L’ APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVAIN NEUROFISIOPATOLOGIA :
ELETTROENCEFALOGRAFIA (EEG)
L’ APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVAIN NEUROFISIOPATOLOGIA :
ELETTROENCEFALOGRAFIA (EEG)
Carlo Andrea Galimberti
U. O. Neurofisiopatologia, Centro per la Diagnosi e Cura dell’EpilessiaIRCCS Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pav ia
Appropriatezza-Mondino : EEG
Pavia, 24 maggio 2016
Appropriatezza-Mondino : EEG
Pavia, 24 maggio 2016
ELETTROENCEFALOGRAFIA CLINICA
TRACCIATO EEG registrazione e traduzione grafica dell’attività bio-ele ttrica dellacorteccia cerebrale, derivata tramite elettrodi posti sul lo scalpo
• elevata risoluzione temporale
• ridotta risoluzione spaziale
• molte aree corticali inesplorate con EEG allo scal po
analisi del tracciato EEG valutazione ispettiva, in larga misura QUALITATIVA e moltoinfluenzata da esperienza specifica
• capacità di rilevare presenza / assenza di fenomeni elettrogr afici (sia iltecnico NFP che il medico neurologo )
• … e di valorizzarli nel contesto clinico
• grande eterogeneità inter-soggetti del tracciato ’’ norma le ’’
• modificazioni fisiologiche intra-individuali evolutive / involutive
ELETTROENCEFALOGRAFIA CLINICA
TRACCIATO EEG registrazione e traduzione grafica dell’attività bio-ele ttrica dellacorteccia cerebrale, derivata tramite elettrodi posti sul lo scalpo
• elevata risoluzione temporale
• ridotta risoluzione spaziale
• molte aree corticali inesplorate con EEG allo scal po
analisi del tracciato EEG valutazione ispettiva, in larga misura QUALITATIVA e moltoinfluenzata da esperienza specifica
• capacità di rilevare presenza / assenza di fenomeni elettrogr afici (sia iltecnico NFP che il medico neurologo )
• … e di valorizzarli nel contesto clinico
• grande eterogeneità inter-soggetti del tracciato ’’ norma le ’’
• modificazioni fisiologiche intra-individuali evolutive / involutive
è un’ indagine funzionale !!
EEG : rilievi diagnostici
• assenza di anomalie e attività Eegrafiche patologiche
• anomalie dell’attività di fondo
• anomalie lente diffuse / focali
• anomalie epilettiformi ’’ intercritiche ’’ (AEI)
• manifestazioni cliniche e/o EEG accessuali occorrenti nelcorso della registrazione
� scariche elettrografiche critiche di natura epilettica co n / senzacorrispettivo clinico
� manifestazioni accessuali con pattern EEG di natura non epilettica (ades. sincope)
� manifestazioni accessuali senza corrispettivo EEG
• pattern EEG particolari
� attività quasi-periodiche ( encefalopatie a varia eziologia )
� pattern ’’ pseudo-epilettiformi ’’ ( usualmente senza rilievo clinico )
EEG : rilievi diagnostici
• assenza di anomalie e attività Eegrafiche patologiche
• anomalie dell’attività di fondo
• anomalie lente diffuse / focali
• anomalie epilettiformi ’’ intercritiche ’’ (AEI)
• manifestazioni cliniche e/o EEG accessuali occorrenti nelcorso della registrazione
� scariche elettrografiche critiche di natura epilettica co n / senzacorrispettivo clinico
� manifestazioni accessuali con pattern EEG di natura non epilettica (ades. sincope)
� manifestazioni accessuali senza corrispettivo EEG
• pattern EEG particolari
� attività quasi-periodiche ( encefalopatie a varia eziologia )
� pattern ’’ pseudo-epilettiformi ’’ ( usualmente senza rilievo clinico )
EEG di routine ambulatoriale: usualmente ’’ di elezione ’’
• presenza / assenza di anomalie EEG a supporto di diagnosi ediagnosi differenziale di manifestazioni cliniche anamne stiche
EEG essenziale in
• diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recenteinsorgenza
• diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologia confusionale(’’ non convulsivo ’’)
• sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno
• diagnosi di alterazioni cognitive, confusione, alterazio niacute / subacute della coscienza
� quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuanol’eziologia
EEG essenziale in
• diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recenteinsorgenza
• diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologiaconfusionale (’’ non convulsivo ’’)
• sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno
• diagnosi di alterazioni cognitive, confusione,alterazioni acute / subacute della coscienza
� quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuanol’eziologia
Una diagnosi erronea di epilessia colpisce fino al 26 % deipazienti adulti .
Responsabili dell’equivoco diagnostico, in uguale misura :• incompletezza dell’anamnesi
• misinterpretazione dell’EEG(Scheepers 1998, Smith 1999, … Chowdury 2008)
EEG
• un EEG eseguito entro le prime 24 ore dopo la crisi hamaggiori probabilità di rilevare anomalie epilettiformirispetto all’EEG eseguito nei giorni successivi
(evidenza di livello 3)
( RACCOMANDAZIONE)
un EEG dovrebbe essere eseguito entro 24 oredopo la crisi (particolarmente nei bambini)
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)
� morfologia
� prominenza
� distribuzione
� reattività
� condiz. di occorrenza
• SUPPORTO ALLA DIAGNOSI
• CLASSIF. CRISI
• CLASS. SINDROME
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)
� morfologia
� prominenza
� distribuzione
� reattività
� condiz. di occorrenza
• SUPPORTO ALLA DIAGNOSI
• CLASSIF. CRISI
• CLASS. SINDROME
INDICE PROGNOSTICO
Valore di partenza1 crisi2 o 3 crisi4 o più crisi
012
… aggiungere, se presentedisturbo o deficit neurologico
anomalie EEG1
1
GRUPPO DI RISCHIObasso rischiomedio rischioalto rischio
punteggio finale01
2-4
( Kim, MESS study 2006 )
DOPO UNA PRIMA CRISI T-C : RISCHIO DI RICORRENZA ?
DOPO UNA PRIMA CRISI T-C : RISCHIO DI RICORRENZA ?
sono comuni nei soggetti con epilessia
� 29-55 % dei pazienti al 1° EEG di routine
� fino a 80 % dei pazienti per EEG ripetuti
� + nei bambini
� - negli anziani
� + se crisi frequenti
� + nel periodo post-critico
� attenuate da alcuni farmaci (es. BDZ, VPA, …)
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)
sono rare ma possono essere presenti in soggettisenza crisi epilettiche e senza evidenti malattie delSNC
� 2.2 - 3.5 % dei bambini
� 0.2 - 0.5 % degli adulti
� si tratta prevalentemente di AEI diffuse alla S.L.I. (64%),AEI diffuse spontanee, AEI focali centro-temporali
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)
sono rare ma possono essere presenti in soggettisenza crisi epilettiche e senza evidenti malattie delSNC
� 2.2 - 3.5 % dei bambini
� 0.2 - 0.5 % degli adulti
� si tratta prevalentemente di AEI diffuse alla S.L.I. (64%),AEI diffuse spontanee, AEI focali centro-temporali
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)
QUINDI :
AEI all’ EEG di routine nei pazienti con sospetta epilessia• specificità ≅≅≅≅ 95 %
• sensibilità ≅≅≅≅ 25 - 50 % al primo EEG
≅≅≅≅ 80 - 90 % per EEG ripetuti / attivati
differenziate secondo l’età
EEG: MONITORAGGI PROLUNGATI
aumentare la durata delle registrazioni e utilizzarecondizioni ’’attivanti’’
accresce la probabilità di documentare� anomalie epilettiformi intercritiche (AEI)� crisi epilettiche� crisi non epilettiche
nella diagnosi e diagnosi differenziale di crisi ep ilettiche
• EEG dopo privazione di sonno
• Monitoraggio EEG 24 ore con dispositivo portatile (EEGdinamico)
• Video-EEG-poligrafia
• Video-EEG-polisonnografia (diurna, notturna)
EEG essenziale in
• diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recenteinsorgenza
• diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologiaconfusionale (’’ non convulsivo ’’)
• sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno
• diagnosi di alterazioni cognitive, confusione,alterazioni acute / subacute della coscienza
� quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuanol’eziologia
PLEDs
• LES. STRUTTURALI ACUTE
� infarto cerebrale
� em. intraparenchimale
� tumore
• INFEZIONI SNC
� encefalite H.simplex
• DOPO STATO EPILETTICO
OCCASIONALMENTE
non lesioni evidenti !
BIPLEDs
• ANOSSIA
• LES. ACUTE BILATERALI
• LES. ACUTE UNILATERALI
• INFEZIONI SNC
� encefalite H.simplex
OCCASIONALMENTE
non lesioni evidenti !
PSIDDs
• ENCEFALOP. METABOLICHE
• ANOSSIA
• ST. EPIL. NON CONVULSIVO
• DOPO ST. EPILETTICO
• INTOSSICAZIONI
� Litio
� Baclofen
• INFEZIONI SNC
� Creutzfeldt - Jacob
PLIDDs
• TOSSICI ESOGENI
� fenciclidina (PCP)
� ketamina
� barbiturici
� anestetici
• ANOSSIA
• INFEZIONI SNC
� P.E.S.S.
EEG utile in
• monitoraggio nel follow -up di pazienti con epilessia (manon raccomandato utilizzo sistematico)
� valutazione di cambiamenti del quadro clinico / aggravament o
� decisioni sul trattamento nel decorso
� sospensione in pazienti liberi da crisi
• diagnosi di encefalopatia metabolica
• valutazione di Encefalopatia Epatica(International Society for HE and Nitrogen Metabolism ISHE N, Practice Guidelines 2009)
� segni di EE in pazienti normalmente coscienti
� disturbi della coscienza potenzialmente dovuti ad altre caus e (SENC,effetto di farmaci)
� reperti potenzialmente associati a miglioramento / peggior amento
EEG non utile
• nello studio delle Cefalee
• in caso di Amnesia Globale Transitoria
• in caso di Sincope a fenomenologia tipica
• in caso di Attacchi Ischemici Transitori
• nella valutazione del rischio di sviluppare crisi epilettichein pazienti con lesione encefalica nota recente o remota, inassenza di sospetto clinico di crisi
• … e per certificazioni di idoneità ?
EEG di routine in 1003 pazienti (adulti e bambini) condiagnosi di sincope
(Dantas 2012)
• normale in 899 89.5 %
• anom . lente bilaterali in 62 6.2 %
• anom . lente a destra in 19 1.9 %
• anom . epilettiformi in 18 1.8 %
• anom . lente a sinistra in 6 0.6 %
SINCOPE : ELETTROENCEFALOGRAFIA ?