Ambulatrio de Tratamento da Doena Renal Crnica Guia de Atendimento Mdico 2007

Centro Prof Horcio Azjen Fundao Oswaldo Ramos UNIFESP

Chefia: Sergio Draibe Coordenao: Patrcia Ferreira Abreu Colaboradores: Alze Tavarez Renato Watanabe Waldemar

SUMARIO 1.0 Perfil da Doena Renal Crnica no Brasil 2.0 Atendimento 3.0 Retornos 4.0 Laboratrio 5.0 Especialidades 6.0 Protocolos Hipertenso arterial Diabetes Idoso Proteinria Dislipidemia Hiperuricemia Nefrite Tbulo-intersticial Tabagismo Doena Cardiovascular Anemia Doena ssea Acidose Vacinao Acesso vascular e peritoneal Terapia renal substitutiva 7.0 Atendimento Multidisciplinar 7.1 Assistente Social 7.2 Enfermagem 7.3 Nutrio 7.4 Psicologia

1.0 Perfil da Doena Renal Crnica no Brasil1.0 Introduo A Doena Renal Crnica (DRC) emerge hoje como um srio problema de sade pblica em todo mundo, sendo considerada uma epidemia de crescimento alarmante. Estima-se que existam mais de 2 milhes de brasileiros portadores de algum grau de disfuno renal com risco 10 vezes maior de morrer prematuramente por doena cardiovascular em relao populao normal. assustador o fato de que mais de 70% desconhecem esse diagnstico. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento desta patologia so: diabetes mellitus, hipertenso arterial, envelhecimento e histria familiar de DRC, doena cardiovascular. Vale a pena ressaltar que independente do diagnstico etiolgico da DRC, a presena de obesidade, dislipidemia e tabagismo acelera a progresso da doena culminando com a necessidade de terapia renal substitutiva. Segundos dados do Censo 2007 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, mais de 73.000 pacientes esto dependentes de dilise (91% em hemodilise e 9% em dilise peritoneal). A incidncia e prevalncia foram de 181 e 391 por milho de populao (pmp), respectivamente. Com base no grande nmero de grupos de risco, a previso que esse nmero possa duplicaria nos prximos 5 anos, ultrapassando os 125 mil casos em 2010. Entretanto, observou-se um dado extremamente grave; historicamente havia um aumento de cerca de 8% no nmero de pacientes em dilise e no ltimo censo este valor caiu para 4%. A explicao mais plausvel que muitos indivduos faleceram antes de iniciar a terapia, seja por falta de vagas na rede pblica, ou falta de diagnstico. Entretanto, tanto o diabetes como a hipertenso arterial, principalmente, se prevenidos, detectados precocemente, tratados corretamente e acompanhados por uma equipe multidisciplinar dificilmente evoluiro com complicaes to srias. Este Guia de Atendimento tem por objetivo fornecer condutas mdicas nefrolgicas realizadas em nosso ambulatrio direcionado nico e exclusivamente para a populao cadastrada no mesmo. Atualmente atendemos cerca de 1.400

pacientes portadores de DRC, distribudos da seguinte maneira (dados corrigidos baseados no levantamento do Dr Marcelo Lemos em 2003-2004) N=881, 61% sexo masculino Clearance de creatinina: 39 +- 20 ml/min Idade > 60 anos 52% 46 59 anos 27% 26 45 anos 26,5% 15 25 anos 4,5% Etiologia Indeterminada 31% Diabetes Mellitus 27% Hipertenso Arterial 23% Glomerulonefrite 6% Outros 13% Comorbidades Hipertenso Arterial 92% Diabetes Mellitus 37% Estgios da Doena Renal Crnica I 2,2% II- 12,5% III- 47% IV- 32% V- 6,3% Extrapolao para primeiro semestre de 2007 N= 1.400 I- 2,2% = 30 II- 12,5% = 175 III- 47% = 658 IV- 32% = 448 V- 6,3% = 89

2.0 Conceito e Classificao Por definio, portador de DRC qualquer adulto com idade maior ou igual a 18 anos que, por um perodo maior ou igual a 3 meses, apresentar assim filtrao como glomerular com menor maior de de 60 60 ml/min/1.73m2, aquelas RFG

ml/min/1.73m2 e alguma evidncia de leso da estrutura renal (por exemplo, albuminria ou uma alterao de imagem). A doena renal crnica consiste em leso renal e perda lenta, progressiva e irreversvel das funes renais. Em sua fase mais avanada, chamada de fase terminal, os rins no conseguem mais manter as suas funes regulatrias, excretrias e endcrinas. O diagnstico da DRC baseia-se na identificao dos grupos de risco, presena de alteraes no exame de urina (microalbuminria, proteinria, hematria) e na reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) avaliado pelo clearance da creatinina srica. Para efeitos clnicos, epidemiolgicos, didticos e conceituais a DRC pode ser dividida em 6 estgios funcionais. A partir da creatinina srica (QUE JAMAIS DEVER SER UTILIZADA ISOLADAMENTE COMO MARCADOR DE FUNO RENAL) e coleta de urina de 24 horas pode-se obter a depurao (clearance) da creatinina. Entretanto, a depurao pode ser estimada a partir de equaes como a de Cockroft-Gault ou MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) sem necessidade de coleta de urina: Frmula de Cockroft-Gault: Depurao de creatinina (ml/min)= (140 idade) x peso (x 0,85 se mulher) 72 x creatinina Frmula MDRD (simplificada): Depurao de creatinina (ml/min)= 186 x creatinina-1,154 x idade-0,203 X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano)

0- Funo renal normal sem leso renal: inclui pessoas integrantes familiares dos de chamados portadores grupos de de risco que para o no desenvolvimento de DRC (diabetes, hipertenso, idosos, DRC) ainda desenvolveram leso renal 1- Leso com funo renal normal: corresponde s fases iniciais de leso renal (microalbuminria, proteinria) mas com o RFG igual ou acima de 90mL/min 2- Insuficincia renal leve: corresponde ao incio da insuficincia renal; nesta fase o indivduo no apresenta sinais ou sintomas de doena renal, mas o RFG se encontra entre 60 - 89 mL/min 3- Insuficincia renal moderada: os sintomas renais podem se fazer presentes de forma branda, geralmente o indivduo apresenta somente queixas relacionadas a sua doena de base como diabetes, hipertenso. O RFG se encontra entre 30 - 59 mL/min 4- Insuficincia renal severa: o paciente j se ressente de disfuno renal com sinais e sintomas de uremia (nuseas, vmitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, edema, palidez, etc). O RFG se encontra entre 15 - 29 mL/min 5- Insuficincia renal terminal: os rins perdem o controle do meio interno, tornando-se a vida. do este Nesta bastante fase, os alterado sintomas ou e se incompatvel depurao 15 mL/min com artificial

intensificam e as opes teraputicas so os mtodos de sangue (hemodilise dilise peritoneal) ou o transplante renal. O RFG se encontra abaixo de

Risco de Doena Renal Crnica DRCDiagnstico de DRC:1-Identificao dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertenso Arterial Histria Familiar de DRC 2-Presena de alteraes do sedimento urinrio (microalbuminria, proteinria)1 Estgio 0 Classificao do Estgio da DRC Grupos de risco Sem leso renal, funo normal. Grupo de risco Leso renal (microalbuminria, proteinria), funo preservada, com fatores de risco Leso renal com insuficincia renal leve Leso renal com insuficincia renal moderada Leso renal com insuficincia renal severa Leso renal com insuficincia renal terminal ou dialtica Clcr

> 90 >90

Exame de urina tipo 1 + Protena Proteinria -

2 3 4 5

60-89 30-59 15-29 15

microalbuminria

3-Diminuio do clearance de creatinina (utilizar a frmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina srica)

Clcr ml/min = (140 idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina srica mg/dL

Figura 1- adaptado de www.saude.gov.br/dab

3.0 Etiologia e Fatores de Risco para Doena Renal Crnica J esto estabelecidas com clareza as principais causas de DRC, sendo que a hipertenso arterial, o diabetes mellitus. Alm destes, outras patologias esto relacionadas perda de funo renal como, glomerulopatias, rejeio crnica do enxerto renal, doena renal policstica, doenas auto-imunes, infeces sistmicas, infeces urinrias de repetio, uropatias obstrutivas e neoplasias.

Tabela 1: Risco de Doena Renal Crnica Risco Elevado Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus Histria Familiar de DRC Doena Glomerular Doena Cardiovascular Risco Mdio Adultos com mais de 60 anos Rejeio Crnica do Enxerto Renal Doena Autoimune Infeco Urinria de Repetio Infeces Sistmicas Litase Urinria Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotxicas

4.0 Epidemiologia Existem poucos dados disponveis sobre a prevalncia da doena renal no Brasil, mas baseados em um estudo populacional realizado na cidade de Bambu (MG), a prevalncia de alteraes renais na populao variou de 0,5% em adultos (1859 anos) at 5,1% em idosos (>60 anos). Utilizando-se essas porcentagens sobre a populao brasileira por faixa etria do ltimo censo foram estimados mais de 1.800.000 pacientes com algum grau de insuficincia renal (Figura 3). Apesar desses nmeros serem impressionantes, segundo avaliao dos autores, esses dados podem estar subestimados, uma vez que os pacientes com doenas renais mais graves podem ter migrado para cidades maiores onde so realizados os procedimentos mdicos mais complexos, ou morrido devido a falta de diagnstico.

Estima-se que pelo menos 25% da populao brasileira tenha hipertenso arterial, ou seja cerca de 26 milhes de indivduos. Destes, mais do que 15% teriam a presso arterial devidamente controlada, portanto os demais poderiam evoluir com algum grau de insuficincia renal. Dentre os diabticos (cerca de 7 milhes) 30% destes teriam potencial para progredir para insuficincia renal. O nmero estimado de idosos de 14,5 milhes com a perspectiva de dobrar em 20 anos. Uma vez que o nmero de hipertensos e de diabticos sem diagnstico e sem tratamento adequado muito alto em nosso meio, h um grande potencial de que nos prximos anos essas patologias sejam cada vez mais os fatores causais de insuficincia renal terminal, ampliando enormemente o nmero de pacientes que necessitaro de tratamento de substituio renal. Alm disso, no Brasil, entre os indivduos acima de 20 anos, 30 milhes esto acima do peso e desse total, mais de 10 milhes so considerados obesos, outro fator de risco para a progresso da doena renal.

Prevalncia de DRC

IBGE 90 II Clearance 89 - 60 III Clearance 59 - 30 IV Clearance 29 15 V Clearance < 15 Slope da creatinina meses, complicaes > 5

Frequncia Orientao sobre preveno Re-encaminhar para a origem Anual Semestral a trimestral Trimestral a bimestral Bimestral a mensal ml/6 A critrio da equipe

4.0 Laboratrio Setor Funo renal Depurao creatinina Urina 1 Proteinria de 24 hs Anemia Hemograma Ferro Transferrina Ferritina Doena ssea Clcio inico Fsforo PTH Doena Metablica Colesterol Triglicrides Acido rico Gasometria venosa Glicemia Hemoglobina glicada Nutrio Depurao de uria Sdio urinrio Potssio Pt e fraes Perfil Viral HbsAg Anti-HbsAg Anti-HIV Anti-HCV Transplante pr-emp. Tipagem sangunea Outros PPF Ecocardio Valor 8,25 R$ 3,51 R$ 2,70 R$ 2,04 24,65 R$ 4,11 R$ 3,51 R$ 3,68 R$ 13,35 42,86 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 37,50 31,26 R$ 1,85 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 15,65 R$ 1,85 R$ 6,55 9,06 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 1,85 R$ 1,85 65,65 R$ 18,55 R$ 18,55 R$ 10,00 R$ 18,55 R$ 2,73 R$ 1,85

Bateria de exames setorizados por estgio da doena renal crnica e freqncia de consulta (mnimo necessrio)Setor Clearance N= 1.400 Frequncia F. renal Dep creat Urina 1 Prot 24 hs Anemia Hemograma Ferro Transferrina Ferritina D. ssea Clcio inico Fsforo PTH D.Metablica Colesterol Triglicrides Acido rico Gaso venosa Glicemia Hemo glic Nutrio Dep uria Sdio Urin Potssio Pt e fraes Perfil Viral HbsAg Anti-HbsAg Anti-HIV Anti-HCV Outros PPF Ecocardio II 60 89 12,5% 175 III 30-59 47% 658 2-3 x ano consulta Semestral semestral Semestral semestral semestral anual consulta consulta anual Semestral Semestral Semestral anual se DM se DM consulta Semestral consulta Semestral anual anual IV 15-29 32% 448 3-4 x ano consulta Semestral Semestral consulta Trim se tto Trim se tto semestral Trimestral Trimestral semestral Trim se tto semestral semestral trimestral Trimestral Trimestral Trimestral Semestral Trimestral Semestral V < 15 6,3% 88 6 x ano consulta semestral semestral consulta Trim se tto Trim se tto semestral Bimestral Bimestral semestral Trim se tto semestral semestral Bimestral Bimestral trimestral Bimestral Semestral Bimestral Semestral Dilise anual Dilise Dialise anual Anual

Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual

Anual Anual

anual

anual Anual

anual Anual

5.0 Especialidades Encaminhamento para ambulatrio do Hospital So Paulo se necessrio - cardiologia - endocrinologia - oftalmologia - urologia - outros

6.0 Protocolos 6.14 Acesso Vascular

1. Objetivo: Estabelecer padres de conduta em relao confeco de acesso vascular permanente em pacientes em tratamento conservador.

2. Conhecimento prvio: A confeco de uma fstula arterio-venosa (FAV) sempre

recomendada, independente do mtodo dialtico escolhido, a no ser que o paciente tenha um provvel transplante com doador vivo. A taxa de complicao cardiovascular pela presena de acesso AV pequena (DOQI/NKF) e no justifica a sua no confeco. A utilizao de cateteres venosos centrais se associa a maior risco de bito por causas infecciosas e por outras causas, em pacientes hemodialisados, limitando os stios disponveis para acesso AV e diminuindo a dose de dilise oferecida. A confeco eletiva de acesso AV evita necessidade de hospitalizao para incio da dilise e colocao de acesso, diminuindo custos e desconforto ao paciente. Diretrizes da SBN / DOQI/NKF: Os pacientes devem ser submetidos construo de um acesso vascular permanente (FAV ou enxerto AV), quando

apresentarem FG inferior a 25ml/min, ou dentro de 1 ano antes do incio previsto da dilise. Recomenda-se puncionar a fstula 3 a 4 meses aps a sua confeco, e nunca antes de 1 ms.

3. Recomendaes: Providenciar acesso vascular em todos os pacientes em tratamento conservador, que atingiram FG inferior a 25ml/min, independente do mtodo dialtico escolhido; Orientar quanto proteo dos vasos do brao a ser utilizado para o acesso; Acesso de primeira escolha: FAV (radioceflica, a princpio) pela baixa taxa de complicaes e maior durao, em relao ao enxerto AV;

6.12 Acidose Metablica 1. Estabelecer padres de conduta em relao acidose metablica em pacientes em tratamento conservador, para minimizar seus efeitos deletrios.

2. Conhecimento prvio: A Acidose metablica caracterizada como um estado anormal de alcalinidade reduzida no sangue e tecidos. Ocorre em uma variedade de condies clnicas. Na Doena Renal Crnica (DRC), ocorre uma gerao insuficiente de amnia, o que gera acidose. A toxicidade causada pela acidose metablica envolve alteraes na funo endcrina e aumenta com a resposta homeosttica do organismo para manter o pH prximo ao normal. A presena de acidose metablica crnica estimula os catabolismos sseos e muscular, bem como pode estar associada inflamao e desnutrio, progresso da insuficincia renal, piora do acmulo de 2 microglobulina e hipertrigliceridemia. A acidose metablica ocorre na maioria dos pacientes com DRC quando a FG diminui para menos que 20-25% do normal. Geralmente leve a moderada, com o bicarbonato variando entre 12 e 22mEq/L. O tratamento da acidose metablica suprime os catabolismos sseo e muscular, atravs da reduo da perda de clcio, protena e aminocidos.

Diretrizes da SBN: Devero se suplementados com Bicarbonato de Sdio os pacientes portadores de DRC com acidose metablica. A suplementao com Bicarbonato de Sdio recomendada a pacientes portadores de DRC com acidemia metablica com o objetivo de preservao da massa muscular e no desenvolvimento de doena ssea. A suplementao com Bicarbonato de Sdio no est recomendada aos pacientes com oligria e/ou risco de

formao de edema e/ou risco de piora da hipertenso arterial.

3. Recomendaes Diagnstico da acidose metablica Determinao do CO2 total deve ser feita rotineiramente de acordo com o estgio da DRC: Estgio 3 - cada 12 meses Estgio 4 - cada 3 meses Nvel de CO2 total alvo: deve ser maior ou igual a 22mEq/L. Se necessrio, sais alcalinos devem ser utilizados para atingir esta meta.

6.9 Doena Cardiovascular 1. Objetivo: Estabelecer padres de conduta que otimizem o manejo clnico das doenas cardiovasculares (DCV) em pacientes em tratamento conservador. Focando em identificao precoce, modificao de fatores de risco e intervenso. 2. Conhecimento prvio: Dados recentes demonstram que 46% dos pacientes com doena renal crnica (DRC) morrem antes de iniciarem terapia renal substitutiva, quer seja dilise ou transplante. As DCV so freqentes e constituem a principal causa de bito nessa populao. Diretrizes da SBN: 1. Todo paciente com DRC deve ser considerado como paciente de alto risco para DCV. 2. Todo paciente com DRC deve ser avaliado quanto aos fatores de risco tradicionais e no tradicionais (relacionados uremia) para DCV. 3. Todo paciente com DRC deve ser tratado para reduo dos fatores de risco cardiovasculares modificveis.

3. Recomendaes: 1. Identificao de DCV a. Ecocardiograma dopler anual b. Cintilografia miocrdica MIBI com dipiridamol - paciente sintomtico - alterao na motilidade segmentar no ECO - 3 dos fatores de risco tradicionais - historia de insuficincia vascular perifrica e AVC 2. Modificar fatores de risco a. Hipertenso arterial vide protocolo especfico

b. Controle glicmico - vide protocolo especfico c. Dislipidemia - vide protocolo especfico d. Tabagismo estimular a descontinuao ou diminuio do fumo, apontando para efeito CV e para progresso da DRC relacionadas com o fumo. Encaminhar para assistente social (Grupo anti-FUMO do MS). e. Sedentarismo- estimular exerccios recomenda-se no mnimo caminhar 30 minutos 3 vezes por semana. f. Reposio hormonal no h consenso g. Anemia - vide protocolo especfico h. Reduzir proteinria e progresso da DRC - vide protocolo especfico

Referncias: 1. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT, Jr.: Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 32:853-906. 1998. 2. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification, Am J Kidney Dis 39, 2 (S1):S204-S212. 2002. 3. Diretrizes Brasileiras da Doena Renal Crnica 26, 3(S1):2004

Eco dopler (anual)

Alterao segmentar

HVE

Calcificao vascular

ICC

Sintomtico 3 ou + FR historia prvia

MIBI

Controle PA - ECA Anemia Fatores de risco modificveisEstgio A Com sinais de ICC, sem doena estrutural Trat. HAS, DM Trat. dislipidemias Exerccios regulares Eliminar o lcool IECA Estgio B Assintomticos com doena estrutural Todas as medidas do Estgio A IECA nos casos apropriados Beta-bloqueador Estgio C Sintomticos com doena estrutural Todas as medidas do Estgio A e B Drogas: Diurticos, IECA / BRAs, BB, Digital, Dieta e restrio de Na Estgio D Refratrios exigindo intervenes especiais Todas as medidas do Estgio A, B e C Circulao Assistida TX Cardaco Inotrpicos como paliativos

negativo positivo

CATE

Fatores de risco modificveis

6.11 OSTEODISTROFIA RENAL

Introduo: Preveno do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Insuficincia Renal Crnica (IRC) em tratamento conservador. Conceito: A OR definida como um conjunto de alteraes que ocorrem no metabolismo de formao ssea nos pacientes com IRC e est associada com a alta taxa de mortalidade nesta populao. Com base nestas alteraes, a OR pode ser classificada em doena ssea de alta e baixa remodelao. O hiperparatireiodismo secundrio (HPT) representa a doena ssea de alta remodelao. J o grupo de baixa remodelao ssea compreende a osteomalcia (OM) e a doena ssea adinmica (DOA). Para o diagnstico da presena da OR e sua classificao necessrio a monitorizao dos nveis sricos de clcio (Ca), fsforo (P) e do PTH intacto, alm da albumina srica e da gasometria venosa. Estes exames devem ser determinados em todos os pacientes com IRC nos quais a taxa de filtrao glomerular (TFG) esteja abaixo de 60ml/mim/173cm2. A freqncia das determinaes deve ser baseada no estgio da IRC, conforme a tabela abaixo:Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 152

Freq da dosagem de PTH Anual Trimestral Trimestral

Freq da dosagem de Ca e P Anual Trimestral Mensal

Os limites-alvo de PTH plasmtico nos vrios estgios da IRC esto na tabela a seguir:Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 15 ou dilise2

PTH alvo (pg/ml) 35 70 70 110 150 300

Os nveis sricos de P nos estgios da IRC esto na tabela abaixo:Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 15 ou dilise2

P alvo (mg/dL) 2,7 4,6 2,7 4,6 3,5 5,5

Os nveis de Ca srico aceitveis para cada estgio da IRC esto relacionados abaixo:Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 15 ou dilise2

Ca alvo (mg/dL) Valor normal dado pelo laboratrio de referncia. 8,4 9,5

IRC

OR diagnosticada e tratada.No

Sim

Continuar o tratamento.

Valores aceitveis de PTH, Ca e PSim

PTH > 150 pg/mL, P normal e Ca normal ou Sim

PTH > 150 pg/mL, P e Ca normal ou Sim

Checar perfil sseo aps 3 meses.

Introduo de suplementao de Ca; Vitamina D; Orientao nutricional.

Introduo de quelantes de P; Orientao nutricional.

Reavaliao aps 3 meses.

Reavaliao aps 3 meses.

Sim

Introduo de Vitamina D

Ca e P normalizados. PTH > 150 pg/mLNo

Continuar o uso de quelantes de P.

6.13 Vacinao 1. Objetivo: Imunizar contra hepatite B os pacientes em programa crnico de dilise.

2. Conhecimento prvio: A prevalncia de hepatite B em pacientes submetidos hemodilise no Brasil de 5%. A utilizao correta de um esquema de vacinao um dos principais fatores responsveis pela reduo da incidncia dessa infeco nas Unidades de Dilise. Vale a pena ressaltar, que a resposta vacinao nessa populao varia de 40 a 60 %, e a manuteno do ttulo de anticorpos no sustentada. 3. Esquema de vacinao: 4 aplicaes com dose dupla (4ml) de Engerix B no msculo deltoide, nos meses 0, 1, 2 e 6. Reforo- dose dupla (4ml) de Engerix B no msculo deltide, se antiHbs < 10mUI/ml (sendo permitido no mximo, a administrao de 4 doses de reforo) 4. Monitorizao: AntiHbs aps 30 dias do final do esquema de vacinao/ reforo. O encaminhamento e o controle da carteira de vacinao de responsabilidade do enfermeiro da Unidade.

Paciente HbsAg negativo

Sim

No Transferir para Unidade HBV positiva

Vacinao - 4 doses AntiHbs 30 dias

AntiHbs >10

AntiHbs 30 Atorvastatina * Fluvastatina Pravastatina Sinvastatina Bezafibrato 10-80 mg 20-80 mg 20-40 mg 20-80 mg 200 mg

Clearence 18 ANOS) Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada Preso siatlica (mmHg) < 120 < 130 130 139 140 159 160 179 > 180 > 140 Presso Diastlica (mmHg) < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 > 110 < 90

Observao: Nos pacientes com proteinria acima de 1,0 g/dia recomenda-se atingir nveis de presso arterial abaixo de 125 x 75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declnio da funo renal. Nesses casos recomenda-se a utilizao de inibidores da enzima conversora como primeira opo.

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO Controle do peso Reduo do consumo de sal: abaixo de 3,0 g se hipertenso ou abaixo de 6,0 g se no hipertenso Exerccio fsico Abandono do tabagismo Controle do estresse psicoemocional TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Frmacos anti-hipertensivos da relao nacional de medicamentos essenciais (RENAME 2006) Diurticos via oral Hidroclorotiazida 25 mg (se depurao de creatinina acima de 30 ml/min) Furosemida 40 mg Espirolactona 25 e 100 mg Bloqueadores adrenrgicos Atenolol 50 e 100 mg Cloridrato de propanolol 10 e 40 mg Metildopa 250 mg Bloqueadores de canais de clcio Besilato de anlodipina 5 e 10 mg Cloridrato de verapamil 80 e 120 mg Vasodilatadores Cloridrato de hidralazina 25 mg Inibidores da enzima conversora de angiotensina Captopril 25 mg Maleato de enalapril 5 e 20 mg

6.10 Anemia Objetivo: Identificar e investigar em todo paciente com DRC a presena de anemia, especialmente naqueles com depurao de creatinina abaixo de 60 ml/min afim de se iniciar o tratamento. Conhecimento prvio:

A anemia uma complicao freqente nos indivduos com DRC, sendo a deficincia de eritropoetina o fator mais comum alm de deficincia de ferro, de cido flico e vitamina B12. Existem evidncias demonstrando que o seu tratamento melhora significantemente a qualidade de vida dos pacientes e reduz a taxa de transfuso sangunea. 2.5.3. Diretrizes 1investigar a de presena de anemia: ferro ndices srico, hematimtricos, saturao de contagem fezes 2Afastar outras causas de anemia como verminose, perdas sanguneas, neoplasias 3- Os nveis alvo de hemoglobina e hematcrito ainda no esto definidos para os indivduos em uso de eritropoetina. Recomenda-se manter os nveis designados para pacientes em dilise; hemoglobina entre 11-12 g/dL e hematcrito de 33% a 36%. Recomendaes 1- a reposio de ferro dever ser feita nos pacientes com deficincia de ferro previamente terapia com eritropoetina. Os critrios de reposio so: saturao de transferrina < 20% e/ou ferritina < 100 ng/mL. A reposio pode ser por via oral, entretanto, devido a intolerncia gstrica e a variabilidade na absoro gstrica, recomendase a apresentao endovenosa (sacarato de hidrxido de ferro, 1 ampola de 5 mL/100mg diludo em soro fisiolgico). Geralmente os pacientes recebem 1 ou 2 ampolas por semana com monitorizao peridica reticulcitos,

transferrina, ferritina srica, pesquisa de sangue oculto nas

2-

iniciar

terapia

com

eritropoetina

(EPO)

nos pacientes que

permaneceram com anemia aps correo do ferro e naqueles que foram descartadas outras causas. A EPO eficaz na correo da anemia e no acelera a perda de funo renal. Monitorar a presso arterial pois a mesma pode se elevar com o uso desta medicao. A via preferencial a subcutnea; a dose inicial de 80 a 160 U/k/semana dividida em 1 ou 2 injees. DRC e Anemia

Hemoglobina < 12,0 g/dL Ferritina, ferro, transferrina Afastar outras causas

Normal Eritropoetina

Deficincia de ferro Reposio de ferro Nvel srico normal

Anemia

sem anemia

6.4 Proteinria Objetivo: Identificar precocemente a presena de microalbuminria ou proteinria considerando diagnstico, prognstico e tratamento. Conhecimento prvio: A excreo elevada de abuminria ou de proteinria total um indicador altamente sensvel para doena glomerular. A deteco precoce desta anormalidade com introduo do tratamento retarda a progresso da doena renal. Mudanas no valor da albuminria ou proteinria nos orienta quanto ao prognstico, ou seja, aumento na excreo est associado com maior risco de perda de funo renal e diminuio na excreo se correlaciona com um risco menor. Conceitos Microalbuminria: excreo urinria elevada de albumina. Valor : 30 300 mg em urina de 24 horas ou 30 300 mg/g de creatinina em amostra isolada de urina (corrigida pela creatinina urinria) Proteinria: excreo urinria acima do normal de protenas totais Valor: > 150 mg em urina de 24 horas ou 200 mg/g de creatinina em amostra isolada de urina (corrigida pela creatinina urinria) Recomendaes: Os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) ou os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) devem ser utilizados em todos os pacientes com DRC com microalbuminria, proteinria ou hipertenso.

6.8 Tabagismo A recomendao para abandono do tabagismo til na preveno de doena cardiovascular e renal. Diversas intervenes podem ser utilizadas desde o simples aconselhamento de parar de fumar at a utilizao de medicaes especficas. Para o sucesso do tratamento, entretanto, fundamental que o indivduo esteja disposto a parar de fumar. Segundo orientao do Instituto Nacional do Cncer (INCA) a prescrio de apoio medicamentoso, deve seguir os seguintes critrios: 1- Fumantes de 20 ou mais cigarros/dia 2- fumantes que fumam o 1 cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros/dia 3- fumantes que j tentaram parar de fumar com abordagem cognitivo-comportamental, mas no conseguiram 4- sem contra-indicaes clnicas

6.15 Terapia renal substitutiva Pacientes e familiares devem receber durante a fase pr-dialtica orientao sobre a terapia renal substitutiva referente a riscos e benefcios de cada modalidade. A TRS deve ser iniciada em indivduos no diabticos com depurao de creatinina abaixo de 10 ml/min e em diabticos abaixo de 15 ml/min. Em todos os casos sinais e sintomas clnicos de uremia faro parte da indicao. 6.7 Nefrite Tbulo-intersticial

2. Objetivo: Preveno de nefropatia induzida por contraste iodado (NIC) e de fibrose sistemica nefrognica (FSN) relacionada ao uso de gadolnio em pacientes com Insuficincia Renal Crnica (IRC) em tratamento conservador.

2. Conhecimento prvio: Cerca de 11% a 45% dos indivduos submetidos a estudo contrastado desenvolvem algum grau de insuficiencia renal que definida como a elevao da creatinina srica em 0,5mg/dL (44mol por litro) ou em 25% em relao ao nveis basais 48 horas aps exposio ao meio de contraste. Cerca 25% dos indivduos que desenvolvem leso renal podem ficar com dano permanente e, 50% dos que necessitam de dilise, podem ficar permanentemente dialisando. O desenvolvimento de FSN em pacientes com DRC tem se seguido aps a administrao de gadolnio, principalmente da marca Omniscan (gadodiamida), embora possa ocorrer com qualquer marca atualmente aprovada pelo FDA. Cerca de 90% dos casos de FSN ocorrem em pacientes j em dilise e grande parte dos demais casos nos portadores de DRC estagio 5 ou 4. Nestes pacientes com DRC avanada ou em dilse a incidencia de FSN em torno de 3 a 5%. portanto, razovel assumir que na medida que a funo renal diminui de 60 mL/min/m2 para 30mL/min/m2, 15 mL/min/m2, e abaixo, maior a preocupao e a probabilidade do desenvolvimento de FSN.

3.Escore de risco de NIC

Fator de risco PAS1h e uso de DVA* ou balo intraaortico 24h ps procedimento Uso de balo intra-aortico IC (NYH III ou IV) , histria de edema pulmonar ou ambos Idade>75 anos Hematcrito