А Н К Е Т Аучасника міського конкурсу «Учитель року»

1. Прізвище, ім’я та по батькові ____________________________________________________________________________________________________________________________________2. Дата і місце народження ________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Повна домашня адреса з поштовим індексом, телефоном, e-mail _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Паспортні дані (серія, № ким, коли виданий, адреса реєстрацій) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Ідентифікаційний код ___________________________________________________________6. Які навчальні заклади закінчили, у якому році, спеціальність за дипломом ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Місце роботи (повна назва, адреса, телефон закладу) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Стаж роботи: загальний, у тому числі педагогічний _________________________________________________________________________________________________________________9. Кваліфікаційна категорія ________________________________________________________10. Звання ______________________________________________________________________11. Державні нагороди, відзнаки (обов’язково рік нагородження) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________12. Класи, в яких викладаєте ______________________________________________________13. Мова викладання______________________________________________________________14. Проблема(тема), над якою працюєте _____________________________________________________________________________________________________________________________15. Інноваційні форми роботи та технології, що використовуєте _________________________________________________________________________________________________________16. Навчальна література, якою користуєтесь при підготовці до уроку ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________17. Ваше педагогічне кредо ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________18. Намалюйте (у формі статті в газету від 3-ої особи) свій педагогічний портрет або свою візитну картку________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Підпис учасника, дата