Ambulatório de Tratamento da Doença Renal Crônica - UNIFESP

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    20-Jul-2015

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Ambulatrio de Tratamento da Doena Renal Crnica Guia de Atendimento Mdico 2007

Centro Prof Horcio Azjen Fundao Oswaldo Ramos UNIFESP

Chefia: Sergio Draibe Coordenao: Patrcia Ferreira Abreu Colaboradores: Alze Tavarez Renato Watanabe Waldemar

SUMARIO 1.0 Perfil da Doena Renal Crnica no Brasil 2.0 Atendimento 3.0 Retornos 4.0 Laboratrio 5.0 Especialidades 6.0 Protocolos Hipertenso arterial Diabetes Idoso Proteinria Dislipidemia Hiperuricemia Nefrite Tbulo-intersticial Tabagismo Doena Cardiovascular Anemia Doena ssea Acidose Vacinao Acesso vascular e peritoneal Terapia renal substitutiva 7.0 Atendimento Multidisciplinar 7.1 Assistente Social 7.2 Enfermagem 7.3 Nutrio 7.4 Psicologia

1.0 Perfil da Doena Renal Crnica no Brasil1.0 Introduo A Doena Renal Crnica (DRC) emerge hoje como um srio problema de sade pblica em todo mundo, sendo considerada uma epidemia de crescimento alarmante. Estima-se que existam mais de 2 milhes de brasileiros portadores de algum grau de disfuno renal com risco 10 vezes maior de morrer prematuramente por doena cardiovascular em relao populao normal. assustador o fato de que mais de 70% desconhecem esse diagnstico. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento desta patologia so: diabetes mellitus, hipertenso arterial, envelhecimento e histria familiar de DRC, doena cardiovascular. Vale a pena ressaltar que independente do diagnstico etiolgico da DRC, a presena de obesidade, dislipidemia e tabagismo acelera a progresso da doena culminando com a necessidade de terapia renal substitutiva. Segundos dados do Censo 2007 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, mais de 73.000 pacientes esto dependentes de dilise (91% em hemodilise e 9% em dilise peritoneal). A incidncia e prevalncia foram de 181 e 391 por milho de populao (pmp), respectivamente. Com base no grande nmero de grupos de risco, a previso que esse nmero possa duplicaria nos prximos 5 anos, ultrapassando os 125 mil casos em 2010. Entretanto, observou-se um dado extremamente grave; historicamente havia um aumento de cerca de 8% no nmero de pacientes em dilise e no ltimo censo este valor caiu para 4%. A explicao mais plausvel que muitos indivduos faleceram antes de iniciar a terapia, seja por falta de vagas na rede pblica, ou falta de diagnstico. Entretanto, tanto o diabetes como a hipertenso arterial, principalmente, se prevenidos, detectados precocemente, tratados corretamente e acompanhados por uma equipe multidisciplinar dificilmente evoluiro com complicaes to srias. Este Guia de Atendimento tem por objetivo fornecer condutas mdicas nefrolgicas realizadas em nosso ambulatrio direcionado nico e exclusivamente para a populao cadastrada no mesmo. Atualmente atendemos cerca de 1.400

pacientes portadores de DRC, distribudos da seguinte maneira (dados corrigidos baseados no levantamento do Dr Marcelo Lemos em 2003-2004) N=881, 61% sexo masculino Clearance de creatinina: 39 +- 20 ml/min Idade > 60 anos 52% 46 59 anos 27% 26 45 anos 26,5% 15 25 anos 4,5% Etiologia Indeterminada 31% Diabetes Mellitus 27% Hipertenso Arterial 23% Glomerulonefrite 6% Outros 13% Comorbidades Hipertenso Arterial 92% Diabetes Mellitus 37% Estgios da Doena Renal Crnica I 2,2% II- 12,5% III- 47% IV- 32% V- 6,3% Extrapolao para primeiro semestre de 2007 N= 1.400 I- 2,2% = 30 II- 12,5% = 175 III- 47% = 658 IV- 32% = 448 V- 6,3% = 89

2.0 Conceito e Classificao Por definio, portador de DRC qualquer adulto com idade maior ou igual a 18 anos que, por um perodo maior ou igual a 3 meses, apresentar assim filtrao como glomerular com menor maior de de 60 60 ml/min/1.73m2, aquelas RFG

ml/min/1.73m2 e alguma evidncia de leso da estrutura renal (por exemplo, albuminria ou uma alterao de imagem). A doena renal crnica consiste em leso renal e perda lenta, progressiva e irreversvel das funes renais. Em sua fase mais avanada, chamada de fase terminal, os rins no conseguem mais manter as suas funes regulatrias, excretrias e endcrinas. O diagnstico da DRC baseia-se na identificao dos grupos de risco, presena de alteraes no exame de urina (microalbuminria, proteinria, hematria) e na reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) avaliado pelo clearance da creatinina srica. Para efeitos clnicos, epidemiolgicos, didticos e conceituais a DRC pode ser dividida em 6 estgios funcionais. A partir da creatinina srica (QUE JAMAIS DEVER SER UTILIZADA ISOLADAMENTE COMO MARCADOR DE FUNO RENAL) e coleta de urina de 24 horas pode-se obter a depurao (clearance) da creatinina. Entretanto, a depurao pode ser estimada a partir de equaes como a de Cockroft-Gault ou MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) sem necessidade de coleta de urina: Frmula de Cockroft-Gault: Depurao de creatinina (ml/min)= (140 idade) x peso (x 0,85 se mulher) 72 x creatinina Frmula MDRD (simplificada): Depurao de creatinina (ml/min)= 186 x creatinina-1,154 x idade-0,203 X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano)

0- Funo renal normal sem leso renal: inclui pessoas integrantes familiares dos de chamados portadores grupos de de risco que para o no desenvolvimento de DRC (diabetes, hipertenso, idosos, DRC) ainda desenvolveram leso renal 1- Leso com funo renal normal: corresponde s fases iniciais de leso renal (microalbuminria, proteinria) mas com o RFG igual ou acima de 90mL/min 2- Insuficincia renal leve: corresponde ao incio da insuficincia renal; nesta fase o indivduo no apresenta sinais ou sintomas de doena renal, mas o RFG se encontra entre 60 - 89 mL/min 3- Insuficincia renal moderada: os sintomas renais podem se fazer presentes de forma branda, geralmente o indivduo apresenta somente queixas relacionadas a sua doena de base como diabetes, hipertenso. O RFG se encontra entre 30 - 59 mL/min 4- Insuficincia renal severa: o paciente j se ressente de disfuno renal com sinais e sintomas de uremia (nuseas, vmitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, edema, palidez, etc). O RFG se encontra entre 15 - 29 mL/min 5- Insuficincia renal terminal: os rins perdem o controle do meio interno, tornando-se a vida. do este Nesta bastante fase, os alterado sintomas ou e se incompatvel depurao 15 mL/min com artificial

intensificam e as opes teraputicas so os mtodos de sangue (hemodilise dilise peritoneal) ou o transplante renal. O RFG se encontra abaixo de

Risco de Doena Renal Crnica DRCDiagnstico de DRC:1-Identificao dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertenso Arterial Histria Familiar de DRC 2-Presena de alteraes do sedimento urinrio (microalbuminria, proteinria)1 Estgio 0 Classificao do Estgio da DRC Grupos de risco Sem leso renal, funo normal. Grupo de risco Leso renal (microalbuminria, proteinria), funo preservada, com fatores de risco Leso renal com insuficincia renal leve Leso renal com insuficincia renal moderada Leso renal com insuficincia renal severa Leso renal com insuficincia renal terminal ou dialtica Clcr

> 90 >90

Exame de urina tipo 1 + Protena Proteinria -

2 3 4 5

60-89 30-59 15-29 15

microalbuminria

3-Diminuio do clearance de creatinina (utilizar a frmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina srica)

Clcr ml/min = (140 idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina srica mg/dL

Figura 1- adaptado de www.saude.gov.br/dab

3.0 Etiologia e Fatores de Risco para Doena Renal Crnica J esto estabelecidas com clareza as principais causas de DRC, sendo que a hipertenso arterial, o diabetes mellitus. Alm destes, outras patologias esto relacionadas perda de funo renal como, glomerulopatias, rejeio crnica do enxerto renal, doena renal policstica, doenas auto-imunes, infeces sistmicas, infeces urinrias de repetio, uropatias obstrutivas e neoplasias.

Tabela 1: Risco de Doena Renal Crnica Risco Elevado Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus Histria Familiar de DRC Doena Glomerular Doena Cardiovascular Risco Mdio Adultos com mais de 60 anos Rejeio Crnica do Enxerto Renal Doena Autoimune Infeco Urinria de Repetio Infeces Sistmicas Litase Urinria Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotxicas

4.0 Epidemiologia Existem poucos dados disponveis sobre a prevalncia da doena renal no Brasil, mas baseados em um estudo populacional realizado na cidade de Bambu (MG), a prevalncia de alteraes renais na populao variou de 0,5% em adultos (1859 anos) at 5,1% em idosos (>60 anos). Utilizando-se essas porcentagens sobre a populao brasileira por faixa etria do ltimo censo foram estimados mais de 1.800.000 pacientes com algum grau de insuficincia renal (Figura 3). Apesar desses nmeros serem impressionantes, segundo avaliao dos autores, esses dados podem estar subestimados, uma vez que os pacientes com doenas renais mais graves podem ter migrado para cidades maiores onde so realizados os procedimentos mdicos mais complexos, ou morrido devido a falta de diagnstico.

Estima-se que pelo menos 25% da populao brasileira tenha hipertenso arterial, ou seja cerca de 26 milhes de indivduos. Destes, mais do que 15% teriam a presso arterial devidamente controlada, portanto os demais poderiam evoluir com algum grau de insuficincia renal. Dentre os diabticos (cerca de 7 milhes) 30% destes teriam potencial para progredir para insuficincia renal. O nmero estimado de idosos de 14,5 milhes com a perspectiva de dobrar em 20 anos. Uma vez que o nmero de hipertensos e de diabticos sem diagnstico e sem tratamento adequado muito alto em nosso meio, h um grande potencial de que nos prximos anos essas patologias sejam cada vez mais os fatores causais de insuficincia renal terminal, ampliando enormemente o nmero de pacientes que necessitaro de tratamento de substituio renal. Alm disso, no Brasil, entre os indivduos acima de 20 anos, 30 milhes esto acima do peso e desse total, mais de 10 milhes so considerados obesos, outro fator de risco para a progresso da doena renal.

Prevalncia de DRC

IBGE 90 II Clearance 89 - 60 III Clearance 59 - 30 IV Clearance 29 15 V Clearance < 15 Slope da creatinina meses, complicaes > 5

Frequncia Orientao sobre preveno Re-encaminhar para a origem Anual Semestral a trimestral Trimestral a bimestral Bimestral a mensal ml/6 A critrio da equipe

4.0 Laboratrio Setor Funo renal Depurao creatinina Urina 1 Proteinria de 24 hs Anemia Hemograma Ferro Transferrina Ferritina Doena ssea Clcio inico Fsforo PTH Doena Metablica Colesterol Triglicrides Acido rico Gasometria venosa Glicemia Hemoglobina glicada Nutrio Depurao de uria Sdio urinrio Potssio Pt e fraes Perfil Viral HbsAg Anti-HbsAg Anti-HIV Anti-HCV Transplante pr-emp. Tipagem sangunea Outros PPF Ecocardio Valor 8,25 R$ 3,51 R$ 2,70 R$ 2,04 24,65 R$ 4,11 R$ 3,51 R$ 3,68 R$ 13,35 42,86 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 37,50 31,26 R$ 1,85 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 15,65 R$ 1,85 R$ 6,55 9,06 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 1,85 R$ 1,85 65,65 R$ 18,55 R$ 18,55 R$ 10,00 R$ 18,55 R$ 2,73 R$ 1,85

Bateria de exames setorizados por estgio da doena renal crnica e freqncia de consulta (mnimo necessrio)Setor Clearance N= 1.400 Frequncia F. renal Dep creat Urina 1 Prot 24 hs Anemia Hemograma Ferro Transferrina Ferritina D. ssea Clcio inico Fsforo PTH D.Metablica Colesterol Triglicrides Acido rico Gaso venosa Glicemia Hemo glic Nutrio Dep uria Sdio Urin Potssio Pt e fraes Perfil Viral HbsAg Anti-HbsAg Anti-HIV Anti-HCV Outros PPF Ecocardio II 60 89 12,5% 175 III 30-59 47% 658 2-3 x ano consulta Semestral semestral Semestral semestral semestral anual consulta consulta anual Semestral Semestral Semestral anual se DM se DM consulta Semestral consulta Semestral anual anual IV 15-29 32% 448 3-4 x ano consulta Semestral Semestral consulta Trim se tto Trim se tto semestral Trimestral Trimestral semestral Trim se tto semestral semestral trimestral Trimestral Trimestral Trimestral Semestral Trimestral Semestral V < 15 6,3% 88 6 x ano consulta semestral semestral consulta Trim se tto Trim se tto semestral Bimestral Bimestral semestral Trim se tto semestral semestral Bimestral Bimestral trimestral Bimestral Semestral Bimestral Semestral Dilise anual Dilise Dialise anual Anual

Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual

Anual Anual

anual

anual Anual

anual Anual

5.0 Especialidades Encaminhamento para ambulatrio do Hospital So Paulo se necessrio - cardiologia - endocrinologia - oftalmologia - urologia - outros

6.0 Protocolos 6.14 Acesso Vascular

1. Objetivo: Estabelecer padres de conduta em relao confeco de acesso vascular permanente em pacientes em tratamento conservador.

2. Conhecimento prvio: A confeco de uma fstula arterio-venosa (FAV) sempre

recomendada, independente do mtodo dialtico escolhido, a no ser que o paciente tenha um provvel transplante com doador vivo. A taxa de complicao cardiovascular pela presena de acesso AV pequena (DOQI/NKF) e no justifica a sua no confeco. A utilizao de cateteres venosos centrais se associa a maior risco de bito por causas infecciosas e por outras causas, em pacientes hemodialisados, limitando os stios disponveis para acesso AV e diminuindo a dose de dilise oferecida. A confeco eletiva de acesso AV evita necessidade de hospitalizao para incio da dilise e colocao de acesso, diminuindo custos e desconforto ao paciente. Diretrizes da SBN / DOQI/NKF: Os pacientes devem ser submetidos construo de um acesso vascular permanente (FAV ou enxerto AV), quando

apresentarem FG inferior a 25ml/min, ou dentro de 1 ano antes do incio previsto da dilise. Recomenda-se puncionar a fstula 3 a 4 meses aps a sua confeco, e nunca antes de 1 ms.

3. Recomendaes: Providenciar acesso vascular em todos os pacientes em tratamento conservador, que atingiram FG inferior a 25ml/min, independente do mtodo dialtico escolhido; Orientar quanto proteo dos vasos do brao a ser utilizado para o acesso; Acesso de primeira escolha: FAV (radioceflica, a princpio) pela baixa taxa de complicaes e maior durao, em relao ao enxerto AV;

6.12 Acidose Metablica 1. Estabelecer padres de conduta em relao acidose metablica em pacientes em tratamento conservador, para minimizar seus efeitos deletrios.

2. Conhecimento prvio: A Acidose metablica caracterizada como um estado anormal de alcalinidade reduzida no sangue e tecidos. Ocorre em uma variedade de condies clnicas. Na Doena Renal Crnica (DRC), ocorre uma gerao insuficiente de amnia, o que gera acidose. A toxicidade causada pela acidose metablica envolve alteraes na funo endcrina e aumenta com a resposta homeosttica do organismo para manter o pH prximo ao normal. A presena de acidose metablica crnica estimula os catabolismos sseos e muscular, bem como pode estar associada inflamao e desnutrio, progresso da insuficincia renal, piora do acmulo de 2 microglobulina e hipertrigliceridemia. A acidose metablica ocorre na maioria dos pacientes com DRC quando a FG diminui para menos que 20-25% do normal. Geralmente leve a moderada, com o bicarbonato variando entre 12 e 22mEq/L. O tratamento da acidose metablica suprime os catabolismos sseo e muscular, atravs da reduo da perda de clcio, protena e aminocidos.

Diretrizes da SBN...

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