APP: Dépistage des troubles sensorielsVaccinations
Dr Roxana Diehl
Dr Olivier Mory
Cas Clinique: Jules
Vous êtes jeune Pédiatre installé dans le 16ème arrondissement de Paris, et vous allez faire le suivi de Jules
C’est le premier enfant de la famille. La grossesse s’est déroulée sans problème particulier. L’accouchement a été eutocique ; les suites de couches ont été simples.
PN: 3250 g, T : 50 cm, PC : 35 cm
Question :
Quels antécédents simples devez-vous rechercher pour organiser son suivi ?
Si ces antécédents existent, que devez-vous prévoir, à quelle échéance ?
Réponses
- ATCD de luxation congénitale de hanches- examen clinique systématique des hanches à la recherche d’instabilité
= au cours des examens systématiques
- échographie des hanches à 44 SA d’âge corrigé, soit environ 1 mois de vie
- ATCD de surdité familiale- OEA ou PEA et examen ORL précoce- suivi ORL
- ATCD de strabisme dans les ascendants directs ou troubles de la vue précoces
- Consultation ophtalmologue systématique à 9 mois
Question
Vous voyez Jules très régulièrement.
A 2 mois : Décrivez l’examen ophtalmologique que
vous effectuez. Comment calculeriez-vous sa ration
alimentaire théorique si Jules était alimenté au biberon?
Réponses Question
examen des globes oculaires : taille et symétrie aspect des pupilles : rondes, même taille réactives
à la lumière, reflexe photomoteur ? étude de la lueur pupillaire : leucocorie
rétinoblastome ? fixation de l’objet +++ étude de la poursuite oculaire : œil de bœuf, test de l’écran : occlusion alternée
Examen Médical du 2ème Mois
Dépistage des troubles sensoriels: Introduction
Les déficiences sensorielles, privant l'enfant de relations normales avec son environnement, entravent son développement mental +++
elles doivent être corrigées donc dépistées le plus tôt possible.
Dépistage troubles sensoriels
Nouveau carnet de santé Mise en place de tests sensoriels:
OPH: Nombre Retentissement sur développement psycho moteur et mental
Auditifs: Acquisition du langage Débute dès les 1er mois de vie Dépistage précoce +++ rétablir la relation de l’enfant avec
son environnement
But: dépister les anomalies dont la prise en charge précoce améliore le pronostic
Interrogatoire OPH
Recherche de signes anormaux ( parents) ? Malformation de la région
oculopalpébrale Leucocorie Strabisme Photophobie Larmoiement Mouvements oculaires
anormaux
Examens de dépistage chez le nourrisson
Inspection oculaire: Ptosis obturant l’axe
visuel Microphtalmie Colobome Opacité cornéenne Leucocorie épicanthus
Fixation et reflets cornéens
Fixation possible dès les 1er mois de vie Objet contrasté (œil de bœuf, objet rouge éclairé) Source lumineuse non éblouissante placé à 80 cm Reflet de la lumière en DD du centre et symétrique
Centré, stable et maintenue: système « CSM »
Défaillance dans ce système = défaut visuel de l’œil impliqué
Strabisme ?
Examen de la vision chez le nouveau né
Examen souvent difficile Réflexe photomoteur vif et rapide Attraction du regard vers une
source lumineuse douce Réflexe de fermeture des yeux à
l’éblouissement Instabilité oculaire
Dépistage de troubles sérieux nécessitant un traitement rapide: Cataracte , glaucome
Examen de la vision Nourrisson- 1er mois
Réflexe de fixation présent
Réflexe de poursuite complété par le réflexe conjugué de la tête et des yeux
Acuité visuelle impossible à évaluer à cet âge
Examen de la vision Nourrisson- 1er mois
Oeil larmoyant sans anomalie de taille des globes oculaires : Obstruction du canal lacrymal ?
Mais toute anomalie de taille ou d’aspect doit être vérifiée par l’ophtalmologiste
Grande cornée trouble glaucome congénital
Lueur pupillaire anormale: Cataracte
Examen de la vision Nourrisson- 1er mois
Toute déviation bloquée des yeux avis OPH
Toute indifférence à la lumière et à l’entourage est suspecte !
Attention piège ! Indifférence complète à la lumière et à
l’entourage
Associé de plus avec des mouvements anormaux et incoordonnés des
globes oculaires voire un Nystagmus Le signe digito-oculaire de Franceschetti:
Phosphènes provoqués
signe d’une Cécité centrale
Question
À 5 mois lors de votre examen clinique, que faite vous de plus qu’à 2 mois pour l’examen ophtalmologique ?
l’étude des reflets pupillaires à la recherche d’un strabisme
Dépistage du strabisme
Fréquence: 3 à 4 % des enfant < 5 ans Nécessité d’un dépistage et traitement précoce avant le
développement d’une amblyopie fonctionnelle Ne s’arrange pas avec l’âge ! Évident, pfs intermittents ou latents Faux strabisme épicanthus Primitifs le plus svt mais pfs secondaires +++
FO: rétinoblastome, choriorétinite , malformations, atrophie optique
Reflets Cornéens
Oculomotricité extrinsèque
Étude des mouvements oculaires dans différentes positions < 3 mois: mouvements mal coordonnés > 4 mois: mouvements de convergence et de poursuite
acquis Paralysie oculomotrice:
Un œil ne peut aller dans une des directions du regard Axes visuels tantôt parallèles tantôt non parallèles Amblyopie ?
Oculomotricité extrinsèque
Strabisme: Axes visuels non parallèles, déviation constante
Tout trouble oculomoteur doit faire rechercher une cause organique: rétinoblastome ?
Amblyopie ? Occlusion alternée ou test de l’écran
On cache alternativement les deux yeux Avec la main Occlusion de l’œil amblyope bien supporté Occlusion de l’œil sain déclanche est mal supportée.
Amblyopie :Signe de la Toupie
L’attention de l’enfant est attiré par un objet :
du côté non amblyope
Seul les yeux tournent pour fixer l’objet
du côté de l’œil amblyope
l’enfant doit tourner la tête pour le fixer avec l’autre oeil
Vision binoculaire
Amblyopie vision binoculaire
Stéréotest de Lang: Des points gris apparemment dispersés au hasard laissent voir
des dessins si la vison binoculaire est normale
Question
Quels sont les vaccins obligatoires qui doivent être réalisés à cet âge : D, T Polio
Quels sont les vaccins recommandés souvent associés aux précédents: Coqueluche, Haemophilus b, hépatite B, anti
pneumocoque,
Question :
La mère vous demande un certificat d’aptitude à la vie en collectivité car elle désire l’inscrire en crèche.
Pouvez vous le faire? Argumenter
Faut il faire le BCG ?
Décret N° 2007- 1111: Abandon de la revaccination et des tests
tuberculiniques post vaccinaux depuis 2004
Suspension de l’obligation vaccinale pour:
Les enfants de < 6 ans à l’entrée en collectivité
Recommandation forte de vaccination le + tôt
possible pour les nourrissons/enfants à risque
élevé
IDR Tuberculinique maintenu avant vaccination
sauf pour les Nrs 3 mois
Qu’est ce qu’un nourrisson /enfant à risque élevé de tuberculose ?
enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse enfant dont au moins l’un des parents est originaire de
l’un de ces pays enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans
l’un de ces pays enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose
(collatéraux ou ascendants directs) enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque
d’exposition au bacille tuberculeux
Pays de forte endémie tuberculeuse
le continent africain dans son ensemble ; le continent asiatique dans son ensemble, y
compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; les pays d’Amérique Centrale et du Sud ; les pays d’Europe Centrale et de l’Est y
compris les pays de l’ex URSS ; dans l’Union européenne:
Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie
Nombre de Cas de Tuberculose en France
QCM 1
Les vaccins:1. Assure une prophylaxie passive
2. Assure une prophylaxie active
3. Peuvent être avec des germes entiers
4. Peuvent être avec des protéines
5. Peuvent être avec des polysaccharides
QCM 1
Les vaccins:1. Assure une prophylaxie passive
2. Assure une prophylaxie active
3. Peuvent être avec des germes entiers
4. Peuvent être avec des protéines
5. Peuvent être avec des polysaccharides
Définition
Préparation antigénique Immunoprophylaxie active Protection différée et durable
QCM 2
Quels sont parmi les suivants, des vaccins vivants:
1. Coqueluche
2. Polio oral
3. Polio injectable
4. Rubéole
5. Tétanos
QCM 2
Quels sont parmi les suivants, des vaccins vivants:
1. Coqueluche
2. Polio oral
3. Polio injectable
4. Rubéole
5. Tétanos
QCM 3
Choisissez les vaccins inertes:1. Diphtérie
2. Rougeole
3. Oreillons
4. Grippe
5. Hépatite B
QCM 3
Choisissez les vaccins inertes:1. Diphtérie
2. Rougeole
3. Oreillons
4. Grippe
5. Hépatite B
Classification
Vaccins vivants BCG Polio po Rougeole Ourlien Rubéole Varicelle Amarile
Classification
Vaccins inertes bactériens Complets: coquelucheux Fractionnés: anatoxines tétanique (toxines détoxifiées) diphtérique polysaccharides: Hib (Ag capsule) pneumo méningo A-C autres: coquelucheux acellulaire
Classification
Vaccins inertes viraux- Complets: polio inactivé
hépatite A
grippal
rabique
- Fractionnés: hépatite B
Vivants: après une dose, protection proche de celle d’une infection naturelle, accélérée (2 semaines) et prolongée
Inertes: plusieurs doses successives pour une réponse immunitaire
QCM 4
Après une vaccination:1. La réponse primaire assure une
protection rapide et durable
2. La réponse secondaire consiste à une ascension rapide en IgM
3. Les IgG augmentent rapidement après un contact ultérieur avec le même Ag
QCM 4
Après une vaccination:1. La réponse primaire assure une
protection rapide et durable
2. La réponse secondaire consiste à une ascension rapide en IgM
3. Les IgG augmentent rapidement après un contact ultérieur avec le même Ag
Réponse primaire: 1er contact avec l’Ag Ascension différée et lente des Ac (IgM) Pic à 2-4 semaines, faible
Réponse secondaire: tout contact ultérieur avec le même Ag Ascension rapide (jours), importante et
durable des Ac (IgG) Ex: vaccination par anatoxines
QCM 5
Vaccination contre-indiquée si:1. Fièvre
2. Vaccin coqueluche contre-indiqué si maladie maligne
3. Vaccin rubéole contre-indiqué si grossesse
4. Vaccin tétanos contre-indiqué si corticothérapie
QCM 5
Vaccination contre-indiquée si:1. Fièvre
2. Vaccin coqueluche contre-indiqué si maladie maligne
3. Vaccin rubéole contre-indiqué si grossesse
4. Vaccin tétanos contre-indiqué si corticothérapie
Contre-indications
Générales: Fièvre Maladies infectieuses en cours d’évolution
Propres aux vaccins vivants: Grossesse (si vaccination, pas d’indication d’ITG) Maladie maligne évolutive (sauf BCG) Déficit immunitaire (SIDA, corticothérapie,
chimiothérapie) – BCG contre-indiqué si déficit immunité cellulaire
Injection Ig dans les 6 semaines qui précèdent
Contre-indications
Propres à chaque vaccin: Coqueluche:
encéphalopathie évolutive convulsivante ou non forte réaction consécutive à une injection antérieure:
convulsion, fièvre supérieure ou égale à 40 °C, état de choc survenus dans les 48 heures après l'injection.
Allergie aux protéines de l’œuf: grippe, fièvre jaune (rougeole, oreillons)
Allergie à l’un des constituants du vaccin
Hépatite B: atcd familiaux de sclérose en plaque Non
Question
Vous voyez Jules lors de la visite de 12 mois. La quadripédie est acquise . Il se tient debout seul , fait quelques pas avec
appui mais ne marche pas seul. Le langage se compose de babillage, pas de mot
répété. Semble être peu réactif à son prénom
Est-ce normal, Docteur ?
Réponse
Développement moteur parait conformé avec l’âge de l’enfant
Date d’acquisition de la marche ?
Autre commentaire ?
Question
Visite de 20 mois: Jules marche depuis 8 jours avec quelques
chutes. Il crie beaucoup et a tendance à faire des
colères. Il ne se retourne pas quand sa mère entre dans la pièce où il se trouve.
Que suspectez vous ?
Un trouble auditif
Carnet de santé: examen du 24 ème mois
Dépistage des troubles de l’audition 1 enfant sur 2000
Nouveau nés suspect de surdité
7 % des enfants prématurés ou réanimés
Développement du dépistage systématique
Dépistage des troubles de l’audition: facteurs de risques
Antécédents familiaux: Surdité Consanguinité âge parental avancé
Antécédents personnels: embryofoetopathies ( CMV, rubéole,herpès, toxo) poids de Nce < 1500g, prématuré < 32 SA SFA: apgar à 3 à 5 min Ventilation ou besoin en O2 > 10 jours Malformations tête et cou Hyperbilirubinémie sévère avec EST ou photothérapie intensive Méningites et sepsis néonataux Traitements par Aminosides en fin de grossesse en période
néonatal > 5 jours
Dépistage des troubles de l’audition
Surdités: De transmission, oreille ext. ou moyenne De perception: oreille interne
Classement: Surdités légères : perte auditive de 15 à 40 dB Surdités moyennes: perte de 41 à 70 dB où des
éléments +/- nombreux de la parole sont perçus Surdités sévères : perte de 71 à 90 dB rien perçu
sauf voix forte Surdités profondes: perte > 90 dB rien n’est perçu
Étiologies des Surdités Surdités congénitales génétiques:
Transmission dominante ou récessive, isolée ou associée à un Sd dysmorphique
antécédents familiaux de surdité ? Surdités congénitales:
Liées à une atteinte pendant la vie intra-utérine virale ou toxique Surdités périnatales:
Liées à l’anoxie cérébrale, l’hyperbilirubinémie, infections (méningites…) Surdités de transmission: les + fréquentes
Bouchon cérumen, otites Moyenne importance, difficile à dépister, enfant étourdi voire débile
Surdités de perception: Infectieuses, toxiques, traumatiques ,tumorales
Inconnue : surdités bilatérales sévères ou profondes dans 30 % des cas
Examens de l’audition à la Naissance
Utilisation de réactions réflexes au bruit Enfant découvert, à plat dos, 2 oreilles dégagées Bruit calibré à 5 cm de l’oreille Déclenche des réactions motrices localisées: Moro,
clignement de paupières, réaction d’arrêt Pfs réactions retardées 10-20 sec, pfs accoutumance
donc examen difficile +++ Réponse positive à 60 dB chez le Nné si pas de réponse à 90 dB suspect
Examens de l’audition à la Naissance
Les otoémissions acoustiques provoquées: Stimulation de l’oreille par un son bref entre 0 et 30 dB
production par les cellules ciliés d’un son complexe Enregistrement dans le CAE 7 à 8 millisec après stimulation :
c’est le temps nécessaire à l’onde sonore pour aller jusqu’aux cellules de l’organe de Corti et au signal émis pour revenir dans le CAE.
La présence d’otoémission provoquée confirme une fonction cochléaire normale
Examens de dépistage en dehors de la période néonatale
Examen clinique Étude du comportement Étude du langage Audiométrie vocale Audiométrie tonale
Utilisable en champ libre ( 2 oreilles) ou
au casque par voie aérienne ( séparément)
Interrogatoire troubles comportement Indifférence générale aux sons Absence de réponse aux mots, à la voix Vocalisation peu distincte, rareté du rire Intérêt plus marqué pour les choses que les
personnes Hurlements et cris perçants => plaisir ou besoin
ou contrariété Colère , irritabilité par la difficulté à se faire
comprendre Agitation
Examen clinique
Les rhinopharyngites à répétition si fréquentes chez l’enfant peuvent entraîner : Obstruction tubaire et Otite séreuse
Hypoacousie chronique : -25 dB retenti sur la compréhension et l’acquisition du
langage
Intervient alors en plus du traitement médical: Adénoidectomie, paracentèse, aérateurs trans-
tympaniques
retour
Tympan normal
retour
OMA congestive
OMA
retour
Otite séreuse
retour
suite
Développement du langage 1er mois: cris et grognements 2 - 3 mois: vocalisations 4 - 6 mois : babil , gazouillis 6 - 7 mois: Voyelles antérieures « a » « e »puis consonnes labiales « m » « p »
et dentales « d » « t » 8 - 9 mois : dissyllabes répétitives « ma » « da »
Signe d’alarme non apparition du phonème et de sa répétition
12 – 18 mois : 1er mots, exclamations, onomatopées 18 mois: 1éres associations de mots 24 – 36 mois: enrichissement vocabulaire
50 à 100 mots à 20 mois => 100 à 300 à 24 mois => 1000 à 3 ans Phrases de 3 à 4 mots Apparition du « je » individualisation de l’enfant comme personne
> 3 ans: utilisation de mots abstraits
Tests de dépistage: Les jouets sonores de Moatti
Cris d’animaux: Oiseau 2000 – 9000 Hz Chat 1000 – 8000Hz Mouton 500 – 5000 Hz Vache 100 – 4500 Hz
Intensité : 60 dB à 1 mètre et de 5 dB / mètre Enfant sur les genoux de sa mère, hors de sa vue Commence par oiseau Réaction d’orientation investigation, risque de
méconnaître les hypoacousies inférieures à 50 dB
Tests de dépistage:Audiométrie vocale
Test du nom: À 2 ans 2ans ½ Placé derrière l’enfant occupé à jouer Émission de son nom à voie nue l’enfant se retourne s’il entend vers la source sonore
Test des phrases: Conditions techniques Idem Répéter des phrases ou exécuter des ordres
Test de la voix: voix chuchotée, voix normale sans et avec lecture labiale
Tests de dépistage: La Tympanométrie
on soumet le conduit auditif externe à des pressions variables entre + 200 et - 400 mm d' H2O
Étude l'amplitude, la compliance (inverse de l'impédance) en fonction de la pression
La courbe résultante constitue le tympanogramme.
Réflexe d’orientation conditionné ou « peep show »
Nécessite une participation active de l’enfant Conditionné à répondre aux stimuli sonores
par un geste ou une rotation de la tête qui fait apparaître une image attrayante sur un écran
Cet apprentissage incite l’enfant à découvrir le son qui fait apparaître l’image
Testing de chaque oreille possible Réalisé chez l’ORL
Dépistage des surdités:
Audiogramme: Diagnostic précis, topographique, qualitatif Méthode subjective Coopération de l’enfant Si irréalisable: âge,tr. du comportement…
Faire des Potentiels évoqués auditifs PEA Méthode objective
Conclusions
Le développement de l’enfant s’est simple quand on a eu des enfants …
Savoir Écouter les parents +++: ne pas banaliser les inquiétudes parentales
Le dépistage et le diagnostic précoce d’une déficience sensorielle est très important
retentissement sur le développement
La vaccination par un vaccin vivant est contre-indiquée chez les malades dont le système immunitaire est déficient
immunodéficience cellulaire, infection avancée à VIH/SIDA (CD4 < 500/µl
entre 1 et 5 ans, <200/µl à partir de 6 ans )et qui prennent un traitement immunosuppresseur (en particulier, prednisone >=2 mg/kg/jour ou 20 mg/jour pendant > 14 jours).