LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN
PURPURA TROMBOSITOPENIK IDIOPATI
( ITP )
Disusun Oleh :
Disusun oleh :
1. Dian Permata Sari P17420211061
2. Tyas Aminurokhmah P17420211098
3. Uppik Adhia Wirawanti P17420211099
Kelas II B
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2012/2013
KONSEP DASAR
IDIOPATHIC TROMBOCYTOPENIC PURPURA ( ITP )
A. PENGERTIAN
1. Idiopathic Trombocytopenia Purpura ( ITP ) ialah suatu keadaan perdarahan
berupa petekie atau ekemosis di kulit / selaput lendir dan berbagai jaringan
dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui ( ITP
pada anak sering terjadi pada umur 2 – 8 tahun ), lebih sering terjadi pada
wanita. (Kapita Selekta Kedokteran jilid 2, 2000)
2. ITP adalah sindrom yang didalamnya ter ITP adalah suatu penyakit
perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang
berlebihan (Suraatmaja, 2000).
3. ITP adalah salah satu gangguan perdarahan didapat yang paling umum terjadi,
(Perawatan Pediatri Edisi 2, 2002).
B. ETIOLOGI
Penyebab yang pasti belum diketahui, tatapi dikemukakan berbagai kemungkinan
diantaranya ialah :
1. Hipersplenisme
2. Infeksi virus ( demam berdarah, morbili, varisela, rubella, dsb ).
3. Intoksikasi makanan atau obat ( asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina,
sedormid )
4. Bahan kimia.
5. Pengaruh fisis ( radiasi, panas ).
6. Kekurangan faktor pematangan ( misalnya malnutrisi ).
7. DIC ( misalnya pada DSS, leukimia, respiratory distress syndrome pada
neonatus ).
8. Mekanisme imun yang menghancurkan trombosit.
9. Kelemahan pada endotel pembuluh darah.
C. PATOFISIOLOGI
Sebagai kelaimam yang bersifat autoimun, ITP sangat sering terjadi sebagai
gangguan terisolasi, tetapi kadang – kadang sebagai manifestasi pertama SLE.
Meskipun bentuk akut diketahui pada anak – anak, sebagian besar penderita
adalah wanita dewasa berumur antara 20 dan 40 tahun.
IgG antitrombosit reaktif dengan glikoprotein permukaan sel telah diidentifikasi
dalam serum kebanyakan kasus ITP. Dengan teknik – teknik khusus,
immunoglobulin juga dapat ditunjukan terikat pada permukaan trombosit. Limpa
memainkan peran penting dalam patogenesis kelainan ini. Limpa merupakan
tempat utama produksi antibodi antitrombosit dan destruksi trombosit yang
dilapisi IgG. Pada lebih dari dua pertiga penderita, splenektomi akan dikuti
kembalinya hitung trombosit menjadi normal dan remisi lengkap penyakitnya.
Limpa biasanya nampak normal sekali, atau mungkin disertai sedikit pembesaran
saja. Splenomegali demikian yang mungkin terjadi sebagai akibat bendungan
sinusoid dan pembesaran folikel –folikel limfoid, yang memeliki sentra germina
mencolok. Secara histologi sumsum tampak normal, tetapi biasanya dapat
menunjukan peningkatan jumlah megakariosit, kebanyakan megakariosit hanya
berinti satu dan diduga masih muda. Gambaran sumsum serupa dicatat dalam
berbagai bentuk trombositopeni sebagai akibat perusakan trombosit yang
dipercepat. Kepentingan pemeriksaan susmsum ialah untuk menyimgkirkan
trombositopeni sebagai akibat kegagalan sumsum. Entu saja temuan penting pada
umumnya terbatas pada perdarahan sekunder. Perdarahan dapat tampak
menyebar ke seluruh tubuh, khususnya dalan lapisan – lapisan serosa dan mukus.
D. PATHWAY
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Masa prodroal – keletihan, demam, dan nyeri abdomen.
2. Secara spontan timbul petekia dan ekimosis pada kulit.
3. Mudah memar.
4. Epistaksis ( gejala awal pada sepertiga anak ).
5. Perdarahan traktus genitrourinarius ( menoragia, hematuria ) jarang.
6. Traktus digestivus ( hematemesis, melena ).
7. Perdarahan rongga mulut ( jarang ).
8. Pada mata ( konjungtiva, retina ).
9. Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi
darah ( bula hemoragik ).
10. Perdarahan pada SSP ( perdarahan subdural dan lain – lain ). Jarang terjadi.
11. Demam ringan 1 – 6 minggu sebelum tinbul gejala bila terdapat perdarahan
berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis.
12. Renjatan ( shock ) dapat terjadi bila kehilangan banyak darah.
F. KLASIFIKASI
1. Akut
a. Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak.
b. Paling sering, 90% sembuh sendiri dalam satu tahun.
c. Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosa.
d. Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.
2. Kronik
a. 10 %, kasusnya dapat dianggap kronis apabila trombositopenia
berlangsung lebih dari 100 hari.
b. Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosa.
c. Awitan tersembunyi dan berbahaya.
d. Jumlah trombosit tetap dibawah normal selama penyakit.
e. Bentuk ini terutema terjadi pada orang dewasa.
f. Keadaannya berlangsung dengan keadaan remisi dan relaps berganti –
ganti.
g. Selama relaps, terjadi memar – memar yang dapat besar sekali, dan dapat
terjadi perdarahan melalui hidumg, milut, uterus, atau saluran kemih.
h. Limpa teraba pada kurang dari sepertiga kasus.
i. Relaps dapat berakhir kira – kira dalam 1 tahun.
3. Kambuhan
a. Mula – mula terjadi trombositopenia.
b. Relaps berulang.
c. Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji Laboratorium dan Diagnostik :
1. Jumlah trombosit – menurun sampai kurang dari 40.000 mm3.
2. Hitung darah lengkap ( CBC ) – anemia karena ketidakmampuan sel darah
merah ( SDM ) menggunakan zat besi.
3. Aspirasi susmsum tulang – peningkatan megakariosit.
4. Jumlah leukosit – leukosits ringan sampai sedang : eosinofilia ringan.
5. Uji antibodi trombosit – dilakukan bila diagnosis diragukan.
a. Biopsi jaringan pada kulit dan gusi – diagnostik.
b. Uji antibodi antinuklir – untuk menyingkirkan kemungkinan lupus
eritematosus sistemik ( SLE ).
c. Pemeriksaan dengan slit lamp – untuk melihat adanya uveitis.
d. Biopsi ginjal – untuk mendiagnosis keterlibatan ginjal.
e. Foto toraks dan uji fungsi paru – diagnostik untuk manifestasi paru
( efusi, fibrosis interstitial paru ).
H. KOMPLIKASI
1. Reaksi transfusi.
2. Relaps.
3. Perdarahan susunan saraf pusat ( kurang dari 1 % kasus yang terkena ).
I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan pada gangguan ini adalah mengurangi produksi antibodi
dan destruksi trombosit, seerta meningkatkan dan mempertahankan jumlah
trombosit.
a. Gamma Globulin
Infus gamma globulin intravena ( sandoglobin; Gamium N ) diikuti
dengan kenaikan hitung teombosit yang bertahan. Dosis besar gamma
globulin gamma intravena ( 400 mg/ kg selama 5 hari ) menginduksi
remisi pada banyak kasus ITP akut dan kadang – kadang pada ITP kronis.
Percobaan terkendali acak menunjukan efektifitas globulin G imun
( IGIV ), 19/kg/ 24 jam selama 1 atau 2 hari berturut – turut dalam
mengurangi frekuensi trombositopenia berat ( hitung trombosit kurang
lebih 20 x 10
b. Terapi kortikosteroid
Meskipun kortikosteroid tidak menunjukan jumlah kasus kronis,
kortikosteroid bermanfaat karena menngurangi keparahan dan
menyingkirkan lama sakit pada fase awal. Pada kasus yang lebih berat,
tatapi dengan kortikosteroid, seperti prednison dengan dosis 1 – 2
mg/kg/24 jam dalam dosis terbagi atau ekuivalensinya terindikasi.
Beberapa ahli menganjurkan pemeriksaan sumsum tulang untuk
menyingkirkan leukimia sebelum memulai prednison. Keperluan akan
terapi kortikosteroid diperdebatkan, meskipun hitung tromosit kembali ke
tingkat hemostatis lebih cepat dengan terapi seperti itu. Terapi ini
diteruskan sampai hitung trombosit normal atau selama 3 minggu, mana
saja yang terjadi pertama. Pada titik ini terapi steroid sebaiknya
dihentikan, meskipun hitung trombosit tetap rendah. Tetapi kortikosteroid
berkepanjangan tidak terindikasi dan dapat menekan sumsum tulang,
disamping menyebabkan perubahan cushingoid dan gagal tumbuh. Jika
trombositopenia menetap selama 4 – 6 bulan, pemberian singkat kedua
terapi kortikosteroid atau imunoglobulin intravena dapat diberikan.
c. Transfusi darah
Transfusi darah atau suspensi trombosit sedikit saja gunanya, karena
trombosit yang ditransfusikan akan capat sekali menghilang.
d. Steriod
Sangat berguna pada kasus akut jika perdarahannya berat. Pengobatan
rumat mungkin diperlukan selama kira – kira 4 minggu untuk menaikkan
kadar trombosit sampai mencapai 50 x 10 /L. Karena efeknya yang
terbaik adalah pada minggu pertama, maka steroid harus diberikan pada
saat itu ( bila memang diputuskan untuk diberikan ) atau tidak sama sekali.
e. Splenektomi
Berbahaya dan tidak perlu pada kasus akut. Kira – kira 60 – 70 % kasus
kronis dapat sembuh dengan splenektomi, teapi harus diingat :
1) Hanya diprlukan bila kecenderungan perdarahan tidak dapat
dikendalikan engan steroid. ( nilai aktual trombosit tidak penting ).
2) Selanjutnya dapat mengakibatkan infeksi.
3) Jika gangguan ini berlangsung lebih dari satu tahun atau anak itu
berusia lebih dari 5 tahun.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PURPURA TROMBOSITOPENI IDIOPATI
A. PENGKAJIAN
1. Hematologi
a. Tanda – tanda vital
1) Nadi cepat
2) Pernapasan
b.Tampilan umum
1)Tanda – tanda gagal jantung kongesif
2) Gelisah
c.Kulit
1)Warna kulit pucat, ikterus
2)Petekie
3)Memar
4)Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau pungsi vena.
d.Abdomen
1)Pembesaran hati
2)Pembesaran limpa
3)Tentukan lokasi daerah purpura
4)Tentukan tempat perdarahan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berubungan dengan epistaksis.
2. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi lemak.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubaan sirkulasi (ekimosis ).
.
C. INTERVENSI
DX I
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam aproses
keperawatan diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang.
NOC : Pain Cntrol ( Kontrol nyeri )
Kriteria Hasil :
1. Mengenali faktor penyebab nyeri
2. Mengenali serangan nyeri
3. Menggunakan metode pencegahan
4. Menggunakan metode nonanalgetik
5. Mengebali gejala nyeri
6. Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Skala Indikator
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Pain Management ( Manajemen nyeri )
Intervensi :
1. Kaji tentang nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensitas, faktor pencetus )
2. Observasi penyebab ketudaknyamanan dari nonverbal
3. Gunakan strategi komunukasi terapeutik
4. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab, berapa lama dan antisipasi
ketergantunagan
5. Ajarkan teknik nonfarmakologok untuk mengurangi nyeri
6. Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri
DX II
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan nutrisi pasien seimbang
NOC : Nutitional Status : food and fluid intake ( Status nutrisi : masukan
makanan dan cairan ).
Kriteria hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )
Skala indikator :
1: Tidak pernah menunjukan
2: Jarang menunjukan
3: Kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: selalu menunjukan
NIC : Nutrition Monitoring ( Monitor nutisi )
Intervensi :
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor makanan kesukaan
5. Monitor kalori dan intake nutrisi
DX III
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit kembali baik dan
iritasi kulit minimal.
NOC : Tissue Integritas : Skin and mucus membrane
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
2. Tidak ada luka / lesi pada kuit
3. Perfusi jarinngan baik
4. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera beerulang
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Indikator skala
1 : Kompromi luar biasa
2 : Kompromi sekali
3 : Kompromi baik
4 : Kompromi sedang
5 : Tidak ada kompromi
NIC : Pressure Management
Intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien tiap 2 jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion / minyak baby oil pada daerah yang tertekan
7. Monitor status nutrisi pasien
8. mandikan pasien dengan sebun dan air hangat
D.EVALUASI
DX I. Nyeri berhubungan dengan epistaksis
Kriteria Hasil :
1.Mengenali faktor penyebab nyeri
2.Mengenali serangan nyeri
3.Menggunakan metode pencegahan
4.Menggunakan metode nonanalgetik
5.Mengebali gejala nyeri
6.Melaporkan nyeri sudah terkontrol
DX II. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi lemak
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )
DX III. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
(ekimosis)
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
2.Tidak ada luka / lesi pada kuit
3.Perfusi jarinngan baik
4.Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera beerulang
5.Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
DAFTAR PUSTAKA
Betz L. Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Hidayat, Aziz Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1. Jakarta: Salemba
Medika.
Johnson, Marion, dkk. 2000. Nursing Outcomes classification ( NOC ). Missouri:
Mosby.
Ngastiyah. 2003. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta: EGC
Santosa, Budi. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y
DENGAN DIAGNOSA IDIOPATIK TROMBOSITOPENIA PURPURA
DI RUANG KANTIL NO. 2 RSUD BANYUMAS
A. PENGKAJIAN
Ruang : Kantil
Tanggal pengkajian : 20 Februari 2013
Pengkaji : Kelompok
Waktu : Pukul 08.00 WIB
I. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Anak M
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Status kawin : Belum kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Karangdadap, RT 03 RW 05 Kalibagor, Banyumas
Tgl. MRS : 19 Februari 2013
Dx. Medis : ITP
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. U
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangdadap, RT 03 RW 05 Kalibagor,
Banyumas
Hubungan dengan klien : Ibu Pasien
II. Riwayat Kesehatan
1.) Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada perut.
2.) Keluhan tambahan
Pasien mengatakan kulitnya kemerah-merahan, merasa letih, dan
demam.
3.) Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUD Banyumas pada tanggal 19 Februari 2013 pukul
13.00 di rawat di Bangsal Kantil no.2 dengan keluhan nyeri pada perut.
Pasien juga kulitnya kemerah-merahan dan merasa letih dan demam.
Diagnosa medis idiopatik trombositopenia purpura.
4.) Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien belum pernah
mengalami penyakit seperti ini. Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap
obat-obatan.
5.) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit seperti ini.
III. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS : pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting
DO : pasien datang ke RS Margono dibawa keluarganya
b. Pola istirahat dan tidur
DS : pasien mengatakan tidurnya tidak terlalu nyenyak
DO : pasien tidur selama 5-6 jam sehari
c. Pola nutrisi
DS : pasien mengatakan sebelum sakit makannya banyak dan dihabiskan
dan setelah sakit tidak nafsu makan
DO : pasien hanya menghabiskan 2-3 sdm dan 3 gelas dalam sehari dan
terlihat letih, BB turun, conjungtiva anemis, Hb 9 gr/dl
d. Pola eliminasi
DS : pasien mengatakan setelah sakit BAB hanya 1x dalam 3 hari, BAK 3-
4 kali sehari
DO : tidak terpasang DC, konsistensi urin kunig muda, jumlah 500-1000cc
/ hari
e. Pola aktifitas dan latian
DS : pasien mengatakan letih, malas untuk beraktifitas
DO : aktifitas pasien dibantu keluarga
No. Kemampuan 0 1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Makan/minum
Toileting
Mandi
ROM
Berpindah
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
v
v
v
v
v
v
v
Keterangan :
0 : mandiri,
1 : dengan alat bantu,
2 : dibantu orang lain,
3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
f. Konsep diri
DS: Pasien dan kelurga mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa
menjalankan aktivitas seperti biasa lagi seperti ketika sebelum sakit.
DO : pasien cukup kooperatif dalam setiap tindakan medis
g. Pola persepsi dan kognitif
DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indranya, pasien
mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
DO : pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tidak terpasang alat bantu
panca inderanya.
h. Pola Peran dan hubungan
DS : Pasien mengatakan bahwa ia sangat dekat dengan ibunya
DO : Di rumah sakit pasien ditunggui oleh ibu dan ayahnya
i. Pola Reproduksi dan Seksual
DS : Keluarga/pasien mengatakan kalau pasien adalah anak ke 2 dari 3
bersaudara
DO : Pasien berjenis kelamin laki- laki.
j. Pola Pertahanan diri/koping
DS : Pasien mengatakan apapun yang ia alami pada ibunya
DO: Pasien dan keluarganya sangat kooperatif selama di rumah sakit,
komunikasi pasien dan keluarga baik.
k. Keyakinan dan Nilai
DS : Keluarga pasien mengatakan seluruh anggota keluarga dalam
keluarganya beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa
semuanya sudah pasrahkan pada Allah, yang penting sering berdoa dan
berusaha untuk sembuh.
DO : Keluarga pasien terlihat sering berdoa untuk kesembuhan anaknya
IV. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg
N : 72 x/menit
R : 28 x/menit
S : 37,5oC
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Mesochepal, warna rambut hitam, bersih, tidak teraba massa yang
abnormal
b. Mata
Simetris, conjungtiva anemis
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada secret di hidung, tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Posisi telinga simetris, tidak ada serumen dalam telinga
e. Mulut dan gigi
Gigi bersih, tidak ada caries, lidah bersih, bibir pucat
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri menelan,
g. Dada
Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, R : 28x/menit
h. Abdomen
Simetris, gerakan abdomen mengikuti gerak napas, ada luka, ada nyeri
tekan, bising usus tidak normal
i. Genital
Pasien berjenis keamin laki-laki, tidak terpasang kateter
j. Kulit
Turgor kulit buruk, tambah kusut, hilang elastisitas
k. Ekstermitas
Atas : tidak ada edema
Bawah : tidak ada edema
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hari, Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
normal
Rabu,
20/02/2013
Paket darah
lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
DIFFCOUNT
Eusinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LED
1 jam
2 jam
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
Cholesterol
Trigliserida
Asam urat
9
10,1
39
3,3
100
87
30
34
0
0
80
13
7
115
30
140,8
4,4
105,7
118,0
80
8
g/dl
103 /ul
%
106/ul
103/ul
fl
pg
g/dl
-
-
-
-
-
mm/jam
mm/jam
mm/dl
mm/dl
mm/dl
mm/dl
mm/dl
mm/dl
11,7-15,5
3,6-11
35-47
3,8-5,2
150-440
80-100
26-34
32-36
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
<15
<15
135.0-142
3,5-5,0
95,0-110
150-200
70-140
<6,8
4. Terapi
• gamma globulin gamma intravena ( 400 mg/ kg selama 5 hari )
• prednison dosis 1 – 2 mg/kg/24 jam
• Merkaptopurin : 2,5-5 mg/kgbb/hari peroral.
• Azatioparin (imuran): 2-4 mg/kgbb/hari peroral.
• Siklofosfamid (endoxan): 2 mg/kgbb/hari peroral.
• Heparin: 1 mg/kgbb intravena, dilanjutkan dengan dosis 1 mg/kgbb
perinfus selama 4 jam sampai tercapai masa pembekuan lebih dari 30
menit ( 1 mg ekuivalen dengan 100 U)
• Protamin sulfat : dosis sama banyak dengan jumlah mg heparin yang
telah diberikan. Pemberiannya secara intravena.
• Transfusi darah: umumnya 10-15 ml/kgbb/hari.
• IVFD RL 20 tpm
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem1. DS : pasien mengeluh sakit
perut
DO :
P : nyeri karena penyakit
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada daerah abdomen
S : skala 5
T : nyeri kadang-kadang
Epistaksis Nyeri akut
TD : 100/70 mmHg
RR : 28 x / menit
N : 72 x / menit
S : 37,5oC2. DS : pasien mengeluh tidak
nafsu makan
DO : pasien hanya
menghabiskan 2-3 sdm dan 3
gelas, BB turun, conjungtiva
anemis, Hb 9 gr/dl
Asupan nutrisi yang
kurang
Ketidakseimbngan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3. DS : pasien mengatakan
kulitnya mengalami
perubahan
DO : pasien terlihat kulitnya
terdapat bercak merah, turgor
kulit buruk, tambah kusut.
(Internal) perubahan
sirkulasi : ekimosis
Kerusakan integritas
kulit
C. INTERVENSI
Diagnosa Kep Tujuan Dan Indikator
( NOC )
Intervensi Kep
( NIC )
Nama
&
ParafDx I
Nyeri Akut
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam,
diharapkan pasien tidak
Paint management
1. Lakukan
pengkajian nyeri
dengan
epistaksis
mengalami nyeri.
Indikator:
Pain Level
Indikator Awal Akhir1. Melaporkan
adanya nyeri
2. Luas bagian
tubuh yang
terpengaruh
3. Ekspresi
nyeri pada
wajah
2
2
2
4
4
4
Skala:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
secara
komprehensif
(lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi)
2. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
3. Ajarkan tentang
teknik
nonfarmakologi :
nafas dalam,
relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/dingin
4. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
5. Monitor vital signDx II
Ketidakseimb
angan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatanselama 1 x 24 jam,
diharapkan klien dapat terpenuhi
kebutuhan nutrisinya.
Indikator:
Nutritional
management
(manajemen nutrisi):
1. Kaji adanya alergi
makanan
tubuh
berhubungan
dengan
asupan
nutrisi yang
kurang
Nutritinal status
Indikator Awal Akhir
1. Intake zat
gizi (nutrien)
2. Intake zat
makanan dan
cairan
3. Energi
2
2
2
4
4
4
Skala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Dx III
Kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
(Internal)
perubahan
sirkulasi :
ekimosis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam, di
harapkan integritas kulit klien
utuh.
Indikator:
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Indikator Awal Akhir1. Temperatur
jaringan sesuai
yang di
harapkan
2. Elastisitas
sesuai yang
diharapkan
3. Warna sesuai
yang
2
2
2
4
4
4
Pressure
management
1. Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien
setiap 2 jam sekali
4. Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
diharapkan
4. Perfusi
jaringan
2 4
Skala:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
D. IMPLEMENTASI
Tanggal
/ jamDx Implementasi Respon pasien Paraf
Rabu,20
Februari
2013
08. 00
10.00
12.00
I
I
I
I,II,II
I
II
II
I
I
II
II
II
III
- Mengkaji keluhan
utama
- Mengobservasi KU
pasien
- Mengobservasi nyeri
pasien
- Memberikan terapi
obat
- Memonitor tetesan
infus
- Memberikan diit sesuai
program
- Memonitor TTV
- Memonitor tetesan
infus
- Mengatur posisi semi
fowler
- Memotivasi pasien
untuk makan makan
yang mengandung zat
besi
- Memonitor istirahat
pasien
- Mengkaji apakah
- Pasien mengatakan
sakit pada perut, letih,
demam, bercak merah
pada kulit
- KU cukup, compos
mentis
P : nyeri karena penyakit
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada daerah abdomen
S : skala 5
T : nyeri kadang-kadang
- Obat masuk
- Infus RL 20 tpm
- Pasien menghabiskan
2-3 sdm porsi makanan
dari RS
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 28 x / menit
- N : 72 x / menit
- S : 37,5oC
- Infus RL 20 tpm
- Pasien nyaman
- Pasien mendengarkan
perawat
- Pasien dapat istirahat
- Pasien tidak
mempunyai riwayat
alergi makanan
- Turgor kulit buruk
E. EVALUASI
Hari/
tanggalDx Catatan Perkembangan Paraf
Rabu, 20
Februari
2013
14.00
I S : pasien mengatakan masih merasa sakit pada perutnya
O : pasien masih terlihat menahan sakit
P : nyeri karena penyakit
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada daerah abdomen
S : skala 3
T : nyeri kadang-kadang
TD : 100/70 mmHg
RR : 28 x / menit
N : 72 x / menit
S : 37,5oC
A : masalah belum teratasi
II
P :
Indikator Skala
awal
Skala
Tujuan
Skala
akhir1. Melaporkan adanya
nyeri
2. Luas bagian tubuh
yang terpengaruh
3. Ekspresi nyeri pada
wajah
2
2
2
4
4
4
3
3
3Skala :
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Memeberi program sesuai terapi
S : Pasien mengatakan selama sakit masih merasa lemah dan
tidak nafsu makan
O : pasien hanya menghabiskan 2-3 sdm porsi RS, BB turun,
conjungtiva anemis, Hb 9 gr/dl
A : masalah belum teratasi
Indikator Skala
awal
Skala
tujuan
Skala
akhir
III
1. Intake zat gizi
(nutrien)
2. Intake zat
makanan dan cairan
3. Energi
2
2
2
4
4
4
3
3
3
P : Lanjutkan intervensi
- kolaborasi dengan ahli gizi
- Pemberian makan sedikit tapi sering
S : Pasien mengatakan kulitnya masih kemerah-merahan
O : Pasien terlihat lemah, turgor kulit buruk, tidak elastis
A : masalah belum teratasi
Indicator Skala
awal
Skala
tujuan
Skala
akhir1. Temperatur jaringan
sesuai yang di
harapkan
2. Elastisitas sesuai
yang diharapkan
3. Warna sesuai yang
diharapkan
Perfusi jaringan
2
2
2
4
4
4
3
3
3
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi perubahan kulit
- Monitor TTV
- Memberi program sesuai terapi