Zur Prognose der Uvealsarkome

(Aus der Universit~its-Augenklinik G6ttingen.)

Zur Prognose der Uvealsarkome.

Von E. v. ttippel.

Bei meinem Vortr~g in Jen~ ~ 1922 babe ieh d~r~uf hingewiesen, dab in den St~tistiken ~iber UveMs~rkom die Zahl der langfristdgen Be- ob~chtungen nicht gentigt, um fiber wichtige Fragen Klarheit zu gewinnen.

Dg viele Fglle, wenn nieht schon bgld Rezidive oder Met, asta~sen guftraten, nicht welter verfolgt sind, so ist es ungewiB, wie grof~ iiber- haupt die Prozentzahl der lgezidive und Meta.stasen ist~.

Ich hgbe angeregt, wirklich eb~wandfreie S~gtistiken bekannt zu geben, deren Aufstellung wenigstens in den kleineren Universitaten innerhalb vorwiegend landwirtschaftlicher Bezirke zw~r mfihs~m, aber doch m6glieh ist.

Bis dahin war die Frage auch nieht naher gepriift worden, ob bei Enueleation im erst, en Stadium die Ergebnisse wesentlieh giinstiger sind als bei solcher im zweiten. In den Tabellen guf S. 149 des Be- riehtes h~be ieh hieriiber eine kurze Zus~mmenstellung gegeben, ttierzu wurden benutzt die gr6Beren zus~mmenfgssenden Arbeiten tiber S~r- kom yon Fuchs ~, Freudenthal s, Hirschberg 4, Kerschbaumer 5, Pawel ~,

Rendschmidt v, Law/ord und Treacher Collins s und Wintersteiner% Die letzte Arbeit yon Hirschberg I° 1904 wurde nieht verwertet, well hier die

1 v. HippeI, Ist die Friihenucleation bei Aderhantsarkomen uneingeschr£nkt zu verl~ngen ? Ber. d. Ophthalm. Ges. Jena 1922, 147.

2 _Fuchs, Das S~rkom des Uvealtractns Monogr. 3 Fre~denthal, ~ber das Sarkom des UveMtractus. Graefes Arch. 37. 4 Hirschberg, Zur Prognose des Aderhautsarkoms. Virchows Arch. 90 (1882).

Kerschbaumer, Sarkom des Anges. Monogr. Pawel, Beitr~ge zur Lehre yore Choroid.-Sarkom. Graefes Arch. 49 (1900).

7 Rendschmidt, Beriehg fiber l l Fhlle yon Sarkom des Uveattraetus. Inaug.- Diss. GieBen 1903.

Law/ord u. Treache.r Collins, S~rc. of the uveal tra c~ns with notes of one hundred ca.ses. 0ph. Hcsp. Rep. 13, 104.

9 IVintersteiner, ()ber Aderhauts~rkome usw. Ktin. 5ibl. Augenheilk. 1907 und Schwarz, Enzyklop. d. Augenheilk. I, 15 (t901); ders. Lubarsch-Ostertag: 1901.

lO Hirschberg, Prognose der b6sartigen Aderhaut-Gesehwtilste. Berl. klin. Wschr. 1904 und Gr~efes Arch. 1904, 51 und 91.

E. v. Hippel: Zur Prognose der Uvealsarkome. 207

Ffille nicht naeh Stadien unterschieden sind. Auch eine Anzahl yon Einzelbeobaehtungen: Wagenma~n i, Schrgder ~, Gut~nann a, Sitex ~, Lange ~ sind in den Tabellen enthalten. Selbstverst~ndlieh h~tte man noeh mehr gus der Literatur zusammenbringen k6nnen. Eine Reihe yon langfristigen Beobaehtungen enth/ilt noeh die groBe Arbeit yon Leber und Krahnstgver 6, wo Falle mit gleiehzeitiger Phthisis bulbi gesammelt sind.

Ieh bin seit 1922 bemfiht geblieben, dureh regetmatgige Erkundi- gungen fiber meine Falle auf dem laufenden zu bleiben, inzwisehen ist natfirlieh aueh eine gauze Anzahl der in meiner Tabelle nieht aufgeftihr- ten eigenen Falle in das Stadium von 5- und mehrjghriger Beobaeh- tung gelangt, das mieh damals besonders interessierte. Ieh habe abet jetzt aueh die iibrigen Beobachtungen genau gesiehtet und gesaramelt, um wenigstens meinerseits ein Material zu ver6ffentliehen, das den meisten Anforderungen, die man an ein solehes stetlen mug, genfigt. Un- berfieksiehtigt geblieben sind die Falle, fiber deren Sehieksal ieh niehts erfahren konnte, das sind a ber nur ganz wenige. Alle x-erwerteten F/ille sind anatomiseh gesiehert, auf die histologisehen Fragen gehe ieh hier nieht ein.

Von den 36 Fgllen meiner Tabetle im Jenaer Berieht mit 5- und mehrj/ihriger Beobachtung waren damals 22 gesund, 8 an Metastasen und 6 an nieht sieher aufklarbaren Erkrankungen gestorben.

Von den Metastasen entfielen 4 auf Stadium I (20 Fiille), 3 auf Stadium I I (13 Fille) und 1 auf Stadium I I I (3 Falle).

Tab. 1 gibt eine l)bersieht tiber 13 1929 noeh Lebende und 8 inzwisehen Verstorbene jener Zusammenstetlung. Uber einen mir yon Meyerhof mitgeteilten Fall, der 1922 16 Jahre gesund war, konnte ieh niehts mehr erfahren. Von den 13 Fallen, die bei l l - -25 j~hr iger Be- obaehtung gesund sind, wurden 9 im Stadium I, 4 im Stadium I I enueleiert. Von den 8 inzwisehen Verstorbenen sind naehweislich 2 an Meta~stasen zugrunde gegangen, 1 mit 7j~hriger Beobachtung (S~adium II), 1 mi£ 8j ihriger (Stadium I), die fibrigen 6 teils sieher, tells wahr- seheinlich an anderen Krankheiten.

1 tVagenma~m, Melan. gezidiv, lli/~ Jahre nach der Enuclea~tion Klim Mbl. Augenheilk. 46, H. 1, 140 (1904) und ibidem 46, I~[ 2, 644.

2 v. NchrSder, Ref. Zbl. f. Augenheilk. 189~, 285. 3 Gutmann, Kas. Beitr. zur Lehre ~-on den Geschwiilst~n des Angapfets.

Arch. f. Augenheilk. 31 (1895). Silez, Die Literaturstelle ist mir ~erlorengegangen. Large, Zur Lehre yon dem Sarkom der Aderhgut nsw. Ktin. Mbl. Augen-

heilk. 51, 1-I. 2, 537 (1913). Leber u. KratL~hstSver, l~ber die bei Aderhautsarkom vorkommende Phthisis

usw. Graefes Arch. 45, 164, 231 u. 4:67.

208 E .v . HippeI :

TabeUe I. Von den F/illen mit 5- und mehrjghriger Beobachtung (Jena. S. 149) sind noeh

am Leben :

i R~am e Jahren Katalog-Nr. i, Jahr. Ergebnisse Jena

2 ( : 3 ( 7 ) 4 ( s)[ 5 (10)~ 6 (12) 7 (22) s (16) 9 (19)!

I0 (20) ~ 11 (30)~ 12 (31) 13 (32)

v. Hippel :Eberth 2] 1605 ., Fr i tzsehe 4628 1582

~fibner 1333 Grobecker 495 1300

,, i Riimenapf 1160

]9 17 23 23 22

Gesund

,. Witte 39 ,, Siidekum - -

M~'rtens Armarding 49 ,, INTiemann 581 ,, Bra.nd 28 ,, SSehting 27

Agricola Parl --- Pape TSlle 43

I 283 II 731 I I I

II II II

25 15 17 13 11 14 21 ]7

~ber den Fall 33 (Meyerhof), der 192216 Jahre gesund war, habe ich nichts mehr erfahren.

Von den F~i]len der gleichen Tabelle, die 1922 lebten, sind inzwischen gestorben:

1697 8 Kerzsehlag 2( 4)I Datum 64 I ~ 8 3 ( 6)1 l%ingele I

E

4 (13) , ,

5 (21) ,, 6 (24)! ,, 7 (2s) ,, 8 (35)i M(irtens

Johanning 45 I 395

i Miiller 58 II 583 IKnauf 4 7 I I 830 Niewerth 47 II 303 Schiiller -- IIl

11

7 ]0 19 9

Altersschw/iche Berei$s 1922 war ~[edia- stinaltumor angenommen, 3 Jahre sparer gestorben

Perfor. Uleus duodeni. Sek- tion: Kein Tumor

Metastasen Zwerehfetlentzfindung Rippenfellen~zfindung

Gest. an anderer Krankheit

Nach dem Lebensalter dieser Fil le ist es durehaus wahrscheinlich, dab die angegebene Todesursache zutreffend ist und dM~ also nur der kleinere Tell an 3ietasta.sen gestorben ist.

I n Tab. 2 ffihre ich die mi r j e t z t zur Verf i igung s tehenden u n d in de r J e n a e r Tabel le n ieh t en tha l t enen Fa l le mi t 5- und meh:r j ihr iger Be- obaeh tung an, d a v o n sind einige ers~ nacht r~gl ieh aufgefunden worden, andere s ind inzwischen in die tgngere Beoba e h tungsda ue r eingerfiekt .

Mit 5- und mehr j~hr ige r Beobaeh tung verf i ige ich also i m ganzen fiber 58 Fal le , d a v o n s ind am Leben 30, yon diesen geh6ren dem Sta- d ium I an 19, dem S t a d i u m I I 11. U n b e k a n n t is t das SchicksM des FMles Meyerhof (16jahr ige Beobaehtung) . Ges torben s ind 27, d a v o n gehSren zum S t a d i u m I 10 (5 Metas tasen) , zum S t a d i u m I I 13 (6 Meta- stasen), zum Stadium III 4 (i Metastase). Die Unsieherheit der anderen

Todesursachen erg ib t sich aus den Tabel len.

Zur Prognose der Uvealsarkome. 2 0 9

TabeUe 2.

Von den je tz t 1929 vorhandenen F~llen mi~ 5- und mehrj~hriger Beobachtung, die noeh n ieht in der Jenaer Tabelle aufgefiihrt sind, sind am Leben:

Aut~Jr

1 v. Hippel

3 ~,

5 ~

6 ,, 7 ~

8 Tobias

9 v. Hippel 10 ,, 11 12 M~rtens 13 Busse 14 Langenhan 15 Pape

16 ,, ~ ]:Iilker 17 ,, Lorck

Sind verstorben :

1 v. Hippel Sandvoss 2 ,, Meissner

Name und Alter Stadium, in Jahren Katalog-Nr.

Dachwitz 47 ~ I 857 Klocke-

meyer 4 8 I 1361 Grosse 58 I 1325 t teinemey. 59 I 1417 Reuseh 52 I 1463 HSlscher 58 I I 1187 Hoppe 24 II 1306

? I 1337

S6ffers 53 I 531 Rus t 28 I 397 Korte 49 I 1541 Kreuzfeld 45 I Schi tzel - - I I 1008 D i p p m a n n - I I 1363 Mosebach 58 I I

60 I I 68 II

,, Surup

M~rtens

60i 57 ~

64

Baumbach Zehn 55

Beob. - D a u e r Ergebn i s se

i. J a h r .

12

7 7 7 6 9 7

5

17 21

7 22 12

5 9

Gesund

Operiert an Adnexerkran- kung, kein Tumor

Gesund, genaue Nachricht fehlt

Sarkom der Iris, al]e 4 gesund

Gesund Letzte Antwor t 1926

Nach 9 J a h r e n an Mamma t Ca. op. Diagn. Prof. Gruber,

kein Sarkom Gesund

I I 1003 I I 951

I I 924

t I 157 I I

9 5

< 6

5 ~7

~ e t a s t a s e n Magenkrankheit , also wohl

Metastase Nach 6 J a h r e n gesund,

nach l0 J a h r e n Ant~wort: li~ngst vers torben

Gest., Sehlaganfi~lle Gest., Pneumonie u. Herz-

schwi~che

Tabelle 3.

Eigene Fglle mit Beobachtungsdauer yon 5--23 Jahren : 57 ~ 1 = 58, darunter Full Meyerhof. Endausgang unbekann t : 16 Jahre gesund.

' An anderen 1 ttezi- Zahl [IGesund Krankheiten Summe [ Metastasen dive

gestorben

Stadium I • • Stadium t I • • Stadium I I I . •

29 I 19 5 24 i t i 7

4 ] - - 3

57 ! 30 L v. Graefes Archly fiir Ophthalmologie. 124. Bd.

24 (83%) lS (75%)

3 (75%)

45

5 (~7%) 6 (25%) I (25%)

12 (21%) 14

| |

210 E. v, Hippel:

Tabelle 3 (Fortsetzung). Addition der eigenen F~lle mit der Tabelle fiber 5--30ji~hrige Beobachtungs-

dauer im Jenaer Berieht (S. 149) ergibt:

Gesund oder an i Zahl der t~fille and. Krankheiten I Metastasen Rezidive

t ges%orben I

Stadium I . . . . . 72 55 (76%) 17 Stadium n . . . . . . 92 70 (76%) 19 Stadium I I t . . . . . 25 16 (64%) ~ 7

]l 189 t i4 i [ 33 (17%)

Tabelle 4. Eigene Fi~lle mit 10 und mehrj~hriger Beobachtung: 23 + Fall Meyerhof,

16 Jahre (seit 1922 niehts bekannt).

I Gesund oder an Za.hl der F~ille and. Krankheiten Metastasen

gestorben

Stadium I . . . . . 17 I 16 1 Stadium I I . . . . . 6 6 0 Stadium I I I . . . . 0 ! 0 0

......... . , , , , ,,,,,,,,,,,,

23 I 22 1 (4,3%) Addition der eigenen Fi~lle mit 10- und mehrj~hriger Beobaehtung

gleichen Tabetle im Jenaer Bericht.

Stadium I . . . . . 30 27 3 Stadium I I . . . . . 29 27 ] Stadium I I I . . . . 5 3 i 2

[I 64 57 t 6(10%)

Rezidive

mit der

Maeh t m a n die gleiche Aufs te l lung ffir die FMle, die fiber 10 Jab_re (bis zu 25) b e o b a c h t e t sind, wobei ich die I r i s sa rkome mi t rechne , so e rg ib t s ich: 24 Fkl le , d a v o n leben 18, 1 (Meyerho]) unbekann t , ges torben s ind 5, 4 an u n b e k a n n t e n Ursachen , sehr fraglich ob Metas tasen , 1 an Magen- und Lebe rk rebs nach 18 Jah ren . Von den 18 Lebenden gehSren zum S t a d i u m I 13, zum S t a d i u m t I 5.

B e t r a e h t e n wir nun d ie in Tab. 5 wiedergegebenen Fkl le , welche dis Zei t yon 5 J a h r e n n ich t er re ichten, so zerfal len dieselben in 2 Grulotoen, yon denen hier nur die ers te ve rwer t e t wird, nkml ich die FMle, d is bis zum J a h r e 1924 enuc]eier t wurden, w/ ihrend ich die yon 1925 ab ffir eine spgte re Verwer tung vorbehal te . Bei den 26 Fg l l en der Tabel le zeigt sieh, dab d ie i ibergroBe Mehrzahl innerha lb de r e rs ten 3 J a h r e ge- s to rben ist , u n d zwar fas t al le an Metas tasen . Der F a l l 20 h a t t e auBer- dem einen g rogen R e z i d i v t u m o r in de r Orbi ta , ebenso F a l l 9, sons t habe ieh ke in Rez id iv in me inem ganzen Beobaeh%ungsmateriaI .

Von den 26 FMlen be t re f fen 11 das S t a d i u m I , ]4 das S t a d i u m I I , bei e inem auswgr t igen fehl t die Angabe .

Zur Prognose der Uvealsarkome. 211

Tabelle 5. 1929. Fi~lle mit Beoba¢htungsduuer unter 5 Jahren. (Material nieht in Jena verwertet, sonderr~ spgter gesammelt.)

Autor i I . I Beob.-Dauer [ ' und Alter t St.a~ium- I . ~ - {Namein Jahren ]Katalog-Nr. t mgestorbenOanren Ergebnisse

1 v. Hippel 2 ~

5 ~,

6 ,, 7 , ,

8 ~,

9 ~

l0 ,, 11 ,, 12 ,, 13 ,, 14 ,, 15 16 A gricota. 17 ,, 18 Pape 19 M~rtens 20 ,, 21 ,,

242322 Rath, "'Harm.

25 [Hauptmann 26 lBath, Nienb.

i Dormg 57 I I 828 ~Koch 67 I 891 i I~usteberg 71 I11182 Siebold 66 I 976 Mfiller 27 I11217

i IFreckm~nn24J 11486 Zinke 56 I 939 Pape 77: I 1094 Stellpflug 57 IIII 621 Schneider 631 I I 337 Spillner 55 I I 355

' Ritzau 62 II-III168 BieIefeld 40 494

i Br6msen 56] I I 600 [Macken~hum I 11708 Menze ' ' I

~ eppe 54 I 64 I I

l Sehroppe 45 / I I Mayer 5I ~III Ulrich 60 :III

i Weise 53 i I I i Pape 66! I

Schmedes * ~ 1137 ApDeI i I 1448 l~un~e~, - - 11578

I 2

3 4 4 1 4 3 3

13V~ 4 1 3 1 1 3 ~/, 1 1 3

2 2 4 I 4

reehtsseitige Lghmung Lebermetastasen

Metastasen inheres Leiden

Metastasen eroupSse Pneumonie

Rezidiv Lebermetastasen

Ursaehe nnbek~nnt Metastasen

Metast. u. t~ez. in der Orb. Metastasen sehon vorher

Metastasen

Metast, Krebsleiden

Mullx ~etastasen Metast~sen

Stadium 111 gestorben; Stadium I I 9 gestorben; Stadium I I I 4 gestorben; Stadium ? ? 1 gestorben. 22 Metastasen, die anderen unsieher, aber als Netastasen nieht unwa.hrseheinIieh. Bis zu 3 Jahren gestorben: 20; nach 3 Jahren 6.

1Jberbl ickt ma,n die Tab. 3, un te re Hglf te , welche die Gesamthe i t der yon mir ve rwer t e t en 189 Fgl le mi t 5- und mehr jghr ige r Beobach- t ung enthgl t , so bereehne t sieh daraus , dab nach d e m 5. J a h r noeh fund ]7% de r f ibr iggebl iebenen an Metas tasen ges torben sind, und wenn m a n die gleiehe Berechnung ffir die Fgl te macht , die das 10. J a h r naeh der Opera t ion er re ieht h.aben, so f inder man immer noeh 10% MetE-

s tasen. Man eieht alao, daft ea keine grenze gibt, nach deren Erreichen man

au/ sichere Heilung rechnen kann. Es wi rd gu t sein, sich fiber die Zuver lgss igkei t soleher Stat is t ' lken

k la r zu sein. Die Feh le rque l len s ind zah]reich. Die I)osi t iven Angaben fiber Metas tasen und Rezid ive werden im al lgemeinen r icht ig sein. Sehr s tSrend is t dagegen die Zahl de r Fglle, wo die Todesursaehe zweifelhaf t

14"

212 E.v. Hippel :

ist. Hier kSnnen wir sieher sein, da'g noch F~lle mit Metastasen darunter sind, aber wir wissen nicht wie viele. Die Statistik ist also noch zu giin- stig. In meinem Material verteilen sieh diese nicht sicher aufkl~rbaren Fi~lle ziemlich gleiehm~tgig auf die beiden Stadien. Aber auch abgesehen yon dieser Fehlerquelle haben Prozentbereehnungen natfirlieh nur be- dingten Wert, wenigstens ffir die gfinstigen Fi~lle. Denn, wenn ieh heute einen solehen selbst mit 10j~hriger Beobaebtung als gesund buche, so kann ich nieht wissen, ob er nicht bei der n~chsten Umfrage noch Ms MetastasenfM1 erscheint und damit die Statistik i~ndert. Nur mit solehen VorbehMten sind die berechneten Zahlen zu verwerten.

Metastasen finde ich im ganzen unter 84 Fi~llen der eigenen Sta- tistik 33, dazu kommen noch mehrere, wo sie wahrscheinlich sind. Ich will aber nur die 33 berechnen und finde dann nahezu 40%. Davon kommen auf Stadium I 14 (41 Fglle), Stadium I I 16 (34 Fglle), Sta- dium I I I 3 (8 Fglle). Bei einem Fall ist das Stadium nieht angegeben.

Man sieht, dag bei dieser kleinen Zusammenstellung das Stadium I I ungiinstig abschneidet, 47 % gegentiber 34%, wghrend bei Berechnung auf die gesamten 609 Ffille die Prozente der Metastasen ffir die 3 Sta- dien fast gleieh sind.

Tabelle 6. Metastasen in den benutzten Statistiken und im eigenen Material angegeben.

Stadium I . . . . 36 Metastasen . (131 F/~lle) etwa 27% S~adium II . . . . 73 ,, (285 F/~lle) etwa 25,5% Stadium I I I . . 53 ,, (193 F/~lle) etwa 27%

162 (609 Fglle) etwa 26,5%

Der Uutersehied der von mir ffir mein Material berechneten 40% Metastasen gegenfiber dem Wert, der sieh bei der Gesamtzahl yon 609 Fgllen ergibt, 26,5 %, ist sehr grog, man mug iiberlegen, wie er zustande kommt. I m Mlgemeinen ist man ja geneigt, bei statistischen Bereehnungen dem grOgeren Material die grOgere Beweiskraft zuzu- sprechen, dazu gehSrt abet aueh, dab es sieh um gleichwertiges Material handelt. Der Unterschied dfirfte so zustande kommen, dab es sich in den meisten Statistiken nicht um vollstgndige Beobachtung handelt. Wiiren die Fglle so vollsti~ndig kontrolliert wie die meinen, so wiirde sich der Prozentsatz bes t immt erhOhen. Ich glaube daher, dag yon den beiden errechneten Zahlenwerten der meine der Wirklichkeit ngher- kommt, abet aueh er ist zweifellos noch zu niedrig.

Wie man sieht, habe ich das Material wieder naeh Stadien geordnet und mug deshMb ngher eingehen auf die Einwgnde, die mir in Jena in dieser Hinsieht gemacht worden sind. So wurde mir entgegengeh alten, dab eine Abgrenzung der einzelnen Stadien nicht mSglich sei, weil schon im ersten ein Dm'ehwaehsen der Gesehwu]stzellen an den Emis-


sarion eintreten k6nne, ja sogar richtige epibulb~re Knoten vor dem Stadium glaueomatosum vork~men, auf diese Weise wiirde das zweite Stadium iibersprungen. Ieh habe diese Tatsaehe selber klar hervor- gehoben und hinzugefiigt, ,,wenn trotzdem t~ezidive so auBerordentlieh selten sind, so ist wohl anzunehmen, dab der K6rper mit einigen Tumor- zellen fertig zu werden vermag". Ieh komme abet auf die Bedeutung dieser anatomisehen Befunde noeh zuriiek.

Des weiteren wurde betont, dab die Trennung der 4 Stadien doeh niehts mit der Aufeinanderfolge der Erseheinungen zu tun babe.

Spa.ter hat mir Steiner 1 folgendes entgegengehMten: ,,-&us dieser Statistik ist natiirlieh der SehluB, dab man deshalb die Enueleation hinaussehieben diirie, niehg gereehtfertigt, denn es mfif3ten ftir die Pro- zentzahl der Metastasen im zweiten Stadium die F~ille des ersten Sta- diums hinzugez~hlt werden. Ebenso fiir die ZahI des dri t ten Stadiums die des ersten und zweiten. Denn, wenn z. B. die F~lle, die im ersten Stadium enueleiert worden sind und sehon zu Metastasen gefiihrt haben, erst im zweiten Stadimn enueleiert worden w~ren, so w~re natiirlieh die Metastasierung aueh auf l~eehnung des zweiten Stadiums zu setzen gewesen; wenn aber schon die Zahl der Metastasen im ersten Stadium eine so hohe ist, so kann daraus nut gesehlossen werden, dab zahlreiehe Chorioidealsarkome beziiglieh Metastasierungsf~higkeit sehr maligne sind, und dab daher aueh in Zukunft noeh wie bisher jedes Chorioideat- sarkom so frtih als mSglieh enueleiert werden muB'%

Es ist eine Mlgemein bekannte Tatsaehe, dab das Waehstum der Uvealsarkome in den einzelnen F~llen versehieden raseh erfolgt und dab demnaeh das glaukomat6se Stadium einmal verh~ltnism~gig sehnell, in anderen Fi~llen erst in vielen Jahren erreieht wird. So habe ieh einen Fall angeffihrt, we das erste Stadium 17 Jahre gedauert hat ; es kann also ein Tumor im Stadium I viel l~nger im K6rper verweilt baben als eirt anderer im Stadium II. In dieser Tatsaehe kommt die gr6Bere oder geringere BSs~rtigkeit des Tumors zum Ausdruek, fiber deren Griinde wir niehts Genaueres wissen. Im einzelnen 2'all abet hat der Tumor, were1 erst im glaukomatSsen Stadium operiert wird, IKnger im K6rper verweilt, und demnaeh ist die MOgliehkeit der Versehlepl0ung von Ge- sehwulstzelten ebenfalls l~nger gegeben.

Wenn ieh die Aussieht, Metastasen zu bekommen, fiir das Stadium I mit. a bezeiehne und die ffir die Zeit veto Eintr i t t des Stadiums I I bis zur Enueleation mit b, so wiirde die Gesamtaussieht fiir das Stadium I I

1 Stelner, Orbita.les Rezidiv eines Melanosarkoms d.Chorioid, nach 121/2 Jahren. Klin. Mbl. Augenheilk. 69, 266 (1922).

2 Ich gla.ube, der Sinn dieses Satzes f/~tlt mit dem zusammen, wenn ioh sohrieb, eine Metastase, die nach Enucleation im St. II auft, ritt, kann schon im Beginn des St. I angelegt sein.

214 E.v. Hippel:

a @ b sein, Wtirde sich also aus der Statistik ergeben, dag die ZahI der l~{etastasen bei Operationen im Stadium I und I I tmgefghr die gleiehe ist, so wfirde das bedeuten a = a -]- b, also b = 0, d. h. die Metastasen, die nach Enueleation im Stadium I I erfolgt sind, wgren aueh alle ent- standen, wenn man im Stadium I oloeriert hgtte, das lgngere Abwarten wgre also hierffir bedeutungslos. Die Tabelle fiber 609 Fglle stimmt in ihren Ergebnissen mit vorstehender Annahme fiberein, trotzdem wird man sich natfirlieh hfiten mfissen, hieraus allgemein den Sehlu8 zu ziehen, dab die Zeit, die ein Tumor im Auge verweilt, flit die Metastasen- frage gleiehgiiltig sei. Man mtigte priifen kSnnen, ob man ghnliehe Er- gebnisse bekgme, wenn man das Stadium I in Unterabteilungen zerlegen kSnnte und etwa die Ergebnisse vergleichen, welm das Auge nach sehr frfiher Feststetlung der Diagnose entfernt wiirde gegeniiber solehen Fgllen, we der Pat ient die SehstSrung vielMeht sehon I oder 2 JaJlre bemerkt. Leider ist dies loraktiseh wenigstens fiir ein genfigendes Ver- gleiehsmaterial nieht mSglieh, da man viel genauer wissen mfil3te, wann das Waehstum begonnen hat. Wirkliehe Friihdiagnosen werden wohl meistens nut bei Sitz in der Maeulagegend gestellt. Theoretisch mfil3te sieh natfirlieh ergeben, falls die Zeit, die ein Tumor im Auge verweilt, ausschlaggebend ftir die Prognose ist, dab die kleinsten Tumoren hin- siehtlieh Metastasen durehschnittlieb die besten Ergebnisse haben. Nit sind ja bei der Ausspr~ehe in Jena solehe Friihfglle entgegengehalten worden, aber gerade nieht wegen besonders gfinstiger Ergebnisse, sondern weil sehon bei solehen l~glten sehr raseh Metastasen beobaehtet wurden. Aus meiner Tabelle kann ieh den l~all hla, ekenthum anffihren, dessen Tumor wohl der kleinste war, der in meinen Prgpara~ten vorkommt und we bereits naeh einem Jahr der Ted dutch ~Ietastase ein- t rat. Lange ~ erwghnt einen Tumor yon 4,5 : 3 : 3,5 ram, a/4 Jahr naeh der Enucleation bestanden sehon Lebermetastasen. Im Fall von Wolf- rum 2 war der Aderhauttumor 7--8 mm lang and 1,5 mm dick, es bestand Stauungspapille, naeh 5 Tagen Ted. Faustgroger melanotiseher Tumor im Gehirn, an der Dura und in der linken Orbita kleine Knoten. Wol/rum hglt das Aderhautsarkom ffir sekundgr, die umgekehrte Auf- Iassung erseheint abet aueh mSglieh.

Wollte man, was ieh nieht rue, aus einem oder einigen wenigen Fgllen grundsgtzliehe Folgerungen ableiten, so kOnnte ieh nut zu dem Sehlu8 getangen, dat3 die erwghnten frfihen Enueleationen seh~tdlieh gewirkt batten. Da.s ist aueb sehr wohI mOgtieh, abet nieht beweisbar und deshalb ziehe ieh jenen Sohlu8 niche.

1 Lange, ~[ikroskopische Pr~parate yon Tumoren. Klin. Mbt, Augenheitk. t4, g. 1, 264.

" ~l,'ol/~.~tt, l)cr Nacvus dcr Bi_ndchaut~ ulld der Aderhaut ~sw. (lraefes Arch. ~1, 195.

Zur Prognose der UveaIsarkome. 2 i 5

In den F~llen yon kleinstem Sarkom, die yon Wol/ru~n 1 und yon Fuchs 2 zusammengestellt sind, ist nichts fiber weitere Beobachtung und etwaige Metastasen angegeben, was ja auch nur in einem Teil der F~lle mSglich gewesen wi~re, da es sich zum Tell um Leichenaugen handelte. Man k6nnte also h6chstens daran denken, die Ergebnisse bei m6g- lichst vielen sehr kleinen, aber ophtha]moskopisch diagnostizierten Fi~llen zu sammeln. Ieh setber kann dazu nur einen kleinen Beitrag liefern. In dem yon Magnus (Graefes Arch. 122, 112) mitgeteilten Fall Schleese handelte es sich um ein Aderhautsarkom, das nur in 100 Schnit- ten £ 20/~ ---- 2 mm vorhanden war und dureh eine breite Stral3e yon Tumorzellen mit einem riesigen Orbitaltumor in Verbindung stand. Magnus hat im Anschlul~ an zahlreicbe Autoren das Aderhautsarkom, das klinisch nicht zu diagnostizieren war, ffir priin~r und den Orbital- tumor fiir sekundi~r erkt~rt, was natiirtich richtig sein kann. Da aber der Beweis ftir diese Auffassung nicht mit Sieherheit erbracht werden kann, habe ich den Fall nieht in die Statistik aufgenommen. Bei solchen Ermittelungen ist natiirheh auch nicht zu vergessen, dab es kleine Tumoren mit sehr langsamem und gr6Bere mit rascherem Waehstum gibt und ferner, dab die Verh~ltnisse an den Emissarien ganz verschieden sein kOnnen.

Wenn ich bei meiner Unterscheidung der Stadien annehme, dal~ bier im allgemeinen wirklich erhebliche Unterschiede ffir die Zeit des Verweilens im Bulbus vorliegen, obwohl natfirlich das Stadium I kon- tinuierlieh in das Stadium II fibergeht, so stiitze ich mich dabei auf fol- gende Erwagung: entweder der Patient bemerkt eine SehstSrung und sucht den Arzt auf, finder dieser den Tumor, so wird in der Mehrzahl der F~lle sofort enueleiert. Es wird nur selten vorkommen, dab der Patient die Enueleation zuerst verweigert und sie dann in einem spi~- teren Zeitpunkt des Stadium I maehen ]~ t , sondern gewShnlieh wird er warten, bis die Schmerzen des Stadium II ihn zur Operation z~dngen und ebenso liegt es in den F~llen, wo der Patient die allm~i~liehe Erblin- dung des einen Auges nicht bemerkt oder denkt, es wird sehon yon selber gut werden.

Wenn man die durchschnittlichen Ergebnisse groBer Beobachtungs- reihen verwertet, so weMen die zahlreiehen Fehlerquellen vermindert und man daft deswegen annehmen, dub die Gesamtheit der Fi~lle des Stadium II durchschnittlich einem wesentlich l~ngeren Verweilen im Auge entspricht als die des Stadium I. Wie sehon eingangs bemerkt, sind noeh zahlreiche wirklich durchgefiihrte Statistiken erwiinseht, um die Gfiltigkeit meiner bisherigen Ergebnisse nachzupriifen.

Die klinische B6sartigkeit oder Gutartigkeit der Sarkome ist nieht

1 Woll~um, Ergebnisse Lubarsch.Ostertalg 19t4, 672. 2 Fuchs, Graefes Arch. 81, 556.

216 E.v. Hippel:

ausreiehend gekl~rt, wenn man darauf hinweist, dal~ schon sahr friih- zeitig ein Durahwaehsen an den Emissarien stattfinden kann, denn es w/~re dooh zun/~ahst zu erwarten, daB, wenn man solehe Zellen bei der Enueleation im Orbitalgewebe zuriiekl~Bt, sie b~ufig zu Rezidiven ffih- ten. Wenn diese abet tats~iehliah selten sind (ieh habe unter meinen 84 FMten nur 2) undes andererseits vorkommt, dab sie erst naeh vielen Jahren auftreten (einige Beispiele: Freudenthal 10 Jahre, Wagenmann 111/2 Jahre, Steinar 12t/2 Jahre, Pawel 30 Jahre), so kann dies Var- halten doah nur so erklgrt werden, dab die an siah lebensf~higen Ge- sahwulstzellen dureh irgendwelehe Stoffe, die dar Organismus liefert, fi~ lange Zeit an der weiteren Entwiektnng verhindert werden. Genau die glaiehe Annahme ist ffir die Sp~tmetastasen in der Leber erforder- lieh. Die lebensf~higen Zellen k6nnen dorthin nut galangen, solange der Bulbus vorhanden ist, man mfigte sonst sahon zu dar Annahme greifen, dab die an den Emissarien hinausgalangten Zellen im Orbitatgewebe tiegenbteiben und dal? yon ihnen aus sparer die Me~astase erfolgt. Diase Annahme ist aber unwabrscheinlieh, wenn es in der Orbita selbst zu keiner Rezidivbildung komm~, augerdem ~niirda dutch solehe Annahme gar niehts ge~ndert, denn ob die Gesehwulstzellen 20 und mehr Jahre ruhend in der Leber oder im Orbitalgewebe verweilen, ist natiirlieh bedeutungslos. Wit kommen also, wie ieh sehon vor 7 Jabran im An- sehlul~ an Lange betonta, gar nieht um die Annahme hernm, dab as eine erworbene relative Immuniti~t yon versehiedaner Dauer gegen Sarkom- zellen gibL wenn wir aueh fiber das ,,wie" dieser Vorg~nge noeh keine Angabe maehen k6nnen. Sollte diese Aufgabe jemals gatSst werden, so wfirde die Erklgrung ffir die vorhandene oder fehlende Malignit~t gefunden sein u n d e s w~ire in solahem Fall aueh denkbar, dab man be- urteiten lernte, ob gegebenenfalls eine m6gliehst frfihe oder eine spa.fete Enneleation das zweekm~gigere ware. Die Annahme soleher immuni- satorischer Vorg~nge ersehaint mir unentbehrlieh, wenn man nieht auf jedes Versti~ndnis ffir die Spgtrezidive und Spgtmetastasen verzichten will. Ieb wiigte wenigstens sonst nur noah die M6gliehkeit anzuftihren, dag die Gesehwulst, zellen irgendeinen bdsonderen Aaastog brauchen, um in Wuaherung zu geraten und ohne diesen inaktiv bleiben, eine meines Eraehtens ganz ungestfitzte Annahme.

Bisher seheint die Faststellung des Eindringens yon Tumorzellen in die Sclera und naeh aui3en als ausreiehende Erkl~irung ffir die Meta- stasenbildung angesehen zu werden. Ieh glaube, dab der (Jbergang yon Gesehwulstzallen in die Gef~Be hierfiir bedeutungsvoller ist, allerdings ist aueh baobaehtet, dab solahe in dan Lymphbahnen waehsande Tumorzellen die Gefggwand ergriffen haben und bis zum Endothel vor- drangen (Wagenmann, 1. e.). Ob dies abet hgufiger vorkommt, ist un- bekannt, und bei einer weiteran Verbreitung auf dem Lymphwege wfirde

Zur Prognose der Uvea]sarkome. 217

ieh Driisenmetastasen Ms einen hitufigen Befund erwarten, der aber n icht vorliegt. Meines Erach~ens bedarf die Frage, welche Bedeutung den an den Emissarien eindringenden Tumorzel len zukommt , weiterer Priifung. I ch kann Selber nieht sehr vieI dazu beitragen, d~ ]eider das anatomische Material yon meinen FMlen mit langer Beobaehtungsdauer grSl~tenteils nicht mehr vorhanden ist. Es wurde nach Feststellung der Diagnose beseitigt, urn Pla tz in den Sammlungsschr~nken zu gewinnen. Das noeh vorhandene Material habe ich durehgesehen, aber negative Befunde sind natiirlich nur verwertbar , wenn Serienuntersuchungen vor]iegen, diese sind aber bei den meisten Fii]len nicht gemaeht und kSrmen nur noch in einigen naehgeholt werden 1. Posit ive Ergebnisse sind natiirtieh auch ohne Serien verwertbar . Die wiehtigste Frage seheint mir : Wie o/t /indet man positiveBe]unde bei denJ~.'~illen, die vieleJahre am Leben sind und mit einiger Wahrscheinlichlceit als geheilt gelten k6nnen ? I ch konnte folgendes ermit te]n:

Riimenapf, mitte]grol3es Sarkom des CiliarkSrpers und der Iriswurzel. Um den Schlemmschen Kanal dichte Durchsetzung mit pigmentierten Geschwulst- zellen. Seit 22 Jahren gesund.

Niemann: 13 gahre gesund. Es treten sehon makroskopisch siehtbare Ziige von Geschwulstzetlen in die Selera ein.

Klockenmeyer: 5 Jahre gesund. Lange Zfige yon Geschwulstzellen reichen fast bis an die AuBenfl~che der Sclera.

Grosse: 7 J~bre gesund. I~elativ kleines Sarkom am hinteren Po], sehr st~rke Durchw~chsung entlang den Emissarien.

Siidekum: 15 Jahre gesund. Nicht nut Ziige durch die Sclera, sondern extra- okularer Geschwulst.knoten.

Hoppe: 7 Jahre gesund. Sehr groBes Sarkom, fast den ganzen Bulbus aus- fiillend, kleiner Knoten hinten neben dam Sehnerv.

Surup: 6 Jahre gesund, nach 10 Jahren Mitre]lung ,,l~ngst verstorben". Eindvingen yon pigmentierten ZellstraBen in die Septen des Sehnerven, al!erdings nieht bis zur hinteren Schnittfl~che, auBerdem Eindringen in die Selera. Sarkom fast total nekrotiseh, Bulbus in st~rkster Entziindung.

Datum: 8 Jahre gesund. An Altersschw~ehe tot. Dicker Zug yon Geschwulst- zellen durch die Selera.

Baumbach: 5 Jahre gesund. Tod an ,,SchlaganfMlen". Phthisischer Bulbus, hinten epibulb~'er Knoten.

Schmidt: Nach 5 J~hren an ,,Asthma" to~. Riesiger hinten durehgebrochener Tumor.

Die beiden letzten Fi~ile kOnnten natfirlich auch solche mit Metastasen sein. Heine 2 erwiihnt einen Fall yon Aquatorialsarkom, der nach 13 Jahren gesund war trotz ]3eteihgung der Selera.

Franke, Diskuss. Jena. In einem Falle bei sehr friiher Enucleation Geschwulst- zellen bereits in die Cfliarnerven eingewandert, der Patient war naeh 9 Jahren gesund.

Sollte dabei noch etwas Verwertbares her~uskommen, so werde ich es mit- teilen.

2 tteine, ~ber Melanose und Sarkose des Augeninnern. Gra~fes Arch. III , 33.

218 E.v. HippeI:

See/elder 1 hat dureh Serienuntersuehung yon 8 F~llen die I-I~ufigkeit des Ein- dringe:as yon GesohwulstzeUen in die Emissarien besti~tigt, maeht aber keine Angaben fiber den Verl~uf dieser Fglle.

Positive Befunde in Fgllen mit sieheren Metast~sen h~be ieh in meh- reren Fgllen fesEgestellt.

Die miEgeEeilten Befunde sollEen denen zu denken geben, die in dem N~chweis soleher Zfige yon Gesehwuls~zellen eine vollbefriedigende Er- kli~rung fiir das AufEreten yon Metastasen erblieken. Es w~re eine ver- dienstvolle Arbeit, wenn man diese Verhi~ltnisse einmal systematiseh prfifen wiirde. Nut dann kSnnEe man sich ein wirkliehes Ur~eil bilden fiber die klinische Bedeutung soleher in die Sclera eindringender Zelten- ziige. Auf Grund meiner Anguben kann man jedenfalls soviel behaupten, dal~ sie niche zu :~¢Ietastasen zu fiihren brauchen. SelbsE epibulbi~re Kno- ten sind unter den giinstigea F~llen vorhanden.

Ich mSehte mit diesen Ausfiihrungen, die ja nur das, was ieh in Jena gesagt habe, eingehender begrfinden, mit Nachdruek darauf hingewiesen haben, daft in diesen Fragen noch eine Fi~lle ungelSster Probleme steckt und daft die ~[etastasenge/ahr sieher eine komplexe Gr6fie ist, die sieh nieht au/ die Formel: [ri~heste Enucleation gleieh gi~nstige, spggtere Enucleation gleich schleehte Aussicht bringen l(ifit. Die Dauer des Verweilens des Prim~rtumors im Auge kann ein FakEor yon grol~er Bedeutung sein, durch die StaEistik beweisbar isE diese AnsiehE bisher aber nichE, doeh kbnnEe sieh dies ~iadern, wenn die wirklieh verwertbaren SEa~istiken viel umfangreieher wiirden. Sicher kommt noeh mindestens eia weiterer Faktor in Frage, der in das Gebiet der Immunit~tsforsehung gehbrt, es w~re dabei durehaus denkbar, d~l~ in gewissen F~llert gerade das liingere Verweilen des Tumors giinstigere Bedingungen schaffen k6nnte.

Um aber niche m fl3verstanden zu werden, erkl~re ieh mit Naeh- druek: Ieh werde bei sehti),chtigem zweiten Auge immer au[ die Enuelea- tion dringen, sobatd die Diagnose gesiehert ist, denn es ware vollkommen verkehrt, bier dem allgemeinen Standpunkt entgegenzutreten, solange wir i~ber die Frage, warum die Metastasen in einem Teil der Fglle entstehen, in dem anderen nicht, niehts wissen. Bei Sarkom im einzigen sehti~ehtigen Auge ~erde ich dagegen, wie ieh es ]a sehon in Jena begri~ndete, such in Zukun/t warten, solange das Sehverm6gen [i~r den Patienten noch einen praktische~ Wert hat.

Wgtzold hat ganz allgemein flit die Tumoren der Aderhaut state der Enucleation die Exenterat ion der Orbits gefordert, ,,weft damiE immer noch in einer g~nzen Reihe yon F~llen eine 1V[etastase bzw. Re- zidivbfldung verhinderE und damit lebensreEtend eingegriffen wiirde". Diese Auffassung ist aber meines Eraehtens bisher unbewiesen, ~sie be- ruht auf der Vorstetlung, dul3 jene so h~ufig vorkommenden Zetlziige

t See/elder, Klinisehe Mitteilungen. Klin. Mbl. Augenheilk. 81, 864 (1928).


eine entscheidende Bedeutung ffir den Verlauf haben. Wet die ver- stiimmelnde Operation der Exenteration verlangt, mfiBte erst dutch eine grSBere Statistik mit genfigender Beobaehtungszeit der F~lle zeigen, dab yon diesen Patienten eindeutig weniger an Metastasen erkranken als yon den Enueleierteu 1. Ieh persSnlieh bin der (~berzeuglmg, dab dieser Beweis nicht erbraeht werden wird, denn ieh glaube bestimmt, daft die Metastasen im wesentlichen dutch Verschleppung auf dem Blutwege entstehen und jederzeit zustande kommen k6nnen. Diese An- sieht kanu ieh allerdings aueh nieht beweisen, sie ~ i r d e aber clann als gesiehert gelten k6nuen, wenn ein genfigend groBes Y[aterial yon Sar- komaugen an Seriensehnitten untersueht und die Befunde in Beziehung gesetzt wfirden zum Sehicksal der Patienten, die natfirlieh auch fiber solche Zeitr~ume verfotgt werden mfiBten, wie ieh es bier getan babe. Eine solehe Arbeit mit Aussieht auf Effolg k6nnte aber nur yon jiinge. ren Kollegen unternommen werden. Einstweilen lehne ich ebenso wie See/elder, Fleischer, Wessely~ die grunds~itzliche Exenteratio orbitae durehaus ab.

In meiner Tabelle finden sich 4 F~lle yon Irissarkom mit 7, 17, 21, 22 Jahren Beobaehtung, die bisher alle gut geblieben sind. In dem Fail Korte habe ich zun~ehst den Tumor dutch Iridektomie entfernt, es er- folgte glatte Heilung, doeh zeigte sich nach einigen Wochen Katarakt , die ich dureh operative Verletzung der Linsenkapsel erkl~ren muBte. AuBerdem war an der Stelle, wo der Tumor der Hornhauthinterfl~ehe angetegen hatte, ein dunkelbrauner Fleck zu sehen. Einige Zeit sparer wurde das Auge ausw~rts entfernt, weft sich eine heftige Entzfindung eingestellt butte. Die anatomisehe Untersuehlmg ergab, daB der braune Fleck ~n der Hornhaut aus pigmentierten Sarkomzellen bestand. Ein weiteres Wachstum war aber nieht erfolgt. Die starke lympho- und leukoeytgre Infiltration im vorderen Bulbusabsehnitt konnte nicht auf eine operative Infektion bezogen werden, weft der Heilungsverlauf abso- lut glatt war und mehrere Monate vSllige Reizlosigkeit bestanden hatte. Da die st~rkste Anhgufung yon Entzfindungszellen den Stellen ent- spraeh, wo die Linse starken Zerfall aufwies, muB man mit der Wahr- scheintiehkeit einer phakogenen Entziindung im Sinne yon Stra~b rechnen.

Einige Angaben fiber gfinstigen Verlauf yon pigmentierten Iris- sarkomen sind zitiert in der Arbeit yon Leber und Krahnst6ver 3, 1 Fall yon Homer (Pflfigers Berieht, 1883, 23 und 27).

1 Villard, Le pronostic vital du Sarcome de la choroide. Soc. ft. 4'Oph. ref. Zbl. Ophthalm. ~@, 14, bringt 4 F~lle mit Beobaehtungsdauer 19 Monate, 39 Monate, 18 J~hre und 181/,. Jahre, die letzten beiden erkl~rt er fiir geheilt. Er emlofiehlb ebenso wie WStzotd die Ausr/tumung der Orbit.a.

Aussprache zu See/elder 1. c. ~I.C.

220 E.v. Hippel: Zur Prognose der Uveulsarkome.

Erst nach 27 J~hren zeigte der Tumor etwas rascheres Wachstum. Fall yon Knapp und Whiting: im t0. Lebensjahr me]anotischer Fleck in der Iris. Es dauerte 21 Jahre bis zum progressiven Wachstum und weitere 27 J~hre, wa.hrend die Gesehwulst das Auge erfiJllte, bis zur Enucleation. Fall yon Schiess-Gemuseus: Das erste Stadium dauerte mindestens 30 Ja, hre, das der progressiven Tumorentwicklung noch weitere 5 Jahre.

Wol/rum I gibt in seiner grol~en zusammenfassenden Arbei~ vom Jahre 1914 an, dal~ his dahin 140Irissarkome beschrieben seien, und stellt ebenfalls lest, dab sieh hierunter eine groins Zahl mit ungeheuer langsamem Wachstum befindet. Bezfiglich der Prognose wird im wesentlichen die Gefahr des Rezidivs bei Entfernung der Gesohwulst dureh Iridektomie kritiseh besprochen. Die Metastasenfrage ist dagegen kaum erOrtert, offenbar weiI d~s verOffentliehte Material hierzu nieht aus- reichte. Der einzelne Beobachter kann dazu auch nur wenig beitragen, wegen der grol~en Seltenheit der Sarkome der Iris im Vergleieh zu denen der Aderhaut.

In dem Sammelbericht yon WCitzold ~, der die neueren F~lle fiber Irissarkom bringt, habe ieh auch fiber die Metastasenfrage niehts gefunden, es ist sehr wohl mSglich, dal~ die Verh~Itnisse gfinstiger liegen als bei den Gewgehsen der Aderhaut.

Wol]rum, Ergebnisse Lubarsch-Ostertag 1914. W~tzold, ibid. 1927.

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