Download ppt - Имеем мы научно-обоснованный лечебный алгоритм при устьевом поражении передненисходящей артерии?

Имеем мы научно-Имеем мы научно-обоснованный лечебный обоснованный лечебный

алгоритм при алгоритм при устьевом поражении устьевом поражении

передненисходящей артерии?передненисходящей артерии?

Ганюков В.И.Ганюков В.И.

НИИ КПССЗ СО РАМН, г. КемеровоНИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово

Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009

ОпределениеОпределение

Поражение локализующееся в пределах 3 мм от устья сосуда.


• Устьевое;• Бифуркационное;• Вовлечение LMCA.

ОСНОВНЫЕхарактеристики устьевого стеноза LAD


Прогностические индексы ИБСПрогностические индексы ИБС

• *Только при медикаментозной терапии. • Источник: Califf RM, J Am Coll Cardiol. 1996;27:964–1047

Характеристика поражения

Прогностическое

значение

(0-100)

5-летняя

выживаемость

(%)*

1 сос. поражение, стеноз 75%

23 93

1 сос. поражение, стеноз ≥95%

32 91

1 сос. поражение проксимального

отдела ПНА ≥ 95%

48 83


Lemos, Circulation 2004; 109: Lemos, Circulation 2004; 109: 1366-1370. 1366-1370.

ЧКВ устья ПНА является независимым предиктором рестеноза даже при использовании стентов с лекарствен-ным покрытием (DES)


A meta-analysis A meta-analysis of randomized control trials of randomized control trials

MIDCAB vs BMS ostium LADMIDCAB vs BMS ostium LAD

• При использовании BMS (n=380) смертность и частота ИМ сопоставимы с MIDCAB (n=331), а TVR достоверно чаще.

Jaffery, Eur J Cardio-Thoracic Surg 31 (2007) 691—697


10-year clinical outcome in the 10-year clinical outcome in the SIMA (Stent versus Internal SIMA (Stent versus Internal

Mammary Artery grafting) trialMammary Artery grafting) trial

• BMS (n=62) ассоциируется с бо’льшим числом повторных реваскуляризаций чем IMAG (n=59). Прогноз после применения обеих лечебных опций превосходный.

Goy, J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):815-7.


DES vs CABG for proximal lesionDES vs CABG for proximal lesion LADLAD Toutouzas, Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70(6):832-7.

DES

(n=147)

CABG

(n=110)

p

MACE 2.72% 2.72% 0.99

TVR 2% 0% 0.29

Возврат стенокардии

4.08% 6.36% 0.57


PCI with DES vs MIDCAB in patients with PCI with DES vs MIDCAB in patients with LAD coronary artery stenosisLAD coronary artery stenosis

Hong, Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:75-81.

DES

(n=189)

MIDCAB

(n=70)

p

Death 0% 2.9% 0.135

TVR 1.7% 5.9% 0.2

Время госпитализации

5.8 ± 2.1 days

8.9 ± 2.6 days

0.001


Seung, J Am Coll Cardiol 2005 46: 787-792

DES

n=68

BMS

n=77

p

Restenosis

angio (6m)

5.1% 32% 0.001

TVR (1y) 0% 17% 0.001

DES vs BMS for ostium LAD




Прямая атерэктомия с последующим стентированием обеспечивает больший конечный просвет сосуда чем только стентирование. Тем не менее, DCA+стент не снижает частоту рестеноза.

Randomized comparison DCA vs stenting alone for

ostium LADHong, Am Heart J, 2004; 148(4): 663-9.


Тем не менее эксперты (Colombo, Ellis) сходятся во мнении, что debulking технологии могут быть полезными при устьевом поражении ПНА, как этап процедуры перед стентированием у больных с выраженным кальцинозом

или рекойлом.

Eur Heart J, 2005, 26: 804


DES vs CBA+BMSDES vs CBA+BMS

Gao, Clin Cardiol. 2009 Aug;32(8):E31-5.

DES

n=51

CB+BMS

n=50

p

Death 0% 2.9% 0.135

TVR 1.7% 5.9% 0.2


DES precisely vs DES crossing LMDES precisely vs DES crossing LMGao, Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2008;36(2):113-7.

DES precisely

n=161

DES

crossing LM

n=63

p

MACE 4.3% 1.6% 0.44

TVR 3.1% 0% 0.32

Рестеноз in-segment (7m)

10.8% 3.8% 0.43



Тестирование имплантации стента в устье ПНА по методике “V стент-баллон” с незначительным углублением стента в дистальную часть СтЛКА не выполнялось.


Оценка влияния угла ПНА/ОА или соотношение диаметров СтЛКА/ПНА/ОА на преимущество одной из тактик ЧКВ при устьевом стенозе ПНА не анализировалась в рандомизированных исследованиях.




Заключение 1Заключение 1

• Использование DES при ЧКВ устья ПНА научно обосновано и имеет сопоставимые результаты с коронарным шунтированием.

• Применение режущего баллона, DCA и ВСУЗИ может улучшить результаты вмешательства, но данных, доказывающих преимущество рутинного использования этих технологий нет.


Заключение 2 Заключение 2 Три техники стентирования устья ПНА могут быть Три техники стентирования устья ПНА могут быть

приняты за основополагающие:приняты за основополагающие:

1) имплантацией DES из СтЛКА в ПНА;

2) точное позиционирование DES в устье ПНА;

3) “V стент-баллон”.


Что оценивать?Что оценивать?

• Имеется ли культя?• Какой угол между Сх и LAD?• Соотношение Ǿ LMCA и LAD?• Имеется поражение LMCA?• Наличие кальциноза?

IVUS:• Имеется поражение LMCA?• Наличие кальциноза?• Симптом «eyebrow sign» по данным IVUS?


Имеется поражение LMCA?

ДА

НЕТ

Какой угол между Сх и LAD?

≤ 70°> 70°

LM>LAD LM=LAD

По устью V стент-баллон

IVUS (-)


Имеется поражение LMCA?

ДА

НЕТ

Симптом «eyebrow sign»?

ДАНЕТ

LM>LAD LM=LAD

По устью V стент-баллон

IVUS (+)