胰腺肿块Pancreatic neoplasma

浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 王伟林 教授

胰腺的解剖：• 胰腺外形狭长，长约 12 －

16cm ，宽约 3 － 4cm ，厚约 1.5 － 2.5cm ，重约 80g

，位于上腹区腹膜后，横跨第1 － 2 腰椎间

• 分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠弯内。体、尾部则在腹中线左侧，眦邻胃大弯、脾门和左肾门

胰腺的发育：

胰腺的生理功能• 胰腺为混合性分泌腺体，主要有

外分泌和内分泌两大功能

• 它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪

• 内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等

胰腺肿瘤的分类

本课将讲述：

•胰腺癌（占胰腺肿块 80% 以上）

•胰腺内分泌肿瘤（占胰腺肿块 15% 左右）

•胰腺囊性肿瘤的治疗原则

PART 1.PART 1.胰腺癌胰腺癌

胰腺癌•绝大多数为胰腺导管腺癌，即外分泌腺管上皮来

源•占胰腺肿瘤 80% 以上•发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消

化道恶性肿瘤 •胰腺癌居常见癌症死因的第 4 位，居消化道癌症

死因的第 2 位，仅次于大肠癌。

中华医学会胰腺外科学组提出的胰腺癌高危人群 （ 1 ）年龄大于 40 岁，有上腹部非特异性不适；（ 2 ）有胰腺癌家族史者；（ 3 ）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在 60 岁

以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者；（ 4 ）慢性胰腺炎患者，目前认为在一部分病人中，慢性

胰腺炎是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；

（ 5 ）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（ 6 ）患有家族性腺瘤息肉病者；（ 7 ）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后 20 年以

上的人群；（ 8 ）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接

触有害化学物质等。

病理：

•胰腺导管腺癌 （ 90% 以上）

•囊腺癌

•胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（ IPMN ）

•腺泡细胞癌

•胰母细胞瘤

常见症状：

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常见体征：

•皮肤巩膜黄染

•胆囊肿大（ Courvoisier 法则 )

•腹部包块

•腹水

•浅表淋巴结肿大

临床化验检查临床化验检查 ：

•肿瘤标志物：

CA19-9 敏感性为 86％，特异性为 87％

CEA 对预后及转移有指导价值

•生化指标：

胆红素升高，直接胆红素为主（阻黄）

碱性磷酸酶（ AKP ） 胆道梗阻

影像学检查：超声•最常用最经济的影像学检查手段，可以提示胰腺占位，并且提示占位是实性还是囊性，以及是否存在钙化。

•超声检查与操作医师的经验和设备条件密切相关

•鉴别诊断较困难

超声显示：边界不清的低回声团块

影像学检查： CT

•对直径超过 2cm 以上的肿瘤的敏感性超过 95％

•低密度边界不清晰的占位

•中央坏死或囊性变

•胰腺远端的胰管扩张

胰腺癌：平扫，动脉，静脉期

影像学检查： MRI

•能提供类似 CT 的信息，其弥散相能帮助鉴别诊断胰腺肿块。

•MRCP 能显示胰管以及胆管的状况，发现梗阻或扩张，而且是一种无创检查方法，有一定应用价值。

胰腺癌 MRCP

胰胆管扩张

其他影像学检查：

•PET 和 PET-CT 在诊断小胰癌以及胰腺癌转移等方面有一定的价值，但费用较高，而且特异性和敏感性都有待进一步确定

•ERCP 能确定胆管结石、胆道梗阻的部位，明确壶腹部情况，但有创伤

•内镜超声（ EUS ）能发现 1cm 左右的早期肿瘤，取病理活检，有较大的价值

病理活检：

•可通过经皮 B 超或 CT引导、 EUS 、 ERCP 及腹腔镜等穿刺获得

•对于术前评估可切除的胰腺癌，一般不主张对这些患者进行术前穿刺活检

•对于不可切除的胰腺癌或进行新辅助治疗的胰腺癌患者，在放疗或化疗之前有必要获得活检病理诊断

胰腺癌分期：

胰腺癌的治疗：

（一）术前可切除性评估

（二）根治性手术

（三）姑息性治疗方法的选择

（四）综合治疗

1. 术前评估

•1 期和 2 期肿瘤是可以进行手术切除的；

•3 期和 4 期肿瘤被认为是不能切除的。

•3 期肿瘤患者的平均生存时间为 8 到 12 个月

•4 期肿瘤患者的生存时间仅 3 － 6 周。

2.根治性手术

• 70％的胰腺癌位于胰头、勾突部或胰颈部，一般采用胰十二指肠切除术（ Whipple 术）进行治疗。

•传统的胰十二指肠切除术将要切除胃大部、十二指肠全部、空肠起始部、胰头、胆囊和胆管下段

• 胰体尾癌的主要手术方式是胰腺远端切除术，同时切除脾脏。

• 胰周淋巴结及后腹膜淋巴结的清扫

门静脉与下腔静脉前的清扫

清扫病例（ I）

清扫病例（ II）

3.姑息性治疗方法的选择

(1)姑息性胰十二指肠切除术 (肉眼下肿瘤切除干

净，镜下切缘阳性， R1 切除 )

• 围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。

• 资料显示 1 年生存率高于双旁路手术

（ 2 ）胆管空肠 RouxY吻合

（ 3 ）内镜和介入

4.综合治疗

（ 1 ）化疗• 吉西他滨—已成为主流

• 5-FU

（ 2 ）放疗• 术前放疗

• 术中放疗

• 放射性核素内照射治疗

（ 3 ）分子靶向治疗

放疗与化疗

• 吉西他滨按 1000mg/m21000mg/m2 剂量 , 每次使用超过 30 分钟 ,

每 28 天一个疗程 , 每周一次每周一次，连续 33 周周 , 被认为是标准

的进展型胰腺癌一线治疗方案 , 也可用作辅助治疗 .

• 放疗放疗经常用于联合 5-FU 化疗 . 近来的证据表明吉西他滨与

放疗能达到相似的预后效果 .

区域化疗 （动脉内灌注化疗 )

• 胰头部 : 胃十二指肠动脉 . 胰十二指肠动脉 . • 胰体部 : 肠系膜上动脉 胰背动脉 .• 胰尾部 : 脾动脉 .• 局部释放 , 减少全身反应

其他综合治疗

其他辅助治疗：

• 射频组织灭活，

• 冷冻，

• 高能聚焦超声，

• γ- 刀

• 生物治疗等

目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期

胰腺癌的多学科协作治疗模式Multi-Disciplinary Treatment(MDT)

以外科手术为主的多学科协作的综合治疗模式（ MD

T）

MDTMulti-DisciplinaryTeam

手术

传统放化疗

局部化疗

分子靶向治疗

HIFU

中药治疗

胰腺癌预后：

•根治手术后 5 年生存率仅 10% 左右，总体 5 年

生存率小于 5 ％

•胰体尾癌预后较胰头癌更差

•影响长期存活的最重要因素是切缘是否有肿瘤残

余以及淋巴结转移

PART 2.胰腺内分泌肿瘤

概述：

•属于神经内分泌肿瘤

•绝大多数胰腺内分泌肿瘤起源于胰岛细胞，所以胰腺内分泌肿瘤曾被称为“胰岛细胞瘤”

•分为功能性胰岛细胞瘤和无功能胰岛细胞瘤

•依据肿瘤主要产生的肽类或激素命名功能性胰岛细胞瘤

概述：

• 胰腺内分泌肿瘤的年发病率约为 0.4 ～ 1/10万

• 多发生于 30 ～ 50 岁

•女性发病率略高于男性

• 外科治疗的胰腺肿瘤中 15％是胰腺内分泌肿瘤

• 除胰岛素瘤约 10% 为恶性外，其他胰腺内分泌肿瘤 50%

以上为恶性。

诊断：

•胰腺内分泌肿瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断

两部分

•对于功能性的内分泌肿瘤，患者的临床综合征是

定性诊断的关键

胰岛素瘤（ Insulinoma ）

• 胰腺细胞组成的肿瘤，约占功能性胰腺内分泌肿瘤的60%

• Whipple 三联征： 1935 年 Whipple 提出胰岛素瘤的定性诊断标准 :(1)空腹时低血糖症状发作； (2)空腹或发作时血糖低于 2.8mmol/L(50mg%) ； (3) 进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。 90% 患者根据Whipple

三联征可得到正确诊断

胰岛素瘤：定性检查

•血清胰岛素水平：常大于 15 ～ 20U/ml 。

•胰岛素（ U/ml ）与血糖（ mg% ）比值：血糖低时＞ 0.3

•72小时饥饿试验

•胰高血糖素试验、钙激发试验、 C肽抑制试验等

胰岛素瘤：定位检查

• 1. 无创性检查

超声、 CT 、 MRI 等

超声内镜 (EUS)

生长抑素受体显像

• 2. 有创性检查

选择性动脉造影

经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素 (PTPC)

选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹静脉取血试验 (ASVS)

胃泌素瘤（ Gastrinoma ）• 在功能性胰腺内分泌肿瘤中胃泌素瘤的发病率仅次于胰岛

素瘤

• 胃泌素瘤多见于 30~50 岁人群，男女性别比约为 2~3

： 1

• 卓 - 艾综合征（ Zollinger-Ellison Syndrome ， ZES ）：大量胃酸分泌、顽固性多发性上段空肠良性溃疡、胰岛非 β细胞瘤

80% 以上的散发性胃泌素瘤（ SG ）主要位于所谓“胃泌素瘤三角”的解剖区域内

“胃泌素瘤三角”即以胆囊管与

胆总管交汇处为上点，十二指

肠第二、三部分接合部为下点

，胰腺颈体接合部为中点所围

成的三角形区域。

胃泌素瘤：定性诊断• 血清胃泌素测定：高于 500 pg/ml

• 胃液分析

• 在确诊胃泌素瘤之前，需排除以下原因造成的高胃泌素血症：（ 1 ）无胃酸或低胃酸引起的继发性高胃泌素血症，如萎缩性胃炎、迷走神经切断术后、应用抑酸药物后胃酸缺乏等；（ 2 ）胃窦部 G 细胞增生；（ 3 ）胃出口梗阻；（ 4 ）残留胃窦综合征；（ 5 ）非胃泌素瘤引起溃疡病。

胃泌素瘤：定位诊断

•定位较为困难

•腹部 B 超、 CT

•腹部动脉造影

•超声内镜（ EUS ）

•选择性动脉内胰泌素注射实验（ SASI ）

•动脉刺激选择性静脉取血（ ASVS ）测胃泌素等

胰腺内分泌肿瘤的治疗：• 良性的胰腺内分泌肿瘤的主要治疗方法是手术切除

• 大部分恶性胰腺内分泌肿瘤的恶性程度较低，肿瘤生长缓慢，因此手术切除也非常重要

•对于不能完整切除的可以进行减瘤手术

•此外经肝动脉栓塞、化疗等治疗措施也有助于延长患者的生存时间。

PART 3.胰腺囊性肿瘤的治疗原则

胰腺囊性肿瘤：

•粘液性囊腺瘤（ mucinous cystadenoma ）

•浆液性囊腺瘤（ serous cystadenoma ）

•导管内乳头状粘液性肿瘤（ Intraductal

Papillary Mucinous Neoplasm ， IPMN ）

囊性肿块的鉴别：粘液性囊性肿瘤

粘液性囊性肿瘤：•又称大囊性腺瘤•胰体尾多见•常大于 10cm•可多房分隔，最大子

囊与肿瘤直径类似•高度潜在恶性

囊性肿块的鉴别：浆液性囊性肿瘤

浆液性囊性肿瘤：•又称小囊性腺瘤•平均直径约 5cm•呈多房性小囊•子囊一般小于 2cm ，

远小于肿瘤直径•罕见恶变

囊性肿块的鉴别：导管内乳头状粘液性肿瘤（ IPMN ）

IPMN

•胰头部多见•胰管内，葡萄串形生

长•轻中度强化•囊实性混杂密度•远端胰管明显扩张•ERCP 多可明确诊断•恶性或潜在恶性

胰腺囊性肿瘤的治疗策略

胰十二指肠切除术