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广东省人民医院 徐力新 副院长广东省医药价格评审委员会 副主任
广东省医院协会 副会长广东医药价格协会 副会长
广东省医疗保险研究会 副会长广东省卫生经济学会 副会长
为什么医院要进行经济管理？
- 外部：- 适应政策环境的变化- 降低病人费用负担- 提高医院的竞争力
- 内部：促进可持续发展– 学科建设、技术发展、医教研管理– 人才培养
医院经济管理的目标
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医院经济管理的政策环境
综合医院运作过程很困惑
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药品加成率不断下降
2000 年批优差率为 14% ，考虑批优差的药品综合加成率为31.10% ，降至 2011 年的 11.82% ，此过程中医院没有得到任何补偿。
10 年间，药品加成率下降了约 19个百
分点
医疗机构药品销售增速快
摘自卫生部网站卫生统计年鉴摘要
医疗机构人均药费不断增长
物价政策：不能完全体现技术劳务价值
严重低估
1 、以地区城镇居民收入平均水平作为基数 ;2 、测算时不考虑法定劳动时间和标准工作量
在现行收费标准中没有体现，没有考虑医生职业的特殊性
收入结构：药品、材料为主• 目前物价政策下的收入结构
劳务性价格偏低占比仅 18%
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项目 药品 材料 医技 手术 麻醉 临床诊疗每 100 元收入中 46 19 16 5 1 12毛利 - 扣除输入性成本 5.2 1.1 10.9 3.6 0.9 7.5
结余 - 扣除所有成本 5.2 1.1 4.5 0.7 0.2 -10.0
• 部分诊查费、护理费、诊疗费定价远远低于社会成本：
劳务性收费定价远远低于社会成本
编码 项目名称 项目内涵 计价单位 价格( 元 )
110200002专家门诊诊
查费指高级职称医务人员提供( 技术劳务 ) 的诊疗服务 次
110200002-2 主任医师 次 8
2012 版新规范标注门诊诊察需“医 1 ；平均耗时 20 分钟”。按法定劳动时间（ 8 小时 *21 天 / 月）计算， 1 名主任医师每月的诊金收入为 4032 元。以我院为例，每诊间每月的公共费用（包含房屋折旧、
固定资产折旧、水电等）分摊为 8215 元，因此 1 名主任医师每月的诊金收入甚至达不到其诊间成本的 50% ，更无法补偿人力成本。
• 部分诊查费、护理费、诊疗费定价远远低于社会成本：
编码 项目名称 项目内涵 计价单位
价格( 元 )
120100003
Ⅰ级护理含需要护士每 15-30 分钟巡视观察一次 , 观察病情变化 , 根据病情测量生命体征 , 进行护理评估及一般性生活护理、作好卫生宣教及出院指导
日 12
根据卫生部优质护理工程的规范及要求，经测算，Ⅰ级护理病人每日级别护理总耗时约 134 分钟。按法定劳动时间（ 8 小时 *21 天 /
月）计算， 1 名护士每月的级别护理收入为 903 元（若某护士每月全部
执行Ⅰ级护理操作），即使全部作为人力成本（不考虑科室公共成本分摊），仍达不到广东省城镇居民平均工资（ 58100 元 / 年）的 1/5 。
劳务性收费定价远远低于社会成本
手术类项目
颅骨修补术 次 1380
以“颅骨修补术”为例，需要 3 名医生、 2 名护士耗时约 3 小时才能完成，收费仅 1380 元。以我院为例，手术室的公共成本分摊（仅包含房屋折旧、公共医疗设备折旧、维修费、水电费等）已达 501 元 / 小时，即每完成 1 例该手术即亏损近 200 元，医生护士的人力成本更加无从谈起！
劳务性收费定价远远低于社会成本
• 当前，大型公立医院病人过度集中、常规病过度集中是普遍现象
• 医改方向是鼓励大型医院多收治疑难重症，患者合理分流
• 即将实施的 2012 版新收费标准的定价原则却没有体现差别，比如： 检验类项目定价不分试剂及方法 降低大型设备检查价格的同时定价不分设备型号等
物价政策：与医改方向的矛盾
物价政策：与医改方向的矛盾
医疗保险的发展是大势所趋
• 人社部统计，基本医疗保险已覆盖 95% 的人口，约 13 亿；
• 我院目前情况
门诊人次结构 住院人次结构
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收入占29%
收入占25%
自费形式40%
公费,医疗
36%
医疗,保险
24%
收入占18% 收入占
16%
医保是不是好事？
好处
• 医保筹集到大量的社会资金供医疗机构使用。
• 对医院来说，医保是我们最大的客户之一。
限制和不足
• 医保支付建立在项目付费制基础上，与成本相关性不足；
• 限制患者自费；
• 基本医疗保障不基本；– 给医院的定额“保基本”
– 给病人的目录“不基本”
不足 1：医保支付的基础是物价
不足 2：限制患者自费
各地 结算方式 规定患者自费率（三级医院）
广州医保 按病种结算（普通）
15%
广州医保 恶性肿瘤 20%
深圳医保 按病种结算 20%
东莞医保 总额预付 55%
问题：部分有支付能力的病人需求无法满足、限制了医疗技术的发展导向：科室没有收治疑难病医保病人的积极性、与医改导向不符
不足 3：医保药品、材料目录不基本
99% 的药品品种都纳入了广州医保目录
例如：普通住院可使用，医保基本无限制：美罗华， 17,335 元 /支；唑来膦酸注射液（进口）， 34,33 元 /支；静脉注射用人免疫球蛋白， 701 元 /支；
工作效率提高
13%
5年增长 30％ 5年增长 41％
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每年消化的政策性损失
药品政策调整影响： 30,000万元 / 年
大型检查降价影响： 1,800万元 / 年
每年影响每年影响合计合计
3131,,800800万元万元相当于人均奖相当于人均奖
金金 88 万元万元
医院经济管理思路
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一、医保病人管理 ——从费用控制走向效益管理
不超医保定额是否一定对医院有利？超了医保定额是否一定对医院不利？
此阶段：控制人均费用， 目标“不超定额”
此阶段：分析费用结构，目标 “相同超额情况下，什么结构更优”
此阶段：研究边际贡献等效益指标，目标 “如何在超额中减少损失”
费用结构分析 效益管理费用控制
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控制药品、耗材• 措施：
辅助用药抗菌药物注射用药
辅助用药抗菌药物注射用药
高值耗材不可收费耗材辅助性材料
高值耗材不可收费耗材辅助性材料
钻研医保政策，确定管理目标
总额预付制名词解释：实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。
总额预付制名词解释：实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。
例如：东莞医保 例如：东莞医保
最佳目标：完成协议要求的服务量，记账率；按今年协议，最佳值 3200万元，记账率 45% ；
最佳目标：完成协议要求的服务量，记账率；按今年协议，最佳值 3200万元，记账率 45% ；
两大目标：多收病人，提高记账率；两大目标：多收病人，提高记账率；
钻研医保政策，明确管理目标
按服务项目结算名词解释：按实际发生费用与我院结算。
按服务项目结算名词解释：按实际发生费用与我院结算。
省内异地医保（如清远、肇庆、佛山、潮州等） 省内异地医保（如清远、肇庆、佛山、潮州等）
目标：多收病人；目标：多收病人；
钻研医保政策，明确管理目标
按病种结算（例如广州、深圳）
按病种结算（例如广州、深圳）
定额（超额可以得到部分补偿）
定额（超额可以得到部分补偿）
限额（超额不补、结余无奖励）
限额（超额不补、结余无奖励）
区分定额、限额管理目标：费用控制、结构优化。区分定额、限额管理目标：费用控制、结构优化。
医院需承担超额 30% 的损失，以控制费用为主。医院需承担超额 30% 的损失，以控制费用为主。
不得超额、而且接近限额不得超额、而且接近限额
二、优化结构 ——影响结构的关键因素
管理措施：通过分配杠杆，有效激励医生管理措施：通过分配杠杆，有效激励医生
二、优化结构 ——配套激励政策
三、医疗资源整合
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三、医疗资源整合案例分享：心理精神科潜在病源充足
• 据世界发达国家和我国精神卫生领域研究结果：– 大型综合医院，门诊患者中有精神 /心理问题的患者比例达到 30-40% ，实际为心理 /精神障碍患者占 10%
左右
• 以我院每日 11 ,000人的门诊量计算，至少 1,100人为心理 /精神障碍患者。– 目前我院心理精神类门诊，日均门诊量 335 人次。
五、提高资源使用效率
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• 评估资源使用效率，明确管理重点
五、提高资源使用效率——管理措施
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五、提高资源使用效率——案例：周末手术激励
• 手术是一项系统工作，激励对象要综合考虑
35
• 效果
五、提高资源使用效率——案例：门诊手术激励政策
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• 目的
• 效果
六、加快周转
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公布科室人均手术量
科室公布医生个人数据
统计医生个人
手术量
在我院召开的外科手术会议上，列出科室副高以上人均手术量、医生人均手术量
泌尿外科每月公布医生个人工作数据
出院人数、手术量等
在医院中层干部培训会议上对个人手术量较低的医生点名
七、加强人力资源管理——解决闲忙不均
• 措施：工作量核算到组、到人
七、加强人力资源管理——案例：手术量核算到人
• 医生个人手术量分析报表：
• 实施效果：手术量明显增长
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七、加强人力资源管理——薪酬体系、奖金分配逐步优化
• 逐步搭建合理、科学薪酬体系– 核心人员：奖金杠杆系数 >1 ，与医
院发展同步；– 普通技术人员：奖金杠杆系数 0.5-1
，与医院发展相关，但不完全同步；– 工勤辅助人员：奖金只与对应工作量相关。
• 加强对科室内部二次分配的指导
核心人员
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七、加强人力资源管理——薪酬体系、奖金分配逐步优化
• 核心人员——权、责、利要对等
八、成本控制
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八、成本控制——配套激励政策
•强化成本控制理念，调动科室节支积极性– 重奖成效显著的科室– 重奖主动控制成本的业务科室
–检验科控制检验试剂的成本–超声科主动选择价格较低的国产设备
– 重奖支出控制发挥重大作用的职能部门–如：设备处、审计处、总务处
九、加强预算管理
付给“别人”的钱
给“自已”花的钱
直接材料成本（弹性成本）（ 62
%）
购置设备（ 3%）
人员经费（ 24% ）
信息化建设
（ 0.5%
运营费用（ 7%）
科研经费（ 1%）
修建房屋
（ 0.5%）
行政经费（ 1%）
颜色越深，约束性水平越高
• 审核更多体现在项目立项和预算申报审核（事前）过程中
• 多为签订合同执行，事中审核难度大
• 审核更多体现在确定预算（事前）和执行审核（事中）过程中
• 事中按次审批，可再审核
• 有利于相关部门开展工作，或员工受益
支出控制要点
制定预算审核指标
•预算怎么审核– 经验？历史数据？拍脑袋？数次会议？
•预算应该怎么审核– 成立预算审核小组– 建立预算审核指标制定出合理判断方法和判断标准分析预算项目的成本属性及成本动因，并制定出相关联指标进行分析和控制
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预算编制审核指标审核指标（名称）
审核指标（计算结果）
计算依据测算依据
2009 年 2010 年 2011 年 年均增长率一、不可收费卫生材料
每门诊人次不可收费卫材 - 2011 年发生数 *（ 1+ 年均增长
率）
每出院人次不可收费卫材 - 2011 年发生数 *（ 1+ 年均增长
率）
合计 -
将每出院人次相当于 3 门诊人次，将住院、门诊换算成总工作量
二、物资材料：1 、每床日百货材料 -
2011 年发生数 *（ 1+ 年均增长率）
2 、每出院病人百货材料 - 3 、每床日被服 - 4 、每出院病人被服 - 5 、人均百货材料 - 三、维修费： 1 、医疗设备维修费占设备原值比 0.00% 2 、房屋维修费占房屋原值比 0.00% 三、科室业务费： 1 、每床日水费 - 2 、每出院病人水费 - 3 、每床日电费 - 4 、每出院病人电费 - 5 、人均电话费 - 6 、每平方米物业管理费 -
事后： 绩效评价
分享：绩效自评的探索
信息化建设—支撑经济管理的有效手段
HRPHRP 的概念的概念
• HRP （ Hospital Resource Planning ）
人事管理人事管理
薪资管理薪资管理
奖金分配奖金分配
收费管理收费管理
账务管理账务管理
公医管理公医管理
物资管理物资管理
固定资产固定资产血库 /消毒供
应血库 /消毒供
应
成本核算成本核算
考勤管理考勤管理
排班管理排班管理
预约管理预约管理
零散的运营管理类系统
零散的运营管理类系统
HRP
基 于
ERP
的 思想 进
行 统一 的
规 划和 设
计基 于
ERP
的 思想 进
行 统一 的
规 划和 设
计
药品零差价
药品零差价
按病种付费
按病种付费
按人头付费
按人头付费
总额预付费
总额预付费
创收中心变为服务中心、成本中心
创收中心变为服务中心、成本中心
新财务会计制
度
新财务会计制
度
绩效管理与绩效考评
绩效管理与绩效考评
新医改方案的逐步实施
新医改方案的逐步实施
HRP 的功能定位
基础业 务系统
集成与数据采集总线
全面预算管理
全面财务管理 人力资源管理
设备设施管理 耗材物资管理
过程监管
成本核算 绩效考评管理决策支持层
运营业务层
基础业 务层
集成层
分享：信息化推动医院管理一览表序号 管理措施 信息支持1 解决闲忙不均 工作量核算到医疗组、个人2 调整医药结构 详实的收入结构分析数据
3 优化病种、项目结构 开展病种、项目核算，分析病种、项目的效益
4 提高效率，加快周转 建立反映瓶颈问题的数据信息分析模型
5 辅助领导者决策 及时对海量数据进行挖掘，准确的提供科学分析数据
6 改善医院内部信息交流 建立院内网站、短信平台、 OA系统
7实时查阅病案、药典；实时监控医疗行为 建设以电子病历为中心的临床信息系统
8实时监控医院药品、设备、材料等物资的管理 建设三级库物资管理系统
9 支撑医学科研 医药文献数据库、科研课题管理系统、科研查询分析系统的建设
10 为患者提供优质服务医院外网网站提供门诊预约服务、检验检查结构查询；建立触摸屏查询系统，供患者随时查询就医信息、费用明细；设置自助挂号收费一体机，方便患者。
结束语
医院经济管理博大精深，仍在不断发展中，并未形成公认、统一的模式，尚处于探索阶段。但随着医改政策的推进，医疗形势的变化，医院必须通过强化内部经济管理，以便适应外部政策要求，提高运营效率。
我们只是抛砖引玉，希望能与更多同行一起探讨、分享！
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