1.postoperative Phase: Fallstricke und
Weichenstellungen
Wieviel Operation verträgt der Schwerverletzte?
C.-W. Borgs
59.KasselerSymposium2016
Interessenskonflikt
Weaning,ZVK-Wechsel,3xKonsile…
2.postopTag:Normalsta>on
5.Tag:EntlassunginReha
Planungs-CT,dann2xMarknagel,3xPlaHen,Fixexab,dafürFrakturprothese…
klinische Untersuchung
primary à secondary à tertiary survery
Zeitdruck
Genauigkeit
secondary/tertiary Survey
• Kopf bis Fuß Untersuchung des Pat bei
Aufnahme (zeitnah) auf Intensivstation
• Dokumentation
• Komplettierung der Rx-Diagnostik
• Verband- und Gipskontrolle
(Durchblutung, Kompartment, Einschnürung)
Dokumentation
• Normalbefunde (Schemazeichnung)
• unter der Blutdruckmanschette, am Handgelenk des
arteriellen Zuganges, unter dem Aspen-Kragen
• (seitengleiche) Spontanbewegung
• Tools: Sonographie, Sättigungsclip, Umfangsmessung
à Objektivierbarkeit/Nachverfolgbarkeit der Befunde
• Anamnese
radiologische Diagnostik
• gleiche Qualität wie der Monoverletzte
• zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen
• ein Gelenk proximal/distal der Fraktur
• Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie
• Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente
radiologische Diagnostik
radiologische Diagnostik
• gleiche Qualität wie der Monoverletzte
• zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen
• ein Gelenk proximal/distal der Fraktur
• Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie
• Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente
radiologische Diagnostik
• Lösung: koordinierte Transporte,
grozügige Schnittbildgebung
Kompartmentsyndrom
• verletzte, operierte, re-kanalisierte Extremitäten
• spätestens ab 8h irreversible Schäden
• klinische Diagnose
(erschwert beim bewusstseinsgetrübtem Pat)
• 30 mmHg Differenz zum diastolischen Blutdruck
• Gipsverbände (wer schaut drunter?)
• Unterschenkel, Fuß, Hand, Unterarm…
Mobilisierung
• Mobilisierung ist nicht Lagerung
• im Großteil der Fälle möglich:
intensivmedizinisch relevante Lagerungstechniken
Mobilisierung unverletzter Gelenke
• keine Belastung
• Rücksprache mit dem Operateur (nicht Dienstarzt)
Wirbelsäulen-/Rückenmarkverletzung
• operative Versorgung mit Ziel der…
… Dekompression à neurologisches Outcome
… Stabilität à Lagerung
Wirbelsäulenverletzung mit Neurologie
• Zeitpunkt der Dekompression (<24h vs. >24h):
in Literatur lebhaft diskutiert
• in Gesamtübersicht:
kein klarer Nutzen früher vs. verzögerter OP
• in aktuellster (schwacher) Studienlage:
frühzeitige OP mit besserem Outcome
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
Wirbelsäulenverletzung
• Zeitpunkt der OP:
in aktueller Studienlage (2006-2008):
verbessertes Outcome durch frühzeitige
OPs à Vermeidung second hit
à frühzeitige Lagerungstherapie
à Lungenschaden minimieren
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
Extremitätenverletzungen
• wichtig für Langzeitoutcome
• offene Frakturen:
- OP innerhalb von 6h
- streng sterile Kautelen (Verband)
- Antibiotikagabe/Tetanusschutz
• Schaftfrakturen vor Gelenkrekonstruktionen
• untere vor oberen Extremitäten
• Weichteilschutz essentiell für Ergebnis
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
Femurschaftfrakturen
• favorisiert Marknagelung (cave: Lunge)
- klinische Relevanz Fettembolisation umstritten
• Zeitpunkt kontrovers diskutiert
primäre Versorgung (early total care)
vs. damage control
à Individualentscheidung
anhand Zustand des Patienten
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
TRAUMA
1 Woche
Physiologische Immunantwort
Ideal: Operation: Tag 1 Extubation: Tag 1 Patient erholt sich in den folgenden Tagen
- Hypoxie - Blutverlust - Hypothermie
Frühe physiologische Immunantwort nach Trauma
TRAUMA
1 Woche
Physiologische Immunantwort
Pathologische Immunantwort und posttraumatische Komplikationen
Pathologische Immunantwort nach Trauma
Gruppe S 1 - 3 Stunden
Gruppe M 3 – 6 Stunden
Gruppe L > 6 Stunden
N = 2069 Patienten: ISS >16
Alle Gruppen vergleichbare Verletzungsschwere
Einfluss der Dauer der initialen Operation
Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999
Gruppe L:
Signifikant verlängerte Beatmungsdauer und erhöhte
MODS-Inzidenz
trotz
vergleichbarer Verletzungsschwere und
demographischer Daten
Einfluss der Dauer der initialen Operation
Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999
Polytrauma mit Femurfraktur
1465
Initiale Osteosynthese (<24 Stunden)
Alle
Extension Keiner Externe Fixation 47.0 %
Marknagel 41.1 % Platte 11.9 %
Frakturversorgung: Erfahrungen Deutschland
Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005
0
50
100
150
200
250
300
350
prae-OP 7h post-OP 24h post-OP 48h post-OP
IL-6
Pla
smak
onze
ntra
tion
(pg/
ml)
initialer FNinitialer Fix. ext.sek. FN
* *
* statist, Significance, p<0,05
Einfluss der initialen Operation: Subklinische Effekte
...
.
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
stabiler Patient instabiler Patient
Akzeptiert in allen Studien, aber: Wie sollen Patienten in einem unklaren Zustand
behandelt werden?
• DCO in beiden Ländern bei steigender Verletzungsschwere
• DCO führt zu Beatmungszeit ⇑ und ICU-Liegedauer ⇑
• Überlebensrate der DCO-behandelten Patienten trotz höherem
ISS und verminderter errechneter Überlebenswahrscheinlichkeit
vergleichbar mit ETC-Behandlung
• Indikation zu ETC in Australien häufiger als in Deutschland,
trotzdem vergleichbare Inzidenz von Komplikationen
Surgical strategies in polytraumatized patients with femoral Fx: Comparing a German and an Australian level I trauma centre Andruszkow H Injury 2013
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? Nicholas B ANZ J Surg 2011
• Retrospektive single-center Studie (Australien)
• Kein erhöhtes Risiko für schlechtes Outcome nach ETC bei
Borderline-Patienten
„ETC seems to be a safe and efficient option to manage multiply injured
femoral shaft fracture patients with stable and borderline physiology.“
„…damage control orthopaedics is overused in many centres…“
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications Pape HC Ann Surg 2007
• Prospektive randomisierte Studie der EPOFF Studiengruppe
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
„… for multiply injured patients in a clinically stable condition, early intramedullary nailing … continues to be the gold standard for treatment.“
„…a higher incidence of systemic complications is seen if intramedullary nail fixation is performed … in a borderline clinical condition.“
„In borderline patients, an external fixateur should be applied for temporizing purposes.“
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
• Frühe Stabilisierung (<24h) auch bei schwerem SHT,
Abdominal- oder Thoraxtrauma möglich
• Resuscitation vor chirurgischer Versorgung von entscheidender
Bedeutung (Ziel nach 8h: Laktat <4mmol/l, pH >7,25)
• Bei vergleichbarem Alter/ISS: vermehrt Komplikationen nach
verzögerter Stabilisierung (>24h; zuvor teilweise Extension)
• Ziel: Definitive Versorgung innerhalb von 36h nach Trauma
Early appropriate care: def. stabilization of fem. fractures within 24 hours of injury is safe in most patients with multiple injuries Nahm NJ J Trauma 2011, J Orthop Tr 2013
ISS ≥16 and/or
1. Significant traumatic brain injury (AIS ≥3)
3. Significant chest trauma (AIS ≥3)
4. Unstable pelvic fracture
5. Multiple long bone fractures (femur, tibia, humerus)
6. Persistent hemodynamic instability (systol. RR <90mmHg)
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
Damage Control Orthopedics Nast-Kolb D Unfallchirurg 2005
Der Unfallchirurg
Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery Pape HC J Trauma 2002
mindestens 2 Kriterien für die Diagnosestellung
1. • ISS>40
2. • Hypothermia<35°C
3. • ISS>20withchesttrauma(AISchest>2)
4. • ISS>20withabdominalorpelvictrauma(AIS>2)orhemorrhagicshock(RRsystol<90mmHg)
5. • BilateralpulmonarycontusioninchestradiographyorCT
6. • Pulmonaryarterialpressure(PAP)>24mmHg
7. • IncreaseofPAP>6mmHgduringfemoralnailing
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
Damage Control Orthopedics: What is the current situation? Bouillon B Unfallchirurg 2009
„Rule of six“ für die Entscheidungsfindung:
Ggf. externe Fixation wenn mindestens 1 Kriterium
vorliegt
Der Unfallchirurg
• Hb<6g/dl1.
• Quick<60%orINR>1.62.
• BaseExcess<-6mmol/l3.
• Thrombocytes<60.000/µl4.
• Age>60years5.
• Timebetweentraumaandopera>on>6h6.
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
Häufig verwendete Indikationen für DCO:
• Signifikantes Thorax- und/oder Abdominal- trauma
(AIS ≥3)
• Signifikantes SHT (AIS ≥3)
• Persistierender Schock (systol. RR <90mmHg, Base
excess <-6mmol/l, Laktat >2,5mmol/l)
• Koagulopathie (Thrombozyten <60.000/µl, Quick <60%)
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
ExFix Rate
%
Einfluss der Gesamtverletzungsschwere: Erfahrungen Deutschland
Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005
ExFix Rate
%
Einfluss der Gerinnung: Erfahrungen Deutschland
Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005
Zeitpunkt der definitiven Versorgung
1. pO2/FiO2-ratio 250-280mmHg; PEEP <8cmH2O 2. Stable hemodynamics with only moderate inotropic
support 3. Thrombocytes >95.000/µl 4. Moderate inflammation (CRP <11mg/dl, leucocytes
>2000/µl and <12000/µl, IL-6 <500pg/ml) 5. Creatinin <2mg/dl 6. Intracranial pressure <15cmH2O 7. Bilirubin <3mg/dl
Intensive medical criteria for operability Giannoudis PV Unfallchirurg 2005 Der Unfallchirurg
Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005
• Sekundäre OP zw. Tag 2-4 ⇒ Inflammation ⇑ ⇑ ⇑
• Sekundäre OP zw. Tag 5-8 ⇒ Inflammation ⇔
Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999
• Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 ⇒ MODS ⇑
• Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 ⇒ MODS
Zeitpunkt der definitiven Versorgung
Der Chirurg
Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005
• Sekundäre OP zw. Tag 2-4 ⇒ Inflammation ⇑ ⇑ ⇑
• Sekundäre OP zw. Tag 5-8 ⇒ Inflammation ⇔
Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999
• Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 ⇒ MODS ⇑
• Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 ⇒ MODS
Zeitpunkt der definitiven Versorgung
Der Chirurg
Untersuchung (von der Locke bis zur Socke)
Qualität analog zu Monoverletzten Kompartmentsyndrom (unter dem Verband)
Wirbelsäule früh, aber nicht übereilt multifaktorielle Entscheidungsfindung ETC vs. DCO
Zusammenfassung
59.KasselerSymposium2016
Vielen Dank!