Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Kraniocerebrální a spinální trauma
Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Příčiny
• časté a většinou závažné poranění
mozku (cerebrum) a lebky (cranium)
• Úrazy: dopravní, pracovní, sportovní, pády, úrazy v domácnosti, násilnosti→
• nepředvídatelné náhody…
• vysoký podíl na morbiditě a mortalitě traumat
Dělení
krytá (tupá, zavřená)
otevřená – porušený kožní kryt
penetrující – porušená tvrdá plena
skrytě penetrující – komunikace v oblasti baze lební
Léčba a následná péče o nemocné s těžkým neurologickým deficitem = závažný medicínský, ekonomický i etický problém
Primární mozková poranění
Otřes mozku (commotio cerebri):
Lehké mozkové poranění – dnes užívají neurologové
– Funkční postižení bez anatomických změn
–Reverzibilní
Klinický obraz – krátká porucha vědomí, amnézie, vegetativní příznaky
Léčba – observace, symptomatická léčba
Primární mozková poranění
Kontuze mozku (contusio cerebri):
– Ložiskové, makroskopické zhmoždění mozku
– Přímý náraz mozku na vnitřní laminu kosti
Klinický obraz – topická symptomatologie dle lokalizace, při větších ložiscích i s poruchou vědomí různého stupně
Léčba
– konzervativní – antiedematózní
– chirurgická – dekompresní kraniotomie, resekce kontuzního ložiska
Primární mozková poranění
Difuzní axonální postižení
– Rotační zrychlení mozku po nárazu
– Přerušení axonů bílé hmoty bez porušení myelinových pochev
Léčba: zaměřena na léčbu doprovodné nitrolební hypertenze (mannitol, kortikosteroidy, furosemid, barbituráty), specifická terapie vlastního poškození axonů neexistuje
Hospitalizace na JIP, kontinuální monitorace VF a intrakraniálního tlaku (prevence edému), zajištění vnitřního prostředí
Prevence a léčba sekundárních infekcí (v bezvědomí je značně oslabena humorální i buněčná imunita)
Sekundární mozková poranění
• jsou způsobena poškozením vlastní mozkové tkáně při primárním poranění hlavy, lebky, cév nebo mozku
• Dělení:
• Epidurální krvácení
• Subdurální krvácení
• Intracerebrální krvácení
SEKUNDÁRNÍ MOZKOVÁ PORANĚNÍ
Epidurální krvácení
Krvácení mezi vnitřní laminou kalvy a durou mater
Klinický obraz: lucidní interval po úrazu, následně porucha vědomí, anisokorie, hemiparéza kontralaterálně
Diagnostika: CT, AG
Léčba: kraniotomie a evakuace hematomu
Sekundární mozková poranění
Subdurální krvácení
Krvácení mezi durou mater a povrchem mozku (z přemosťujících žilních větví)
Klinický obraz: prohlubující se porucha vědomí, kontralaterální hemiparéza, anizokorie, možný epiparoxismus
Diagnostika: CT, MR
Léčba: dekompresní kraniektomie, evakuace hematomu, plastika dury mater
Sekundární mozková poranění
Intracerebrální krvácení
Ruptura intracerebrálních cév po traumatu
– Klinický obraz: v počátku krátké období zmatenosti až ztráta vědomí, další symptomatologie dle lokalizace, velikosti hematomu a rychlosti zvětšování
– Diagnostika: CT, MR
– Léčba: konzervativní, při dobré lokalizaci možná evakuace hematomu z kraniotomie
Páteř
opěrný orgán pro vzpřímenou chůzi a současně chrání svým spinálním kanálem míchu a její kořeny
segmentární uspořádání umožňuje značný pohybový rozsah
úrazů páteře přibývá (dopravní nehody, pády do vody, pády ultralehkých letadel a řiditelných padáků
3 stupně postižení míchy
míšní komoce (funkční, reverzibilní)
míšní kontuze (edém, krvácení – neúplně reverzibilní)
míšní komprese (přerušení – ireverzibilní)
1) zda jde o poranění stabilní nebo nestabilní
2) zda je přítomná neurologická symptomatologie
Míšní léze
Klinický obraz míšní léze je anatomicky určen
transverzálním rozsahem
výškovou lokalizací patologického procesu.
Léze může být lokalizovaná do určité výškové oblasti, kde postihuje buď celý míšní průřez nebo jeho část:
kompletní transverzální míšní léze
inkompletní transverzální míšní léze
Spinální šok
• úplná, náhlá, ireverzibilní transversální léze míchy
• dojde k přerušení všech eferentních vzruchů pod místem poškození
• trvalá ztráta aktivní hybnosti a čití pod místem léze
Vyšetřovací metody
• RTG boční, AP, šikmé (intervertebrální klouby), transtorakální projekce (C1,C2)
• CT (+ 3D rekonstrukce)
• MRI (poranění míchy, herniace disků)
PNP • transport na rovném lehátku vleže
• naložení krčního límce
• dostatečná ventilace a oxygenace hypoxie poškozuje sekundárně nervovou tkáň
• oběhová stabilizace cave spinální šok, spíše vazopresory jak tekutiny
• zahájení podávání methylprednisolonu nejlépe ihned, nejpozději do 8 hod od úrazu –podle protokolu
30 mg/kg i.v. 15 minut – 45 min pauza – 5,4mg/kg/hod
Management a timing ošetření pacienta se spinálním poraněním
• Zajištění pacienta: monitorace vitálních funkcí, PVK, PMK, laboratoř, EKG… oxygenace ! + oběhová stabilizace ! – cave spinální šok,bradykardie kvalitní analgosedace + pokračováno v protokolu MP podle neurologického
vyšetření a MRI
• Radiodiagnostika: CT, MR, RTG
• Neurologické vyšetření:
• Konzultace neurochirurga: • Transport • neurochirurgie – spondylochirurgie - spinální centra