Pléthysmographie
Théorie et pratique
PLETHYSMOGRAPHIE CORPORELLE TOTALE :
- PRINCIPES PHYSIQUES -
La Pléthysmographie Corporelle Totale Historique
• 1868 : Animal sous cloche hermétique
Variations de pression contemporaines des mouvements respiratoires
Δpression sous la cloche rapportées aux Δpression alvéolaire
• 1880-1960 (Dubois): Mesures de la CRF, des résistances et du débit cardiaque par pléthysmo
• 1980 : utilisation courante en EFR grâce à l’informatisation des données
• Définition : Le fait de mettre un sujet dans un espace de volume
réduit (300 à 1000 dm3) permet d’estimer les variations de son
volume corporel à partir des variations de la pression dans cet
espace
La Pléthysmographie Corporelle Totale (PCT ou Pleth)
• La pléthysmographie corporelle permet de déterminer le volume gazeux
thoracique (VGT) et d'estimer la résistance des voies aériennes à l'écoulement
gazeux.
• Le principe de la mesure du VGT est fondé sur la loi des gaz parfaits
Pression.Volume = Cte
A température constante, le volume d'une quantité de gaz donnée varie en sens
inverse de la pression: P . V = (P+ P) . (V+V)
• La pléthysmographie corporelle mesure tout le volume gazeux intrathoracique,
c'est à dire le volume de gaz communicant ou non avec les bronches (ex bulle
d’emphysème « exclue »)
• Le deuxième intérêt majeur du pléthysmographe est de pouvoir mesurer la
résistance des voies aériennes: Raw = Différence de Pression/Débit
•Le pléthysmographe
barométrique est une boîte
totalement étanche.
• Toute variation de Volume (V est intégralement répercutée en
Pression
• Il n’est utilisé que pour mesurer
les petites V.
•Le pléthysmographe
débitmétrique est ouvert sur
l’extérieur par
l’intermédiaire d’un grille
résistante.
• Les P sont moindres.
• Il est utile pour mesurer les
grandes V.
Deux types de boîte
Barométrique
• Augmentation du volume du sujet à
l’inspiration
– Mesurée à partir de la surpression
provoquée dans la boite
Pléthysmo barométrique (le plus courant)
Débitmétrique ou Volumétrique
• Augmentation du volume du sujet à
l’inspiration
– À partir de la fuite de gaz qu’elle
entraine
– Correction barométrique
V
PBoite 8 toutes mesures
Pbuccale 8 mesure du VGT
3 capteurs :
Débit (V) (pneumotach)8mesure des RVA
Les capteurs (barométrique)
• Le pléthysmographe est une boîte de
volume gazeux VB.
• VA est le volume pulmonaire.
• VA est la variation de VA, elle
entraîne une variation égale mais
opposée VB qui se répercute sur la
variation de pression PB que l’on
mesure
VA = - VB
+vA VA VB- vB
PB+ pB
Le Pléthysmographe
Palv . V = (Palv+ΔPalv) . (V+ΔV) Avec V = VGT Palv . VGT = Palv . VGT + PalvΔV + VGT . ΔPalv + ΔPalv . ΔV
Variations de pression faibles donc Δ P. Δ V négligeable Palv . ΔV = VGT . ΔPalv
VGT = Palv . ΔV/ ΔPalv Palv = pression alvéolaire = P barométrique moins la pression de vapeur d’eau (47 mmHg)
VGT = (V/ P) × Patm- 47 mmHg ΔPalv = Si on obture les voies aériennes, ΔPalv est égale aux variations de pression mesurées à la bouche ΔVGT = Pleth débitmétrique: mesure directe Pleth barométrique ΔP à l’intérieur
Mesure du VGT
+vA VB- vB VA
PB+ pB
• La respiration est bloquée à la
bouche. Des efforts successifs
de compression-détente du
Volume gazeux thoracique (VGT)
sont réalisés
• La pression buccale et le volume
comprimé sont mesurés. VGT est
calculé (Mariotte)
• Les Δ de Pbuc en circuit fermé
sont équivalentes aux Δ de Palv
Mesure du VGT
Pbuc
Pboite
Pbuc représente Palv Pboîte proportionnel à Valv
Mesure du VGT
3 à 5 manœuvres
VGT « idéal »
• Effort respiratoire sur le clapet fermé qui
montre la pression buccale (Pm pour
mouth) en fonction de la variation de
volume
• Effort expiratoire Pm positive et
inversement
• La pente Pm vs ΔV est proportionnelle à la
CRFpleth
• Bonne coordination des efforts
inspiratoires et expiratoires
dP
dV
Calcul de pente « pifométrique »
VGT « pas idéal »
VGT
CRF
+ V espace mort
Correction de volume: VGT vs CRF
Résultat: rendu de la CRF
• CRF : Point d’équilibre entre les forces d’expansion de la cage thoracique et les
forces de rétraction élastique du poumon
• VGT : Volume pulmonaire mesuré par le pleth au moment de l’occlusion
• CRFpleth : VGT corrigé
• Du volume de l’espace mort du circuit
• et du décalage entre VGT mesuré lors de l’occlusion et CRF réelle
Correction de volume VGT vs CRF
Les Résistances
• Le deuxième intérêt majeur du pléthysmographe est de pouvoir mesurer la
résistance des voies aériennes
Raw = Différence de Pression/Débit
– la différence de pressions est mesurée entre bouche et alvéole (mesurée par
pléthysmographie), et le débit aérien est mesuré à la bouche en respiration calme ou
pendant l’halètement
– Raw s'exprime en cmH2O/l/s ou kPa/l/s. On utilise également le terme de conductance
spécifique (sGaw) qui est l'inverse de la résistance rapportée au volume pulmonaire et
s'exprime en cmH2O/s ou kPa/s
R = (P1-P2) / débit cmH2O /(L/s) ou kPa/L/s
P1 cmH2O
P2 débit gazeux (ml/s)
Résistance
Résistances pléthysmo
VB
Palv
Pbucc P atm
Raw = Palv – Pbucc / V
VB
Palv
Pbucc P atm
P ?
Débit identique
compression-détente
• Le Sujet respire dans le pneumotach,
rapport entre la valeur de ΔPalv et le
débit buccal définit les résistances
des voies aériennes
• Raw = ΔPalv / débit buccal
• On mesure facilement les débits
buccaux à l’aide du pneumotach mais
on ne peut mesurer facilement la Palv
en présence d’un débit
Les Résistances pléthysmographiques
Palv
Pbox
Étalonnage ΔPbox vs ΔPalv
Occlusion comme pour la mesure du VGT
Relation Débit-Pression boîte Respiration repos ou halètement
Pbox
V ●
Raw : 2 phases
Raw = ΔPalv / V = ΔPbox / V Δpalv / ΔPbox
● ●
Raw : phase 1
• Les variations de pression de la
boite sont relevées en fonction des
variations de débits à la bouche
• Mesure de ΔPbox / V • Habituellement mesuré à débit
entre 0 et 0.5 L/s
Relation Débit-pression Respiration repos ou halètement
Pbox
V ●
Raw = ΔPbox / V ΔPalv / ΔPbox
●
Raw : phase 2
• Fermeture du clapet qui permet de
corréler Palv et Pbox
• En mesurant Pbucc au cours d’une
respiration normale (ou d’un halètement)
contre le clapet
• On obtient ΔPbucc / ΔPbox
• Avec Pbucc = Palv
• La pente correspond à ΔPalv / ΔPbox
• On peut alors multiplier les deux pentes
• Raw = ΔPalv / débit buccal
Palv
Pbox
Étalonnage ΔPbox vs ΔPalv
Occlusion comme pour la mesure du VGT
Raw = Δpbox / V Δpalv / ΔPbox
●
sRaw : Raw . VGT
= VGT
Utilisé en pédiatrie : pas d’occlusion
Raw : différentes méthodes de calcul
• Courbe de résistance spécifique sRaw
chez un patient présentant un TVO
• Pente utilisée pour le calcul des
Résistances spécifiques à 0,5 L/s
• ΔPalv augmente linéairement avec le
débit lorsque celui-ci est faible mais
avec les débits élevés on obtient des
courbes paraboliques
• Par contre la relation ΔPalv - V est
linéaire autour des débits faibles
(jusqu’à 0,5 L/s)
Raw à 0,5 L/s sont préférables
Les Résistances pléthysmographiques
• Représentation de la courbe de résistance
a) Sujet normal
b) Augmentation des R des VA proximales
(aucune atteinte distale)
c) TVO (inhomogénéité de ventilation
distale)
d) Sténose fixée ou fonctionnelles des VAS
(limitation des débits expi et inspi plus
marquée lorsque le débit augmente
sGaw ou Raw ?
Raw
sRaw = Raw.Vpleth
Gaw = 1/Raw
sGaw = Gaw/Vpleth
VR CRF CPT
sGaw: le plus adapté si volumes très anormaux
PLETHYSMOGRAPHIE CORPORELLE TOTALE :
- Intérêt -
• Méthode de référence pour le calcul des volumes
pulmonaires
• A utiliser en première intention sauf CI
– Non mobilisable
– Claustrophobie
– IR sévère
• Dilution: risque de sous estimation chez l’obstructif
(piégeage fonctionnel)
– Ex: bulle d’emphysème
Intérêt de la pléthysmographie
• Vs dilution Hélium
– Sous estimation ?
– Coût
– Pertinence clinique de la distension
• Résistances
– Mécanique de repos, plus « physiologique » que VEMS
– sGaw
– Pas de concordance avec le VEMS
Intérêt de la pléthysmographie
PLETHYSMOGRAPHIE CORPORELLE TOTALE :
Calibration
Etalonnages
• Calibration quotidienne
• Boîte
• Débits (Pneumotachographe)
• débit constant
• Constante de fuite
• Calibration biologique
• Idéalement hebdomadaire, 2 sujets
• 3 débits
• Simulateur de CRF annuel (maintenance)
• Résistance étalon
• Indispensable pour obtenir des mesures valides et reproductibles
Étalonnages
• Les capteurs de pression (Pbuc, Pboite, Pptg),
• Étalonnage statique P
Volts
t U
• Vérification dynamique
Simulateur de VGT
Une fois par an
+ calibration biologique hebdomadaire (idéalement 2 sujets)
PLETHYSMOGRAPHIE CORPORELLE TOTALE :
-Critères de Qualité
-Validité – Reproductibilité-
• Toujours peser et mesurer le patient – Volume patient intégré dans les calculs
– Jaeger : limité à 150 kg (sécurité)
• Régler correctement la hauteur de la tête de mesure = dos droit
• Explication simple de l’examen = obturer manuellement le clapet si besoin
Avant l’examen
Fenêtre VGT
• A postériori
– Fonction F4
• Attention à la surcompensation !!!
• Médisoft: aucune compensation
– halètement impératif !!
Correction des courbes : ASC (Automatischer Schleifen Computer)
ASC
• Mesures en halètement (pas de compensation)
– Minimise les résistances glottiques
– La fréquence optimale est d’environ 120/min
– Optimiser cette fréquence en observant l’aspect des boucles qui doivent être le plus aplaties possible dans leur partie centrale ( ± 0,5 L/s)
– Risque de distension dynamique ++++
• Mesure en ventilation courante
– N’utiliser la compensation que dans cette technique (se référer à la notice du constructeur).
Mesure des résistances : 2 techniques
• Attendre stabilisation cabine
• Fréquence légèrement supérieure à FR spontanée ( 20-25 cycles)
• Faire varier la compensation pour recalculer les angles
• Ne pas hésiter à supprimer les courbes de mauvaise
qualité
• 4-5 courbes reproductibles
Mesure des résistances : respiration calme (avec compensation)
• Attendre un VT stable de 3 ou 4 cycles avant l’obturation
• Faire attention que le patient inspire et expire plusieurs fois pendant l’obturation bouche bien fermée
• Bien vérifier la position des marqueurs après acquisition (calage CRF, VR, CPT)
Mesure du VGT (CRF)
Occlusion
Mesure du VGT
• 3 CRF minimum (plus chez l’enfant, petites variations P par
rapport au volume de la cabine)
• Vérification manuelle systématique des pentes
• Reproductibilité < 5 % sur la CRF
– Critère « difficile »
• Toujours faire une CVL en inspi et une autre en expi
• Ne rien rendre plutôt que de rendre un résultat ininterprétable
!!
– Autres techniques disponibles: hélium, azote
Mesure du VGT (CRF)
• Suit la mesure de CRF (quelques cycles post occlusion tolérables)
• Réalisation: – Inspiratoire (recommandé)
– Expiratoire
– En 2 temps
• Effectuer au moins 3 mesures reproductibles – Ecart < 150 ml entre les 2 meilleures (ATS-ERS)
– Ecart < 10 % entre les 3 meilleures mesures
Capacité Vitale lente
Capacité Vitale lente Inspi et expi
• Automatique:
– CRF et RVA le plus proche de la moyenne des courbes sélectionnées
– CVL : la meilleure
• Manuel
– Toujours possible !
Choix des courbes
Volumes plethysmo vs TDM vs Hélium
Surestimation par plethysmo ?
O’Donnell C, Chest 2010
Pléthysmo: mécanismes de surestimation des volumes
VGT = Palv . ΔVGT ΔPalv
Surestimation VGT
PLETHYSMOGRAPHIE CORPORELLE TOTALE :
- Interprétation –
Valeurs de référence
20 30 40 50 60 700
1
2
3
4
5
6
FEV 1
in L
itres
Age
Residual2.1L - 3.8L
= -1.7 L
Standardised Residual = SR SR=(observed-predicted)/RSD SR = -1.7/0.51 = -3.3
RSD = residual standard deviation
Numerical Data
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 50.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
5% ofpopulation
5% ofpopulation
Freq
uenc
y
Value of X
Mean = 0.0
SD = 1.0
Normal Distribution Curve
Reference Range
Ecart des valeurs de référence = prédite ± 1.645*RSD
inclut 90% des sujets normaux
(90% confidence limits)
5% de la population normale en dessous de la limite inf. de la normale (LIN)
5% de la population normale au dessus de la limite sup. (LSN)
LSN = Moyenne + 1.645*RSD
LIN = Moyenne - 1.645*RSD
LIN aboutit à 5% de ‘faux positifs’ dans une population normale
Théoriques ERS 1993: 1.64 RSD
Restriction
• Définie par une baisse de la CPT – < 80 % : non !
– < LIN ou 5ème percentile • Homme: théo-1.15 L
• Femme: théo-0.99 L
• Peut débuter par une baisse du VR et de la CRF avec une CV relativement conservée
• Inversement chez le neuromusculaire, la CRF est souvent plus préservée que la CV (hypotonie des muscles abdominaux) – CV: paramètre essentiel de suivi
Définition du Trouble ventilatoire obstructif
(TVO)
Recos ATS ERS 2005
Seuils d’obstruction
Schermer ERJ 2008
DEM 50 chez l’adulte
1,64 RSD (ERS) Homme: ± 2,17 L/s Femme: ± 1,81 L/s
Obstruction légère
DEM 50
L/s
TVO distal : DEM 50 et 25/75
Réversibilité
Réversibilité: Intérêt
• Diagnostique: – Réversibilité importante dans l’asthme
– BPCO: réversibilité variable dans le temps
– Pas de seuil séparant asthme-BPCO
– BPCO: classification GOLD est faite sur valeurs post bronchodilatateur de VEMS/CVF et VEMS %
• Suivi – Asthme: réversibilité résiduelle peut amener à modifier le traitement
– BPCO: • plus discuté
• Révers salbu-atrovent pas prédictive de la réponse au spiriva
• test de nouvelles molécules
Recos EFR asthme SPLF 2010
Attention, pas de seuil fixe à 0.7 pour définir l’obstruction notamment dans l’asthme du sujet jeune
281 patients obstructifs CPT > 133 % th
Newton, Chest 2002
24%
11%
22%
43%
VEMS
Non R
VEMS + CI + VR
CI + VR
Bilan initial: Diagnostic Réversibilité 2
L’élargissement de la notion de réversibilité à la variation
de volume augmente considérablement le nombre de
"répondeurs"
BPCO: réversibilité vs sévérité
Deesomshok, COPD 2010
CRF 1
CPT
CRF 2 Distension
dynamique
Bronchodilatateur
Situation « idéale »
En fait la CPT peut changer aussi !!!!!: intérêt d’une pléthysmo complète post BD
Bilan initial: Diagnostic d’asthme Réversibilité 2 bis
Raw et sGaw plus sensibles
que le VEMS (critères
ATS)
Bussamra MH, Chest 2005
• En fait distribution continue gaussienne
– Variable dans le temps dans la BPCO
Calverley Isolde thorax 2003, Anthonisen ERJ 2005
• Pas prédictive
– Du déclin du VEMS
– Fréquence des exacerbations
– Réponse au traitement
Calverley isolde Thorax 2003
– Amélioration de la capacité fonctionnelle à l’exercice
O’Donnell AJRCCM 1999
Bilan initial: Diagnostic Réversibilité 3
Distension
CPT
CRF
VR
normal A B C
VR CRF CPT
VR CRF
VR
Histoire naturelle de la distension
BPCO: sévérité et distension
Deesomchok, COPD 2010
Distension: définitions
• Classiquement: élévation de la CRF
– Gibson, ERJ 1993 ( > 120 % théo)
• Ou Elévation VR, VR/CPT, CRF, CPT > 1,64 RSD
– Percentiles !!!!!
• Débute par l’ du VR
• CPT: variable, déterminants inconnus
– Élasticité de la cage thoracique ?
– Profil évolutif de la distension pulmonaire ? • Age de début ?
Distension: mécanismes
• Statique: Equilibre Palv - Patm à la CRF
– Lié à élasticité pulmonaire
– Contribution probablement modeste
• Dynamique: Palv > Patm à la CRF
– Mécanismes: • limitation des débits +++
• Autres ? : métacholine
Distension dynamique
• Inspiration avant la fin de l’expiration précédente
• Volume télé-expiratoire > Volume de relaxation
• Palv positive en fin d’expiration: PEP
• Débits expiratoires insuffisants
– VT, VE: exercice +++ – Temps expiratoire
– Constante de temps R-C
Concept de limitation des débits expiratoires (LDE)
Obstruction vs limitation
Débit Débit
Distension dynamique
(V télé expiratoire)
CRF vraie
CRF surestimée
Distension: mauvaise corrélation avec le VEMS
Bégin, ARRD 1991
311 patients BPCO
Dyspnée à l’effort
Aucun examen de repos n’est prédictif de la limitation fonctionnelle à l’exercice
TLC
IC
IC
EELV
RV
Health
Réalisation d’une épreuve fonctionnelle à l’exercice au cyclo-ergomètre avec mesure de la distension thoracique dynamique avec la manœuvre de "capacité inspiratoire"
EELV
CPT
VR
CI
CI
Mécanismes de la Dyspnée
Distension: valeur pronostique
Casanova, AJRCCM 2005
Piégeage et sévérité de l’asthme
Sorkness, JAP 2008
Asthme sévère selon critères ATS
Interprétation
1 Volumes (CPT)
2 Rapport tiffeneau : VEMS/CVmax
• < LIN
2 VEMS : sévérité ET réversibilité
• GOLD
• Critères de réversibilité
• VEMS et/ou CVF : gain de 200 ml et 12% valeurs de base
3 Distension thoracique
4 Voies aériennes distales
Si la CRF est normale
Pas un critère de réversibilité
5 Résistances et Conductance spécifique
Mr J
• Fumeur 30 PA
• Dyspnée classe II
Mr J
• Rapport tiffeneau : VEMS/CVmax
• < LIN
Mr J
• Rapport tiffeneau : VEMS/CVmax
• < LIN
• VEMS : sévérité ET réversibilité
• GOLD
• Critères de réversibilité
• VEMS et/ou CVF : gain de 200 ml et 12% valeurs de base
Mr J
• Rapport tiffeneau : VEMS/CVmax
• < LIN
• VEMS : sévérité ET réversibilité • GOLD
• Critères de réversibilité
• VEMS et/ou CVF : gain de 200 ml et 12% valeurs de base
• Distension thoracique • Réversibilité de la distension ?
Mr J
• Rapport tiffeneau : VEMS/CVmax
• < LIN
• VEMS : sévérité ET réversibilité • GOLD
• Critères de réversibilité
• VEMS et/ou CVF : gain de 200 ml et 12% valeurs de base
• Distension thoracique • Réversibilité de la distension ?
• DEM50 et DEM 25/75
• Conductance