Heloisa de Andrade Carvalho
[email protected]@hsl.org.br
Radioterapia adjuvante em drenagem em tumores iniciais
Onco Mastologia
Radioterapia
• Controle Local
Complicações
Sobrevida
Falhas após mastectomia Estudo N Parede
torácica FSC Mamária
interna Axila
Cleveland 91 209 59% 25% NR 7%
MD Anderson 99 148 60% 13% 3% 7%
Malinckrodt 81 129 77% 33% 11% 18%
Pensilvânia 91 128 83% 25% 3% 11%
Jules Bordet 89 128 77% 25% NR 10%
Mt Sinai 83 124 77% 11% 8% 21%
ECOG 88 70 53% 24% NR 11%
DBCG 88 264 50% 14% NR 43%
Strom, 1999
Recidiva locorregional
3 - 11%
2 - 20%
7 - 43%
11 - 33%
50 - 83%
Indicações
RT parede torácica e LN regionais após
mastectomia em mulheres com LN
com tratamento sistêmico adjuvante
risco de recidiva
sobrevida global
Ragaz et al, NEJM 1997Overgaard et al, NEJM 1997Overgaard et al, Lancet 1999
Tratamento conservador(Estádios I e II)
• RT mama– Pode envolver axila baixa e alguns LN da MI
• RT LN regionais– Pode acrescentar benefícios à RT mama– Pneumonite, linfedema, plexopatia braquial
Indicações
RT Locorregional
Recomendações ASTRO (1999) e ASCO (2001)
RT Locorregional após mastectomia:• Tumores > 5 cm• > 3 LN axilares • 1 – 3 LN novos estudos!
RT drenagens1 – 3 LN
NCCN v2.2012
Tratamento locorregional
• Estádios I, IIA, ou IIB ou T3 N1 M0
• Tratamento conservador ou mastectomia
Considerar fortemente RT FSC e MI(categ 2B)
Fatores de risco• Idade (mais jovem)• Grau 3• ILV • EEC • > 20% LN • Receptores hormonais
Truong et al, IJROBP 2008Tai et al, IJROBP 2007
Altinyollar et al, J Surg Oncol.2007Reddy et al, Breast J. 2007
Yildirim et al, Eur J Surg Oncol 2007
RT drenagens1 – 3 LN
NCIC-CTG MA.20An Intergroup trial of regional nodal irradiation (RNI)
in early breast cancer
Whelan et al, ASCO 2011(NCIC-CTG, TROG, RTOG, SWOG, NCCTG and NSABP)
Objetivo
Comparar a eficácia da RT das cadeias mamária interna (MI), supraclavicular (SC) e axilar alta (AX) associada à RT da mama após tratamento conservador de mulheres com LN e de alto risco* com LN que receberam tratamento adjuvante sistêmico.
* Tumor 5 cm; Tumor 2 cm e < 10 LN dissecados com RE , grau 3 ou ILV
MA.20
Estratificação• LN axilares removidos (< 10, 10)• LN axilares (0, 1 – 3, > 3)• Quimioterapia (antraciclina, outra, nenhuma)• Hormonioterapia (sim, não)
LN ou
LN alto risco(após tto cons)
RT mama
RT mama + LN
R
MA.20
LN ou
LN alto risco(após tto cons)
RT mama
RT mama + LN
R
1832 pac
2000 - 2007
916
916
Análise interina dezembro 2010
Características das pacientes
ASCO 2011
Sobrevida Livre de Doença
Seguimento mediano62 meses
84% 5a 90% 5a
95% 5a 97% 5a
Sobrevida Livre de Doença Locorregional
MA.20
Sobrevida Livre de Doença Metastática
87% 5a 92,4% 5a
ASCO 2011
90,7% 5a 92,3% 5a
Sobrevida global
ASCO 2011
RT mama RT mama + LN p
Pré 187/910 (21%) 197/876 (22%) 0,33
3 anos 177/679 (26%) 195/670 (29%) 0,22
5 anos 111/381 (29%) 142/396 (36%) 0,047
Efeitos adversos Grau 2RT mama (n = 927) RT mama + LN (n = 893)
pGrau 2 3 4/5 Qq 2 3 4/5 Qq
Agudos
Dermatite 349 23 - 40% 397 45 - 50% < 0,001
Pneumonite 2 - - 0,2% 12 - - 1,3% 0,01
Tardios
Linfedema 34 3 1 4% 61 4 - 7% 0,004
ASCO 2011
Efeitos cosméticos adversos
Conclusões
RT mama + LN Sobrevida livre de doença em 5 anos Recidiva Locorregional 5 anos Recidiva à distância 5 anos
Sobrevida global (p = 0,07) pneumonite actínica e linfedema
Implicações
• Pacientes com LN recebem RT mama após cirurgia conservadora
• Pacientes com tumores grandes, > 3 LN também recebem RT LN
• A todas as mulheres com LN deve ser oferecida RT LN, desde que cientes das toxicidades associadas.
• Evidência que a erradicação da doença
microscópica locorregional pela RT reduz
a incidência de metástases à distância e
pode aumentar a sobrevida.
Implicações
Caso clínico38 anos• T2N0M0• Mama E (QIL)• CDI grau 3• LS 0/2• Mastectomia +
reconstrução• RE/RP , Her-2
68 anos• T2N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• LS 0/1• Mastectomia +
reconstrução• RE/RP , Her-2
T2N0M0 com mastectomia
Sem indicação de RT adjuvante
T1/T2 N0
Caso clínico38 anos• T2N0M0• Mama E (QIL)• CDI grau 3• LS 0/2• Mastectomia +
reconstrução• RE/RP , Her-2
65 anos• T2N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• LS 0/1• Mastectomia +
reconstrução• RE/RP , Her-2
RT adjuvante?
T1/T2 N0
Caso clínico38 anos• T2N0M0• Mama E (QIL)• CDI grau 3• 4,8 cm• LS 0/2• Mastectomia +
reconstrução• RE/RP , Her-2
PET/TC: MI/SC
65 anos• T2N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• 2,5 cm• LS 0/1• Mastectomia +
reconstrução• RE/RP , Her-2 • PET/TC:
T1/T2 N0
RT adjuvante?
Caso clínico64 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2
62 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2
T1N1aM0 com Cir Conservadora
RT mama
RT LN?
T1/T2 1 – 3 LN
Caso clínico64 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2 • EEC, ILVI • LN 2 cm• ECOG 0
62 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2 • EEC, ILV • LN 0,5 cm• DPOC
T1/T2 1 – 3 LN
T1N1aM0 com Cir Conservadora
RT mama
RT LN?
Caso clínico64 yo• T1N1aM0• Mama D (QSL)• CDI grau 3• Mastectomia• LS : 3/10• RE/RP , Her-2 • EEC, ILV
62 anos• T1N1aM0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Mastectomia• LS : 1/28• RE/RP , Her-2 • EEC, ILV
T2N1aM0 - mastectomia
RT? (volume alvo?)
T1/T2 1 – 3 LN
MA.20Implicações clínicas
Controvérsias
• RT MI
• RT FSC 1-3 LN
MA.20Implicações clínicas
Risco de LN adicionais? T1/T2 1-3 LN• Padrões de falha FSC
– MDACC: 5% em 10 anos– MA.20: 2,5% em 5 anos
• Dissecção MI– Tumores mediais/centrais : 24%– Tumores T2 : 20%– (N2/N3: 10% clinicamente detectados*)
Strom et al, IJROBP 2005Huang et al, Breast Cancer Res Treat 2008
*Zhang et al, IJROBP 2010
MA.20Implicações clínicas
número de pacientes recebendo RT
• Podem ser excluídas de hipofracionamento
• Pode complicar opções de reconstrução
• Exclusão de pacientes dos esquemas de RT
acelerada parcial da mama (APBI)
Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis
A Randomized Clinical Trial
Giuliano et al, JAMA 2011
(American College of Surgeons Oncology Z0011 trial)
Objetivo
Determinar os efeitos da dissecção linfonodal
axilar na sobrevida de pacientes com metástases
em LS tratadas na era contemporânea com
segmentectomia, tratamento sistêmico adjuvante
e RT com campos tangentes.
Z 0011T1,T2 N0
1 a 2 LS
LS LS + LND
R 1999 - 2004
446 445
Seguimento mediano: 6,3 anos
891 pac
Giuliano et al, JAMA 2011
Tto sistêmico 97% 96%RT mama 90% 89%
Z 0011SV global SV livre de doença
Giuliano et al, JAMA 2011
• Probabilidade LN axila não dissecada: 27%• Recidiva regional: < 1%
Tratamento sistêmico (?)RT campos tangentes (?)
População risco favorável– 55 anos– 70% T1– 71% apenas 1 LS – 44% micrometástases
Z 0011
Abordagem RadioterapiaLS SEM dissecção axilar
Haffty et al, JCO 2011
RT drenagensRisco de mais que 3 LN > 30%
“Take home message”1-3 LN
NEM TODAS AS PACIENTES APRESENTAM O MESMO RISCO DE DOENÇA REGIONAL
RESIDUAL
• Alto risco: RT LN• Baixo risco: dados adicionais• Estudos com biomarcadores: prever risco
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