ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE
L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE
Thorax – Part1 Pr Phalla Ou Radiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris [email protected]
L2- UE13 Système cardio - 25 Janvier 2018
Objectifs • Savoir reconnaître les structures
cardiovasculaires sur une radiographie de thorax
• Savoir reconnaître les structures cardiovasculaires sur un scanner thoracique
• Savoir reconnaître les coronaires sur un scanner
• Savoir reconnaître les structures cardiovasculaires sur une IRM
Formation de l’image
poumons
médiastin et hiles
plèvres
paroi
diaphragme
Médiastin et hiles pulmonaires
• Lignes et bords du médiastin
Bord droit T. veineux brachiocéphalique D Veine cave supérieure Oreillette D Veine cave inférieure
Bord gauche A. sous-clavière G
Arc aortique = « bouton ao. » Tronc pulmonaire
Ventricule gauche Ligne para-oesophagienne Ligne para-aortique Crosse veine azygos
Ligne para-aortique gauche
Ligne para-oesophagienne droite
Patient âgé
Aorte « déroulée »
Bouton aortique saillant, calcifié
Patient jeune
Bouton aortique peu visible
Médiastin et hiles pulmonaires
• Hiles pulmonaires
Point d’émergence des artères pulmonaires à leur sortie du médiastin
Hile droit croisement ALI-VPS
Hile gauche mi distance BPG-crosse APG
jamais plus bas que le hile droit
ARTERES PUMONAIRES
VEINES PULMONAIRES
Médiastin et hiles pulmonaires
• Volume du coeur
Index cardiothoracique a + b / c < 0,5 chez l’adulte
a
b
c
Médiastin • Trachée - verticale de face, empreinte fréquente de l’arc aortique sur son bord gauche oblique en bas et en arrière de profil - carène en T5 - bronche principale droite plus verticale que bronche principale gauche
Syndrome alvéolaire
Topographie en ailes de papillon péri-hilaire, respecte la périphérie et les sommets
Œdème pulmonaire
Syndrome alvéolaire
Évolution rapide
7 janvier 9 janvier
Œdème pulmonaire
Atteinte du secteur périphérique
Lignes de kerley septas interlobulaires
Petites opacités linéaires perpendiculaires à la plèvre, aux bases (type B)
Syndrome interstitiel
Phase initiale de l’œdème pulmonaire
Phase initiale de l’œdème pulmonaire Septas interlobulaires épaissis
J1
Opacités alvéolaires bilatérales symétriques
Œdème aigü du poumon
Volumineuse masse thyroïdienne
Projection sur un seul plan de l’ensemble du volume thoracique
50 % de la surface pulmonaire superposée à d’autres structures
Pour rappel: Formation de l’image
Adénopathies médiastinales
• Atténuation d’un faisceau de rayons X en rotation autour du patient g exposition de nombreux petits détecteurs • Patient couché sur le dos (décubitus)
SCANNER _ Technique
• Bras relevés pour l’étude du thorax Inspiration profonde bloquée
Très large gamme de densités analysables au niveau de chaque pixel de la coupe, et voxel dans le volume
Formation de l’image
• Mesures multiples g obtention de coupes
- 1000 0 + 1000
air graisse eau tissu mous calcium
Technique • Possibilité d’injection de produit de contraste, par voie intra-veineuse
9 rehaussement des vaisseaux, des tissus bien vascularisés médiastin artères pulmonaires, aorte tumeurs lésions pleurales
sans injection avec injection
Formation de l’image
• L’œil humain ne peut distinguer qu’un faible nombre de niveaux de gris
9 nécessité d’utiliser des fenêtres de visualisation une même coupe
Fenêtre « médiastinale » Fenêtre « pulmonaire »
Formation de l’image • Très grande finesse des coupes
9 possibilité de reconstructions dans tous les plans
plan axial plan frontal plan sagittal
Massif cardiaque
• Cœur en situation médiothoracique de forme globalement pyramidale avec la pointe orientée en avant, à gauche, et en bas
• 4 cavités: (OD-tricuspide-VD) et (OG-mitrale-VG) • 2 appendices: auricules • Veines de remplissage: VCS,VCI,SC,VP • Artères d’éjection: Ao, AP • Artères coronaires • Enveloppe péricardique
Massif cardiaque
• En surface, les 4 cavités cardiaques sont séparées par des sillons – Sillon auriculo-ventriculaire droit: CD – Sillon auriculo-ventriculaire gauche: Cx – Sillon interventriculaire antérieur: IVA – Sillon interventriculaire postérieur: IVP
Scanner Contraste spontané, sans injection de pdc
– Os et Ca: Blanc – Air: noir – Graisse: noir – Eau et muscles: gris
Scanner
• Contraste obtenu par l’injection de produit de contraste iodé – Cavités cardiaques et vaisseaux: Blanc – Muscles: Gris clair – Graisse: Gris à Noir – Poumons: noir
DT aigu - SCA
Scanner cardiaque • Acquisition d’un volume isotropique • Avantages: Résolution spatiale • Limites: Résolution temporelle; irradiation
coronal axial
sagittal
• Radio-anatomie cardiovasculaire en scanner dans le plan axial strict du thorax
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Images dans le plan axial
• Ne correspondent pas à l’orientation ni aux plans de symétrie du coeur
Oreillette droite
• Reçoit le retour veineux systémique: VCS, VCI, sinus coronaire
• De forme ovoide à grand axe vertical • Identifiable par la présence de l’auricule
droit en avant de la jonction cavo-atriale: triangulaire, avec une large base d’implantation dans l’OD
Oreillette gauche
• Reçoit le sang oxygéné par les VP • De forme ovoide à grand axe horizontal • Identifiable par la présence de l’auricule
gauche, habituellement en doigt de gant; mais formes variées
OG
VP
VP mitrale
VP
mitrale
Septum périmembraneux
Ventricule droit
• Séparé de l’OD par la valve tricuspide • De forme pyramidale à base postérieure
avec 3 faces: ant, inf, et septale • 3 chambres: admission, trabéculée, chasse • Identifiable par : trabéculations, bandelette
ansiforme, anneau tricuspide en situation plus apicale que la mitrale
mitrale
tricuspide
Ventricule gauche
• Séparé de l’OG par la valve mitrale • De forme ovoide à parois épaisses et surtout
lisses • 3 chambres: admission, trabéculée, chasse • Identifiable à ses parois compactes et lisses
Ventricule gauche
• VG dans son 1/3 basal – Base = « snow man » – Jusqu’aux piliers
Ventricule gauche
• VG dans son 1/3 moyen – Région des piliers
Ventricule gauche
• VG dans son 1/3 apical – Au-delà des des piliers jusqu’à la pointe
• Radio-anatomie coronaire au scanner (coroscanner)
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Vascularisation myocardique
• Coronaires formant le cercle postérieur: dans les sillons AV, assuré par la CD et la Cx
• Coronaires formant une anse antérieure: dans les sillons IV, assurée par l’IVA et l’IVP
Dominance coronaire
• Définit par la vascularisation du septum et de la paroi diaphragmatiques du VG: – Dominance droite 80%: CD donnant l’IVP et
la RVP – Circulation équilibrée 10%: la CD donnant
l’IVP et la CG donnant la RVP – Dominance gauche 10%: CG donnant l’IVP et
la RVP
Dominance droite
Coronaire droite
• Nait du sinus antéro-droit • Segment 1, horizontal vers l’avant pour
rejoindre le sillon AV droit – Art infundibulaire ou du conus: infundibulum – Art atriale droite sup: nœud sino-atrial (Cx 38%)
• Segment 2, vertical dans le sillon AV droit – Marginales du bord droit
• Segment 3, relativement horizontal à la face diaphragmatique du cœur jusqu’à la croix des sillons, donnant ensuite l’IVP dans le sillon IVP et la RVP
Coronaires
Cx
Mg
Coronaire gauche • Naît du sinus antéro-gauche • Tronc commun chemine en arrière du tronc
pulmonaire, puis donne IVA et Cx • Trifurcation dans 37-40%, avec bissectrice • IVA dans le sillon IV ant jusqu’à l’apex:
– proximale jusqu’à D1S1, moyenne de D1S1 à D2SA, distale après D2S2
– Septales (12 à 15 dont la 2eme +++); et diagonales (2 à 4) • Cx dans le sillon AV gauche jusqu’à la croix
des sillons et donnant l’IVP dans 10% – 2 segments (proximal jusqu’à la Mg 1, puis distal au-delà) – Marginales ou latérales
CD: 3 segments Marginales du bord droit Trépied: IVP et RVP
Tronc commun IVA: 3 segments
- diagonales et septales Circonflexe: 3 segments
- marginales
VOLUME 3D
Veines coronaires 3 systèmes veineux anastomosés entre eux: - Grande veine du cœur qui nait dans la région de
l’apex, remonte dans les sillons IVA et AV gauche puis sinus coronaire. Reçoit les affluences du septum, des ventricules, le OG et AG
- Petites veines cardiaques de Gallien: veines de la paroi ant du VD, se jettent directement dans l’OD
- Veines minimes de Thébésius: veines pariétales se jetant directement dans les cavités cardiaques droites
IRM cardiaque
IRM • Passer du référentiel du thorax (axial,
coronal, sagittal) au référentiel du coeur
• Plans spécifiques du cœur
Protocole de base en IRM T2-T1 Ciné-SSFP,
rapport T2/T1
Perfusion 1er passage SSFP post-Gad Rehaussement tardif post-Gad
Gd injection
time 1st pass perfusion MDE / LGE
Perfusion de 1er passage, Rehaussment tardif
Myocarde normal Fibrose
• Radio-anatomie cardiaque dans le plan axial strict en IRM
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Ao AP
Aur G VCS
AD
AP
Ao
OG VG
VP
Aur D Inf pulm
VG/Ao Tric
Mitrale
SC OD OD VCI
SIV
OG
VG Paroi lat
Paroi ant
Paroi inf
Paroi sept
Pointe
Perfusion de 1er passage
Volume en PA
Analyse segmentaire
et globale lat
sept ant
inf
ant
lat sept inf
1/3 basal
1/3 médian
1/3 apical
A suivre …..
• Aorte thoracique • Aorte abdominale et ses branches • Artères des MI