkcije prekata, v zadnjem času pa vse več kot dolgotrajna, dokončna terapija bolnikov, ki nisoprimerni za presaditev srca.

HHeeaarrttMMaattee IIIITo je nepulzatilni osni rotacijski sistem druge generacije za podporo prekata. Načrtovan je za dolgotrajnovsaditev in zmore črpati do 10 litrov na minuto. Dovodna kanila črpalke je pritrjena na konico levegaprekata, odvodna pa na ascendentno aorto, črpalka kri prečrpava iz oslabljenega levega prekata in jopošilja v sistemsko cirkulacijo (Slika 8). Zunanji kontrolnik preko računalniškega programa uravnavahitrost vrtenja črpalke in lahko prilagodi pretok krvi tako, da ustreza biološkim zahtevam. Učinek črpalkeje odvisen od hitrosti vrtenja rotorja kot tudi od razlike tlakov pri vhodu in izhodu črpalke (Slika 9). Nadzorin energija se iz zunanjega kontrolnika sistema in energijskega vira v napravo LVAD prenašata prekperkutanega kabla. Sistem je mogoče oskrbeti z energijo z uporabo prenosnih baterij ali izoliranenapajalne enote.

16

SSlliikkaa 88.. HeartMate II LVAD

SSlliikkaa 99.. Rotor črpalke zagotavlja kontinuiran nepulzatilni pretok

Bolnik z vstavljeno napravo HeartMate II LVAD mora prejemati antikoagulantno zdravljenje s tarčnimINR od 2.0 – 3.0. Posebna oblika in izbrani materiali zagotavljajo trajnost in nizek odstotektromboemboličnih zapletov.

PPrreessaaddiitteevv ssrrccaaDanes se na svetu izvede približno 3500 presaditev srca letno, večjega števila ni pričakovati zaradiomejenega števila dajalcev.

PPrriimmeerrnnii pprreejjeemmnniikkiiPrimerni prejemniki so bolniki s končno srčno odpovedjo v III.- IV funkcionalnem razredu po NYHAklasifikaciji, ki slabo reagirajo na medikamentozno terapijo in so ob tem mlajši od 70 let. Taki bolniki najne bi imeli drugih življensko ogrožajočih bolezni, poznih komplikacij sladkorne bolezni, HIV-a aliaktivnega hepatitisa. Prejemniki morajo biti tudi socialno in psihološko stabilni. Pomembno je tudi, danimajo fiksirano pljučno hipertenzijo, drugega aktivnega vnetja, pljučnega infarkta ter ledvične odpovedi.

PPrriimmeerrnnii ddaajjaallcciiDajalec naj bi bil mlajši od 50 let. Če sumimo, da ima ishemično bolezen srca je potrebno opraviti tudikoronarografijo, hemodinamsko mora biti stabilen, ne sme imeti HIV-a, ne aktivnega hepatitisa.Možganska smrt mora biti potrjena od neodvisne komisije.

17

OOppeerraattiivvnnii ppoosseegg Poseg izvajata sočasno dva ekipi, ena pri prejemniku in druga pri dajalcu, ekipi sta v stalni komunikaciji,katera je posebej pomembna, če se odvzem vrši v drugem oddaljenem kraju. Pri presaditvi srca jepomembna skladnost krvnih skupin in razmerje telesne teže in višine, tako da telesna teža prejemnikanaj ne bi presegala darovalčeve za več kot 20 – 25 %.

OOddvvzzeemm ddaajjaallččeevveeggaa ssrrccaaPri odvzemu moramo paziti na zaščito srčne mišice, z aortno stiskalko pretisnemo ascendentno aortoin srce ustavimo in zaščitimo z 1.5 do 2 litra kardioplegične raztopine. Ob tem v perikardialno vrečovlivamo mrzlo fiziološko raztopino in s tem ohlajamo srčno mišico, in tako zmanjšamo presnovo celic(slika 10).

SSlliikkaa 1100.. Odvzem dajalčevega srca.

Pri odvzemu srca moramo paziti na dolžino spodnje in zgornje votle vene, ki jih potrebujemo priimplantaciji, ob sočasnem odvzemu pljuč pa odvzamemo samo delno levi preddvor(slika 11).

SSlliikkaa 1111.. AA:: rezanje pljučnih ven, če sočasno ni odvzema pljuč. B: črtkane linije kažejo na mesta rezanjavelikih žil.

18

Srce nato skrbno pripravimo, posebej če pričakujemo, da bo transport trajal več kot dve uri. Poposebnem protokolu srce vstavimo v eno, nato v drugo in v tretjo vrečko, ki jih pred tem izpolnimo zmrzlo fiziološko raztopino. Nato tako zaščiten organ položimo v torbo z ledom (slika 12).

SSlliikkaa 1122.. Pravilna priprava odvzetega srca za transport.

Čas t.i. hladne ishemije, kar pomeni čas, ki je pretekel od trenutka pretisnjenja aorte pri darovalcu doreperfuzije (popuščanja stiskalke) pri prejemniku naj ne bi presegal štiri in pol do pet ur. Sočasno drugaekipa pripravlja prejemnika, tako da se prejemnik pripravi na presaditev in začne z izventelesnim krvnimobtokom. Ob prihodu v operacijsko dvorano se preveri stanje dajalčevega srca, šele nato pa se pristopik odstranitvi prejemnikovega srca (slika 13).

SSlliikkaa 1133.. Perikardialna votlina po odstranitvi prejemnikovega srca. Leva slika prikazuje pripravo zapresaditev po Shumway-evi tehniki, desna pa po bikavalni.

19

Tradicionalna tehnika šivanja anastomoz ppoo SShhuummwwaayy--uu, pri kateri se je najprej šival levi preddvordajalčevega srca na levi preddvor prejemnikovega, nato desni preddvor, pljučna arterija in nato še aorta,se je v zadnjem času nekoliko spremenila (sliki 14 in 15).

SSlliikkaa 1144.. Pričetek šivanja levega preddvora dajalčevega srca na levi preddvor prejemnikovega srca

SSlliikkaa 1155.. Šivanje desnega preddvora dajalčevega srca na desni preddvor prejemnikovega srca

20

V današnjem času se bolj uporablja t.i. bikavalna tehnika, pri kateri se namesto desnega preddvoraanastamozirata zgornja in spodnja votla vena (slika 16).

SSlliikkaa 1166.. Bikavalna tehnika anastomoziranja srca.

Ugotovljeno je, da je pri klasični tehniki (Shumway) prisoten pojav disfunkcije sinusnega vozla,preddvorne bradi-tahiaritmije v zgodnjem postoperativnem obdobju. Ob tem se je pojavila tudi potrebapo uporabi stalnih srčnih spodbujevalcih pri 4-15 % prejemnikov. Dolgotrajnejše posledice so bileasinhrono krčenje dajalčevega in prejemnikovega preddvora in ob tem še intraluminalna protruzijapreddvorne anastomoze. Opažen je tudi povečan pojav insuficience trikuspidalne zaklopke v poznempooperativnem obdobju. Zaradi vsega zgoraj navedenega bikavalna tehnika danes postaja po celem svetustandardna tehnika presaditve srca. Z imunosupresivno terapijo pričnemo pred in med operativnimposegom, pacient jo prejema ddoožžiivvlljjeennsskkoo. Po končanem šivanju anastomoz, srce običajno po popustitviaortne stiskalke in reprefuziji prične takoj utripati. O neregularnem ritmu (fibrilacija, undulacija) popotrebi srce defibriliramo. Ko je bolnik hemodinamsko stabilen postopoma znižujemo izventelesni obtok,konvertitramo heparin in odstranimo kanile. Ko je hemostaza popolna, zapremo prsni koš in bolnikapremestimo v izoliran prostor z ločenim osebjem zaradi zmanjšanja možnosti prenašanja infektov. Zopazovanjem srčne funkcije (monitor, ECHO, CO), krvnimi preiskavami in po potrebi endomiokardialnimibiopsijami, skušamo zgodaj ugotoviti morebiten nastanek zavrnitvene reakcije. Bolnik po operacijiprejema imunosupresivno terapijo po ustaljenem protokolu in je ob tem seveda zelo dojemljiv za različneinfekcije.

PPooooppeerraattiivvnnaa nneeggaaOsnovni problemi, ki pestijo bolnika s presajenim srcem so: akutna zavrnitvena reakcija, vaskulopatijana presajenem srcu ter vnetja. Tveganje za nastanek zzaavvrrnniittvveennee rreeaakkcciijjee je najvišje v prvih treh mesecihpo operaciji, pri čemer 84 % bolnikov, ki jemljejo stalno imunosupresivno terapijo, ima vsaj eno epizodozavrnitve. Tveganje drastično pada po šestih mesecih od presaditve, tako da je po 18 mesecih možnostkompletne zavrnitve samo še 3%. VVaasskkuullooppaattiijjaa je žilna bolezen, ki zajema vse žile na presajenem srcu,vključuje tudi vene. Ta bolezen vodi k zapori svetline žil. Značilno je progresivno difuzno ožanje svetlinekoronarnih arterij z vraščanjem gladkih mišičnih celic. Vzroki za to so različni - od imunoloških faktorjevdo ostalih vzrokov kot so: čas hladne ishemije, starost, spol ter že prisotna ishemična bolezen srca pridajalcu. Pomembni so tudi nekateri faktorji pri prejemniku kot so: hiperlipidimija, hipertenzija, infekcijas CVM in imunosupresija. Vaskulopatija je osnovni vzrok smrti po prvem letu od presaditve in osnovnifaktor, ki omejuje dolgotrajno preživetje bolnikov s presaditvijo srca. Incidenca varira od 10-50% v prvem

21

leti pa do 50-90% po petih letih od presaditve. Letno izvajanje koronografij pri transplantiranih bolnikihni primerna metoda prevencije in kontrole zaradi nastanka difuznih in koncentričnih poškodb žilne stene.Dokazan je pa pozitiven učinek znižanja vrednosti lipidov v krvi. Edina definitivna terapija vaskulopatijeje retransplantacija srca, katere problem je omejeno število dajalcev in nižje preživetje bolnikov (48 % vprvem letu). Kronična imunosupresivna terapija naredi prejemnike bolj dojemljive za različna vvnneettjjaa. Odtega je 45% bakterijskih, 40 % virusnih, ostale pa so glivične in protozoe. Največ bakterijskih infekcij jeprvem mesecu po presaditvi, virusnih drugi in tretji mesec, po šestem mesecu pa tveganje za nastanekinfekcije drastično pada. Najpogostejši vir infekta so pljuča in kri. Bolniki s presajenim srcem naj ne bibili cepljeni z živimi virusi, ob vseh posegih, ki bi lahko imeli za posledico bakteriemijo, morajo bitiantibiotično zaščiteni proti bakterijskemu endikarditisu. Preživetje bolnikov s končno srčno odpovedjo seiz dneva v dan počasi podaljšuje. Ob že dodelani presaditvi srca se pojavljajo nova in učinkovitejšazdravila, mehanske (VAD-umetni prekati) in biološke (ksenotransplantacija) alternative oziromadopolnitve omejenemu številu darovalcev organov.

ZZaakklljjuuččeekkRazlične naprave za mehansko podporo srcu danes omogočajo neprimerljivo daljše preživetje bolnikovs pokardiotomijskim ali poinfarktnim kardiogenim šokom. Možna je mehanska podpora do popravefunkcije srca, podpora do presaditve srca in podpora do vstavitve trajne implantabilne mehanskepodpore. Bolniki s končno srčno odpovedjo imajo danes ob mehanski podpori možnost dočakatiprimernega dajalca, tisti, ki niso primerni za presaditev, pa imajo možnost bistvenega izboljšanjakakovosti življenja kakor tudi večletno podaljšanje preživetja. Danes pri presaditvi srca pričakujemo 70%petletno preživetje in 50 % desetletno preživetje, kar je popolnoma neprimerljivo z drugimi oblikamizdravljenja iste skupine bolnikov.

LITERATURA1. Mountis MM, Starling RC. Management of left ventricular assist devices after surgery: bridge, destination, and

recovery. Curr Opin Cardiol 2009;24:252-6.2. Conradi L, Treede H, Brickwedel J, Reichenspurner H. Use of initial biventricular mechanical support in a case of

postinfarction ventricular septal rupture as a bridge to surgery. Ann Thorac Surg 2009;87:e37-9.3. Vega JD, Moore J, Murray S, Chen JM, Johnson MR, Dyke DB. Heart transplantation in the United States, 1998-2007.

Am J Transplant 2009;9:932-41.4. Lietz K, Miller LW. Patient selection for left-ventricular assist devices. Curr Opin Cardiol 2009;24:246-51.5. El-Menyar AA. Multidisciplinary approach for circulatory support in patients with advanced heart failure. Expert

Rev Cardiovasc Ther 2009;7:259-62.6. Liden H, Haraldsson A, Ricksten SE, Kjellman U, Wiklund L. Does pretransplant left ventricular assist device therapy

improve results after heart transplantation in patients with elevated pulmonary vascular resistance? Eur JCardiothorac Surg 2009 Feb 9: E-pub ahead of print.

7. Stahl MA, Richards NM. Update on ventricular assist device technology. AACN Adv Crit Care 2009;20:26-34. 8. Brink JG, Hassoulas J. The first human heart transplant and further advances in cardiac transplantation at Groote

Schuur Hospital and the University of Cape Town - with reference to : the operation. A human cardiac transplant :an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. Cardiovasc J Afr2009;20:31-5.

9. Frank CM, Razavi M, Saeed M, Bogaev RC, Massumi A. Recognition and management of complex rhythm disordersin heterotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2009;28:294-6.

10. Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. Third edition. New York: McGraw-Hill,2008.

22

3

ZDRAVLJENJE NAPREDOVALEGA SRČNEGAPOPUŠČANJA V UKC LJUBLJANA

Renata Okrajšek1, Gregor Poglajen1, Matjaž Bunc1, Igor Zupan1, Miran Šebeštjen2, Tone Gabrijelčič3, Bojan Vrtovec1

1Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2Klinični oddelek za žilne bolezni,Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 3Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika,Univerzitetni klinični center Ljubljana

Z napredovalim srčnim popuščanjem označujemo bolnike z refraktarnim srčnim popuščanjem, kipotrebujejo zdravljenje v specializiranih centrih z možnostjo novih alternativnih možnosti zdravljenja alizdravljenje s presaditvijo srca ter bolnike s terminalnim srčnim popuščanjem pri katerih so izčrpanevse možnosti zdravljenja in potrebujejo samo simptomatsko zdravljenje.

Kljub velikemu napredku na področju zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja z zdravili, njegovapojavnost narašča. Presaditev srca je izbirna metoda zdravljenja za bolnike z napredovalim srčnimpopuščanjem. Uspešno zdravljenje s presaditvijo temelji na pravilni izbiri prejemnika in ustreznemzdravljenju v zgodnjem in poznem obdobju po presaditvi.

Presaditev srca je zaradi pomanjkanja donorskih src in zaradi številnih kontraindikacij za poseg dostopnale malemu številu bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem.

V zadnjih letih so se začele uveljavljati nove metode zdravljenja srčnega popuščanja - zdravljenje zresinhronizacijskim (dvoprekatnim) srčnim spodbujevalnikom (CRT), zdravljenje s krvotvornimimatičnimi celicami (KMC) in imunomodulatorno zdravljenje, širše dostopna je postala tudi mehanskacirkulatorna podpora (ventricular assist device - VAD).

V UKC Ljubljana je bila prva presaditev srca opravljena leta 1990, do marca 2009 je bilo opravljenih 79presaditev. Z zdravljenjem s KMC smo pričeli v letu 2006, opravljeno je bilo 28 posegov. Z začasnomehansko podporo smo pričeli v letu 2007, pripravljamo se na vstavitev trajne mehanske podpore.Zdravljenje s CRT je v uporabi v UKC od leta 2005.

23

4

WHY DO CHRONIC HEART FAILURE PATIENTS DEVELOPANEMIA

Mitja LainščakDivision of Cardiology, University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik, Golnik, Slovenia

Although anemia is receiving much interest, it is still a matter of debate whether the anemia is aconsequence of heart failure or vice versa or whether it just forms an independent co-morbidity.Recently, several studies suggest that anemia in heart failure represents anemia of chronic disease [1]but no conclusive evidence has yet been provided. Iron turnover seems to be one of key mechanismsaffected in the development of anemia. Lack of adequate micronutritient and hematinic body storescould also contribute to anemia in HF [2, 3]. In specific patient populations (e.g. hospitalized patients withdecompensated heart failure and/or volume overload) we can not exclude hemodilution.

Importantly, heart failure and anemia of chronic disease are immune driven and pro-inflammatorycytokines as interleukin-6 and tumor necrosis factor play a pivotal role [4]. Inflammation reducesduodenal iron absorption as well as macrophage iron release, finally leading to hyposideremia. In acutesetting, this has a protective role against proliferating micro organisms but when chronically activated,deleterious effects may ensue. In clinical practice, only a limited proportion of patients with heart failureactually have laboratory values suggestive of iron deficiency [1]. This however does not exclude functionaliron deficiency due to iron sequestration and ferritin, the classical marker of total iron stores, might bemisleading. Alternatively, an acute phase protein, hepcidin is getting recognized as a marker of totalbody iron stores. In laboratory setting, there is sufficient evidence that hepcidin indeed is involved in thepathophysiology but clinical evidence is sparse. In hemodialysis patients, hepcidin was negativelycorrelated with hemoglobin level, suggesting its role in functional iron deficiency. However, only limiteddata for patients with heart failure exists [4].

REFERENCES1. Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, et al. Blunted erythropoietin production and detective iron suppl� for erythropoiesis

as major causes of anemia in patients with heart failure. Eur Heart J 2005;26:2232-7.2. Witte KK, Nikitin NP, Parker AC, et al. The effect of micronutritient supplementation on quality-of-life and left

ventricular function in elderly patients with heart failure. Eur Heart J 2005;26:2238-44.3. Ganz T. Hepcidin in iron metabolism. Curr Opin Hematol 2004;11:251-4.4. Rauchhaus M, Doehner W, Francis DP, et al. Plasma cytokine parameters and mortality in patients with chronic

heart failure. Circulation 2000;102:3060-70.5. Adalbrecht C, Kommata S, Hülsmann M, et al. Chronic heart failure leads to an expanded plasma volume and

pseudoanaemia, but does not lead to a reduction in the body's red cell volume. Eur Heart J 2008;29:2343-50.

24

5

POMEN NEINVAZIVNIH PREISKAV PRI BOLNIKIH S SRČNIM POPUŠČANJEM

Nadja Ružič MedveščekKlinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Kronično srčno popuščanje (SP) je kompleksen klinični sindrom, ki vključuje patofiziološka stanja zrazlično etiologijo. Diagnoza SP ni enostavna, zato je Evropsko kardiološko združenje že l. 2001predlagalo pot, po kateri pridemo čim bolj zanesljivo do pravilne diagnoze. Za diagnozo ni dovolj, da imabolnik simptome in znake, ki so značilni za SP, ampak moramo diagnozo potrditi z objektivnimi dokazisrčne disfunkcije v mirovanju. V dvomljivih primerih si pomagamo tudi z opazovanjem kliničnegaodgovora na zdravljenje SP. SP nikoli ne sme biti končna diagnoza, saj moramo vedno najti njegov vzrok.Poleg vzroka moramo biti pozorni na prisotnost ostalih bolezni in morebitnih sprožilnih dejavnikov, ki soizzvali ali poslabšali SP, saj lahko pomembno vplivajo na obravnavo bolnika.

Pri odločanju o strategiji zdravljenja SP je ključna diagnostična natančnost. Vsekakor mora popolnadiagnostična obdelava SP opredeliti etiologijo bolezni, ki je pripeljala do SP, patofiziološke oziromahemodinamske mehanizme in stopnjo telesne funkcijske okrnjenosti.

Za objektivni dokaz srčne disfunkcije uporabljamo različne neinvazivne in invazivne diagnostičnepreiskave. Diagnostični testi so bolj občutljivi za odkrivanje bolnikov s SP zaradi okrnjene sistoličnefunkcije kot tistih z ohranjeno sistolično funkcijo.

EElleekkttrrookkaarrddiiooggrraamm iinn rreennttggeennooggrraamm pplljjuučč iinn ssrrccaa sodita med osnovni preiskavi pri SP ali sumu nanj,čeprav nimata velike napovedne vrednosti za potrditev SP. Natriuretični peptidi so dobili pomembnomesto v diagnozi SP pri nezdravljenih bolnikih. Normalen nivo natriuretičnih peptidov ima visokonegativno napovedno vrednost pri nezdravljenem simptomatskem bolniku, kar praktično pomeni, da jezelo majhna verjetnost, da so simptomi posledica SP.

KKoommpplleettnnaa eehhookkaarrddiiooggrraaffsskkaa pprreeiisskkaavvaa ((zz vvsseemmii mmooddaalliitteettaammii)) je ključna preiskava v diagnostičniobdelavi. Idealno bi bilo, da bi imeli vsi bolniki s sumom na SP čim prej narejeno ehokardiografskopreiskavo. S preiskavo potrdimo srčno disfunkcijo in opredelimo ali gre za SP z okrnjeno sistoličnofunkcijo ali ohranjeno sistolično funkcijo. S preiskavo opredelimo velikost srčnih votlin, predvsem levegaprekata (LV), način preoblikovanja LV (sferičnost, koncentrična ali ekscentična hipertrofija, razporeditevstanjšanih in zadebeljenih delov srčne mišice) ter difuzne in območne motnje v krčenju. Stopnjo sistoličnedisfunkcije najpogosteje izrazimo z iztisnim deležem (LVEF), čeprav ima le-ta veliko pomanjklivosti. LVEFje močno odvisen od volumnov, predobremenitve, poobremenitve, srčne frekvence in funkcije zaklopk,zato ga ne moremo enačiti s krčljivostjo (kontraktilnostjo) srčne mišice. Normalna votlina LV, normalenLVEF (�45 – 50 %), povečana votlina levega preddvora in zvišan polnilni tlak opredelijo diastoličnodisfunkcijo. Povečan levi preddvor je za diastolično disfunkcijo verjetno enako pomemben kot povečanLV za sistolično disfunkcijo. Ocena stopnje diastolične disfunkcije temelji na oceni polnilnega tlaka.Polnilni tlak ocenimo s kvantifikacijo transmitralnega pretoka, pretoka skozi pljučno veno in gibanjamitralnega obroča. V nejasnih primerih opazujemo spremembo pretočnih vzorcev ob Valsalvinemmanevru, upoštevamo sistolični tlak v pljučni cirkulaciji in dodatne kazalce (Vp, E/Vp, IVRT/T E-e�).

Ehokardiografska preiskava da pogosto pomembne podatke o etiologiji bolezni. Posebno pomembna jeza natančno opredelitev strukturnih in funkcijskih okvar zaklopk. Omogoča tudi oceno pljučnega tlaka,utripnega (integral hitrosti po času, angl.velocity time integral - VTI v iztočnem traktu LV) in minutnegavolumna srca.

25

Transezofagealna preiskava je indicirana pri neustrezni transtorakalni preiskavi zaradi slabegaultrazvočnega okna, pri zapleteni patologiji zaklopk in sumu na infekcijski endokarditis ali trombe vsrčnih votlinah (zlasti levi avrikuli).

Stresna ehokardiografija se uporablja za odkrivanje ishemične prekatne disfunkcije in oceno viabilnostisrčne mišice.

Ponovljena ehokardiografska preiskava lahko odkrije nove anatomske in hemodinamske spremembe, kinam pojasnijo poslabšanje ali izboljšanje kliničnega stanja (dinamika v velikosti votlin, LVEF, VTI, stopnjiregurgitacije in stenoze, novo nastale patološke spremembe kot perikardialni izliv ali konstrikcijaperikarda).

V primerih, ko nam ehokardiografska preiskava ne da dovolj podatkov ali če sumimo na koronarnobolezen, se lahko odločimo za dodatne neinvazivne diagnostične preiskave kot so sslliikkaannjjee ssrrccaa zzmmaaggnneettnnoo rreessoonnaannccoo ((CCMMRR)) ali rraaččuunnaallnniišškkoo ttoommooggrraaffiijjoo ((CCTT)) in nnuukklleeaarrnnee kkaarrddiioolloošškkee pprreeiisskkaavvee ssrrccaa.

CMR je zelo zanesljiva in reproducibilna neinvazivna slikovna preiskava, ki je postala zlati standard zaoceno srčnih volumnov, mase miokarda in gibanja sten. Z uporabo kontrastnega sredstva gadolinijalahko ločimo vnetje, infiltrate in brazgotine pri bolnikih s srčnomišičnim infarktom, miokarditisom,perikarditisom, kardiomiopatijami in infiltrativnimi boleznimi. Vendar je preiskava draga, težje dostopnain za veliko bolnikov neprijetna. Pri bolnikih z različnimi mehanični vsadki in motnjami ritma ni izvedljiva.

Pri bolnikih s SP, pri katerih sumimo, da gre za koronarno bolezen, je lahko koristna tudi večrezinskaCT. CT angiografija je smiselna pri bolnikih, ki imajo majhno ali intermediarno pretestno verjetnostkoronarne bolezni in dvomljiv obremenitveni ali slikovni stresni test. Prikaz ateroskleroze potrdianatomski substrat za koronarno bolezen, ne da pa podatkov o funkcijski pomembnosti sprememb.

Z EKG prožena perfuzijska scintigrafija miokarda da podatke o viabilnosti in ishemiji srčne mišice, pa tudio funkciji srčne mišice (LVEF). Radioizotopska ventrikulografija je zanesljiva metoda za oceno iztisnegadeleža, vendar se danes manj uporablja.

PPlljjuuččnnii ffuunnkkcciijjsskkii tteessttii niso pomembni za diagnozo SP, vendar pomagajo pri potrditvi ali izključitvipljučnih vzrokov težkega dihanja in olajšajo vodenje bolnika, če ima sočasno pljučno bolezen.

OObbrreemmeenniittvveennaa tteessttiirraannjjaa (obremenitev na kolesu ali tekočem traku, 6-minutni test hoje) tudi ne sodijomed teste za diagnozo SP, koristijo pa pri objektivni oceni telesne zmogljivosti, oceni težkega dihanja inutrujenosti. Analiza izdihanih plinov med obremenitvijo je še posebno koristna, ker z njo natančno inzelo reproducibilno ocenimo okrnjeno telesno zmogljivost. Pomaga pri ločevanju srčno in pljučnopogojene dispneje in ima pomembno prognostično vrednost. Vedeti moramo, da je zelo slaba povezanostmed telesno zmogljivostjo, iztisnim deležem in hemodinamskimi meritvami v mirovanju.Večurno spremljanje elektrokardiograma (Holter) ni pomembno za diagnozo SP, vendar je koristno prioceni simptomov, ki govorijo v prid aritmijam (palpitacije in sinkope) in za spremljanje prekatnegaodgovora pri bolnikih s kronično atrijsko fibrilacijo. S preiskavo natančneje opredelimo preddvorne inprekatne motnje ritma. Odkrijemo lahko tihe ishemične dogodke, ki sprožijo SP. Pri bolnikih s SP sopogoste neobstojne prekatne tahikardije, ki napovedujejo slab izid.

ZZaakklljjuuččeekk.. Natančna in izčrpna diagnostična obdelava bolnika s sumom na SP je osnovni pogoj zapravilno vodenje bolnika. Le taka obdelava se lahko pretvori v uspešno zdravljenje.

LITERATURA1. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines

for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527-60.2. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-42.3. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function

by echocardiography. Eur J Echocardiography 2009; 10: 165-93.

26

6

POMEN INVAZIVNIH PREISKAV PRI BOLNIKIH S SRČNIMPOPUŠČANJEM

Bojan VrtovecKlinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Invazivne preiskave pri bolnikih s srčnim popuščanjem so pomemben del diagnostične obdelave, sajnudijo informacijo o etiologiji in prognozi, hkrati pa so nujen del obravnave bolnika pred predvidenimrevaskularizacijskim posegom. Med pomembnejše invazivne preiskave sodijo koronarna angiografija,levo- in desnostranska kateterizacija srca in biopsija miokarda.

KKoorroonnaarrnnaa aannggiiooggrraaffiijjaaKer so možnosti zdravljenja ishemične in neishemične kardiomiopatije bistveno različne, velja koronarnaangiografija za ‘zlati standard’ pri opredelitvi etiologije, prognoze in terapevtskih pristopov pri bolnikihs srčnim popuščanjem. Še poseben pomen ima pri bolnikih z anamnezo angine pektoris, bolnikih zštevilnimi dejavniki tveganja za koronarno bolezen in pri tistih, ki imajo izražene regionalne motnjekrčljivosti pri ehokardiografski preiskavi. Koronarna angiografija je indicirana tudi pri vseh bolnikih znapredovalim srčnim popuščanjem, ki niso odzivni na standardno zdravljenje z zdravili in pri bolnikih ssrčnim popuščanjem, pri katerih je predviden kirurški ali perkutani poseg na zaklopkah.

LLeevvoo iinn ddeessnnoossttrraannsskkaa ssrrččnnaa kkaatteetteerriizzaacciijjaaLevostranska kateterizacija omogoča merjenje tlakov v levem prekatu, določitev morebitnega gradientapreko aortne zaklopke. Kontrastna ventrikulografija pa določitev iztisnega deleža morebitne mitralneregurgitacije in ugotavljanje motenj gibanja prekatne stene ter seveda velikost levega prekata.Aortografija omogoča vizualizacijo ascendentne aorte in aortnega loka ter ugotavljanje aortneinsuficience. Desnostranska kateterizacija je pomembna preiskava za opredelitev stopnje sekundarne pljučnehipertenzije, ki je pomemben prognostičen dejavnik pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Čeprav jo privečini bolnikov s srčnim popuščanjem lahko nadomestimo z neinvazivno ehokardiografsko oceno, jenujno potrebna za evaluacijo bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem, ki jih pripravljamo zapresaditev srca. Pljučna hipertenzija (sistolni tlak nad 60 mmHg, transpulmonalni gradient nad 15mmHg) in visok pljučni upor (nad 6 Woodovih enot) sta povezana z višjo smrtnostjo v zgodnjem obdobjupo presaditvi: srce dajalca ni prilagojeno na visoke tlake v pljučnem obtoku, zato pride do odpovedidesnega prekata. Pri vseh kandidatih za presaditev srca pri katerih ugotovimo pljučno hipertenzijo jepotrebno preveriti, če lahko tlake v pljučnem obtoku znižamo z zdravili (kisik, nitroglicerin, natrijevnitroprusid, prostaglandini, milrinon, levosimendan, nitrični oksid). Če je pljučna hipertenzijareverzibilna, lahko v perioperativnem obdobju preprečimo odpoved desnega prekata, ireverzibilnapljučna hipertenzija pa spada med absolutne kontraindikacije za presaditev.

BBiiooppssiijjaa mmiiookkaarrddaaBiopsija miokarda se pri srčnem popuščanju uporablja v primerih etiološko nepojasnjenega akutnega alinapredovalega srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih, ki imajo pridružene bradikardne alitahikardne motnje ritma. Prav tako je biopsija miokarda indicirana pri sumu na amiloidozo, sarkoidozo,hemokromatozo, eozinofilni miokarditis in za opredelitev etiologije restriktivnih kardiomiopatij. Zelopomembno vlogo igra tudi pri nadziranju zavrnivenih reakcij pri bolnikih po presaditvi srca.

27

LITERATURA1. European Society of Cardiology; Heart Failure Association of the ESC (HFA); European Society of Intensive Care

Medicine (ESICM), ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the TaskForce for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the EuropeanSociety of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10(10):933-89.

2 Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. American Heart Association; American College of Cardiology;European Society of Cardiology. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease:a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the EuropeanSociety of Cardiology. Circulation. 2007 Nov 6;116(19):2216-33.

3 Shah RV, Semigran MJ. Pulmonary hypertension secondary to left ventricular systolic dysfunction: contemporarydiagnosis and management. Curr Heart Fail Rep. 2008; 5(4):226-32.

4 Hoey ET, Gopalan D, Agrawal SK, Screaton NJ. Chronic left ventricular failure: the role of imaging in diagnosis andplanning of conventional and novel therapies. Clin Radiol. 2009;64(3):238-49.

28

7

LONG TERM RISK STRATIFICATION INCARDIOMYOPATHIES

Andrea Di Lenarda, Marco Merlo, Giulia Barbati, Gianfranco Sinagra Cardiovascular Center and Department, ASS1 Triestina, “Ospedali Riuniti” and University of Trieste, Trieste, Italy

Dilated cardiomyopathy (DCM), a heart muscle disease characterized by dilation and systolic dysfunctionof cardiac ventricles, figures as one of the most frequent indications to heart transplant (HT).

During the last decade, DCM diagnosis has been increasingly performed in a pre-symptomatic phase ina high percentage of cases, as a consequence of a continuously growing availability of diagnosticmethods, capable to reveal initial morphological and kinetic abnormalities.

DCM prognosis was previously considered severe, with a near 50% mortality during the first 2 yearsafter diagnosis. However, recent studies demonstrated that, along with patients characterized by asevere and rapidly progressive heart failure (HF), there were others, with a stable clinical course or evenwith a surprising improvement.

An earlier diagnosis, in a less advanced disease stage, together with the use of effective drug therapyand other non pharmacological options of treatment, progressively improved DCM prognosis.

Meanwhile, many authors sought to identify prognostic factors in DCM patient groups, in order toappropriately select HT candidates or to attempt more aggressive therapeutic options. As a matter offact, a complete patient evaluation, with great attention to individual history, clinical and instrumentalcharacteristics, both at diagnosis and during regular follow up, consents a reliable prognosticstratification.

More recently, since the introduction of ACE-inhibitors and beta-blockers in the pharmacologicarmamentarium of HF treatment, the long-term evolution of clinical history and the early outcomepredictors in DCM patients were not extensively evaluated.

The Heart Muscle Disease Registry of Trieste is a large, prospective, one-center Registry on patients withcardiomyopathies, enlisted and followed by the same team and according a pre-defined diagnostic andtreatment protocols, since 1988.

We analysed the data from 361 DCM patients with a potential follow-up of at least 10 years.enrolled from1988 to 1997 (males 73%, age 44±14 years). At enrolment NYHA classes III-IV were present in 23% ofcases. Indexed left ventricular (LV) end-diastolic diameter was 37±5 mm/m2, LV ejection fraction 30±10%.ACE-inhibitors and BB were taken by 92% and 78% of pts respectively after the enrolment visit. Duringa mean follow-up of 123±61 months, 149 pts (4.13 events/100 patient-years) experienced death/hearttransplantation (D/HT); 48 pts (1.33 events/100 patient-years) were transplanted. At 2, 5, 10 years HTfree-survival was 91, 79 and 66 respectively. Death for refractory heart failure prevailed in the first 5years of follow-up while sudden death thereafter. At multivariable analysis male gender, longer durationof heart failure, NYHA classes III-IV, LV ejection fraction, moderate to severe mitral regurgitationemerges as independent predictors of D/HT while beta-blocker therapy was protective (AUC of thepredictive model 0.70).During the last 30 years, the combination of new pharmacologic and non-pharmacologic therapies alongwith the increasing capability of earlier diagnosis, lead to a significant improvement of the DCM

29

prognosis. Unfortunately, late risk of sudden death remains consistent and this disease remains a majorcause of cardiovascular mortality and heart transplantation. Tailored therapy offered a significant initialimprovement of main clinical parameters, that afterwards remained stable for the several years. Clinicalmonitoring during follow-up is expected to further improve risk stratification in DCM pts.

30

8

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PRIMARNE DILATATIVNEKARDIOMIOPATIJE (VLOGA ANALIZEENDOMIOKARDIALNE BIOPSIJE)

MMaarrjjeettaa ZZoorrcc11,,22, Danijel Petrovič1,2, Ruda Zorc-Pleskovič1,2, Alojz Pleskovič1,2, Ninoslav Radovanović1

1MC Medicor – Kardiovaskularni Inštitut - Izola; 2Inštitut za histologijo in embriologijo, Medicinska fakulteta, Univerza vLjubljani, Ljubljana, Slovenija

UUvvoodd.. Pri bolnikih s primarno dilatativno kardiomiopatijo ugotavljamo pomembno preoblikovanjemiokarda levega prekata, dilatacijo anulusa mitralne in trikuspidne zaklopke ter mitralno in trikuspidnoregurgitacijo. Ti dejavniki povzročajo pomembno srčno popuščanje in napovedujejo zgodnjo umrljivost.

NNaammeenn študije je prikazati klinično in hemodinamsko izboljšanje stanja bolnikov po kirurškemzdravljenju, pri katerem je izvršena anuloplastika ustja mitralne in trikuspidne zaklopke (RADOoperacija). Pred vsakim posegom je potrebna natančna histološka analiza tkiva srčne mišice, na osnovikatere se postavi indikacija za izbor kirurškega zdravljenja.

MMeettooddee.. V skupini 120 bolnikov s primarno dilatativno kardiomiopatijo je bilo izvršeno kirurško zdravljenje(RADO operacija): rekonstrukcija anulusa mitralne in trikuspidne zaklopke je bila uporabljena v skupini92 bolnikov, v skupini 28 bolnikov pa dodatno implantacija mitralne zaklopke z ohranitvijo kuspisov. Privseh bolnikih je bila izvršena histološka analiza miokarda levega ventrikla z natančnim ugotavljanjemapoptoze miocitov, proliferacijskih markerjev, volumsko gostoto intersticija in volumsko gostoto miofibril.

RReezzuullttaattii.. Neposredni in kasni rezultati zdravljenja so pokazali pomembno izboljšanje hemodinamskihparametrov in izboljšanje kontraktilnosti srčne mišice. Ugotovljeno je, da na izid zdravljenja signifikantnovplivajo povečan odstotek apoptoze miocitov, zmanjšana prisotnost proliferativnih faktorjev BCL-2, PCNAin Ki-67, zmanjšan odstotek volumske gostote miofibril in povečan odstotek volumske gostote intersticija.Ti parametri predstavljajo oceno povečanega tveganja in zgodnje smrtnosti po operativnem zdravljenju.

ZZaakklljjuuččeekk.. Anuloplastika mitralnega in trikuspidnega ustja omogoči preoblikovanje miokarda levegaprekata, spremeni geometrijo in obliko levega prekata, izboljša hemodinamske parametre ter upočasninapredovanje srčnega popuščanja. Na osnovi naših izkušenj menimo, da je indicirana rekonstrukcijamitralnega in trikuspidnega anulusa pred ali kmalu po prvi dekompenzaciji. Morfometrijska analizavzorcev tkiva srčne mišice pri bolnikih s terminalnim srčnim popuščanjem zaradi dilatativnekardiomiopatije, pokaže natančno stopnjo bolezenskega procesa, kar pomaga pri ocenitvi prognoze inodločitvi o izboru najbolj primernega zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem.

31

9

MEHANIZMI NASTANKA IN RAZVOJA DIASTOLIČNEDISFUNKCIJE PRI ESENCIALNI ARTERIJSKIHIPERTENZIJI

Bogomir ŽižekZdravstvena fakulteta, Poljanska 26a, Ljubljana

Etiopatogeneza esencialne arterijske hipertenzije (EAH) je kljub intenzivnemu raziskovanju v zadnjihletih še vedno neznana. Domnevajo, da hipertenzija podobno kot drugi dejavniki tveganja za aterosklerozopomembno okvarja endotel žilja in spremeni njegovo delovanje. Zmanjša se aktivnosti NO-sintaze,ključnega encima pri sintezi NO. NO igra pomembno vlogo pri vzdrževanju žilnega napona (tonusa) inuravnavnju perifernega upora. Nedavne raziskave so potrdile obstoj naravnih zaviralcev sintaze(asimetrični dimetilarginin-ADMA), kar nakazuje na možnost, da je endotelna disfunkcija delno dedna,arterijska hipertenzija pa jo dodatno poslabšuje.Neposredna posledica zvišanega krvnega tlaka je hipertenzivna srčna bolezen, katere glavna značilnostje sprememba diastolične funkcije levega prekata (LP) in hipertrofija LP. Morfološke in funkcijskespremembe LP lahko na koncu pripeljejo do zastojne srčne odpovedi.Diastolična disfunkcija spada med najzgodnejše funkcionalne motnje LP pri razvijajoči se EAH, kovečinoma še ne ugotovimo morfoloških sprememb LP. Mehanizmi, ki povzročajo moteno relaksacijo prihipertenziji niso v celoti pojasneni. Med vzroke za nastanek diastolične disfunkcije pri hipertenzivni srčnibolezni srca raziskovalci prištevajo: motnje v relaksaciji in večji delež fibroznega tkiva v miokardu. Meddejavnike, ki vplivajo na fibrozo miokarda pri EAH, sodijo sistemski in/ali lokalni (RAAS) ali njegovesestavine (aldosteron). Pri hipertonikih so ugotovili moteno presnovo energetsko bogatih fosfatov, karpovzroči motnje v homeostazi Ca++. Zmanjša se koncentracija Ca++ v sarkoplazmatskem retikulumu, karpovzroči ne le motnje v sistolični funkciji LP, ampak tudi upočasnjeno relaksacijo LP. Danes menijo, dadiastolična disfunkcija kot najzgodnejša motnja v delovanju miokarda pri EAH med drugim odvisna tudiod NO, ki ga izločajo srčne endotelne celice in miociti sami. NO povzroči zgodnejšo in hitrejšoizovolumetrično relaksacijo. Domnevajo, da se v pogojih tkivne neodzivnosti na inzulin v okvirupresnovnega sindroma, ki pogosto spremlja EAH, zmanjša biološka razpoložljivost NO in poslabšarelaksacijo LP.

NNaammeenn.. V naših raziskavah smo želeli natančneje ugotoviti prisotnost funkcijskih sprememb LP inperifernih arterij (od endotela -NO odvisna dilatacija brahialne arterije-BA) ter nekatere spremljajočebiokemične spremembe (raven aldosterona, inzulina, ADMA) pri zdravih normotenzivnih, s hipertenzijodružinsko obremenjenih preiskovancih (DO).

MMeettooddee.. V študijo smo vključili 76 preiskovancev, med katerimi katerimi je bilo 44 s DO povprečne starosti33 let in 32 po starosti primerljivih oseb, katerih starši so normotoniki. Diastolično funkcijo LP smougotavljali s klasično UZ preiskavo in pulzno tkivno doplersko ehokardiografijo. Diastolično funkcijo LPsmo izmerili kot maksimalno hitrost septalnega roba mitralnega obroča (Em, Am, Em/Am). Podajnelastnosti BA smo izvedli po standardnem UZ protokolu. Vsem preiskovancem smo določili ravenaldosterona, inzulina, ADMA.

RReezzuullttaattii.. Pri DO smo ugotovili višje koncentracije inzulina (12,44 ± 6,50 proti 7,14 ± 2,12 mE/l, p <0,001)mejno zvišano koncentracijo ADMA (0,581 ± 0,106 proti 0,505 ±0,097, p = 0,06 ), ni pa bilo razlik vkoncentraciji aldosterona. Preiskovana skupina je imela motnje v relaksaciji LP v primerjavi z kontrolnoskupino (nižjo Em in razmerje Em/Am, p <0,001) in zmanjšano dilatacijsko sposobnost razširitve BA (p<0,001). Model multiple regresijske analize je pokazal neodvisen vpliv družinske obremenitve, moškega

32

spola in koncentracije inzulina na znižanje razmerja Em/Am, in dilatacijsko sposobnost BA (p < 0,001).Motnja relaksacije LP je bila tesno negativno povezana z funkcijskimi spremembami BA (p < 0,001).

ZZaakklljjuuččkkii.. Naše raziskave so pokazale, da neodzivnost na inzulin pojavi že zelo zgodaj v razvoju EAH. Vprimerjavi z neobremenjenimi smo v skupini obremenjenih našli funkcijske spremembe LP (diastoličanadisfunkcija) in perifernih žil (endotelijska disfunkcija). Sočasna funkcijska motnja LP in žilne stene vprehipertenzivnem obdobju kaže na zgodnje in generalizirano pomanjkanje NO, ki je verjetno skupnipatofiziološki mehanizem pri nastanku in razvoju poškodb tarčnih organov. Zdi se, da na spremenjenefunkcijske lastnosti srčnožilnega sistema ima največji vpliv koncentracija inzulina (tkivna neodzivnost nadelovanje inzulina) in podedovane lastnosti posameznika. Raven aldosterona v zgodnji fazi razvoja EAHni povezana z diastolično funkcijo LP.

LITERATURA1. Žižek B, Poredoš P, Videčnik V. Endothelial dysfunction in hypertensive patients and in normotensive offspring of

subjects with essential hypertension. Heart 2001; 85: 215–6. 2. Žižek B, Poredoš P. Insulin resistance adds to endothelial dysfunction in hypertensive patients and in normotensive

offspring of subjects with essential hypertension. J Intern Med 2001; 249: 189–97. 3. Žižek B, Poredoš P. Dependence of morphological changes of carotid arteries on essential hypertension and

accompanying risk factors. Int Angiol 2002; 21: 70–7.4. Žižek B, Poredoš P. Increased left ventricular mass and diastolic dysfunction are associated with endothelial

dysfunction in normotensive offspring of subjects with essential hypertension. Blood Press 2007; 16: 36–44. 5. Žižek B, Poredoš P, Trojar A, Željko T. Left ventricular diastolic dysfunction is associated with insulin resistance, but

not with aldosterone level in normotensive offspring of hypertensive families. Cardiology 2008; 111: 8–15.

33

10

SPONGIOFORMNA KARDIOMIOPATIJA – REDEK VZROKSRČNEGA POPUŠČANJA

Jure Dolenc, Mirta KoželjKlinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

UUvvoodd.. Spongiformna kardiomiopatija (SKM) je redka prirojena anomalija, ki je posledica motenegarazvoja srčne mišice. Posledica je močna trabekulacija sten levega in/ali desnega prekata. Diagnozougotovimo v otroškem ali odraslem obdobju. Napako se pogosto spregleda, predvsem zaradinepoznavanja te kardiomiopatije. Diagnozo SKM ugotovimo na osnovi ehokardiografskih kriterijev: a)miokard je razporejen v dveh slojih, tanjši zunanji sloj in debelejši subendokardni sloj v razmerju medzunanjim in notranjim slojem < 2, b) notranji sloj kaže močno trabekulacijo srčne mišice levega prekata,ki je izražena predvsem v njegovem apikalnem delu, c) na prečnih presekih se trabekulacije kažejo vobliki globokih brazd (recesusov), d) v njih je videti barvni dopplerski signal počasnega toka krvi. Prizadetisegmenti prekatne stene so hipokinetični. Levi prekat se z napredovanjem bolezni razširi in ima nekatereznačilnosti dilatacijske kardiomiopatije. Včasih težko razlikujemo med še normalno trabekulacijoprekatne stene in spongiformno kardiomiopatijo. V pomoč je tkivna dopplerska preiskava, ki razkrijemoteno funkcijo srca. Diferencialno diagnostično je treba SKM razlikovati od hipertrofičnekardiomiopatije in hipertrofije levega ali desnega prekata iz drugih vzrokov. Prevalenca v odraslipopulaciji ni znana, omenja se pogostnost 0,014 % vseh bolnikov, ki so napoteni na ultrazvočno preiskavosrca. Simptomi so povsem neznačilni. Obstajajo trije glavni klinični znaki: srčno popuščanje,trombembolije in motnje srčnega ritma. Pri bolnikih z okrnjeno funkcijo levega prekata je prognozaslaba, možnosti zdravljenja pa so zelo omejene. Natančna diagnoza ni pomembna samo zaradi visokeumrljivosti simptomatskih bolnikov, pač pa tudi zaradi odkrivanja morebitnih obolelih sorodnikov.

BBoollnniikkii iinn mmeettooddee. Na Kliničnem oddelku za kardiologijo UKC Ljubljana smo v zadnjih 10 letih ugotoviliSKM pri 6 bolnikih. Pri vseh smo diagnozo potrdili z ehokardiografijo.

RReezzuullttaattii.. Vseh 6 bolnikov je bilo moškega spola, ob zadnjem pregledu so bili stari 40,8 ± 20,3 let (od 20do 70 let). Pri 5/6 bolnikov je bila SKM ugotovljena v odraslem obdobju. Vsi bolniki so imeli vseehokardiografske kriterije za diagnozo SKM, pri petih bolnikih sta bila prizadeta oba prekata, pri enempa le levi prekat. Iztisni delež levega prekata je bil zmanjšan pri 3/6 bolnikov, znaki motene diastoličnefunkcije so bili prisotni pri 5/6 bolnikov. Poleg SKM sta dva bolnika imela še Ebsteinovo anomalijo, edenpa atrioventrikularni kanal. En bolnik je utrpel klinično pomembno centralno trombembolijo. Pri 3/6bolnikov smo opazovali neobstojne prekatne tahikardije, indicirana je bila vsaditev ICD. Pri 2/6 bolnikovso bile prisotne tudi motnje srčnega prevajanja. Manifestni znaki srčnega popuščanja so bili prisotni pridveh bolnikih. V času spremljanja je en bolnik umrl zaradi srčnega popuščanja.

ZZaakklljjuuččeekk.. SKM je redka kardiomiopatija. Pri naših bolnikih smo opazovali vse znane zaplete. Potek sezapleta s pridruženimi napakami in s starostjo bolnika. Ker ni usmerjenega zdravljenja je pomembnazgodnja prepoznava napake in znakov srčnega popuščanja ter zdravljenja le-tega po veljavni doktrini. Zapreživetje je pomembno preprečevanje zapletov kot so trombembolije, motnje srčnega ritma inprevajanja.

34

11

MEHANSKA CIRKULATORNA PODPORA IN PRESADITEVSRCA PRI BOLNIKU Z OBSEŽNIM INTRAOPERATIVNIMINFARKTOM: PRIKAZ PRIMERA

Gregor Poglajen1, Renata Okrajšek1, Miran Šebeštjen2, Matjaž Bunc1, Rajko Gračner3, Ivan Kneževič3, Tomislav Klokočovnik3, Bojan Vrtovec1

1Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2Klinični oddelek za žilne bolezni,Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 3Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika,Univerzitetni klinični center Ljubljana

UUvvooddKardiogeni šok (KŠ) pri bolnikih po kardiokirurških posegih še vedno predstavlja enega najnevarnejšihzapletov. Z incidenco med 2%-6% in umrljivostjo do 75% predstavlja pomemben vzrok morbiditete inmortalitete teh bolnikov. Novejše raziskave kažejo, da lahko uporaba mehanskih podpornih sistemov(MPS) levega in/ali desnega prekata pri teh bolnikih pomembno izboljšala njihovo preživetje.Predstavljamo primer 52-letnega bolnika z obsežnim perioperatinim infarktom in KŠ, zaradi česar je bilvstavljen MPS, ki je zagotavljal cirkulatorno podporo do urgentne presaditve srca.

PPrriimmeerr52-letni bolnik, sicer znan hipertonik, je bil 25.1.2008 sprejet zaradi NSTEMI spodnje stene. Kateterizacijasrca je pokazala hudo trižilno koronarno bolezen z okluzijo proksimalne RCA in distalnih LCX in LAD, ter90 % stenozo srednjega dela LAD. Ultrazvočna preiskava srca je pokazala še ohranjeno sistolno funkcijoLV z blago difuzno hipokinezijo in brez izrazitih segmentnih motenj krčenja. Pri bolniku smo se odločiliza kirurško revaskularizacijo miokarda. 11.2.2008 so bili napravljeni aortokoronarna obvoda na distalnoprvo marginalno vejo LCX in marginalno vejo RCA ter LIMA na LAD ob predhodni obsežniendarteriektomiji, ki je bila indicirana zaradi obsežnih ateromatoznih sprememb v steni LAD. Po ustavitvizunajtelesnega obtoka je bil bolnik hemodinamsko nestabilen, zato je bila ob maksimalnomedikamentozni podpori z noradrenalinom, dobutaminom in levosimendonom vstavljena še IABČ. Kerse bolniko hemodinamsko ni izboljšal, je bil vstavljen MCP (Levitronix Centrimag®). Ob aktivnicirkulatorni podpori je bil bolnik hemodinamsko stabilen, zbujen in ekstubiran, brez znakov SIRS alikoagulopatije. Kar je bil v naslednjih dneh bolnik še vedno v celoti odvisen od MCP, smo ga 12.2.2008uvrstili na urgentno listo za presaditev srca. Po tednu dni (19.2.2008) na MCP je bila opravljena uspešnaortotopna presaditev srca. Bolnik je bil po posegu vseskozi hemodinamsko stabilen. Bolnikovo nadaljnjohospitalizacijo sta zapletli še okužba s citomegalovirusom in steroidni diabetes ob terapiji zmetilprednizolonom. 36. dan po presadtitvi je bil bolnik odpuščen iz bolnišnice.

ZZaakklljjuuččeekkOpisani primer kaže, da lahko pri bolnikih z refraktarnim kardiogenim šokom, ki so še do pred nedavnimveljali za nerešljive, z MCP zagotovimo učinkovito hemodinamsko stabilizacijo. Tako pridobimo dragoceničas, ko lahko natančno ocenimo možnost obnove funkcije miokarda oz. bolnika pripravimo na presaditevsrca.

35

12

BOLNIK S SRČNIM POPUŠČANJEM MED SPLOŠNIMZDRAVNIKOM IN SPECIALISTOM

Tatjana Golob-Gulič, Erika ZelkoOddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija

Srčno popuščanje (SP) je klinični sindrom, ki prizadene veliko število ljudi; v 51 državah, ki so članiceEvropskega kardiološkega združenja (ESC) s populacijo 900 miljonov ljudi je po raziskavah kar 15miljonov bolnikov s SP. Prevalenca je med 2-3 % in strmo narašča s starostjo, po 70 letu starosti je karmed 10-20%. V Sloveniji bi to pomenilo 40 000 – 60 000 bolnikov (prevalenca) oz. 6 000 novih bolnikovletno (0,3% incidenca). Stroški zaradi zdravljenja SP predstavljajo približno 2% nacionalnega proračunaza zdravstvo, 70% tega predstavljajo stroški zaradi hospitalizacij, 10 % vseh bolnikov zdravljenih vbolnišnici predstavljajo bolniki s SP. V 4 letih umre 50% bolnikov po postavitvi diagnoze, v 1.letu pa 50% takih s hudim srčnim popuščanjem.

Vzrok SP je v 60 % ishemična bolezen srca, 70-80 % teh bolnikov ima arterijsko hipertenzijo (AH); AH kotprimarni vzrok SP nastopa pri 30 % bolnikov; najpogosteje imajo ohranjeno sistolno funkcijo levegaprekata (HFPEP, EF >45-50%). Napake srčnih zaklopk in druge kardiomiopatije predstavljajo manjšidelež bolnikov.

Najuspešnejše zdravljenje je preventiva, zdravljenje bolezni, ki vodijo v SP; nato pravočasno odkrivanje,in optimalno zdravljenje, farmakološko in nefarmakološko, ki lahko upočasni ali zadrži neugoden razvojbolezni. V poteku zdravljenja je najpomembnejši vsekakor bolnik sam, pomembni členi pa so še družinskizdravnik, specialist kardiolog, včasih še kirurg, psiholog, vse medicinsko osebje ter svojci; pomembnovlogo ima organizacija zdravstvenega varstva in plačnik, Zavod za zdravstveno zavarovanje. Z uvajanjempravočasnega in adekvatnega sodobnega zdravljenja smo uspeli zmanjšati smrtnost zaradi srčnegapopuščanja za 30-40 %, vsaj tako kažejo študije, kjer pa gledamo dobro kontrolirano in vodeno skupinobolnikov. Študije so pokazale rezultate, smernice so bile napisane , kakšna je obravnava bolnikov s SPv Sloveniji nihče ne ve.

Leta 2006 smo Oddelku za kardiologijo v UKC Maribor pregledali odpustno dokumentacijo bolnikov zodpustno diagnozo »Srčno popuščanje« (šifra, dostopni podatki v informacijskem sistemu Medis) inugotovili, da je po odpustu iz bolnišnice samo 14 % bolnikov v nadaljni obravnavi pri specialistukardiologu, vsi ostali se vrnejo z navodili, dobrimi ali slabimi, k družinskemu zdravniku. Zdravnikdružinske medicine je zaradi svoje relativno dobre dostopnosti, kontinuiranega kontakta s pacientomin želje plačnika po cenovni učinkovitosti vse pogosteje nosilec in koordinator zdravljenja ter vodenjabolnikov s srčnim popuščanjem. Žal pri tem naleti na številne ovire. Že pri doslednem izvajanju smernicse pojavijo nekateri izzivi glede stroškov dela – predvsem laboratorija, ki v pavšalu ne pokriva v celotivseh potrebnih preiskav. Delitev dela med nivoji že leta ni dogovorjena, kar postavlja resno oviro pridogovarjanju s plačnikom storitev in med specialisti različnih strok in nivojev. Mreža ambulat za srčnopopuščanje je sicer vzpostavljena od leta 2001, vendar brez ustrezne podpore zdravstvene službe inzaenkrat potekajo kot modificirana oblika kardiološke ambulante. Veliko vlogo imajo tam posebejizobražene medicinske sestre, ki so dopolnile svoje znanje na Šolah za srčno popuščanje za medicinskesestre, v organizaciji Delovne skupine za SP. Zdravnik v teh ambulantah vodi in usmerja terapijo, glavnoizobraževalno vlogo in vodenje nefarmakološkega, v manjši meri tudi farmakološkega zdravljenja, paima medicinska sestra. Mreža teh ambulant ni enakomerno razpredena, v njih je le majhno številobolnikov glede na celotno verjetno skupino bolnikov (registra bolnikov s SP nimamo). Dolge čakalne

36

dobe za specialistično obravnavo, slaba informacijska dostopnost zdravnikov v ambulantah (internet,telefon) tako za družinske zdravnike kot za paciente, so le del težav v organizacijskem smislu s katerimise srečujemo. Zagotovo je to področje dela, kjer bi lahko del bremena odgovorno preložili na diplomiranemedicinske sestre, ki bi se dodatno izobrazile za spremljanje in edukacijo. Tako se pa žal pogosto zgodi,da se z bolniki srečamo v ambulantah šele ob težjih dekompenzacijah in zapletih, ki potrebujejo vsajkrajšo hospitalizacijo. V povprečju ima zdravnik družinske medicine 60 – 70 kontaktov na dan, v časurespiratornih infektov lahko število poraste do 90. Kvaliteta dela ob tej frekvenci zagotovo ni optimalna,še posebej, če upoštevamo dejstvo, da traja povprečen obisk do 7 minut. Dodatno breme v ambulantahso tudi odpustnice ob končani hospitalizaciji, ki pogosto zamujajo, včasih jih pacienti ne prinesejo s sabo,občasno dejansko niso pravočasno napisane in jih dobijo bolniki z zamudo, ko korekcija terapije že niveč optimalna. Dodatno seveda zaplete učinkovito vodenje bolnika tudi dejstvo, da je doseganjeoptimalnih doz zdravil hospitalno lažje kot v domačem okolju. Bolniki doma hitro pozabijo na omejitvetekočine, težko prenašajo visoke doze zdravil in jih zato raje samovoljno ukinjajo ali znižujejo,nefarmakološki ukrepi , ki so plod trdega dela tima strokovnjakov, zahtevajo svoj čas in aktivnovključevanje bolnika v načrt lastnega zdravljenja ter razumevanja bolezni. Pogosto nam naši bolnikinamreč očitajo, da imamo premalo časa za natančno razlago narave bolezni ter smiselnosti podpornihukrepov, tako v specialističnih kot tudi v ambulantah družinske medicine. Enako breme predstavljajo vambulantah družinske medicine svojci. Pogosto pripeljejo ali kličejo zdravnika na obisk v primerihhudega poslabšanja. Redko imajo nadzor nad jemanjem zdravil , dogaja se, da ostaja terapijaneporabljena v škatlicah ali jo bolniki nehote predozirajo. Možnost vključitve patronažne službe je vtakšnih okoliščinah omejena, nekaj pomoči predstavljajo negovalci na domu, ki si jih pa žal ne morejozagotoviti vsi bolniki. Želje in pričakovanja po dodelitvi socialnih transferjev, različnih denarnih dodatkovso pričakovanja, katera naj bi izpolnil zdravnik družinske medicine poleg optimalnega terapevtskegavodenja bolnika. Komorbidnost, samozdravljenje bolnikov s pripravki, ki jih zdravniku ne zaupajo le šedodatno otežijo dobro vodenje pacienta.

Navedenih je le nekaj dejavnikov, ki vplivajo na optimizacijo vodenja in zdravljenja kronične bolezni .Nekateri izmed njih bi se lahko z malo volje vseh sodelujočih bistveno izboljšali. Vzpostavitevinformacijske mreže, ki bi omogočila hitro in kvalitetno izmenjavo podatkov v smislu konzultacij indiagnostike, edukacija bolnikov v posebnih »posvetovalnicah«, ki bi jih vodil usposobljen zdravstvenikader – ne nujno zdravnik ter plačljivost storitev, kjer bi bile dejansko opravljene, bi lahko bistvenoizboljšale kvaliteto življenje naših bolnikov s srčnim popuščanjem ter kakovost dela v naših ambulantah.Zadovoljstvo nas samih ter izboljšanje našega medsebojnega strokovnega diaolga pa »kolateralnaškoda« vsega naštetega. Znano je iz svetovnih metaanaliz na več kot 8000 bolnikih, da interdisciplinarnipristop z intenzivnim spremljanjem, izobraževanjem in možnostjo pogostega telefonskega in direktnegakontakta izboljša kvaliteto življenja, zmanjša število hospitalizacij in smrtnost. Tukaj nas čaka še velikodela.

VIRIDostopno na URL: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/

37

13

ZAVIRALCI ALDOSTERONA, NEPOGREŠLJIVI VZDRAVLJENJU SIMPTOMATSKEGA SRČNEGAPOPUŠČANJA

Mirko BombekOddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,Slovenija

IIzzhhooddiiššččaaDasi ima renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS), z zadrževanjem soli in vode ter uravnavanjemelektrolitskega ravnotežja, pomembno vlogo pri homeostazi krvnega obtoka, neustrezna stimulacijaRAAS pomembno prispeva k nastanku in napredovanju ateroskleroze, hipertenzije in srčnegapopuščanja. Zato je cilj preprečevanja in zdravljenja teh bolezni ustaviti in preusmeriti dolgoročnonevarne učinke aktiviranega RAAS sistema. Negativni učinki aldosterona zajemajo hipertrofijo in fibrozosrčne mišice, endotelno disfunkcijo ob oksidativnem stresu in vnetni reakciji, kar pripelje tudi doprotrombotičnih učinkov. Zaviralci aldosterona so indicirani pri zdravljenju hudega srčnega popuščanjakot del standardnega zdravljenja (v kombinaciji z zaviralci konvertaze ali sartani in zaviralci ß, po potrebidiuretiki in digoksinom)

RRAASS aallii RRAAAASS,, ttoo jjee zzddaajj vvpprraaššaannjjeeDo pred kratkim je bilo zdravljenje srčnega popuščanja in hipertenzije usmerjeno v zavoro ranin-angiotenzinskega sistema (RAS) bolj kot renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (RAAS) zaradipredpostavke, da bo nastajanje aldosterona zavrto že z zaviranjem angiotenzina II (A II). Toda A II ni edinipobudnik za nastanek aldosterona, zato so bila pričakovanja, da bodo zaviralci konvertaze, sartani innjihove kombinacije povsem zavrle nastanek aldosterona, prevelika in morda neupravičena. Gre zafenomen “pobega” aldosterona. Že samo povišanje kalija v serumu kot posledica delovanja zaviralcevkonvertaze in sartanov je zadosten razlog za njegov nastanek. Tako že ta preprost patofiziološkimehanizem, ob drugih, nakazuje, da zaviralci konvertaze in sartani nikoli ne bodo povsem zavrli nastankaaldosterona (1), kar so novejše raziskave že potrdile.

DDookkaazzii zzaa uuggooddeenn uuččiinneekk zzaavviirraallcceevv aallddoosstteerroonnaa aallii zzaakkaajj ssoo zzaavviirraallccii aallddoosstteerroonnaa,, nneeppooggrreeššlljjiivvii vvzzddrraavvlljjeennjjuu ssiimmppttoommaattsskkeeggaa ssrrččnneeggaa ppooppuuššččaannjjaaŽe v raziskavi RESOLVD leta 1999 so pokazali, da je kombinacija enalaprila in candesartana v začetnemobdobju znižala raven aldosterona, kasneje pa se je ta zvišal preko kontrolnih vrednosti, kar je kazalo na“pobeg” aldosterona (2). AII lahko nastaja tudi brez ACE, na primer z encimom chimaso, ki se nahaja v srčni mišici in ožilju.Poznamo tudi druge dejavnike za nastanek in izločanje aldosterona, na katere nimajo vpliva ne zaviralcikonvertaze ne sartani: angiotenzin III, že omenjen kalij in ACTH, v manjši meri tudi noradrenalin,endotelin in serotonin. Določeno vlogo ima tudi dušikov oksid (NO). V sklopu tkivnega RAAS jepomemben tudi nastanek aldosterona izven nadledvične žleze, kjer je nadzor spet drugačen (1). Kjerkoli aldosteron nastaja je pomembno, da ga zavremo, še posebej v primeru kroničnega srčnegapopuščanja in po miokardnem infarktu, za zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti, kar dokazujejorandomizirane raziskave.V raziskavi RALES je dodatek spironolaktona k rednemu zdravljenju z diuretiki, zaviralci konvertaze v 95%in digoksinom v 74% in manjši meri z zaviralci ß, dodatno znižal relativno tveganje za umrljivost zaradivseh vzrokov za 30%, srčnožilno umrljivost za 31%, in tveganje za hospitalizacijo zaradi srčnegapopuščanja za 35%. V raziskavi je 10% moških dobilo ginekomastijo ali boleča prsa, kar ni zanemarljivo.Raziskava RALES ponuja dokaze le za bolnike s hudim srčnim popuščanjem. Zaenkrat še ni biladokončana nobena raziskava z bolniki z blagim srčnim popuščanjem zaradi sistolične disfunkcije, kjer

38

pozitiven učinek ne bi bil nepričakovan (3). Pogosto predpisovanje spironolaktona po objavi sicerprelomne raziskave RALES je pripeljalo do velikega povečanja hospitalizacij zaradi hiperkaliemij medobičajnimi bolniki iz vsakdanje prakse, zaradi česar je ameriška Food and Drug Administration (FDA)posodobila spremna navodila za spironolakton s poudarkom na spremljanju kalija v serumu pri bolnikihz napredovalim srčnim popuščanjem. Zaradi možnosti usodne hiperkaliemije ne priporočajo hkratneuporabe drugih diuretikov, ki varčujejo s kalijem (triamteren, amilorid); niti nadomestkov kalija privrednostih, ki presegajo 3,5 mEq/L ter redne laboratorijske kontrole.V novejši raziskavi EPHESUS so ocenjevali uporabo selektivnega zaviralca aldosterona eplerenona pribolnikih po miokardnem infarktu z disfunkcijo levega prekata in srčnim popuščanjem. Slednje je bilomanj izraženo kot v raziskavi RALES. Prav tako je bistveno več bolnikov, 75%, prejemalo zaviralce ß, kotv prej omenjeni raziskavi RALES (10%). Dokazali so 15% nižjo umrljivost v primerjavi s placebom in 15%znižanje hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja. V obeh raziskavah so opazovali bistveno znižanještevila nenadnih smrti (21%), kar kaže na dodatno zaščito srčne mišice v ranljivem zgodnjempoinfarktnem obdobju, z znaki srčnega popuščanja kljub ali ob optimalnem zdravljenju s preverjenimizdravili (4). Te pozitivne učinke dodanih zaviralcev aldosterona k sicer standardnemu zdravljenju bolnikovpo miokardnem infarktu lahko zmanjša ali izniči tveganje za hiperkaliemijo še posebej pri starejšihbolnikih, bolnikih s sladkorno boleznijo, kronično ledvično boleznijo in pri tistih, ki imajo že v osnovi višjikalij v serumu (5).

OObbnnoovvlljjeennee ssmmeerrnniiccee 22000088 ssee bbiissttvveennoo nniissoo sspprreemmeenniilleeSpironolakton ali eplerenon, če nista kontraindicirana ali ju bolniki ne prenašajo, dodamo v nizkemodmerku vsem zdravljenim (na optimalnih odmerkih zaviralcev ß in zaviralcev ACE ali sartanov, slednjihne v kombinaciji za razliko od prejšnjih smernic), z izstisnim deležem pod 35% in hudim simptomatskimsrčnim popuščanjem (NYHA III-IV), v odsotnosti hiperkaliemije (K >5,0 mmol/L) in/ali pomembne ledvičneinsuficience (kreatinin >220 �mol/L). Kontrola ledvične funkcije in serumskih elektrolitov po 1 in 4 tednihpo uvedbi ali višanju odmerka (po 4-8 tednih) do 50 mg/dan, če ni zapletov. Ob doseženem vzdrževalnemodmerku laboratorijske kontrole po 1,2,3 in 6 mesecu in kasneje na 6 mesecev (6).

ZZaakklljjuuččeekkOb dokazanih koristih pri manifestnem srčnem popuščanju je nekaj pilotskih raziskav potrdilo številnepozitivne učinke zaviralcev aldosterona pri asimptomatskem in blagem srčnem popuščanju levegaprekata, kot so vpliv na tvorbo kolagena, izboljšanje endotelne funkcije in tolerance na napor terizstisnega deleža. Dokler ne bodo dokončane večje randomizirane raziskave, ki bodo potrdile učinkovitostpri navedenih podskupinah, bo uporaba zaviralcev aldosterona omejena na bolnike s hudim srčnimpopuščanjem in na tiste po miokardnem infarktu, ob rednem spremljanju ledvične funkcije. Aktivnejemoramo poiskati bolnike s stranskimi učinki po spironolaktonu in jim ponuditi možnost zdravljenja zeplerenonom.

LITERATURA1. Šuštaršič M, Bunc M. Aldosterone-old/new acquaintance in cardiology. Slov Kardiol 2008; 1: 50-6.2. McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, et al. Comparison of candesartan, enalapril and their combination in congestive

heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular disfunction (RESOLVD) pilot study. TheRESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999; 100: 1056-64.

3. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al, for The Randomized Aldactone Evaluation StudyInvestigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709–17.

4. Pitt B, Bakris G, Ruilope LM, DiCarlo L, Mukherjee R, on behalf of the EPHESUS Investigators. Serum potassiumand clinical outcomes in the Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study(EPHESUS). Circulation 2008; 118: 1643–50.

5. Desai A. Hyperkalemia Associated With Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System: Balancing Risk andBenefit. Circulation 2008; 118: 1609-11.

6. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The task force for thediagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur J HeartFail 2008; 10: 933-89.

39

14

CELOSTNO ZDRAVLJENJE DISLIPIDEMIJ: HOLESTEROLLDL, HOLESTEROL HDL IN TRIGLICERIDI

Zlatko FrasInterna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

II.. PPrreeddssttaavviitteevv pprroobblleemmaa –– ssrrččnnoo--žžiillnnee bboolleezznnii,, aatteerroosskklleerroozzaa,, ddeejjaavvnniikkii ttvveeggaannjjaa,, ddiisslliippiiddeemmiijjaaSSrrččnnoo--žžiillnnee bboolleezznnii, v večini primerov povezane z aterosklerozo, povzročijo v Sloveniji v povprečju 35-40% vseh smrti, klinično izraženo obliko aterosklerotične žilne bolezni (srčni infarkt, možgansko kap,angino pektoris, bolezen ožilja na udih) pa ima v povprečju vsaj ok. 8 % odraslega prebivalstva. Ker vzrokaateroskleroze ne poznamo, se pri obravnavi teh bolezni poslužujemo predvsem ukrepov za zmanjševanjeizraženosti ugotovljenih nneevvaarrnnoossttnniihh ddeejjaavvnniikkoovv..

ZZvviiššaannaa vvrreeddnnoosstt hhoolleesstteerroollaa (še posebej holesterola v lipoproteinih nizke gostote oz. holesterola LDL)je relativno najmočnejši izmed poglavitnih neodvisnih dejavnikov tveganja za pojavljanje manifestnihdogodkov in/ali zapletov aterosklerotične (zlasti koronarne) žilne bolezni. Prav tako kot holesterol LDLlahko aterosklerotični proces v žilni steni pospešujejo tudi ss hhoolleesstteerroolloomm iinn ss ttrriigglliicceerriiddii bbooggaattiilliippoopprrootteeiinnii, kamor sodijo lipoproteini zelo nizke gostote (VLDL), lipoproteini srednje gostote (IDL) inlipoproteinski ostanki. Zmerno zvišano plazemsko koncentracijo trigliceridov ugotavljamo pogostosočasno z nniizzkkoo kkoonncceennttrraacciijjoo hhoolleesstteerroollaa HDL in prisotnostjo majhnih, gostih delcev LDL (stanje t.im.aterogene dislipidemije oziroma lipidne triade), pa tudi z nelipidnimi presnovnimi dejavniki tveganja zakoronarno bolezen. To je tipično za v zahodnem svetu že danes zelo razširjeno stanje presnovnega(metaboličnega) sindroma, ki nam zaradi vse bolj nezdravega življenjskega sloga v prihodnjih desetletjihgrozi z razsežnostmi pandemije.

Med koncentracijo holesterola v krvi in srčno-žilno ogroženostjo obstaja kontinuirana premo sorazmernapovezanost brez jasne spodnje pražne vrednosti. Ob tem velja opozoriti, da so vse večje študije s statiniizključevale bolnike z izjemno visokimi ravnmi holesterola (>7,5 mmol/l). Skladno z dokazi iz sodobnihobsežnih in dobro nadzorovanih kliničnih raziskav se tudi v smernicah za preprečevanje, diagnostiko inzdravljenje z aterosklerozo povezanih srčno-žilnih bolezni ““nnoorrmmaallnnaa”” vvrreeddnnoosstt kkoonncceennttrraacciijj hhoolleesstteerroollaaššee kkaarr nnaapprreejj zznniižžuujjee.

Številne raziskave so pokazale, da so v splošnem nnaajjbboolljj aatteerrooggeennii pprraavv nnaajjmmaannjjššii ddeellccii vv ffrraakkcciijjiilliippoopprrootteeiinnoovv LLDDLL, med lipoproteini, ki so bogati s trigliceridi, pa so verjetno najbolj aterogeni t.im.lipoproteinski ostanki. Glede pomena relativne vrednosti aterogenega potenciala najmanjših delcev LDLin lipoproteinskih ostankov bi lahko bili nekoliko zavedeni z njihovo skupno povezanostjo z zvišanimivrednostmi lipoproteinov, ki vsebujejo apoB v obtoku; zvečano število teh delcev se zrcali v zvečanihvrednostih serumskega celokupnega apoB. Končno so si strokovnjaki za »lipidologijo« enotni, dapomenijo neodvisno stanje povečane ogroženosti za zbolevnost in umrljivost zaradi bolezni srca in žiljazaradi v splošnem večje aterogenosti tudi znižane vrednosti holesterola HDL. V zvezi s slednjim sopredlagali številne verjetne patofiziološke mehanizme, z enovitim mnenjem pa ne razpolagamo.

V primarni preventivi, tj. pri osebah še brez znane, manifestne aterosklerotične žilne bolezni, velja gledezaželenih (ciljnih) vrednosti že desetletje uveljavljeno splošno pravilo 5-3-2-1: koncentracija celokupnegaholesterola naj bo pod 5 mmol/L, LDL pod 3 mmol/L, trigliceridov pod 2 mmol/L, HDL holesterola pa nad1 mmol/L. Za osebe, ki jih na osnovi tabel koronarne ogroženosti opredelimo kot zelo ogrožene (>20%verjetnost za klinično manifestno bolezen oz. >5% verjetnost za usodni srčno-žilni dogodek v prihodnjih10 letih), ter pri bolnikih z znano, manifestno boleznijo, smo glede ciljnih vrednosti strožji. Najnovejše

40

evropske, ameriške, britanske, pa tudi posodobljene slovenske smernice za preprečevanje bolezni srcain žilja soglašajo, da morajo biti ravni krvnih maščob pri bolnikih s klinično izraženim aterosklerotičnimobolenjem (na koronarnih, možganskih ali perifernih arterijah) nižje kot v splošni populaciji, zatoarbitrarno mejo zaenkrat postavljajo na 4,0 mmol/l za celokupni ter 2,0 mmol/l za holesterol LDL.Doslednejši smo tudi pri uravnavanju holesterola HDL in trigliceridov.

Za Slovenijo poznamo podatke o razširjenosti in izraženosti hiperholesterolemije zlasti iz raziskav CINDISlovenija in EUROASPIRE. Med tako rekoč zdravimi odraslimi (v starostnem obdobju 25-65 let) imavrednosti celokupnega in holesterola LDL nad najvišjo zgornjo dopustno mejo (5,0 oz. 3,0 mM) 70-75%.Kljub temu, da je leta 2000 v Sloveniji že kar 58% koronarnih bolnikov prejemalo hipolipemična zdravila,so med njimi ugotavljali le 41% delež takih, ki so dosegali ciljne vrednosti .

TTaabbeellaa 11.. Ciljne ravni lipidograma pri različnih skupinah odraslih oseb s hiperholesterolemijo.

Z nedoseganjem ciljnih vrednosti plazemskih koncentracij maščob pri večini bolnikov seveda izpuščamo možnostučinkovitega preprečevanja pojavljanja novih oblik aterosklerotične žilne bolezni (koronarne, možgansko-žilne in bolezniperifernih arterij), kakor tudi ponavljanja dogodkov pri že ugotovljeni bolezni.

IIII.. KKaakkoo uuččiinnkkoovviittoo zzddrraavviittii ddiisslliippiiddeemmiijjee vv kklliinniiččnnii pprraakkssii ??Temelj vsake obravnave motene presnove maščob, tako v primarni kot sekundarni preventiviateroskleroze, kjer ciljamo prvenstveno na zvišane vrednosti holesterola LDL, je ssvveettoovvaannjjee zzaasspprreemmeemmbboo prehrane, povečanje redne telesne dejavnosti, prenehanja kajenja in spreminjanje drugihddeejjaavvnniikkoovv žžiivvlljjeennjjsskkeeggaa ssllooggaa,, kkii ppoovveeččuujjeejjoo ooggrroožžeennoosstt za obolevnost in umrljivost zaradi bolezni srcain žil. Vendar pa so naše možnosti za učinkovito uravnavanje plazemskih vrednosti holesterola zgolj spomočjo spreminjanja življenjskega sloga precej omejene, zato ocenjujemo, da se moramo v približno1/3 primerov hiperholesterolemij v primarni preventivi, in po najnovejših priporočilih pri vsaj 4/5 bolnikovz manifestno SŽB posluževati t.im. lipolitičnih zdravil.

SSttaattiinnii ssoo nnaajjbboolljj uuččiinnkkoovviitt uukkrreepp zoper zvišane vrednosti krvnih maščob, zato naj bodo tudi zdraviloprvega izbora. Vendar pa smo kljub njihovi veliki učinkovitosti v klinični praksi velikokrat pričaneuspehom pri doseganju priporočenih ciljnih vrednosti holesterola. Poleg tega utegne bolnikom zosamljeno ali pridruženo znižanimi ravnmi HDL in/ali zvišanimi ravnmi trigliceridov bolj koristitiprilagojeno ukrepanje, ki ciljano in bolj učinkovito deluje tudi proti znižanim koncentracijam HDL. Zanimivje podatek, da so prav znižane ravni HDL pravzaprav najpogostejša motnja v presnovi krvnih maščob priposameznikih s koronarno boleznijo, pa tudi zanesljiv napovednik za koronarne dogodke, četudi secelokupni holesterol nahaja v željenih vrednostih. Epidemiološki izsledki, ki jih je potrdila tudi študija oprimarni preventivi Helsinki Heart Study, nakazujejo, da zvišanje ravni HDL za 0,1 mmol/l zmanjša srčno-žilno tveganje za 2–4 %. Ob obravnavi bolnika s dislipidemijo v vsakodnevni klinični praksi je potrebnoizbrati tisto obliko zdravljenja, ki bo bolniku kar najhitreje, najučinkoviteje in najbolj varno pomagala

skupinacelokupniholesterol

holesterolLDL

holesterolHDL

trigliceridi

Splošno priporočene vrednosti za odraslopopulacijo(z majhno absolutno ogroženostjo)

<5.0 mM <3.0 mM >1.0 mM <2.0 mM

Zelo ogrožene osebe:1. absolutna ogroženost za koronarni

dogodek >20% v 10 letih (Framingham)2. bolniki s sladkorno boleznijo3. bolniki z manifestno aterosklerotično

boleznijo

<4.0 mM <2.0 mM

>1.1 mM(moški),>1.3 mM(ženske)

<1.7 mM

41

doseči ciljne vrednosti lipidnih parametrov – vedno moramo takoj v začetku opredeliti, za koliko odstotkovje potrebno znižati koncentracije posameznih parametrov lipidograma, da bomo dosegli cilj.

KKoommbbiinniirraannoo lliippoolliittiiččnnoo zzddrraavvlljjeennjjee prihaja v poštev zlasti:- za dodatno znižanje holesterola LDL in dosledno doseganje ciljnih vrednosti LDL, - za zniževanje celotnega holesterola ne-HDL,- za dodatno znižanje vrednosti trigliceridov in/ali zvišanje holesterola HDL,- za dodatno znižanje CRP v določenih izbranih primerih.

Kadar je jasno, da bodo potrebna obsežnejša znižanja holesterola LDL, ali ob tem tudi intenzivneje ciljatina znižanje trigliceridov in zvišanje holesterola HDL (ob prisotnosti lipidne triade) je smiselno takojpostopati kolikor je mogoče intenzivno. Nekatera nova spoznanja namreč jasno kažejo, da se v kliničnipraksi zdravniki po začetnem ukrepu kljub nedoseganju zaželjenih, ciljnih vrednosti krvnih maščob leredko odločajo za modifikacijo v začetku izbranega režima zdravljenja. Da je stanje podobno tudi vSloveniji, smo dokazali v nedavni raziskavi o obravnavi dislipidemij tudi pri nas.

Kombinirano zdravljenje zz zzddrraavviillii zz rraazzlliiččnniimmii mmeehhaanniizzmmii ddeelloovvaannjjaa je potrebno zlasti pri hudih motnjahv presnovi maščob. Za učinkovito znižanje vrednosti holesterola LDL so učinkovite zlasti kombinacijestatinov z zaviralci absorpcije holesterola (ezetimib) ali vezalci žolčnih kislin. Za zdravljenje visokihvrednosti LDL in nizkega HDL lahko uporabimo kombinacije statinov in nikotinske kisline, ali pa vezalcevžolčnih kislin in nikotinske kisline. Če so zvišani tako trigliceridi kot LDL holesterol (pogosto je ob temprisotno še znižanje HDL), predstavljajo odlično kombinacijo vezalci žolčnih kislin in nikotinska kislina,možna alternativa pa je tudi kombinacija vezalcev žolčnih kislin in fibrata. Kombinacije statina z niacinomin fibratom je najbolje prihraniti za bolnike s koronarno boleznijo in hudo kombinirano hiperlipidemijo,ki naj jih praviloma obravnava specialist za motnje presnove maščob.

Pri kkoommbbiinniirraanneemm zzddrraavvlljjeennjjuu zz eezzeettiimmiibboomm in statinom sočasna zavora obeh virov holesterola zagotoviedinstveno in komplementarno znižanje ravni holesterola. Dvojna zavora bistveno bolj učinkovitozmanjšuje raven holesterola kot samostojna uporaba statina. To dejstvo prinaša pomemben napredek vzdravljenju. Pri bolnikih zdravljenih s statini, ki niso dosegli ustreznih ciljnih vrednosti lipidov, je do 72%naključno izbranih bolnikov, ki so jim ob statinih predpisali še ezetimib, doseglo ciljne vrednostiplazemskih lipidov. Ezetimib (sam ali v kombinaciji s statini) bolniki večinoma dobro prenašajo,pojavljanje neželjenih stranskih učinkov pa je bilo zelo redko. Zdravilo je torej indicirano, v kolikor pribolnikih s hiperholesterolemijo zdravljenje s srednje velikimi odmerki statinov ne zadošča, uporabastatina ni primerna ali bolnik zdravila ne prenaša.

Fibrati učinkovito zmanjšujejo srčno-žilno tveganje pri bolnikih z izolirano znižanimi ravnmi HDL. ŠtudijaVA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial) je preučevala vpliv fibratagemfibrozila pri bolnikih s koronarno boleznijo (61 % jih je utrpelo srčni infarkt), ki so imeli normalneravni celokupnega in znižane ravni HDL-holesterola. Med približno 5-letnim spremljanjem so zabeležili24 % zmanjšanje srčno-žilne umrljivosti, in ga povezali s 6 % zvišanjem ravni HDL. O zdravljenju bolnikov,ki sočasno potrebujejo ssttaattiinn iinn ffiibbrraatt, se moramo posvetovati z specialistom lipidologom oziromazdravnikom z ustreznimi specialističnimi znanji glede uravnavanja motene presnove maščob. Pravilnoizbrana zdravila in dosledno nadzorovano zdravljenje sta varna, ne glede na to pa velja opozoriti na možneinterakcije med fibrati in statini. Pregled 36 kliničnih študij je pokazal, da se pri 0,12 % oseb, ki sočasnojemljejo statin in fibrat, pojavi miopatija, ki so jo opredelili z bolečinami v mišičju in več kot 10-kratnimporastom koncentracije kreatinske kinaze v krvi. Bistveno varnejše od kombinacije statina in gemfibrozilaje uporaba kombinacije fenofibrata oz. bezafibrata in statinov.

Nikotinska kislina ima ugodne učinke na vse 3 poglavitne plazemske lipoproteine (VLDL, LDL in HDL),koncentracije celokupnega in holesterola LDL zniža za okoli 20 do 30 %, trigliceridov za 35 do 55 %,vrednost holesterola HDL pa zviša za 20 do 35 %. V raziskavi HATS (The high-density lipoprotein (HDL)-Atherosclerosis Treatment Study) se je izkazalo, da je mogoče pri koronarnih bolnikih z znižanimivrednostmi holesterola HDL (in v času raziskave “normalnimi” koncentracijami holesterola LDL) s tri leta

42

trajajočim zdravljenjem s kombinacijo simvastatina in niacina “zaustaviti” napredovanje aterosklero-tičnega procesa (s sočasno 0.4% angiografsko “regresijo” koronarnih stenoz) in zmanjšati številopomembnih kliničnih dogodkov za kar 60%. Zdravilo naj bi uporabljali praviloma v kombinaciji z zaviralcireduktaze HMG-CoA (statini), v kolikor monoterapija s statini ni zadostna. Kot monoterapija pa se lahkouporabi le pri bolnikih, pri katerih zdravljenje s statini ne učinkuje oziroma jih ne prenesejo. Nikotinskakislina je varen lipolitik, ki pa ima žal nekatere neprijetne stranske učinke, zlasti zardevanje kože z alibrez srbeža, kar zelo omejuje njegovo sprejemljivost pri bolnikih. Srbežu in zlasti zardevanju kože selahko izognemo z dajanjem sodobnejših oblik zdravila s počasnejšim sproščanjem, oziroma najnovejšimkombiniranim zdravilom, ki vsebuje tudi zaviralec prostaglandinskih receptorjev DP1, laropiprant.

IIIIII.. ZZaakklljjuuččkkiiVeljavna priporočila za intenzivno zniževanje ravni krvnih maščob (zlasti škodljivega, holesterola LDL) vsmernicah, tudi slovenskih, so praviloma zelo stroga, ciljne vrednosti lipidograma pa določene na osnovirezultatov obsežnih in dobro nadzorovanih raziskav. Poudariti velja, da smo v zadnjem obdobju v vsemrazvitem svetu priča skokovitemu naraščanju prevalence kombinirane (aterogene) dislipidemije (in vsehnjenih neugodnih posledic za srčno-žilno zdravje), ki se bo po napovedih epidemiologov v prihodnosti šepovečevala.Temelj vsake obravnave motene presnove maščob, tako v primarni kot sekundarni preventiviateroskleroze, je svetovanje za spreminjanje dejavnikov življenjskega sloga, ki povečujejo ogroženost zaobolevnost in umrljivost zaradi bolezni srca in žil. Vendar pa so naše možnosti za učinkovito uravnavanjeplazemskih vrednosti holesterola zgolj s pomočjo spreminjanja življenjskega sloga precej omejene, zatoocenjujemo, da se moramo v približno 1/3 primerov hiperholesterolemij v primarni preventivi, in ponajnovejših priporočilih pri večini bolnikov z manifestno srčno-žilno boleznijo poslužiti t.im. lipolitičnihzdravil.Na voljo imamo pregledne in z dokazi iz obsežnih kliničnih raziskav podkrepljene algoritme za ukrepanjev klinični praksi. Bistveno večji problem kot oblikovanje priporočil v smernicah je njihovo udejanjanje pripraktični vsakodnevni obravnavi bolnikov, zato bi bilo potrebno v medsebojni izmenjavi mnenj in izkušenjmed strokovnjaki posvetiti bistveno več pozornosti predvsem temu problemu.

UPORABLJENA IN PRIPOROČENA LITERATURA1. Ballantyne CM, Blazing MA, King TR, Brady WE, Palmisano J. Efficacy and safety of ezetimibe co-administered with

simvastatin compared with atorvastatin in adults with hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2004; 93: 1487-94.2. Bays H, Stein EA. Pharmacotherapy for dyslipidaemia – current therapies and future agents. Expert Opin

Pharmacother 2003; 4: 1901-38.3. British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society;

Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinicalpractice. Heart 2005; 91 Suppl 5: v1-52.

4 Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the preventionof coronary disease. N Engl J Med. 2001;345:1583-92.

5. Brown BG, Zhao XQ. Nicotinic acid, alone and in combinations, for reduction of cardiovascular risk. Am J Cardiol2008;101:58B-62B.

6. Cheng K, Wu TJ, Wu KK, et al. Antagonism of the prostaglandin D2 receptor 1 suppresses nicotinic acid-inducedvasodilation in mice and humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:6682–7.

7. Clarke R, Frost C, Collins R, Appleby P, Peto R. Dietary lipids and blood cholesterol: a quantitative meta-analysisof metabolic ward studies. BMJ 1997; 314: 112�7.

8. DeBacker G, Ambrosio GB, Amouyel P, et al. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies incoronary patients from 15 countries : principal results from EUROASPIRE II Euro heart survey programme. EurHeart J 2001; 22: 554-72.

9. Fras Z, Zaletel Kragelj L, Maučec Zakotnik J. Razširjenost dejavnikov tveganja za aterosklerozo v Sloveniji.Predstavitev nekaterih ključnih rezultatov raziskave CINDI Slovenija 2002/03. In: Fras Z, ed. Slovenski forum zapreventivo bolezni srca in žilja 2005: zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, 2005: 3-10.

10. Fras Z. Obravnava displidemij v Sloveniji - nekateri končni rezultati presejalnega programa. In: Kenda MF, Fras Z,eds. 14. kardiološki dnevi - strokovni sestanek Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležbo, Portorož,26. in 28. oktober 2006. Končni program in zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, Slovenskahiša srca 2006: 37-40.

43

11. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinicalpractice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies onCardiovascular prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invitedexperts). Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14 (Supp 2): S1-S113.

12. Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al., for the Coordinating Committee of the NCEP. Implications of recentclinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation.2004; 110:227-39.

13. Keber I, Fras Z, Gužič Salobir B, et al. Rehabilitacija in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalnasmernica. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Projekt razvoja upravljanja sistema zdravstvenega varstva; 2004.

14. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heartdisease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1423-30.

15. Mahley RW et al. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006:933-66.

16. Manninen V, Elo MO, Frick MH, et al. Lipid alterations and decline in the incidence of coronary heart disease in theHelsinki Heart Study. JAMA 1988; 260: 641�51.

17. Moravec Berger D. Epidemiologija koronarne bolezni v Sloveniji. In: Drinovec J, Petrovič V, Videtič B, eds. 6. Krkinirehabilitacijski dnevi. Novo mesto: Krka Zdravilišča; 2000. p. 7�21.

18. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in menwith low levels of high-density lipoproteins. Veterans Affairs High-density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trialstudy Group. N Engl J Med 1999; 341: 410�8.

19. Sattar N, Williams K, Sniderman AD, D'Agostino R, jr, Haffner SM. Comparison of the associations of apolipoproteinB and non-high-density lipoprotein cholesterol with other cardiovascular risk factors in patients with the metabolicsyndrome in the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Circulation 2004; 110: 2687-93.

20. Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. High-density lipoprotein as a therapeutic target: a systematic review. JAMA.2007;298:786-98.

21. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary andother atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute.Circulation. 2006;113:2363-72.

22. Tenenbaum A, Fisman EZ. Which is the best lipid-modifying strategy in metabolic syndrome and diabetes: fibrates,statins or both? Cardiovasc Diabetol 2004;3:10.

23. The BIP study group. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients withcoronary artery disease. The Benzafibrate Infarction Prevention (BIP) Study. Circulation 2000; 102; 21�7.

24. Vega GL, Ma PT, Cater NB, et al. Effects of adding fenofibrate (200 mg/day) to simvastatin (10 mg/day) in patientswith combined hyperlipidemia and metabolic syndrome. Am J Cardiol 2003;91:956-60.

44

15

TAHIKARDNA KARDIOMIOPATIJA

Matjaž ŠinkovecKlinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

UUvvooddTahikardna kardiomiopatija je poseben tip dilatacijske kardiomiopatije, ki nastane zaradi kroničnopospešenega srčnega utripa, v večini primerov zaradi atrijske tahiaritmije (1, 2). Ko aritmijo odpravimoali utrip upočasnimo, si srčna mišica lahko povsem opomore (3, 4). Ta tip kardiomiopatije ni pogost, čeupoštevamo le tiste primere bolnikov z jasnimi znaki srčnega popuščanja. Na naši kliniki ugotovimonekaj primerov letno. Večinoma so to bolniki s perzistentno atrijsko undulacijo in hitrim odgovoromventriklov. Menimo, da je pravo število precej večje, še zlasti kadar govorimo o pretežno atrijski tahikardnikardiomiopatiji. Zato moramo pri bolniku s srčnim popuščanjem in atrijsko tahiaritmijo vselej pomislititudi na ta vzrok. Številne hipoteze kot so: izčrpanje energijskih zalog, ishemija ali motnja regulacijeznotrajceličnega kalcija skušajo pojasniti njen nastanek, toda pravega mehanizma še ne poznamo (5). Pritahikardni kardiomiopatiji so ugotavljali povečanje in remodelacijo srčnih votlin, sistolično in diastoličnodisfunkcijo ventriklov, razpad medceličnega kolagenskega nitja, moten stik miocitov z bazalnomembrano in zunajceličnim matriksom ter remodelacijo tega matriksa (6-12).

AAttrriijjsskkaa ttaahhiikkaarrddnnaa kkaarrddiioommiiooppaattiijjaaPospešen utrip lahko prizadene predvsem atrijsko mišico, zato v tem primeru govorimo o atrijskitahikardni kardiomiopatiji. Po našem prepričanju je vsaj deloma prisotna pri vseh bolnikih z dolgotrajnoperzistentno atrijsko fibrilacijo ali undulacijo, vendar se kot taka v literaturi ne omenja. Poznamo številneraziskave s hitrim atrijskim električnim spodbujanjem na živalskem modelu. Pri psih je takšnospodbujanje sčasoma privedlo do elektrofizioloških in patoanatomskih sprememb. Mitohondriji so sepovečali in pomnožili, sarkoplazemski retikulum je razpadel, refraktarna doba se je skrajšala in atriji sose povečali (13). Stalno izzivana atrijska fibrilacija je pri kozah povzročila strukturne sprembe atrijskihmiocitov in skrajšavo refraktarne dobe, neustrezno prilagoditev pospešenemu utripu, hitrejši utrip, boljšoizzivnost in obstojnost fibrilacije - elektrofiziološke spremembe, ki same po sebi ohranjajo fibrilacijo (14,15). Zaradi postopnega nastanka strukturnih tkivnih sprememb je razumljivo, zakaj je tudi okrevanjeatrijske krčljivosti po vzpostavitvi sinusnega ritma upočasnjeno. Pri bolnikih s samostojno perzistentnoatrijsko fibrilacijo se je po 20 mesecih volumen levega atrija povečal od 45 mL na 64 mL, desnega pa od49 na 66 (16). V drugi raziskavi pa so se 6 mesecev po vzpostavitvi stabilnega sinusnega ritma ti volumnizmanjšali (17). Še več, povsem sta se popravila tudi pretok krvi v levi avrikuli in njena krčljivost, kardodatno potrjuje povratnost tahikardne kardiomiopatije (18, 19).

VVeennttrriikkuullaarrnnaa ttaahhiikkaarrddnnaa kkaarrddiioommiiooppaattiijjaaStalno pospešen ventrikularni srčni utrip – nad 130/min v raziskavi Packerja in sod. (20) – pa lahkopovzroči ventrikularno tahikardno kardiomiopatijo z znaki srčnega popuščanja (20, 21, 2, 22). Tudi takardiomiopatija je po odpravi tahiaritmije ali po upočasnitvi utripa povratna. Iztisni delež levega ventriklase je povečal od 25% na 52% zgolj z upočasnitvijo ventrikularnega utripa (21). V raziskavi Nerheimove(4) je bila najpogostejša aritmija atrijska fibrilacija, nato pa atrijska undulacija in tahikardija. V tej skupiniso bili le posamezni primeri bolnikov z: idiopatsko ventrikularno tahikardijo, permanentno tahikardijoatrioventrikularnega stika in z ventrikularno bigeminijo. Kardiomiopatija je nastajala več let in nato poupočasnitvi utripa ali prekinitvi aritmije delno ali povsem izzvenela v približno 6 mesecih. Če se je aritmijaponovila, je bil razvoj v kardiomiopatijo hitrejši - v 6 mesecih. Kar osmina bolnikov je umrlo nenadnesrčne smrti. Tahikardna kardiomiopatija je bila pogost vzrok disfunkcije levega ventrikla pri bolnikih, kiso bili napoteni za ablacijo Hisovega snopa zaradi pospešenega srčnega utripa ob atrijski fibrilaciji (23).Zasledimo tudi opis bolnika s 4 mesece trajajočo idiopatsko ventrikularno tahikardijo (24). Po 3 mesecih

45

uspešnega zdravljenja s protitahikardnim srčnim spodbujevalnikom, so se kazalci disfunkcije levegaventrikla normalizirali. V raziskavi na psih je ventrikularno spodbujanje - v nižjem območju srčnihfrekvenc (130-150 utripov/min) – povzročilo večjo motnjo v delovanje ventriklov kot atrijsko spodbujanje(25). Pri hitrejšem utripu pa razlike niso bile več opazne. Zato je avtor sklepal, da se pojavi tahikardnakardiomiopatija prej pri ventrikularni tahikardiji kot pri atrijski tahiaritmiji s hitrim ventrikularnimutripom.

KKlliinniiččnnee iimmpplliikkaacciijjeeV klinični praksi je seveda pomembno ločiti med tahikardno kardiomiopatijo in dilatacijskokardiomiopatijo z atrijsko tahiaritmijo, saj se način zdravljenja bistveno razlikuje. Diagnostičnih kazalcev,s katerimi bi zanesljivo ločili med temi bolniki, še ni na voljo. V manjši klinični raziskavi so ugotovili, daimajo bolniki s tahikardno kardiomiopatijo manjšo velikost levega ventrikla kot tisti z dilatacijsko (26),iztisni delež levega ventrikla pa je bil v obeh skupinah okoli 30%. Končni diastolični premer levegaventrikla � 61 mm je ločil te bolnike z občutljivostjo 100% in specifičnostjo 71,4%. V primeru tahikardnekardiomiopatije zaradi atrijske tahiaritmije se bomo odločili za agresiven terapevtski pristop - zakatetrsko ablacijo aritmije ali elektrokonverzijo. Sočasno bomo vpeljali protikoagulacijsko in v nekaterihprimerih še protiaritmično zaščito, do okrevanja srčnega delovanja. Z ultrazvočno preiskavo prekpožiralnika bomo pred tem izključili prisotnost trombov v levem atriju. Pri bolnikih z dilatacijskokardiomiopatijo bomo z zdravili upočasnili srčni utrip do normokardnega območja, vpeljali bomoprotikoagulacijsko zaščito in po mesecu dni ocenili indikacijo za elektrokonverzijo ali katetrsko ablacijo.V primeru obstojne ventrikularne tahikardije pa je potrebno opredeliti njen mehanizem z elektrofiziološkopreiskavo. Razmislili bomo o indikaciji za protiaritmično zdravljenje, za katetrsko ablacijo ali vsaditevkardioverter-defibrilatorja. Za katetrsko ablacijo ventrikularne ekstrasistolije se bomo odločili le takrat,ko bo zveza med ekstrasistolijo in kardiomiopatijo dovolj trdna. Kontrolni ultrazvočni pregled srca bomonačrtovali šele 6 mesecev po prekinitvi aritmije, ko pričakujemo dokončno okrevanje srčne mišice.

LITERATURA1. Gossage AM, Braxton Hicks JA. On auricular fibrillation. QJM 1913;6:435–40.2. Philllps E, Levine SA. Auricular fibrillation without other evidence of heart disease. Am J Med 1949;7:478-89. 3. Peters KG, Kienzle MG. Severe cardiomyopathy due to chronic rapidly conducted atrial fibrillation: complete recovery

after restoration of sinus rhythm. Am J Med 1988;85:242-4.4. Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L, Olshansky B. Heart failure and sudden death in patients with tachycardia-

induced cardiomyopathy and recurrent tachycardia. Circulation 2004;110:247-52.5. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA, Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced

cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15. 6. Komamura K, Shannon RP, Pasipoularides A, et al. Alterations in left ventricular diastolic function in conscious dogs

with pacing-induced heart failure. J Clin Invest 1992;89:1825–38.7. Komamura K, Vatner SF. Alterations in left ventricular systolic and diastolic function in conscious dogs with pacing-

induced heart failure. Jpn Circ J 1993;57:Suppl 4:1238 –40.8. Spinale FG, Tomita M, Zellner JL, Cook JC, Crawford FA, Zile MR. Collagen remodeling and changes in LV function

during development and recovery from supraventricular tachycardia. Am J Physiol 1991;261:H308–18.9. Spinale FG, Zellner JL, Johnson WS, Eble DM, Munyer PD. Cellular and extracellular remodeling with the

development and recovery from tachycardia-induced cardiomyopathy: changes in fibrillar collagen, myocyteadhesion capacity and proteoglycans. J Mol Cell Cardiol 1996; 28:1591–608.

10. Yamamoto K, Burnett JC, Jr., Meyer LM, Sinclair L, Stevens TL, Redfield MM. Ventricular remodeling duringdevelopment and recovery from modified tachycardia-induced cardiomyopathy model. Am J Physiol1996;271:R1529–34.

11. Stevens TL, Borgeson DD, Luchner A, Wennberg PW, Redfield MM, Burnett JJC. A modified model of tachycardia-induced cardiomyopathy: insights into humoral and renal adaptations. In: Pathophysiology of Tachycardia-InducedHeart Failure. New York: Futura, 1996.

12. Burstein B, Qi X-Y, Yeh Y-H, Calderone A, Nattel S. Atrial cardiomyocyte tachycardia alters cardiac fibroblastfunction: A novel consideration in atrial remodeling. Cardiovascular Research 2007;76:442–52.

13. Morillo CA, Klein GJ, Jones DL, Guiraudon CM. Chronic rapid atrial pacing: structural, functional, andelectrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation. Circulation 1995;91:1588-95.

14. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awakechronically instrumented goats. Circulation 1995;92:1954-68.

15. Ausma J, Wijffels M, Thone F, Wouters L, Allessie M, Borgers M. Structural changes of atrial myocardium due tosustained atrial fibrillation in the goat. Circulation 1997;96:3157-63.

16. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation: a prospectiveechocardiographic study. Circulation 1990;82:792-7.

17. Gosselink AT, Crijns HJ, Hamer HP, Hillege H, Lie KI. Changes in left and right atrial size after cardioversion of atrialfibrillation: role of mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 1993;22:1666-72.

18. Mitusch R, Garbe M, Schmucker G, Schwabe K, Stierle U, Sheikhzadeh A. Relation of left atrial appendage functionto the duration and reversibility of nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75:944-7.

19. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation tothe duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994;23:1535-40.

20. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventriculardysfunction. Am J Cardiol 1986;57:563-70.

21. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, Wood DL. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initiallybelieved to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;69:1570-3.

22. Kieny JR, Sacrez A, Facello A, et al. Increase in radionuclide left ventricular ejection fraction after cardioversion ofchronic atrial fibrillation in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1992;13:1290-5.

23. Redfield MM, Kay GN, Jenkins LS, et al. Tachycardia-related cardiomyopathy: A common cause of ventriculardysfunction in patients with atrial fibrillation referred for atrioventricular ablation. Mayo Clinic Proc 2000; 75: 790-5.

24. Rakovec P, Lajovic J, Dolenc M. Reversible congestive cardiomyopathy due to chronic ventricular tachycardia. PacingClin Electrophysiol 1989;12:542-5.

25. Zupan I, Rakovec P, Budihna N, Brecelj A, Kozelj M. Tachycardia induced cardiomyopathy in dogs; relation betweenchronic supraventricular and chronic ventricular tachycardia. Int J Cardiol. 1996;56:75-81.

26. Jeong Y-H, Choi K-J, Song J-M, et al. Diagnostic approach and treatment strategy in tachycardia-inducedcardiomyopathy. Clin Cardiol 2008; 31: 172–8.

46

47

16

BENIGNE NADPREKATNE IN PREKATNE ARITMIJE INSRČNO POPUŠČANJE - ZDRAVLJENJE Z RF ABLACIJO

Damijan Vokač Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,Slovenija

Prognoza pri bolnikih z dilatativno kardiomiopatijo (DCM) je splošno slaba. Vzrok za njen nastanek je vvečinoma neznan in ireverzibilen vendar pa je v določenih kliničnih primerih tudi ozdravljiv. Slednja oblikaje DCM povzročene z prekatno tahikardijo (VT) ter ventrikularno ektopijo (EC) pri katerih jeradiofrekvenčna (RF) ablacija in eliminacija ektopije zelo uspešna in lahko predstavljala trajno ozdravitevte skupine bolnikov z DCM. V populaciji naših bolnikov z DCM smo 2 leti po prekinitvi ventrikularneektopične aktivnosti opazili pomembno klinično izboljšanje oziroma normalizacijo funkcije levega prekataz porastom LVEF od 32.1±5.8% na 54.6±5.1% z P<0.001. Poleg ventrikularnih motenj ritma, ki so pokliničnih študijah pogosteje citirane z razvojem DCM, od supraventrikularnih motenj je vse več poročil oizboljšanju DCM pri bolnikih po rediofrekvenčni ablaciji atrijske fibrilacije (AF). Tudi ta aritmija pri bolnikihz DCM zelo poslabša klinični potek in je zelo pomembna pravočasna razpoznava te aritmije in ablacijaali vsaj dobra kontrola ventrikularne frekvence. V novejših kliničnih raziskavah je dokazano izrazitoizboljšanje in tudi ozdravitev skupin bolnikov z popuščanjem srca in DCM po uspešni RF ablaciji AF.Patofiziološki mehanizmi nastanka DCM ob tahikardiji so zelo kompleksni in so najverjetneje posledicazveze električne in mehanske akcije zdravljenje pa je ne glede na nastanek vzpostavitev regularnegaritma ali vsaj dobra kontrola frekvence. DCM povzročena z ventrikularno ektopijo je pogosteje citiranakot ta pri supravnetrikularnih motnjah ritma najverjetneje zaradi širokih ventrikularnih kompleksov kotso ventrikularni in posledične dodatne desinhronije poleg aritmične srčne akcije. Ne glede na mehanizemnastanka je iz vseh kliničnih raziskav vidno izboljšanje in normalizacija srčne funkcije po vzpostavitviregularnega ritma in normalizaciji frekvence.

LITERATURA1. Grimm W, Menz, Hoffmann J, et al. Reversal of tachycardia induced cardiomyopathy following ablation of repetitive

monomorphic right ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:166–71.2. Efremidis M, Letsas KP, Sideris A, et al. Reversal of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy

following successful radiofrequency catheter ablation. Europace 2008;10:769-70.3. Cal� L, De Ruvo E, Gaita F, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: mechanisms of heart failure and clinical

implications. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007;8:138-43.4. Vokac D, Nedog V, Naji HF, et al. Cardiomyopathy in patients with benign repetitive monomorphic ectopy from right

ventricular outflow tract: a potentially curable condition. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:S83- 4.5. Bounhoure JP, Boveda S, Albenque JP. Arrhythmia-induced dilated cardiomyopathies. Bull Acad Natl Med

2006;190:1225-35.6. Gentlesk PJ, Sauer WH, Gerstenfeld EP et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial

fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:9-14.7. Lutomsky BA, Rostock T, Koops A, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation improves cardiac function:

a prospective study on the impact of atrial fibrillation ablation on left ventricular function assessed by magneticresonance imaging. Europace 2008;10:593-9.

8. Chen MS, Marrouche NF, Natale A, et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patientswith impaired systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:1004-9.

48

17

ATRIJSKA FIBRILACIJA IN SRČNO POPUČANJE

Andrej PernatKlinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

Atrijska fibrilacija in srčno popuščanje predstavljata naraščajoč problem in nekateri ju pojmujejo kotnovi epidemiji srčnožilnih obolenj (1). Obe obolenji se pogosto pojavljata skupaj in pojav srčnegapopuščanja močno poveča tveganje za nastanek atrijske fibrilacije, ter obratno (2,3).

Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna tahiaritmija pri odrasli populaciji. Prvič je bila opisanaže leta 1909 (4). Incidenca AF je v stalnem naraščanju. Trenutno naj bi bila prevalenca AF med splošnoodraslo populacijo okoli 1 % (5). Vendar je pojavnost AF odvisna od starosti in se močno veča s staranjempopulacije. Tako je prevalenca AF pri zdravih ljudeh, mlajših od 55 let le 0.1 %, pri ljudeh starejših od 80let, pa znaša že 9 % (6). Trenutno naj bi samo v ZDA imelo AF 2,2 milijona ljudi, v Evropi pa približno 4milijoni.

Pojavnost AF ni povezana zgolj z naraščujočo starostjo. Pojavnost AF se močno poveča v prisotnostisrčnega obolenja, še posebej v sklopu kongestivnega srčnega popuščanja. Incidenca AF pri bolnikih ssrčnim popuščanjem je med 10 in 30 %, pri tistih z napredovalim srčnim popuščanjem pa doseže celo50 % (8-10). Tveganje za nastanek AF je pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem približno 4 do5 krat večje kot v splošni populaciji (7).

PPrreepplleettaannjjee aattrriijjsskkee ffiibbrriillaacciijjee iinn ssrrččnneeggaa ppooppuuššččaannjjaaPoseben problem predstavlja prepletanje AF in srčnega popuščanja. Slednje predstavlja neodvisnidejavnik tveganja za pojav AF. Mehanizem povečane pojavnosti AF pri srčnem popuščanju vključuje večdejavnikov. K nastanku AF v sklopu srčnega popuščanja naj bi pripeljali povečanje interatrijskega tlakain posledično raztezanje preddvorov. Razvoj fibroze v stenah preddvorov in povečana aktivnostsimpatičnega živčevja, ki se pojavita ob dolgotrajnem srčnem popuščanju, povzročata spremembe velektrofizioloških lastnostih atrijske muskulature, ki privedejo do nastanka in vzdrževanja AF (11, 12).Obratno, AF ob pojavu pogosto povzroči poslabšanje ali pojav srčnega popuščanja. Poslabšanje srčnegapopuščanja pripisujejo neugodnim hemodinamičnim učinkom visoke frekvence prekatov, nerednegasrčnega utripa in izgube učinka atrijske črpalke. Hiter srčni utrip in izguba atrio ventrikularne sinhronijepovzročita zmanjšano diastolno polnitev prekatov in posledično zmanjšan utripni volumen prekatov (13).Ugotovili so tudi, da nereden srčni utrip sam po sebi, četudi v normokardnem območju, lahko privede doposlabšanja srčne funkcije (14).

Podobno kot vzročno, se obe bolezni prepletata tudi pri vplivu na prognozo bolnikov. Več raziskav jepotrdilo, da je AF pri bolnikih s srčnim popuščanjem neodvisni dejavnik tveganja povečane umrljivosti.V Framinghamski raziskavi je pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem pojav AF bil povezan z 2,7kratnim povečanjem tveganja smrtnosti pri ženskah in 1,6 kratnim povečanjem pri moških (15). Vraziskavi SOLVD, ki je vključevala bolnike s srčnim popuščanjem je AF povečala tveganje smrtnosti za1,3 krat (16). Pri tem je bilo povečanje umrljivosti pripisano v glavnem poslabšanju črpalne funkcije srčnemišice povzročenem z AF. V raziskavi, ki je preučevala vpliv tahiaritmij na potek bolezni in prognozobolnikov s srčnim popuščanjem, je pojav AF pomenil 2,5 krat večje tveganje za smrt in 3,5 krat večjetveganje za hospitalizacijo zaradi poslabšanja srčnega popuščanja (17). Negativen prognostični vpliv AFje izražen pri vseh bolnikih z znaki srčnega popuščanja, tudi pri podskupini, ki ima ohranjeno sistolnofunkcijo levega prekata. Pojav AF pri teh bolnikih poslabša prognozo približno na raven bolnikov, ki imajookrnjeno sistolno funkcijo levega prekata (18).

49

V luči teh podatkov so presenetljivi izidi raziskave, ki je dokazala, da je tudi pri bolnikih s srčnimpopuščanjem in AF urejanje fekvence srca v normokardno območje ter antikoagulantna zaščitaenakovredno konverziji v sinusni ritem (19). Kot pojasnilo obstaja več možnih razlag. Prva je, da AFpravzaprav ni neodvisni napovednik prognoze, temveč le odraža večjo stopnjo prisotnosti drugihprognostičnih dejavnikov, kot so daljše trajanje in hujša okrnjenost sistolne funkcije levega prekata, večjaaktivacija nevroendokrinega sistema, proinflamatorno stanje. Druga razlaga pa je, da je bil pozitivenučinek vzdrževanja sinusnega ritma nevtraliziran s škodljivimi učinki antiaritmikov. Tej razlagi pritrjujetudi analiza podatkov iz raziskave AFFIRM, ki je pokazala, da pri bolnikih s srčnim popuščanjemvzdrževanje sisnusnega ritma izboljša prognozo, vendar je ta učinek v veliki meri zmanjšan s stranskimiučinki trenutno razpoložljivih antiaritmikov (20). Ti se še pogosteje pojavljajo ravno pri bolnikih s srčnimpopuščanjem. Trenutno predstavlja glavni problem zdravljenja AF pri bolnikih s srčnim popuščanjempredvsem pomanjkanje učinkovitega in varnega načina za vzpostavitev in vzdrževanje sinusnega ritma.To tezo potrjujejo izidi novejših raziskav zdravljenja AF s pomočjo radiofrekvenčne ablacije. Na manjšiskupini bolnikov z AF in kongestivnim srčnim popuščanjem so s katetrsko radiofrekvenčno ablacijo uspelidoseči trajni sinusni ritem pri 78 % bolnikov. Pri teh bolnikih je prišlo do dramatičnega izboljšanjaiztisnega deleža levega prekata za 21 %, zmanjšanja dimenzij levega prekata, telesne zmogljivosti inkvalitete življenja (21). Ti rezultati so bili prisotni tudi pri bolnikih, pri katerih je bil pred ablacijo dosežendober nadzor srčne frekvence. Pomen vzdrževanja sinusnega ritma pri bolnikih s srčnim popuščanjemje potrdila tudi nedavna raziskava, v kateri so primerjali zdravljenje z radiofrekvenčno katetrsko ablacijoAF z implantacijo biventrikularnega srčnega spodbujevalnika ter ablacijo AV (22). Pri bolnikih, kjer je bilz RF ablacijo dosežen sinusni ritem je prišlo do signifikantno večjega izboljšanja iztisnega deleža, telesnezmogljivosti in subjektivne ocene boljše kvalitete življenja, v primerjavi z bolniki, ki so jim vsadilibiventrikularni spodbujevalnik in opravili RF abalcijo AV vozla. Podatki teh raziskav nakazujejo, da je,predvsem za bolnike z AF in srčnim popuščanjem, vzpostavitev trajnega sinusnega ritma s pomočjokatetrske radiofrekvenčne ablacije verjetno metoda izbora.

ZZaakklljjuuččeekkAtrijska fibrilacija je aritmija katere pogostost se kontinuirano povečuje, zato jo pogosto poimenujejotudi nova epidemija. Zelo pogosto se pojavlja sočasno z zastojnim srčnim popuščanjem. Sopojav obehbolezni negativno vpliva na potek in prognozo bolnikov, pri katerih se pojavita. Zaradi pogostih potrebpo hospitalizaciji predstavlja AF veliko socio-ekonomsko breme, samo zdravljenje je pogosto povezanoz neželenimi učinki in najboljši način zdravljenja trenutno ni jasen. Obetajoči izsledki novejših raziskavkažejo, da je katetrska radiofrekvenčna ablacija metoda zdravljenja, ki lahko pri teh bolnikih v veliki merivzpostavi trajni sinusni ritem in izboljša funkcijo srca ter kvaliteto življenja.

LITERATURA1. Braunwald E. Shattuck lecture – cardiovascular medicine at the turn of the milenium: triumphs, concerns, and

opportunities. N Engl J Med 1997;337:1360-9.2. Stevenson WG, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure. N Engl J Med 1999;341:910-1. 3. Ehrlich JR, Nattel S, Hohnloser SH. Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the

intersection of two commonand important cardiac disease sets. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:399-405.4. Silverman ME. From rebellious palpitations to the discovery of auricular fibrillation: contributions of Mackenzie,

Lewis and Einthoven. Am J Cardiol 1994;73:384-9.5. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart

Study. Circulation 1998;98:946-52.6. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial

fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N-9N.7. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation

in a population-based cohort: The Framingham Heart Study. J Am Med Assoc 1994;271:840-4.8. Carson PE, Johnson GR, Dunkman B et al for the V-HeFT VA Cooperative studies group. The influence of atrial

fibrillation on prognosis in mild-moderate heart failure. Circulation 1993;87:VI102.9. Camm AJ, Savelieva I. Atrial fibrillation: advances and perspectives. Dialog Cardiovasc Med .....;8:183-202.10. Krahn AD, Manfreda J, tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis

in the Manitoba follow-up Study. Am J Med 1995;98:476-84.

11. Li D, Farch S, Leung TK, et al. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodelling of a differentsort. Circulation 1999;100:87-95.

12. Yu WC, Chen SA, Chiang CE, et al. Effect of high intesity drive train stimulation on dispersion of atrial refractoriness:role of autonomic nervous system. J Am Coll Cardiol 1997;29:1000-6.

13. Naito M, David D, Michelson EL et al. The hemodynamic consequences of cardiac arrhythmias: evaluation of therelative roles of abnormal atrioventricular sequencing, irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in acanine model. Am Heart J 1983;106:284-91.

14. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic effects of irregular sequence of ventricular cycle lengthsduring atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-45.

15. Wang TJ, Larson MG, Levy D et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and theirjoint influence on mortality: the framingham study. Circulation 2003;107:2920-5.

16. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heartfailure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: aretrospective analysis of the SOLVD trials. J Am Coll cardiol 1998;32:695-703.

17. Matthew J, Hunsberger S, Fleg J et al for the Digitalis Investigation group. Incidence, predictive factors, andprognostic significance of supraventricular tachyarrhythmias in congestive heart failure. Chest 2000;118:914-22.

18. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al for CHARM Investigators. Atrial fibrillation and risk of clinical events inchronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997-2004.

19. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl JMed 2008;358:2667-77.

20. The AFFIRM Investigators. Relationship between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial fibrillationfollow-up investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation 2004;109:1509-13.

21. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med2004;351:2373-83.

22. Khan MN, Jais P, Cummings J, et al. For the PABA-CHF Investigators. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillationin patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778-85.

50

51

18

RESINHRONIZACIJSKA TERAPIJA PRI SRČNEMPOPUŠČANJU: KDAJ UPORABITI CRT-P IN KDAJ CRT-D?

Damijan Vokač Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,Slovenia

Bolniki z napredovalo dilatativno kardiomiopatijo (DCM) in srčnim popuščanjem imajo kljub zdravljenjuz zdravili je letna smrtnost do 70%. Najpogostejši vzrok je končna odpoved srca takoj za tem pa nenadnasrčna smrt kot posledica prekatne tahikardije ali fibrilacije. Prekatna fibrilacija je še posebej pogosta priishemični bolezni srca. Klinične raziskave so pokazale, da je pri bolnikih s hudo sistolično disfunkcijo inlevokračnim blokom zelo uspešno zdravljenje prekatna biventrikularna stimulacije (CRT-P), ki zaradiresinhronizacije izboljšuje hemodinamske učinke krčljivosti in vpliva na bolj ekonomično krčenje srčnemišice. Učinki so prisotni takoj in tudi skozi daljše časovno obdobje. Metoda bistveno izboljšuje preživetjebolnikov predvsem pa kakovost preživetja. Tudi novejše raziskave so pokazale, da je kljubhemodinamskemu uspehu in zmanjšanje aritmogenega substrata smrtnost zaradi nenadne srčne smrtizelo velika. Novejše klinične raziskave poskušajo najti podskupine bolnikov, ki so še posebej občutljivina razvoj malignih motenj ritma pri CRT-P. Vsadni kardioverterji defibrilatorji ICD uspešno preprečujejonastanek nenadne srčne smrti s prekinitvijo malignih prekatnih tahiaritmij vendar pa ne izboljšujejokakovost življenja kakor CRT-P. Kombinirana metoda: resinhronizacija z kardioverterjem defibrilatorjem(CRT-D) kot samostojno vsadno napravo je zelo uspešna vendar relativno draga metoda vendar je zaradiuspešnosti v ves večjem porastu. Implantacija CRT-D je sicer bolj zahteven vendar zelo uspešen in gledena rezultate zadnjih kliničnih raziskav tudi ekonomsko smiseln postopek. Zaradi tega je tudi pri bolnikihz neishemično DCM vse več v uporabi posebno pri bolnikih z električno nestabilnim prekatom bodisi kotprimarna implantacija ali kot poznejša nadgradnja iz CRT-P v CRT-D.

LITERATURA1. Anand IS, Carson P, Galle E, et al. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients

with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in HeartFailure (COMPANION) trial. Circulation 2009;119:969-77.

2. Nazeri A, Massumi A, Rasekh A, et al. Cardiac resynchronization therapy may improve symptoms of heart failurein patients without electrical or mechanical dyssynchrony. Europace 2009;11:86-8.

3. Bai R, Di Biase L, Natale A. e tal. Mortality of heart failure patients after cardiac resynchronization therapyidentification of predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:1266-9.

4. Oginosawa Y, Nogami A, Soejima K, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy in isolated ventricularnoncompaction in adults: follow-up of four cases. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:935-8.

5. Yannopoulos D, Lurie KG, Sakaguchi S et al. Reduced atrial tachyarrhythmia susceptibility after upgrade ofconventional implanted pulse generator to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. J AmColl Cardiol 2007;50:1252-3.

6. Turitto G, El-Sherif N. Cardiac resynchronization therapy: a review of proarrhythmic and antiarrhythmicmechanisms. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:1179-80.

7. Ermis C, Benditt DG. Cardiac resynchronization pacing without defibrillator capability: is this a viable option?Europace 2006;8:499-501.

52

19

RESYNCHRONIZATION THERAPY IN HEART FAILURE:UNRESOLVED QUESTIONS (NARROW QRS COMPLEXES,FUNCTION CLASS NYHA I-II, ATRIAL FIBRILLATION)

Igor ZupanDepartment of Cardiology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Slovenia

IInnttrroodduuccttiioonn.. Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a proven treatment for selected patients withheart failure-induced conduction disturbances and ventricular dyssynchrony. When used in combinationwith stable, optimal medical therapy, CRT is designed to reduce symptoms and improve cardiac functionby restoring the mechanical sequence of ventricular activation and contraction. Previous studies havedemonstrated that CRT improves left ventricular (LV) function and reduces hospitalization rates,morbidity, and mortality in patients with New York Heart Association (NYHA) class III/IV heart failure(HF) and ventricular dyssynchrony. Following guidelines from 2008, CRT is recommended to reducemorbidity and mortality in patients in NYHA III-IV class who are symptomatic despite optimal medicaltherapy, and who have a reduced EF (LVEF <35%) and QRS prolongation (QRS width >120 ms). However,the effects of CRT may not only be limited to patients with moderate-to-severe HF.

NNaarrrrooww QQRRSS.. Small non-controlled studies have suggested that heart failure patients with narrow QRSduration may respond favorably to CRT. The QRS duration is a poor indicator for response to CRT, and itis thought that mechanical dyssynchrony may be a better marker for predicting CRT response. TheRethinQ study (Resynchronization Therapy in Patients with Narrow QRS) examined the efficacy of CRTin heart failure patients with severe LV dysfunction and evidence of mechanical dyssynchrony (by 2DEcho), but narrow QRS duration (defined as < 130 ms). Of the 172 patients, 156 patients (76 CRT and 80control) were analyzed for the primary efficacy endpoint of improvement in peak VO2. The authorsconcluded that CRT did not improve peak VO2 during exercise testing at 6 months for patients with NYHAClass III, EF <35%, QRS <130 ms, and 2D Echo-defined mechanical dyssynchrony. The CRT group didshow significant improvement in NYHA Class as compared to the control group, but there were nodifferences seen in other objective parameters, including QOL, 6-minute walk, and Echo measures.Subgroup analysis supports a benefit of CRT in the improvement in peak VO2 for those with QRS durationof 120-130 ms, but no difference between CRT group and control in those with QRS <120 ms or if stratifiedby cardiomyopathy etiology. The authors concluded that CRT improved the subjective measure of NYHAClass, but was ineffective in improving exercise capacity and other objective parameters in heart failurepatients with narrow QRS and evidence of mechanical dyssynchrony by Echo. Some limitations of thisstudy were usage of an uncommon primary endpoint (peak VO2), small sample size (n=172), selectedpatient population (excludes NYHA Class IV), arbitrary definition of narrow QRS (includes QRS durationof 120-130 ms).

NNYYHHAA IIII aanndd II.. REVERSE study (The Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left VentricularDysfunction) is the first large, randomized, double-blind study to show that CRT in asymptomatic andmildly symptomatic heart-failure patients on optimal medical therapy reverses left ventricularremodeling, reduces the risk of heart-failure hospitalization, and may improve clinical outcome. Thetrial had randomized 610 patients in NYHA functional class 1 or 2 with a QRS duration >120 ms, an LVEF<40% (mean, 27%), and a LV end-diastolic dimension of at least 55 mm at 73 North American andEuropean centers to device implantation with the CRT function turned either off (n=191) or on (n=419).With 610 patients studied, REVERSE is the first large�scale, global, randomized, doubleblind trial todemonstrate the benefits of CRT in mild heart failure patients or asymptomatic patients who previouslyhad heart failure symptoms. Latest results represent findings at 24 months for the European blinded

53

cohort of 262 patients. As previously reported, the trial trended toward, but did not meet statisticalsignificance for its primary endpoint (percent of patients worsened at 12 months using a heart failureclinical composite score), with more patients in the trial improved with CRT. This benefit was confirmedand was statistically significant with the 24 month results. Currently, CRT is not approved for use inmildly symptomatic or asymptomatic patients who were shown to benefit from CRT in this trial.

AAttrriiaall ffiibbrriillllaattiioonn ((AAFF)).. Cardiac resynchronization therapy is an established therapyfor patients with heartfailure and sinus rhythm (SR), but its value in atrial fibrillation remains unclear. Furthermore, responseto CRT may be difficult to predict in these patients. Meta-analysis of 5 prospective studies comparingCRT in patients with AF and sinus rhythm demonstrated that patients with AF had similar or slightlygreater improvements in LVEF than patients in sinus rhythm but have smaller functional benefits asmeasured by NYHA functional class, 6 minutes walk duration, and the Minnesota Living with HeartFailure Questionnaire score. There were no significant mortality differences from CRT in patients in AFand sinus rhythm at 1 year, although the confident intervals around this estimate were wide. It isuncertain whether A-V junction (AVJ) ablation is required for AF patients to yield benefit from CRT. Itslong –term safety has limited its general use. AVJ ablation has not been associated with an increase inmortality based on current nonrandomized investigations, though there is theoretical risk of devicefailure and death in pacemaker-dependent patients.

REFERENCES 1. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task

force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed incollaboration with the European Heart Rhythm Association. Heart 2007;28:2256-95.

2. Yu CM, Abraham WT, Bax J, et al. Predictors of response to cardiac resynchronization therapy (PROSPECT) - studydesign. Am Heart J 2005;149:600-05.

3. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. The RethinQ Study Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy inHeart Failure with Narrow QRS Complexes. N Engl J Med 2007;online pub.

4. Linde C. 12-Month results of the REVERSE study. American College of Cardiology 2008 Scientific Sessions; April 01,2008; Chicago, IL. Late-Breaking Clinical Trials II.

5. Ferreira AM, Adrag�o P, Cavaco DM, et al. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patientsvs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace, July 2008; 10: 809 - 815.

54

20

RESINHRONIZACIJA PRI BOLNIKIH S STALNIM SRČNIMSPODBUJEVALNIKOM – JE SMISELNO NADGRADITIOBSTOJEČI SRČNI SPODBUJEVALNIK Z DODATNOELEKTRODO?

Luka Lipar1, Igor Zupan2, Luis RP Scott1

1Mayo Clinic Hospital, Phoenix, Arizona, USA, 2Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni kliničnicenter Ljubljana, Slovenija

IIzzhhooddiiššččee.. Resinhronizacijsko zdravljenje (CRT) z uporabo biventrikularnega srčnega spodbujevalnikaigra pomembno vlogo pri zdravljenju srčnega popuščanja pri simptomatskih bolnikih z optimalnomedikamentozno terapijo, ki imajo v EKG podaljšano trajanje kompleksa QRS. V vsakdanji praksi naraščaštevilo bolnikov z »običajnim« srčnim spodbujevalnikom in napredovalim srčnim popuščanjem. Ti imajoob visokem odstotku prekatnega spodbujanja iatrogeno povzročen levokračni blok z mehanskodissinhronijo. Učinek CRT z nadgradnjo obstoječega srčnega spodbujevalnika s postavitvijo dodatneelektrode nad levi prekat še ni povsem opredeljen.

MMeettooddee.. Retrospektivno smo analizirali 281 bolnikov, ki jim je bil vsajen biventrikularni srčnispodbujevalnik v Mayo Clinic Hospital v Phoenixu, Arizona, ZDA. Sto petinšestdeset bolnikov je prejeloCRT »de novo« (skupina I), pri 116 bolnikih pa je bil obstoječi srčni spodbujevalnik nadgrajen v CRT(skupina II). Klinični učinek CRT je bil opredeljen kot pozitiven, če bolnik do časa kontrole ni umrl, če nibil v času do kontrole hospitaliziran zaradi poslabšanja srčnega popuščanja in če je prišlo do izboljšanjafunkcionalnega statusa bolnika (glede na NYHA klasifikacijo). Pozitivni ultrazvočno določeni učinek CRTsmo opredelili kot zmanjšanje končnega sistolnega volumna levega prekata (LVESV) za vsaj 15 %.Povprečno je bil čas od vsaditve do kontrole 290 ± 250 dni.

RReezzuullttaattii.. Osnovne karakteristike obeh skupin pred CRT so bile primerljive (povprečna starost 74,8 ± 10,4let; 20 % žensk; ITM 27,5 ± 4,8; serumski nivo kreatinina 132,6 ± 79,6 µmol/L; NYHA razred 3,0 ± 0,4). Dopozitivnega kliničnega učinka CRT je prišlo v obeh skupinah pri 65 % bolnikov (p=0,98). Tudi pozitivniultrazvočni določeni učinek je bil v skupini I primerljiv s skupino II (64 oz. 62 %; p=0,80). Trajanjekompleksa QRS je bilo pri bolnikih iz skupine I po CRT podaljšano (5 ± 27,4 ms), medtem ko se je trajanjekompleksa QRS pri bolnikih iz skupine II skrajšalo (- 20,0 ± 33,9 ms; p<0,001). Izboljšanje funkcionalnegarazreda (-0,7 ±0,6 oz. -0,7 ± 0,6; p=0,81), povečanje iztisnega deleža levega prekata (9,2 ± 12,9 % oz. 8,2± 9,9 %; p=0,55) in zmanjšanje LVESV (-34,5 ± 50,7 % oz. -25,7 ± 47,4 %; p=0,28) so bili primerljivi medobema skupinama bolnikov.

ZZaakklljjuuččeekk.. Pozitivni učinki CRT so v enaki meri izraženi tako pri bolnikih, ki so bili deležni CRT »de novo«,kot pri bolnikih, pri katerih je bil obstoječi srčni spodbujevalnik nadgrajen v CRT s postavitvijo dodatneelektrode nad levi prekat. Za izbiro bolnikov za nadgradnjo srčnih spodbujevalnikov v CRT bi moraliupoštevati enake kriterije, kot jih uporabljamo za bolnike s srčnim popuščanjem brez srčnegaspodbujevalnika.

55

21

DESINHRONIZACIJA ZARADI ELEKTROSTIMULACIJE:KAKO SE JI IZOGNEMO

Peter RakovecKlinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

UUvvooddPo letu 1958, ko je bil vstavljen prvi srčni spodbujevalnik, so bile v ospredju prednosti tega zdravljenja.V začetku so dobili spodbujevalnik samo ogroženi bolniki, praviloma tisti s popolnim AV blokom. Poznejeso pričeli spodbujevalnike vstavljati tudi bolniom z boleznijo sinusnega vozla in z drugimi indikacijami.Leta 1969 so prvič postali pozorni na neugodne hemodinamične posledice prekatnega spodbujanja pribolnikih, ki so imeli ohranjeno retrogradno prevajanje na preddvore (»pacemakerski sindrom«(1). Taproblem je odpravilo AV sekvenčno (»fiziološko«) spodbujanje. Vendar pa spodbujanje srca z elektrodov konici desnega prekata povzroči desinhronizacijo srčnih prekatov, ki jo vidimo v EKG kot levokračniblok. V zadnjem času so spoznali, da ima dolgotrajno spodbujanje iz konice desnega prakata neugodneposledice. Pri zdravem srcu se škodljivost takega spodbujanja pokaže šele čez leta ali sploh ne. Prioslabelem srcu pa so posledice precejšne. Seveda se lahko pri bolnikih, ki imajo normalno AV prevajanje,spodbujanju iz konice desnega prekata izognemo, če jim spodbujamo srce samo iz desnega preddvora.V praksi tako spodbujanje redko uporabljamo, ker se pri precejšnem odstotku bolnikov z eno motnjoprevajanja sčasoma razvije tudi druga (2). Nekateri celo menijo, da bi se morali takemu načinuspodbujanja izogibati (3).

ŠŠkkooddlljjiivvoosstt ssppooddbbuujjaannjjaa iizz kkoonniiccee ddeessnneeggaa pprreekkaattaa Sweeney in sod. (4) so ugotovili, da zaradi spodbujanja po vzročena prekatna desinhronizacija povečujenevarnost za srč no popuščanje in preddvorno migetanje pri bolnikih z bole znijo sinusnega vozla celotakrat, kadar je preddvornoprekat no zaporedje ohranjeno zaradi sekvenčnega spodbujanja. Shukla insod. (5) so našli povezanost med širino spodbujene ga kompleksa QRS v elektrokardiogramu inpogostnostjo srčnega popuščanja. Kristensen in sod. (6) so ugotovili, da se pri bolnikih, ki so pred dvornospodbujani, pojavlja statistično značilno manj preddvornega migetanja kot pri preddvornoprekatnemsekvenčnem spodbujanju. Večina bolnikov z vsajenim defibrilatorjem ne potrebuje stalnega srčnegaspodbujanja. Raziskava »David« je primerjala skupini takih bolnikov; prva skupina je imela vsajeneobičajne defibrilatorje, ki spodbujajo le, če pade frekvenca pod 40/min, druga skupina pa defibrilatorjes »fiziološkim« spodbujanjem s frekvenco 70/min. Pri drugi skupini so opazili znatno večje pojavljanjesrčnega popuščanja in večjo smrtnost (7).

KKaakkoo ssee iizzooggnneemmoo nneeppoottrreebbnneemmuu pprreekkaattnneemmuu ssppooddbbuujjaannjjuu pprrii bboollnniikkiihh bbrreezz ttrraajjnneeggaa ppooppoollnneeggaa AAVVbbllookkaa?? Ker vemo, da je pri sodobnih spodbujevalnikih mogoče urav navati dolžino zakasnitve med preddvornimin prekatnim spodbujanjem, bi si predstavljali, da je mogo če s takim uravnavanjem doseči samopreddvorno spodbuja nje. Žal ni tako. S podaljšanjem AV zakasnitve zadostnega prenehanja prekatnegaspodbujanja ni mogoče doseči (8). Tak način ni učinkovit pri tretjini bolnikov z boleznijo sinusnega vozlain lahko povzroča motnje ritma (9). Uporaba histereze da boljše rezultate, a ne zadostnih.

Za bolnike z boleznijo sinusnega vozla je priporočljiv spodbujevalnik, ki spodbuja samo srčne preddvore,ven dar pa hkrati nadzoruje delovanje prekatov. Tak način delovanja imenujemo ADI(R). Če pride domotenj AV prevajanja, aparat prične tudi prekatno spodbujati (način DDDR).V novejšem času so na voljo spodbujevalniki in defibrilatorji dveh proizvajalcev, ki se približujejo temuidealu (10). Algoritma, ki sta vgrajena v ti dve napravi, se imenujeta AAIsafeR (SORIN) in MVP (Medtronic).Nista preprosta, nasprotno, sta zelo zapletena. Za primer opisujemo algoritem AAIsafeR (11). Spodbu -

56

jevalnik deluje po načelu AAI, če ni AV bloka. Aparat dopušča bloka I. in II. stopnje, zadnjega do določenemeje, ki je nastavljiva. Spodbujevalnik stalno sprem lja dobi PQ in AQ in ju vrednoti kot predolgi, čeprekašata 350 oziroma 450 ms. Način spodbujanja se spremeni, če je več kot 6 zaporednih dob predolgih,ali če so blokirani več kot 3 preddvorni elek trogrami v 12 ciklusih ali 2 zapored. Prekatni odmor več kot3 s prav tako spremeni način spodbuja nja. Če se aparat preklopi na način DDD, se poskuša vrniti nanačin AAI, brž ko je mogoče. To se zgodi, če aparat zazna 12 zaporednih zobcev R, ali po 100 ciklusih vnačinu DDD. Spodbujevalnik preneha preklapljati na način AAI, če posta ne to brezupno. Aparat lahkoponovno nastavimo na način AAI ob naslednji kon troli. Nova inačica algoritma AAIsafeR2 prinaša te izboljšave: namesto štetja preklopov na način DDDuporablja odstotek delovanja v tem načinu, v mirovanju lahko izključimo preklop na način DDD pri pojavubloka I. stopnje, če se AV blok pojavi pri obremenitvi (fr. nad 100/min), potem se preklop pri tem ne štejekot trajnejše delovanje v načinu DDD, če spodbujevalnik deluje v načinu DDD po epizodi trajnejšega AVbloka, naprava sistematično poskuša preiti nazaj na delovanje AAI. To se dogaja vsako jutro, ko sonevroendokrine razmere najugodnejše. Podoben algoritem, imenovan MVP, imajo spodbujevalniki indefibrilatorji proizvajalca Medtronic (12). Nekoliko se razlikuje po kriterijih, po katerih se preklaplja načinAAI v DDD.

ZZmmaannjjššeevvaannjjee nneeuuggooddnniihh uuččiinnkkoovv pprreekkaattnnee ssttiimmuullaacciijjee pprrii bboollnniikkiihh ss ttrraajjnniimm AAVV bbllookkoommPri teh bolnikih se trajnemu prekatnemu spodbujanju ne moremo odpovedati. Neugodne hemodinamičneučinke pa lahko zmanjšamo na dva načina:-- z izbiro ugodnejšega mesta spodbujanja,-- z biventrikularnim spodbujanjem.Kot ugodnejša mesta omenjajo tehnično zahtevno spodbujanje Hisovega snopa, spodbujanjemedprekatnega pretina in iztočni trakt desnega prekata (13). Indikacija za take načine spodbujanja obstaja zlasti pri bolnikih z disfunkcijo levega prekata (14).Biventrikularno spodbujanje uporabljamo pri bolnikih s srčnim popuščanjem in levokračnim blokom.

LITERATURA1. Mitsui T, Hori M, Suma K, et al. The “pacemaking syndrome.” In: Jacobs JE, ed. Proceedings of the 8th Annual

International Conference on Medical and Biological Engineering. Chicago, 1969:29-33.2. Rakovec P. Gleichzeitige sinuatriale und atrioventrikuläre Leitungsstörungen. Herz Kreislauf 1981:13;598-9. 3. Barold SS. Permanent single chamber atrial pacing is obsolete. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:271–5. 4. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial

fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinusnode dysfunction. Circulation 2003;107:2932–7.

5. Shukla HH, Hellkamp AS, James EA, et al. Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients withsinus node dysfunction and a prolonged paced QRS dura tion. Heart Rhythm 2005;2:245–51.

6. Kristensen L, Nielsen JC, Mortensen PT, et al. Incidence of atrial fibrillation and thromboembolism in a randomisedtrial of atrial versus dual chamber pacing in 177 patients with sick sinus syndrome. Heart 2004; 90: 661–6.

7. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with animplantable defibrillator. JAMA 2002;288:3115-23.

8. Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, et al. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pa cing in 177consecutive patients with sick sinus syndrome. J Am Coll Cardiol 2003;42:614–23.

9. Fröhlig G, Gras D, Victor J, et al. Use of a new cardiac pacing mode designed to eliminate unnecessary ventricularpacing. Europace 2006;8:96–101.

10. Rakovec P. Način preddvornoprekatnega sekvenčnega spodbujanja, ki zmanjšuje prekatno spodbujanje nanajmanjšo možno mero. Zdrav Vestn 2005;74:I-31–2.

11. Savouré A, Fröhlig G, Galley D, et al. A new dual-chamber pacing mode to minimize ventricular pacing. Pacing ClinElectrophysiol 2005;28:S43–6.

12. Sweeney MO, Shea JB, Fox V, et al. Rando mized pilot study of a new atrial-based minimal ventricular pacing modein dual-chamber implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm 2004;1:160–7.

13. Manolis AS. Alternate site pacing in patients at risk for heart failure. Angiology, 2008;59:97S-102S. 14. Schoenfeld MH. Alternative site pacing to promote cardiac synchrony. J Am Coll Cardiol 2006;47:1946-1948.

57

22

VLOGA MEDICINSKE SESTRE V AMBULANTI ZA SRČNOPOPUŠČANJE

Renata LošičOddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija

Poleg zdravnika ima v ambulanti za srčno popuščanje pomembno vlogo medicinska sestra. V večinievropskih držav delujejo znotraj kliničnih oddelkov za srčno popuščanje tudi ambulante za srčnopopuščanje. V zadnjih petnajstih letih se je število medicinskih sester za srčno popuščanje naglopovečalo. Delajo na primarni, sekundarni in terciarni zdravstveni negi. V večini držav je vloga medicinskesestre dobro osnovana. Seveda pa obstajajo tudi različice v namenu in samem izobraževanju medicinskihsester.

Ambulantno vodenje bolnikov s srčnim popuščanjem zahteva dodatna znanja (kaj je srčno popuščanje,vzroki, simptomi, znaki, zdravljenje, kako živeti s srčnim popuščanjem...) medicinske sestre.

Bolnik in medicinska sestra skupaj ugotavljata, kaj lahko sam bolnik stori za svojo nego, izboljšanjebolezni in kvaliteto življenja. Do teh podatkov pride medicinska sestra z osebnim stikom in sistematičnimiskanjem. Na tej stopnji potrebuje še posebej sposobnosti opazovanja, komuniciranja, analize ininterpretacije. Zbira podatke o fizioloških funkcijah in potrebah bolnika, o odnosu do bolezni ter zdravja,o pričakovanjih, o socialnem in kulturnem okolju ter o svetovnem nazoru.

Nekatere njenih glavnih nalog so izobraževanje bolnika o prepoznavanju simptomov in znakov srčnegapopuščanja in morebitnega poslabšanja, spremembah načina življenja in drugih nefarmakološkihukrepih, o samoodmerjanju nekaterih zdravil (diuretiki, zaviralci konvertaze, zaviralci adrenergičnihreceptorjev beta) in poznavanju in ukrepanju ob neželenih učinkih.

V ambulanti za srčno popuščanje medicinska sestra tesno sodeluje z zdravnikom. Po njegovem naročiluizvaja nekatere diagnostične postopke. Aktivno in samostojno vlogo prevzema pri zviševanju terzniževanju posameznih odmerkov zdravil. Pri morebitnih zapletih zdravljenja, je medicinski sestri vednona razpolago zdravnik specialist.

Pri do sedaj obravnavanih bolnikih so vidni uspehi v smislu boljše seznanjenosti bolnikov o sami bolezniin njenem poteku, boljšem prepoznavanju simptomov in ukrepanju ob pojavljanju le teh. Bolniki so boljeseznanjeni katera zdravila uživajo in kakšni so njihovi neželeni učinki. Z rednimi, planiranimi obiski vambulanti za srčno popuščanje bolje dosegamo predvidene oziroma ciljne odmerke posameznih zdravil.

S sistematičnim delom in dodatnim izobraževanjem medicinskih sester želimo zagotoviti kakovostno invarno zdravstveno nego bolnikov s srčnim popuščanjem.

LITERATURA1., Blue L, McMrray. How much responsibility should heart failure nurses take? Eur Heart J 2005; 7:352-60.2. Bombek M. Ambulanta za srčno popuščanje. In: Hojs R, Krajnc I, Pahor A, Skalicky M, eds. Zbornik predavanj in

praktikum 16. srečanja internistov in zdravnikov splošne medicine. Maribor, 20.-21.maj 2005.3. Ivanuša A, Železnik D. Aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: VZŠ, 2002.4. Lainščak M, Keber J. Smernice za diagnostiko in zdravljenje srčnega popuščanja. Slov Kardiol 2004: 50-7.5. Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: VZŠ, 1999.

58

23

SPREMLJANJE BOLNIKA S SRČNIM POPUŠČANJEM ZVIDIKA MEDICINSKE SESTRE

Teja Robin, Danijela LaknerKlinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

IIzzvvlleeččeekkV prispevku je preko primera opisano delo medicinske sestre s strani zdravstvene vzgoje in zdravstvenenege. Navedena je tudi problematika teh bolnikov s stališča psihičnega in fizičnega počutja ter kakolahko medicinska sestra vpliva nanj. Poleg tega pa so opredeljene tudi nove smernice v katere se lahkovključi zdravstveno vzgojo in s tem zmanjša stroške v zdravstvu.

UUvvooddSrčno popuščanje postaja pri nas in po celem svetu vedno večji zdravstveni problem, saj število tehbolnikov močno narašča. Danes ima srčno popuščanje približno 4 milijone Evropejcev in je dalečnajpogostejši vzrok za hospitalizacije po 65 letu starosti. Vzrok srčnega popuščanja je v slabi črpalnidejavnosti srca, ki ne zadošča za zadovoljevanje vseh telesnih potreb. Najpogostejši vzroki popuščanjasrca so ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija, dilatativna kardiomiopatija in bolezni zaklopk(Horvat, 2008).Znaki in simptomi, ki jih navajajo bolniki s srčnim popuščanjem, so občutek težjega dihanja, bolečina vprsnem košu, občutek hitrega bitja srca, utrujenost, edemi, periferna cianoza, pomanjkanje apetita, žeja,slaba prebava (Keber, 2009).Preiskave pri bolnikih s srčnim popuščanjem so laboratorijske preiskave, izmerjene vitalne funkcije,EKG, rentgenska slika prsnega koša, ultrazvočna preiskava srca (Horvat, 2008).Cilj zdravljenja je odstranjevanje težav in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov ter zmanjšanjeumrljivosti. Uporabljamo več vrst zdravil, pri nekaterih bolnikih so potrebne kirurške oblike zdravljenja,pri bolnikih s končno odpovedjo srca pa je edina rešitev presaditev srca (Keber,2009).

VVllooggaa mmeeddiicciinnsskkee sseessttrree pprrii bboollnniikkuu ss ssrrččnniimm ppooppuuššččaannjjeemmBolnike s popuščanjem srca bi jih lahko uvrstili v posebno skupino bolnikov, saj se zaradi poteka njihovebolezni spremenijo tako fizično kot tudi psihično. To so bolniki, ki se pogostokrat vračajo v bolnišničnookolje, zato je delo medicinske sestre postavljeno na daljši rok. Samo delo medicinske sestre je razpetomed zdravstvenim timom, bolnikom in njegovimi svojci. Pogostokrat je ravno ona posrednik medzdravnikom in bolnikom. Naloge, ki jih opravlja so lahko del kot diagnostike ali pa izključno del procesazdravstvene nege. Poleg tega medicinska sestra je velik vir informacij za bolnika, saj mu ponuja vsopotrebno znanje za čim bolj kvalitetno življenje.

PPrriikkaazz pprriimmeerraa 43-letna gospa je bila marca 2009 sprejeta na kardiološki oddelek iz bolnišnice Petra Držaja, kamor jebila sprejeta zaradi perforiranega slepiča. Na abdominalni kirurgiji so jo urgentno operirali, napravljenaje bila apendektomija in lavaža. Predoperativno in pooperativno je prejemala antibiotično terapijo. Zaradiposlabšanja srčnega popuščanja so jo premestili na kardiološki oddelek.Pretekle bolezni. Zaradi Ebsteinove anomalije je imela leta 2000 vstavljeno umetno trikuspidalnozaklopko. Je po PTA leve poplitealne arterije leta 1999, istega leta je prebolela TIO. Ima kroničnipielonefritis in kronično ledvično insuficienco ter depresijo.Ob sprejemu na oddelek, medicinska sestra izmeri vitalne funkcije (krvni tlak, pulz, saturacija, dihanje,telesna temperatura), izvede antropološke meritve (telesna teža in višina), posname elektrokardiogram,odvzem venozne kri za diagnostiko, odvzem urina, odvzem brisov na MRSA, oceni ogroženost bolnice poWaterloo shemi, naroči primerno dieto, naredi anamnezo zdravstvene nege na podlagi temeljnihživljenjskih aktivnosti. Urediti vso potrebno dokumentacijo; zdravstveno in negovalno.

59

Na podlagi anamneze je bilo ugotovljeno, da bolnica potrebuje pomoč medicinske sestre pri izvajanjutemeljnih življenjski aktivnosti zaradi težkega dihanja ob naporu, kar pomeni, pomoč pri osebni higieni,oblačenju in slačenju, spremljanje do kopalnice in WC, pomoč in nasveti o zaužitju pijače, hrane, zdravil.Merjenje vitalnih funkcij dvakrat dnevo, po potrebi večkrat. Bolnico je bilo potrebno pripraviti napreiskave; UZ srca, Rtg p.c.Poleg fizičnih aktivnosti pa je bila pri bolnici pomembna psihična opora medicinske sestre v smislupogovora in občutka varnosti. Kasneje je ob ustreznem zdravljenju samostojno skrbela zase. Potrebnaje bila tudi oskrba pooperativne rane iz katere se je izcejala serozna tekočina. Največjo pozornost je bilopotrebno posvetiti njenemu psihičnemu stanju, saj je že iz anamneze bilo razvidno, da trpi za depresijo.Tukaj je bila potrebna psihična podpora zdravstvenega osebja in svojcev. V okviru tega je bila vključenaše zdravstvena vzgoja, kjer je bolnica prejela vse potrebne informacije glede gibanja, zdravegaprehranjevanja, omejevanja tekočine in soli ter o sami bolezni, na kaj mora biti posebej pozorna. Nasvetkam naj gre v primeru težav, itd.

MMeeddiicciinnsskkaa sseessttrraa vv pprriihhooddnnoossttiiBolniki s srčnim popuščanjem so velik strošek v zdravstvenem sistemu, saj večina od njih podcenjujeresnost njihovega zdravstvenega stanja in so ti zaradi poslabšanja bolezni pogostokrat sprejeti vbolnišnico. Zato so nekatere razvite države, da bi zmanjšale stroške, uvedle ambulante, ki jih vodimedicinska sestra specializirana za bolnike s popuščanjem srca. Glavni razlog uvedbe teh ambulant jebil v tem, da bi zmanjšali ponovne hospitalizacije bolnikov s popuščanjem srca (Bosson, 2003).Bolniki tik pred odpustom se zglasijo pri medicinski sestri, ki jih pouči o sami bolezni in na kaj bodopozorni (npr. povečanje telesne teže). Poda jim napotke za gibanje in zdravo prehrano s poudarkom naomejitev tekočin in soli. Razloži jim tudi o zdravilih, ki jih bodo nadalje uporabljali ter jim priloži shemojemanja zdravil. V celoten proces poskuša tudi vključiti bolnikove svojce, ki jim nudi koristne napotke inpsihično podporo. Dogovorijo se o nadaljnjih kontrolah, ki se jih lahko izvajajo v ambulanti ali doma terimajo omogočen tudi posvet po telefonu. V primeru poslabšanja bolezni se medicinska sestra posveti zzdravnikom, ki ji poda nadaljnja navodila (Blue, 2001).Raziskave so pokazale, da so pacientih, ki so bili vključeni v ta program, imeli veliko manj hospitalizacijod tistih, ki niso bili vključeni. S tem so se zmanjšali stroški v bolnišnicah, kar je privedlo dokvalitetnejšega dela teh organizacij (Stewart, 2002).

ZZaakklljjuuččeekk Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnika s popuščanjem srca ima zelo širok obseg. Ker so tokronični bolniki, je njihovo zdravljenje zelo dolgotrajno oziroma doživljenjsko, zato je potrebno postavitidolgoročne cilje, ki bi tem bolnikom omogočili čim bolj kvalitetno življenje. Zdravstvena vzgoja ima velikpomen, saj lahko na bolnike in njihove svojce zelo vplivamo. S tem bi lahko dosegli zmanjšanje stroškovv bolnišnicah zaradi manj ponovnih hospitalizacij, poleg tega pa bi dosegali daljšo ter kvalitetnejšoživljenjsko dobo teh bolnikov.

UPORABLJENA IN PRIPOROČENA LITERATURA1. Kocjančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Izbrana poglavja. Ljubljana: Littera Picta, 2005.2. Keber I. Srčno popuščanje. Dostopno na: http://www.med.over.net, 2009.3. Bresjanac M. Patofiziologija s temelji fiziologije. Ljubljana: Inštitut za patološko fiziologijo, 2002.4. Kisner N, et al. Zdravstvena nega. Maribor: Obzorja, 1998.5. Horvat Š. Zdravljenje srčno-žilnega bolnika z napredovalo boleznijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške

nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, 2008.6. Dokumentacija in intervju z gospo v prikazu primera.7. Bosson O. The role of the Heart Failure Specialist Nurse. Llantrisant, South Wales: Royal Glamorgan Hospital, 2003.8. Blue L, Lang E, McMuray J, Davie AP, et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart

failure. BMJ 2001;323: 715-8.9. Stewart S, Blue L, Walker A, Morrison C, McMurray J. An economic analysis of specialist heart failure nurse

management in the UK. The European Society of Cardiology. London: Elsever Science, 2002.

60

24

AMBULANTA ZA SRČNO POPUŠČANJE – PRVIH 10 LET IZKUŠENJ

Katja-Janša TronteljKlinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

Srčno popuščanje ima pomembne epidemiološke razsežnosti. Kljub številnim dokazano uspešnimoblikam zdravljenja pa podatki iz opazovalnih raziskav kažejo, da mnogo prizadetih bolnikov ni deležnihoptimalne oskrbe(1). Specializirane ambulante za srčno popuščanje(ASP) omogočajo, da se spoznanjaiz večjih raziskav ustrezno prenesejo v klinično prakso. To so dokazale tudi raziskave o učinkovitosti ASP.Vključitev vanje zmanjša število hospitalizacij in umrljivost prizadetih bolnikov (2,3).

Prvo ASP smo v Sloveniji organizirali leta 1999 v okviru Kliničnega oddelka za žilne bolezniUniverzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Ambulanta omogoča hiter dostop do specialističneobravnave bolnikov s srčnim popuščanjem (zdravljenje) ali sumom nanj (diagnostika). Sočasno zmedicinsko oskrbo so bolniki deležni ustreznega zdravstveno-vzgojnega svetovanja, spremljanja, terimajo možnost vključitve v program ambulantne rehabilitacije.

Specialistična obravnava vključuje vse diagnostične postopke (neposredno dostopne so ehokardiografija,obremenitveno testiranje, spirometrija, 24-urni neprekinjen EKG, 24-urno merjenje krvnega tlaka in 6minutni test hoje, po potrebi pa tudi hitra napotitev na dodatne preiskave, npr. scintigrafijo srčne mišiceali koronarografijo) in ustrezno zdravljenje bolnikov (z zdravili, po potrebi tudi napotitev na invazivnejšeposege ali sprejem v bolnišnico). Zdravstveno-vzgojno svetovanje bolnikov ter njihovih svojcev vključuje: • posredovanje informacij o simptomih in znakih srčnega popuščanja;• dejavnikih tveganja zanj in njihovem obvladovanju (z ustreznim življenjskim slogom in z zdravili);• prepoznavanju poslabšanja in reakciji ob tem; • odstranjevanju sprožiteljev ter• samospremljanju zdravljenja.

Zdravstveno-vzgojno svetovanje poteka individualno (vedno ob prvem pregledu ter po potrebi obkontrolnih pregledih) in/ali v skupinah (v obliki predavanj). Izvaja ga diplomirana medicinska sestra.Spremljanje zaenkrat vključuje obdobne klinične preglede v ambulanti, v prihodnje pa si –po zgleduorganiziranosti podobnih dejavnosti v tujini – prizadevamo vzpostaviti telefonsko preverjanje bolnikovegazdravstvenega stanja. Ambulanta omogoča tudi vključitev v program celostne rehabilitacije za bolnike ssrčnim popuščanjem, ki bolnikom ponuja prilagojeno redno telesno vadbo, poleg tega pa še medicinskospremljanje, dodatno zdravstveno-vzgojno izobraževanje ter psiho-socialno podporo.

Ambulanta poskuša vzpostaviti dolgoročno, celostno, timsko obravnavo bolnikov. Tim sestavljajozdravnik, medicinska sestra in tudi fizioterapevt, kadar bolnik obiskuje ambulantno rehabilitacijo. Od leta2004 v timu, kadar je to potrebno, sodeluje tudi psiholog.

V ambulanti, ki deluje 5 dni v tednu (1-krat kot celodnevna, 4-krat kot polovična ambulanta), se je odaprila 2003 do leta aprila 2009 zdravilo 2.014 bolnikov, ki so skupaj opravili 6.440 pregledov. 176 bolnikovje bilo v tem obdobju vključenih v ambulantno rehabilitacijo (kar predstavlja 28,4 % vseh bolnikov, ki sona kliničnem oddelku za žilne bolezni obiskovali ambulantno rehabilitacijo).

Zdravstvena nega in z njo zdravstvena vzgoja sta pomemben in nepogrešljiv dejavnik pri celostniindividualni obravnavi teh bolnikov. Bolniki morajo biti seznanjeni s svojim zdravstvenim stanjem,

61

potekom bolezni in prognozo, predvsem pa jih je potrebno pripraviti na aktivno soočenje z boleznijo.Ustrezna osveščenost bolnika je povezana z ugodnejšim potekom in razpletom bolezni kot tudi z boljšokakovostjo življenja. V zdravstveno nego morajo biti vključeni tudi svojci, saj bolnik njihovo podporo inrazumevanje za uspešen spopad z boleznijo nujno potrebuje (4).

LITERATURA1. Lainščak M, Korošec B. Uporaba zdravil in kakovost življenja bolnikov v ambulanti za srčno popuščanje. Zdrav.Vestn;

2003; 72:265-9.2. Holland R, Battersby J, Harvey I, et al. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart

2005; 91:899-906.3. Strömberg A, Dahlström U. Heart failure clinics have decreased mortality and hospitalisation rates in Sweden. Eur

Heart J 2004; 25(15):1368-9.4. Janša-Trontelj K. Zdravstvena nega v ambulanti za srčno popuščanje. Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za

zdravstvo, 2002.

62

25

BOLNIKI S SRČNIM POPUŠČANJEM ZDRAVLJENI NAKLINIČNEM ODDELKU ZA INTERNO MEDICINOUNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA V MARIBORU(2006)

Tatjana Golob Gulič, Meta Penko, Matej BernhardtOddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,Slovenia

Prevalenca srčnega popuščanja po svetu narašča predvsem na račun staranja populacije in boljšegazdravljenja bolnikov z ishemično boleznijo srca. V splošni populaciji je prevalenca srčnega popuščanjaocenjena med 2 in 4%, s starostjo narašča in je v populaciji starejših od 75 let ocenjena med 10 in 20%.Srčno popuščanje je vzrok za vsaj 5% akutnih sprejemov v bolnišnico. Zdravljenje srčnega popuščanjaje nemedikamentozno in medikamentozno.

V naši raziskavi smo pregledali dokumentacijo vseh bolnikov, ki so bili zdravljeni na Kliničnem oddelkuza interno medicino v letu 2006 zaradi srčnega popuščanja. Zanimalo nas je število hospitaliziranihbolnikov, povprečna starost bolnikov, predvsem pa nas je zanimalo, ali imajo bolniki ustrezno terapijo terali obstajajo razlike pri predpisanih zdravilih glede na oddelek, na katerem so se bolniki zdravili.

Skupaj je bilo v letu 2006 hospitaliziranih zaradi srčnega popuščanja 1005 bolnikov, največ bolnikov je bilozdravljenih na Oddelku za kardiologijo in angiologijo (OKiA) (316 bolnikov – 31.4%). 782 (77.8%) bolnikovje bilo hospitaliziranih enkrat, preostali dva ali večkrat v tem letu. Povprečna starost hospitaliziranihbolnikov je bila 74.7 let in je bila najnižja na OKiA (69.4 let). 449 bolnikov (44.7%) je bilo moških. Povprečnastopnja letalitete je bila 14.4%, najnižja na OKiA (6.3%). Kar 30.6% vseh bolnikov je bilo odpuščenih brezACE inhibitorjev, 36.9% bolnikov je imelo predpisan srednji odmerek tega zdravila in le 9.4% bolnikovtarčni odmerek ACE inhibitorja glede na priporočila. Večina bolnikov je bila odpuščena brez betazaviralcev (kar 66.4%) in le 1.8% bolnikov je imelo predpisan priporočen odmerek beta zaviralca. Več kotpolovica bolnikov je bila odpuščena z nizkimi odmerki diuretikov (50.9%), 38.4% bolnikov je imelopredpisan spironolakton. Manj kot četrtina bolnikov je odšla domov s preparati digitalisa (23.6%).Najslabše smo se izkazali pri predpisovanju sartanov, saj je kar 87.9% bolnikov zapustilo bolnišnico brezte terapije. OKiA je izstopal pri predpisovanju beta zaviralcev, saj je naš oddelek zapustilo brez predpisanega zdravila(le) 36.8% bolnikov, 40.9% bolnikov je imelo predpisan vsaj nizek odmerek tega zdravila. Tudi priodmerkih ACE inhibitorjev smo nekoliko odstopali v prid predpisani terapiji, pri ostalih zdravilih pa nibilo večjih odstopanj.Zaskrbljujoče je dejstvo, da se je po končani hospitalizaciji le 140 bolnikov zglasilo na pregled vkardiološko ambulanto, ostali so obiskovali družinskega zdravnika, kakšno terapijo so prejemali naprejne vemo.

Glede na podatke pridobljene z našo retrospektivno raziskavo ugotavljamo, da bolniki zdravljeni zaradisrčnega popuščanja kljub priporočilom še vedno nimajo ustrezne terapije.

63

26

ATEROEMBOLIČNA LEDVIČNA BOLEZEN PO INVAZIVNISRČNI DIAGNOSTIKI - PRIKAZ PRIMERA

Bor Antolič1, Andreja Aleš2

1Klinični oddelek za kardiologijo,2Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

DDeeffiinniicciijjaa.. Ateroembolična ledvična bolezen (AELB) predstavlja del multisistemskega sindromaholesterolnih embolizmov (SHE). To je relativno redek, vendar resen in pogosto spregledan zapletinvazivne srčne diagnostike, kjer z žilnimi katetri poškodujemo aterosklerotični plak, kar pripelje doembolizacije subendotelnih holesterolnih kristalov. Pogost vzrok poškodbe aterosklerotičnega plaka sotudi žilne operacije, ki so skupaj z angiografskimi posegi odgovorne za kar tri četrtine vseh primerov.Poleg antikoagulantne in trombolitične terapije so možni tudi spontani embolizmi, kjer ne najdemonobenega od naštetih vzrokov (1).

PPaattooffiizziioolloošškkoo gre za embolizacijo holesterolnih kristalov iz aterosklerotičnega plaka distalno v perifernearterije. Kristali se zagozdijo v arteriolah premera od 100-200 �m, kjer sprva najpogosteje povzročijo lenepopolno zaporo toka krvi, kasneje pa se zaradi razvoja vnetja prizadeta arterija popolnoma zapre (2).

LLookkaalliizzaacciijjaa.. Najpogostejše mesto odkrušenja holesterolnih kristalov je trebušna aorta, ki je najpogostejeprizadeta zaradi ateroskleroze. Posledično je najpogosteje prizadeta spodnja polovica telesa, in sicerkoža na spodnjih okončinah (livedo reticularis, gangrena ali „blue toe“ sindrom), ledvica ter redkejeprebavila (akutni pankreatitis, akalkulozni holecistitis, infarkt črevesja, krvavitve iz prebavil). Možna jetudi prizadetost centralnega živčnega sistema in mišic.

LLeeddvviiččnnaa ooddppoovveedd zaradi embolizacije holesterolnih kristalov poteka akutno, subakutno ali kronično.Potek je večinoma progresiven brez spontanega izboljšanja, po čemer se tudi razlikuje od akutneledvične odpovedi zaradi kontrasta, ki je načeloma reverzibilna okvara.

IInncciiddeennccaa iinn pprreevvaalleennccaa SHE ni znana, objavljeni podatki se razlikujejo zaradi neenotnih diagnostičnihkriterijev (klinična slika proti histološki diagnozi). Drost s sod. je leta 1984 opisoval incidenco 0,15% polevostranski srčni kateterizaciji (3), medtem ko je Fukumoto v prospektivni raziskavi po enaki preiskaviugotovil incidenco 1,4%, in sicer v 64% z ledvično prizadetostjo (4). Retrospektivna raziskava Dotyja in sod.je pokazala incidenco 0,2% po operaciji na srcu in 2,9% pri operaciji ali angiografski preiskavi nainfrarenalni aorti in infraingvinalnih arterijah (5). Opisane sorazmerno nizke incidence pojavljanjaklinično izraženega SHE so v nasprotju z zelo visoko incidenco 25,5% asimptomatskih holesterolnihembolizmov po levostranski srčni kateterizaciji dokazanih pri obdukciji (6). Vzrok nizke incidence kliničnoizraženega sindroma je najverjetneje tudi v slabem prepoznavanju blažjih kliničnih oblik.

DDeejjaavvnniikkii ttvveeggaannjjaa so arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, kajenje, debelost, sladkorna bolezen terprej obstoječa ledvična odpoved. Incidenca narašča s starostjo, in sicer je povprečna starost obolelih od66 do 72 let, ob čemer so moški prizadeti pogosteje kot ženske.

DDiiaaggnnoozzaa.. Na AELB moramo pomisliti ob triadi: sprožilni dejavnik, kožne spremembe in subakutnaledvična odpoved. Diagnozo lahko potrdimo le z biopsijo ledvic, kar pa ni vedno možno in varno. Zatolahko ob subakutni ledvični odpovedi z biopsijo kožnih sprememb ali prikazom holesterolnih kristalov(Hollenhorstovih plakov) na očesnem ozadju z visoko verjetnostjo sklepamo na AELB. V laboratorijskihizvidih pogosto opažamo povišane CRP, sedimentacijo, eozinofilijo, hipokomplementemijo, urinski izvidje lahko normalen, lahko sta prisotni blaga proteinurija in eritrociturija, značilna pa je tudi eozinociturija.

PPrrooggnnoozzaa SHE je slaba, saj gre ponavadi za polimorbidne bolnike z generalizirano aterosklerozo. Podatkiiz literature navajajo visoko smrtnost visceralne oblike SHE, Jucgla in sod. opisujejo 65% 15-mesečnosmrtnost. Končna ledvična odpoved se po subakutni AELB razvije v 30%.

64

ZZddrraavvlljjeennjjee SHE in AELB ni dorečeno. Opisani so primeri specifičnega zdravljenja z nizkimi odmerkikortikosteroidov, aplikacijami iloprosta in LDL aferezo. Predvsem je pomembna dobra sekundarnapreventiva srčnožilnih bolezni z antihipertenzivi (ACEI/ARB), antilipemiki (statini), ki delujejo protivnetnoin stabilizirajo aterosklerotični plak, antiagregacijsko terapijo z Aspirinom, dobro uravnavanje sladkornebolezni in opustitev kajenja. Pri invazivnih angiografskih posegih nekateri svetujejo brahialni pristopnamesto femoralnega, čeprav v nekaterih raziskavah to ni bilo povezano z manjšo incidenco SHE (4).

PPrreeddssttaavvlljjaammoo pprriimmeerr 74-letne bolnice z arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo in prekomerno telesnotežo (ITM 43), ki je bila sprejeta v bolnišnico zaradi novoodkritega srčnega popuščanja. Dva meseca predtem je prebolela akutni miokardni infarkt. Koronarografija je pokazala tarčno zožitev na desni koronarniarteriji, opravljena je bila angioplastika in vstavitev dveh žilnih opornic. Hospitalizacija je potekala brezzapletov, odpuščena je bila po enem tednu z ACEI, beta blokerjem, statinom, aspirinom in klopidogrelom.Med zdravljenjem je porasel kreatinin iz vrednosti 92 ob sprejemu na 147 �mol/l ob odpustu, kar sopripisali preveč intenzivnemu diuretičnemu zdravljenju.Ob tokratnem sprejemu je bilo prisotno predvsem levostransko srčno popuščanje, hkrati tudi blagodesno. Kreatinin ob sprejemu je bil 276 �mol/l. Po diuretični terapiji so se simptomi in znaki srčnegapopuščanja izboljšali, vendar je prišlo do porasta dušičnih retentov. Kljub ukinitvi ACEI se je ledvičnodelovanje slabšalo, zato je bila bolnica premeščena na klinični oddelek za nefrologijo, kjer smo uvedlihemodializno zdravljenje. Zaradi anamneze o invazivni srčni diagnostiki je bil postavljen sum na AELB.V prid AELB kot vzroka ledvične odpovedi so govorili še eozinofilija v krvi, urinski izvid (blaga proteinurija,eritrociturija in eozinociturija) ter modrikaste spremembe po podplatih in prstih nog. Ledvične biopsijezaradi nevarnosti ukinjanja antiagregacijske terapije nismo opravili. Zaradi visokega suma na AELB smojo začeli zdraviti z metilprednizolonom peroralno. Ledvična funkcija se je postopoma izboljševala, takoda hemodializnega zdravljenja bolnica ni več potrebovala. Diagnozo SHE (oziroma AELB) smo potrdili zbiopsijo kože na mestu pomodrelih sprememb (livedo reticularis). Bolnica je bila odpuščena v domačooskrbo z antihipertenzivno, antiishemično, antiagregacijsko in antilipemično terapijo polegmetilprednizolona in inzulina, ki je bil uveden zaradi razvoja steroidnega diabetesa. Nadalje je bila vodenav nefrološki ambulanti, kjer so postopoma zmanjševali odmerek metilprednizolona in ga po 5 mesecihukinili. Sladkorna bolezen se je ob ukinitivi metilprednizolona izboljšala, tako da inzulinskega zdravljenjani več potrebovala. Ledvična funkcija je bila stabilna z vrednostmi kreatinina okrog 155 �mol/l, kar jouvršča v kronično ledvično bolezen 3. stopnje.

SSkklleepp. Glede na vedno boljšo dostopnost invazivne srčne diagnostike in terapije lahko pričakujemo porastincidence SHE in posledično AELB. Priporočena je kontrola dušičnih retentov 6 do 8 tednov po invazivniangiografski preiskavi pri bolnikih z dejavniki tveganja oziroma pri vseh bolnikih.

LITERATURA1. Cross SS. How common is cholesterol embolism? J Clin Pathol 1991;44:859–861.2. Falanga V, Fine MJ, Kapoor WN. The cutaneous manifestations of cholesterol crystal embolization. Arch Dermatol

1986;122:1194-8.3. Drost H, Buis B, Haan D, Hillers JA. Cholesterol embolism as a complication of left heart catheterisation. Report

of seven cases. Br Heart J 1984;52:339-42.4. Fukumoto Y, Tsutsui H, Tsuchihashi M, Masumoto A, Takeshita A. The incidence and risk factors of cholesterol

embolization syndrome, a complication of cardiac catheterization: a prospective study. J Am Coll Cardiol2003;42:211-6.

5. Doty JR, Wilentz RE, Salazar JD, Hruban RH, Cameron DE. Atheroembolism in cardiac surgery. Ann Thorac Surg2003;75:1221-6.

6. Ramirez G, O’Neill WM Jr, Lambert R, Bloomer HA. Cholesterol embolization: a complication of angiography. ArchIntern Med 1978;138:1430-2.

65

27

VARIABILNOST T-VALA KOT NAPOVEDNI DEJAVNIKNENADNE SRČNE SMRTI PRI BOLNIKIH Z DILATATIVNOKARDIOMIOPATIJO

Jerneja Tasič, Igor Zupan Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

NNaammeenn.. Nenadna srčna smrt (SCD) je posledica srčno-žilnih dogodkov in nastopi ponavadi v eni uri potem, ko se pojavijo prvi simptomi pri doslej zdravi osebi. 80% SCD povzročajo ventrikularne tahiaritmije,preživetje po dogodku je v razvitih državah manj kot 5%. Za zmanjšanje incidence nenadnega srčnegazastoja je potrebno identificirati bolnike z večjim tveganjem. 80% oseb, ki je utrpelo nenaden srčni zastoj,ima znano koronarno srčno bolezen, 75% primerov SCD je povezanih s prebolelim srčnim infarktom.Druga velika skupina bolnikov z večjim tveganjem so tisti z dilatativno ali hipertrofično kardiomiopatijo.Disfunkcija levega prekata je eden glavnih neodvisnih dejavnikov nenadnega srčnega zastoja pri bolnikihz ishemično in neishemično kardiomiopatijo z iztisnim deležem levega prekata pod 30%. Bolniki s srčnimpopuščanjem 6-9-krat pogosteje utrpijo ventrikularne aritmije, ki lahko vodijo v nenadno srčno smrt.Glede na priporočila ACC/AHA smernic lahko vsem bolnikom z ishemično ali neishemičnokardiomiopatijo, funkcijski razred II-III po NYHA klasifikaciji in z iztisnim deležem levega prekata � 30%koristi, kot primarna preventiva, vsaditev kardioverter-defibrilatorja (ICD). Znotraj te populacije pa jepotrebno identificirati bolnike z manjšim tveganjem nastanka malignih motenj ritma in jim vsaditevkardioverter-defibrilatorja ne bi koristila. Za razvrščanje teh bolnikov se uporabljajo različne EKGtehnike: signalno-poprečen EKG, variabilnost srčne frekvence, metoda barorefleksivne občutljivosti,turbulenca srčne frekvence, alternans T- vala. Med njimi se je izkazala metoda alternansa T-vala (TWA)kot najboljša. Le-ta proučuje spremembe heterogenosti repolarizacije med vsakim drugim utripom in jeznak električne nestabilnosti srca. TWA ima visoko negativno napovedno vrednost, merimo ga lahko lepri srčni frekvenci večji od 110 utripov na minuto. Z metodo variabilnosti T-vala (TAV) ugotavljamospremembo repolarizacije pri vsakem utripu, zato pri tem porast srčne frekvence ni potreben. Z uporabovisoko ločljivega EKG, ki ga snemamo bolniku v ležečem položaju, analiziramo repolarizacijski segmentpri stabilnem sinusnem srčnem ritmu.

MMeettooddee.. V raziskavo smo vključili 57 bolnikov s sinusnim ritmom in iztisnim deležem levega prekata �40%. 34 bolnikov (60%) je prejelo vsadni kardioverter-defibrilator (ICD) po preživetju nenadnega srčnegazastoja, preostalih 40% pa so bili bolniki z ishemično ali neishemično kardiomiopatijo, ki niso utrpeliSCD. Za izmero TAV smo pri obeh skupinah bolnikov v ležečem položaju posneli 20-minutni visoko-ločljiviEKG z ortogonalno konfiguracijo elektrod. Posnetke smo vzorčili v skupke po 60 zaporednih utripov. Vprimeru prisotnosti ne-sinusnih utripov v skupku smo le-tega iz analize izločili. Za vsak veljaven skupeksmo izračunali povprečno, mediano in maksimalno vrednost TAV. Pri statistični obdelavi podatkov smouporabili Mann-Whitney U test, �� test, teste eno-faktorske analize variance ter multi-variatne logističneanalize. Statistično pomembnost rezultatov smo preverili tudi po prilagoditvi spremenljivk, ki bi lahkopotencialno vplivale na rezultate. Vrednost p <0.05 je bila statistično pomembna.

RReezzuullttaattii.. Skupini bolnikov sta bili v vseh parametrih, razen v starosti (p = 0.003) in terapiji z amiodaronom(p < 0.001), primerljivi. Mann-Whitney U test je pokazal, da je max TAV pri bolnikih z ICD nižji kot pribolnikih, ki niso utrpeli nenadnega srčnega zastoja (66.6 �V vs.95.1 �V; p = 0.045). Povprečna in medianavrednost TAV pa sta bili pri obeh skupinah podobni. Tudi po analizi spremenljivk, ki bi lahko vplivale narezultate, je max TAV ostal napovednik SCD (OR 6.34 [95% CI 1.09-39.9]; p = 0.044).

66

ZZaakklljjuuččeekk.. Rezultati naše raziskave kažejo, da je metoda TAV uporabna pri razvrščanju bolnikov zdilatativno kardiomiopatijo, ki imajo večje tveganje malignih motenj ritma, in potrebujejo ICD. Metoda jeprimerna tako za bolnike z NYHA razredom � II, kot tudi za tiste, ki prejemajo blokatorje beta receptorjevin druge antiaritmike.

67

28

GRAND MAL EPILEPTIČNI NAPAD KOT STRANSKIUČINEK ZDRAVLJENJA Z LEVOSIMENDANOM PRIAKUTNEM SRČNEM POPUŠČANJU

Simona Kirbiš, Andreja SinkovičOddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija

Levosimendan je inotropno zdravilo, ki poveča razpoložljivost znotrajceličnega kalcija za kontraktilneproteine za kalcij in tako poveča kontraktilnost srčne mišice, na relaksacijo pa ne vpliva. Z delovanjemna od ATP odvisne kalijeve kanale povzroči periferno in koronarno vazodilatacijo. V nasprotju z ostalimiinotropnimi sredstvi ne poveča porabe kisika v srčni mišici, nima proaritmogenega učinka in ne aktiviraneurohumoralnega odgovora. Raziskave so pokazale, da izboljša hemodinamiko pri bolnikih s kroničnimsrčnim popuščanjem. Bolniki ga dobro prenašajo, večina stranskih učinkov (glavobol, hipotenzija) jepovezanih z njegovim vazodilatatornim učinkom. “Grand mal” epileptični napadi kot stranski učinekzdravljenja z levosimendanom, ki bi jih lahko povezali z aktivacijo kalijevih in N-tip kalcijevih kanalov pridoločenih posameznikih, še niso bili opisani.

Predstavili bomo 67-letno bolnico s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, sladkorno in kroničnoledvično boleznijo, srčnim popuščanjem in debelostjo, ki se je v enoti intenzivne terapije zdravila zaradiakutnega poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja. Prejela je parenteralno terapijo z dobutaminom,furosemidom, bronhodilatatorjem in antibiotikom zaradi okužbe. Zaradi poglabljanja respiratorneinsuficience, srčne dekompenzacije ob visoki vrednosti B-natriuretičnega peptide smo pričeli 24-urnozdravljenje z infuzijo levosimendana. Po infuziji levosimendana so se pri bolnici razvili “grand mal”epileptični krči, ki so bili le slabo odzivni na zdravljenje z benzodiazepini in so izzveneli po nekaj dneh zizzvenevanjem učinka levosimendana.

Naši zaključki so, da so lahko “grand mal” epileptični krči stranski učinek zdravljenja z levosimendanompri določenih, najverjetneje genetsko predisponiranih posameznikih. Mehanizem njihovega nastanka pabi lahko predstavljala ob aktivaciji tipa L kalcijevih kanalov v srčni mišici tudi aktivacija tipa N kalcijevihkanalov v centralnem živčnem sistemu in aktivacija kalijevih kanalov, kar lahko pri občutljivemposamezniku vodi do povečanega sproščanja dopamina iz dopaminergičnih polj v centralnem živčnemsistemu.

68

29

PNEVMOMEDIASTINUM PRI AKUTNEM SRČNEMPOPUŠČANJU – PRIKAZ PRIMERA

Andrej Markota1, Andrej Bergauer2, Anton Zorko2, Andreja Sinkovič1

1Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, 2Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični centerMaribor, Slovenija

Prevalenca srčnega popuščanja je 10-20% pri populaciji nad 65 let. Akutno novo nastalo ali akutnoposlabšanje kroničnega srčnega popuščanja je najpogostejši vzrok za sprejem v bolnišnico pri starejšihod 65 let. Dispneja in tahipneja sta najpogostejši simptom in znak srčnega popuščanja. Suh, dražeč kašeljje bolj značilen za kronična obolenja dihal, manj pa za akutno srčno popuščanje. Pri kašlju, ki pomenirefleksno čiščenje spodnjih zračnih poti, pride do nenadnega povišanja tlaka v prsnem košu, kar lahkoprivede do nadaljnjih zapletov kot je poka emfizemske bule pri kroničnem emfizem z nastankompnevmotoraksa in podkožnega emfizem. Predstavljamo primer 88-letne ženske, ki se ji je po nekaj dnehdispneje ob naporu, ortopnoji in kašlju, nenadoma razvila hitro naraščajoča oteklina v predelu obraza,vratu, prsnega koša in obeh zgornjih okončin do prstov. Ob prihodu v urgentno ambulanto je bil obtahipneji in cianozi prisoten masiven podkožni emfizem, krvni tlak in puls sta bila še v mejah normale.NT-proBNP 1463pg/ml (normalno < 100 pg/ml). Rentgenska slika pljuč in srca je pokazala jasne znakezastoja in redistribucija pretokov v apekse pljuč in spremembe sumljive za pnevnotoraks. CT prsnegakoša je pokazal rupturirano solitarno emfizemsko bulo s pneumomediastinumom in obojestranskimpneumotoraksom. Izključeni so bili tudi drugi vzroki za nastanek podkožnega emfizema. Zaradi težkegaakutnega srčnega popuščanja in akutne respiracijske insuficience je bila bolnica intubirana in mehaničnopredihana, opravljena je bila obojestranska kiruška drenaža pnevmotoraksa in podkožnega emfizema.Kljub ustreznemu kirurškemu zdravljenju in zdravljenju z zdravili je bolnica po 10-dneh umrla zaradiponavljajočega se pneumomediastinuma in na zdravljenje slabo odzivnega akutnega srčnegapopuščanja. Naši zaključki so, da je zgodnje zdravljenje akutno nastalega srčnega popuščanja zelopomembno, še zlasti pri starejših s spremljajočimi kroničnimi boleznimi kot je emfizem pljuč, saj lahkoodložitev pričetka zdravljenja vodi do dodatnih življenje-ogrožujočih zapletov in smrti.

69

30

SRČNO POPUŠČANJE PRI BOLNIKU S KOSTNIMIZASEVKI

Blaž Mrevlje1, Š Volčanšek2, Tomaž Kocjan3, Mirta Koželj11Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2Medicinska fakulteta,Univerza v Ljubljani, 3Klinični oddelek za endokrinologijo diabetes in presnovne bolezni, Interna klinika, Univerzitetniklinični center Ljubljana, Slovenija

Srčno popuščanje je večinoma posledica sistolne in/ali diastolne disfunkcije srca. V redkih primerih dorazvoja srčnega popuščanja pride zaradi povečanega srčnega iztisa (high output failure). Med tipičnimirazlogi za to stanje je tudi močno pospešena kostna prenova pri Pagetovi bolezni, medtem ko je precejmanj znano, da imajo enake posledice lahko tudi obsežni kostni zasevki.

56-letnega bolnika, ki je imel razširjen patohistološko potrjen karcinom prostate s številnimiscintigrafsko vidnimi kostnimi zasevki na zdravljenju z GnRH analogom goserelinom, smo sprejeli naKlinični oddelek za endokrinologijo zaradi suma na sočasno Pagetovo bolezen. Ta sum je bil posledicaizrazitega kopičenja radiofarmaka na za Pagetovo bolezen tipičnem mestu v področju leve golenice indejstva, da je pojav kostnih zasevkov v distalnih kosteh pod kolenom velika redkost. Usmerjena radiološkadiagnostika je kasneje možnost Pagetove bolezni zanesljivo ovrgla in izkazalo se je, da je tudi v področjuleve golenice šlo za razširjen metastatski proces v okviru osnovne bolezni. Ker je imel bolnik nekaterediskretne klinične znake srčnega popuščanja in rahlo zvišan NT-proBNP, smo mu napravili ultrazvoksrca in dokazali povečan minutni srčni iztis (9 l/min). Srce je bilo še normalnih dimenzij, bolnika pa smoglede na dispnejo uvrstili v 2. do 3. funkcijski razred po NYHA. Na podlagi podatkov iz literaturedomnevamo, da je imel naš bolnik zaradi obsežnih kostnih zasevkov in močno pospešene nepravilnekostne prenove številne arteriovenske povezave, ki so bile vzrok razvoju “high-output” srčnehemodinamike. Da bi čim močneje zavrli patološko kostno prenovo, smo zato poleg goserelina uvedli šepriporočeno zdravljenje s parenteralnim bisfosfonatom zoledronsko kislino na vsake 4 tedne. Pri bolnikuje kljub zdravljenju prišlo do končne faze razširjenega karcinoma prostate.

Primer opisanega bolnika kaže na pojav redkega vzroka srčnega popuščanja zaradi obsežnegametastatskega procesa v kosteh. Ta povzroča močno povečanje kostne prenove in lahko vodi v “high-output” srčno popuščanje, na kar se pri dolgotrajni razširjeni maligni bolezni premalokrat pomisli.Simptomatsko zdravljenje srčnega popuščanja je v večini takih primerov slabo uspešno in pomembno jevzročno zdravljenje.

70

31

STEMI PO INTRAVENSKI APLIKACIJI NIZKEGA ODMERKAADRENALINA

Matevž Jan1, David Žižek1, Vojka Gorjup2

1Klinični oddelek za kardiologijo, 2Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Interna klinika, Univerzitetni kliničnicenter Ljubljana

Predstavljamo primer akutnega miokardnega infarkta z dvigom ST veznice (STEMI), ki se je razvil pri 81letnem moškem, ki je bil obravnavan v enoti intenzivne terapije zaradi septičnega šoka ob pljučnici inokužbi sečil, potem ko je bil uspešno reanimiran na terenu zaradi sekundarnega srčnega zastoja. Medtransportom iz radiološkega oddelka, kjer so mu vstavili nefrostomi v obe ledvici zaradi gnojnegapielonefritisa smo opazili nenaden padec krvnega tlaka, zato je prejel 0.2 mg adrenalina intravensko vbolusu (razredčina 1:10000). Po vrnitvi na enoto intenzivne terapije smo v 12 kanalnem EKG zapisuzabeležili znake za STEMI sprednje stene: dvig ST veznice za 0.2 mV v V2 do V5. S transtorakalnoultrazvočno preiskavo srca smo zabeležili hipokinezijo apikalnega dela sprednje stene levega prekata.Opravili smo urgentno koronarografijo, s katero nismo odkrili zožitev ali zapor koronarnih arterij. Vkontrolnem EKG po koronarografiji ni bilo več znakov za STEMI sprednje stene. Zabeležili smo porasttroponina I do 6,831 �g/l. Morebitnih zapletov miokardnega infarkta ni bilo.

Menimo, da je bil miokadni infarkt posledica spazma koronarne arterije, kar je znan zaplet zdravljenjaz adrenalinom. Adrenalin namreč deluje kot agonist na adrenergične receptorje �1, ki so prisotni v stenikoronarnih arterij in s tem povzroča vazokonstrikcijo. Potrebna je previdnost pri uporabi adrenalina, neglede na način aplikacije. V našem primeru bi bilo morda bolje uporabiti infuzijo razredčenega adrenalinaali kakšnega drugega kateholamina namesto intravenskega bolusa, saj bi s tem dosegli nižjo najvišjokoncentracijo adrenalina v krvi in bi bila verjetnost pojava spazma koronarne arterije manjša.

71

32

RESPONSE TO CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY– DO CHRONICALLY RIGHT VENTRICLE-PACED PATIENTSBENEFIT FROM UPGRADING TO BIVENTRICULARSTIMULATION?

Luka Lipar1, Igor Zupan2, Luis RP Scott1

1Mayo Clinic Hospital, Phoenix, Arizona, USA, 2Department of Cardiology, Division of Internal Medicine, UniversityMedical Centre Ljubljana, Slovenia

BBaacckkggrroouunndd. Cardiac resynchronization therapy (CRT) is now considered as a standard adjunct therapyin symptomatic patients with congestive heart failure (CHF), on optimal medical therapy who have aprolonged QRS (> 130 ms). There is an increasing number of patients who do not receive de novo CRTdevices but are upgraded from right ventricular (RV) pacing to biventricular stimulation. RV pacinginduces iatrogenic LBBB leading mechanical dyssynchrony in patients with depressed LV systolicfunction.

AAiimm. To evaluate the benefit of CRT in patients with chronic RV pacing in comparison to previously non-paced heart failure patients.

MMeetthhooddss. 281 consecutive patients who received CRT device at Mayo Clinic Hospital- were retrospectivelyanalyzed. One hundred and sixty-five patients had their device implanted de novo (group I) and 116 wereupgraded from previously implanted RV pacing systems (group II). A patient was defined as a clinicalresponder if he was alive at the time of follow-up, had no CHF hospitalization after CRT deviceimplantation and had an improvement in NYHA class. Echo response was defined as an improvement inLV end-systolic volume of at least 15%. Mean follow-up time was 290 ± 250 days.

RReessuullttss.. Baseline characteristics did not differ between the two groups of patients (mean age 74,8 ± 10,4years; 20% female; BMI 27,5 ± 4,8; creatinine 1,5 ± 0,9 mg/dL; NYHA class 3,0 ± 0,4). Clinical responserate was identical in Gropus I and II (65 vs. 65%, respectively; P=0,98) and echocardiographic responserate was similar in both groups of patients (64 vs. 62%; P=0,80). Postimplant QRS increased in group I andwas reduced in group II (5 ± 27,4 vs. - 20,0 ± 33,9 ms; P<0,001). NYHA class improvement (-0,7 ± 0,6 vs.(-0,7 ± 0,6, P=0,81), LV ejection fraction increase (9,2 ± 12,9 vs. 8,2 ± 9,9%; P=0,55) and LV end-systolicvolume reduction (- 34,5 ± 50,7 vs. - 25,7 ± 47,4%; P=0,28) were comparable in both groups.

CCoonncclluussiioonnss.. Chronically RV paced patients who receive CRT have similar benefits when compared withpatients with de novo CRT implantation. We propose that the same guidelines for de novo CRTimplantation be applied to patients with chronic RV pacing and CHF.

Oglas_150x210_8.5.09 08.05.2009 15:59 Page 1

Composite

C M Y CM MY CY CMY K

ZDRAVILI©»E RADENCI — v kraljestvu treh src

Legenda pravi, da so pridni πkrati kopali pod zemljo in z rovivtirali pot mineralni vodi. Æuborenje vode je bilo tako glasno,da ga je sliπal tudi πtudent medicine Karel Henn, ko je leta 1833obiskal Radence. Prve analize so pokazale, da je voda zdravilna,in tako je leta 1869 bila napolnjena prva steklenica z radenskoslatino. Mineralno vodo so potem pili tudi na cesarskem dvoruna Dunaju in v papeπki rezidenci v Rimu. Leta 1882 so Radenceæe obiskali prvi zdraviliπki gostje.

V ZdraviliπËu Radenci smo pred dvema letoma praznovali 125.obletnico zdraviliπke dejavnosti. Nudimo vam moænostnastanitve v dveh hotelskih kompleksih Radin**** in Izvir ***.Hotelska kompleksa sta med seboj povezana; iz veËnamenskeavle je dostop do hotelske restavracije in kavarne, zunanjih innotranjih bazenov, Medico-wellness centra Corrium in dokongresnih dvoran.

ZDRAVILI©»E RADENCI• • •

hotelski kompleksRadin****

• hotelski kompleks

Izvir***•

Medico-wellness center Corrium

•Ayurveda center

• Beauty center Aleksandra

• kongresno-poslovni

center•

specialistiËna internistiËnagastro-enteroloπka in

zobna ambulanta

ZdraviliπËe Radenci so

eden redkih

zdraviliπkih krajev

v Evropi s πtirimi naravnimi

zdravilnimi dejavniki, na

katerih temeljijo

zdravstveni in preventivni

programi uËinkovitega

zdravljenja bolezni srca in

oæilja, obolenja ledvic in

seËnih poti, revmatiËnih

obolenj in motenj

gibalnega sistema.

Tel.: 02 520 27 20Faks.: 02 520 27 23

www.zdravilisce-radenci.siinfo@zdravilisce-radenci.si

ZDRAVILI©»E RADENCIZdraviliπko naselje 12, 9252 Radenci

Informacije inrezervacije: