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Objectifs
• Estimer l’incidence des événements indésirables graves (EIG) observés en milieu hospitalier – EIG causes d’hospitalisation– EIG identifiés pendant l’hospitalisation
• En estimer la part évitable• Analyser les causes latentes et les
facteurs contributifs
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Définitions
• Événement indésirable lié aux soins– Diagnostic, thérapeutique, prévention,
réhabilitation
• Grave– Tous les EIG causes d’hospitalisation– Certains EIG identifiés pendant le séjour hospitalier
• Décès, menace vitale, incapacité• Prolongation (≥ 1 jour)
• Évitable– Ne serait pas survenu si les soins avaient été
conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante
Enquête épidémiologique
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Outil développé pour ENEIS
• Analyse des forces et faiblesses des outils existant
• validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment)
• Fiabilité étudiée• Contenu
– Informations sur le patient : terrain– Description de l’événement clinique– Recherche des défaillances actives – Recherche des défaillances latentes – Défenses prévues pour maîtriser cet événement – Hiérarchisation des causes latentes
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Paris AP-HP
Bordeaux CCECQA
Nantes CHU
Lyon CCLIN Sud-Est
Besançon REQUA
Marseille AP-HM
Limoges REQUASS
28
41
87
21
52
24
92 75
49 44
69
13
85
46
12
82
47
Loire-Atlantique
Vendée
Maine-et-Loire
Loir-et-Cher
Eure-et-Loir
Hauts-de-Seine
Paris
Haute-Marne
Côte D’or
Rhône
Bouches-du-Rhône Aveyron
Lot
Tarn-et-Garonne
Lot-et-Garonne
Dordogne
Haute-Vienne
34
Hérault
38 Isère
Échantillon et organisation
Participation de
- 19 départements
- 71 E.S. publics/privés
-292 unités
tirés au sort
Coordination nationale : CCECQA
Avec l’aide de 6 autres coordinations de proximité
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Méthode d’identification des EIG
Détection
• Enquêteurs infirmiers
• Avec le cadre de santé et les dossiers des patients
• Trois passages pendant les 7 jours
Confirmation
• Enquêteurs médecins
• Avec le médecin et les dossiers des patients
• Un passage en fin de période d’observation
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Analyse des données
• Densité d’incidence des événements survenus pendant les séjours observés
• Proportion des patients admis pour un EIG
nb de nouveaux EIG identifiésnb de jours d’hospitalisation
DI =
nb de patients admis pour un EIG pendant la période d’observation
nb de patients admis Proportion =
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Caractéristiques générales
• 203 EIG en médecine et 247 en chirurgie• Pendant le suivi de 7 jours par unité, au
moins un EIG dans – 66% des unités de chirurgie – 58% des unités de médecine
• Patients avec EIG âgés, dans un état clinique grave et complexe
8 754 patients inclus35 234 jours
d’observation 450 EIG
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EIG pendant l’hospitalisation
• EIG pendant l’hospitalisation
• Densité d’incidence 6,6 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (IC95% [5,7 ; 7,5])
• 35% jugés évitables
• Soit entre 120 000 et 190 000 EIG évitables par an
• 50% des EIG sont liés à la période péri-opératoire (infections et complications mécaniques)
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Exemples d’EIG pendant l’hospitalisation
• 84 ans, hospitalisée pour bilan de chutes. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Pas de kinésithérapie ni d’anticoagulant ni de nursing
• 51 ans, pneumothorax après pose de sous clavière
• 59 ans, plaie de l'estomac lors d'une néphrectomie par coelioscopie nécessitant une lombotomie
• 57 ans, mécontentement et hospitalisation retardée pour cathétérisme rétrograde sous AG non réalisé lié à un problème d'étanchéité de l'endoscope découvert après anesthésie du patient
• 20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences, retard de diagnostic
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Hospitalisations causées par un EIG
• Proportion d’admission causées par un EIG 3,9% (IC95% [3,3 ; 4, 6])
– 2/3 médecine de ville, 1/3 réadmission
• 47% évitables
• Soit entre 70 000 et 110 000 admissions évitables par an
• 40% sont liés aux médicaments, 40% aux suites d’interventions chirurgicales
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Exemples d’EIG causes d’hospitalisation
• 80 ans, admise pour rééducation chirurgie épaule. Syndrome confusionnel favorisé par 3 changements de service en 4 jours (hébergements)
• 61 ans, AVC ischémique sous AVK au long court (valve mitrale mécanique). INR=2,87 datant de 10 jours avant l’hospitalisation (valeur attendue 3,5 - 4,5)
• 22 ans, admission en réanimation pour méningite après rachianesthésie péri-durale lors de l’accouchement
• 48 ans, Infection du site opératoire, abcès au niveau de la voie d'abord et arthrite du genou ; septicémie après ablation de matériel d'ostéosynthèse tibial
• 78 ans, enraidissement après prothèse totale du genou
lié à une rééducation insuffisante
Analyse approfondie des causes
45 événements représentatifs de l’ensemble des 450 EIG
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Outil développé pour ENEIS
• Analyse des forces et faiblesses des outils existant
• validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment)
• Fiabilité étudiée• Contenu
– Informations sur le patient : terrain– Description de l’événement clinique– Recherche des défaillances actives – Recherche des défaillances latentes – Défenses prévues pour maîtriser cet événement – Hiérarchisation des causes latentes
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Parturiente de 22 ans (1)
• Suivie dans la maternité de la ville A– Avec notamment la consultation préanesthésique
• Souhaite accoucher dans la ville B– Deux consultations en fin de grossesse avec
obstétricien– Qui a demandé, en vain, le dossier à A
• Admission le jeudi à 0h• A 9h, col dilaté 4-5 cm
– Demande insistante de péridurale par la parturiente
– Appel de l’anesthésiste n°1
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Parturiente de 22 ans (2)
• 9h : refus de l’anesthésie en l’absence de dossier– Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h
• 11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans carton car déménagement)
• 12h25 : l’obstétricien demande à l’anesthésiste n°2 de réaliser la péridurale (pas de dossier)– Enervé ; si pas d’APD, risque de césarienne– Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm
depuis 2h– Pose de la péridurale dans contexte d’agitation et
de désorganisation, après vérification bilan d’hémostase
• 14h30 : accouchement par voie basse
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Parturiente de 22 ans (3)
• Lendemain matin : céphalée et fièvre• Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin• Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc)
– Ponction lombaire : liquide trouble– Pas de germe à la culture
• Transfert en réanimation• Sortie sans séquelle 15 jours après
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Parturiente de 22 ans (4)Méningite liée à une péridurale
Défaillances activesNon-respect des règles d’hygiène
Retard de prise en charge
Causes profondes
Manque d’accessibilité des informations médicales
Défauts de communication entre la parturiente et l’équipe de soins
Planification de la péridurale non adaptée
Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste
Mauvaise disposition mentale des professionnels favorisée par l’agitation de
la parturiente
Personnel intérimaire mal encadré
Absence de procédures d’accueil et d’hygiène pour les accompagnants
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Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)
Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
Organisation
Contexteinstitutionnel
Ressources sanitaires insuffisantes (4)Contraintes financières (3)
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Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
Organisation
Contexteinstitutionnel
Défaut coordination services (6)Gestion du personnel inadéquate (5)
Défaut d’adaptation à situation imprévue (5)
Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)
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C o n d i t i o n s d e t r a v a i l
T â c h e s
E q u i p e
S o i g n a n t
P a t i e n t
O r g a n i s a t i o n
C o n t e x t ei n s t i t u t i o n n e l
C h a r g e d e t r a v a i l i m p o r t a n t e ( 8 )
Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)
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Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
Organisation
Contexteinstitutionnel
Absence de protocoles (17)Défaut de planification
des tâches (7)
Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)
24
Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
Organisation
Contexteinstitutionnel
Défaut de communication (7)Défaut de collaboration (5)
Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)
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Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
Organisation
Contexteinstitutionnel
Echange d’infos insuffisantentre professionnels et patient (10)
Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)
ENEIS - 10 mai 2005
REX de l’étude ENEIS
Une étude basée sur un volontariat … forcé Forte incitation à participer car étude pilotée par la
DREES Etude basée surtout sur le volontariat des
établissements et moins sur celui des unités de soins
Refus de participation fréquents, en particulier pour les établissements sous OQN
Un contexte et une culture peu favorables Principaux motifs de refus : faible sensibilisation,
charge de travail, craintes juridiques et de défauts de confidentialité
Confusion entre le caractère indésirable d’un événement et son caractère évitable
Conclusion : REX et ENEIS
ENEIS - 10 mai 2005
REX de l’étude ENEIS
Une organisation facilitatrice
Démarche participative, relation de confiance
entre enquêteurs et professionnels des unités,
discussion des cas possible
Evaluation des cas par des enquêteurs externes
avec une expérience clinique importante
En pratique, bon accueil des équipes de soins
Un avantage : l ’acquisition de nouveaux outils
Utilisation d’outils simples pour identifier et
analyser les EIG, appropriation possible pour
l’unité
Conclusion : REX et ENEIS
ENEIS - 10 mai 2005
REX de l’étude ENEIS
Des gardes-fous
Reconnaissance que tous les événements ne sont
pas évitables (vulnérabilité des patients, aléas)
Secret statistique
Un espace de discussion, de déculpabilisation,
d’apprentissage
Base de discussion pour l’amélioration des
pratiques lors de restitutions institutionnelles
REX des analyses approfondies des causes de
certains EIG, très apprécié pour leur caractère
pédagogique
Conclusion : REX et ENEIS