8/12/2019 BPOC 2013
1/25
BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC
OBSTRUCTIV(BPCO)
ef lucrri dr. IOAN MARIAN
Catedra Clinica Medical I Medicin Intern, Cardiologie,Gastroenterologie
8/12/2019 BPOC 2013
2/25
8/12/2019 BPOC 2013
3/25
8/12/2019 BPOC 2013
4/25
8/12/2019 BPOC 2013
5/25
Definiie asocierea cu pondere variabilntre bronita cronici emfizemul pulmonar
Bronitacronic sindrom bronitic cronic (tuse i expectoraie) cel puin 3 luni pe an, cu o
vechime de cel puin 2-3 ani
boal a broniilor mari i mici n care elementul definitoriu l constituiehipersecreia de mucus
stratul glandular submucos din broniile mari sengroa, prin hiperplaziaihipertrofia celuleleor secretoare de mucus (indicele Reid atinge 35%)
crete numrul celulelor caliciforme n broniile mari i n broniole seproduce metaplazie caliciform
inflamaia cronic a broniilor (vasodilataie, congestie, edem parietal, celule
inflamatorii n mucoas i submucoas, hipertrofia stratului muscular, fibrozaperibronic)
obstrucie permanent i progresiv a cilor aeriene mici (mucus i inflamaiacronic)
8/12/2019 BPOC 2013
6/25
Emfizemul pulmonar
dilatare permanent i anormal a cilor aeriene situate distal de broniolaterminal, cu distrugerea pereilor alveolari, scderea suprafeei totale alveolarei pierderea de capilare pulmonare
reducerea capacitii de transfer a gazelorprin membrana alveolo capilar
reducerea reculului elastical plmnului
creterea colapsului cilor aeriene micin expir
8/12/2019 BPOC 2013
7/25
8/12/2019 BPOC 2013
8/25
Epidemiologie prevalena esten cretere(5%din populaiaadult)
a patracauzde mortalitate i a douasprezeceacauzde invaliditate
pn n anul 2020 se estimeaz c va deveni a treia cauz de deces i a
cinceacauzde invaliditate
Etiologie fumatul
stimuleaz secreia bronic de mucus prin hipertrofia i hiperplaziaglandelor mucoase
inhib micarea cililor bronici i activitatea macrofagelor alveolare cuscderea rezistenei bronice la infecii
favorizeazacumularea macrofagelor i neutrofilelorn jurul cilor aerienedistale i eliberarea de enzime proteolitice
stimuleaz receptorii de iritaie din submucoasa bronic cuhiperreactivitate bronici spasm al musculaturii netede bronice
8/12/2019 BPOC 2013
9/25
poluarea atmosferic expunerea la pulberi organice i anorganice n industria materialelor
plastice, coloranilor,bumbacului, materialelor de construcii, zootehnie
stimularea secreiei de mucus, reducerea clearance-ului mucociliar,
afectareafunciei macrofagelor
infeciileacute bronice produc inflamaie bronic cu agravarea obstruciei i distrucie tisular
bronici alveolar
agenietiologici:h. influenzae, pneumococul, rinovirusuri, mycoplasma
factorii genetici
dacexist,nu suntncprecizai
8/12/2019 BPOC 2013
10/25
Diagnostic
Bronitacronic
tablou clinic
simpl tuse cuexpectoraiemucoasiniial dimineaa apoi pe tot parcursul zilei raluri broniceronflante, sibilante sau subcrepitante
recurent purulent expectoraia mucopurulentcorelatcu infecii respiratorii acute suprapuse
obstructiv sindrom bronitic cronic + sindrom bronic obstructiv (dispnee,
hipersonoritate, murmur vezicular diminuat cu expir prelungit, ralurisibilante, wheezing)
frhipoxemie de repausntre exacerbri
obstructivcu insuficienrespiratorie cronic bronitcronicrecurent purulentasociatcu sindrom obstructiv sever
n afara exacerbrilorexistdispnee de efort ihipoxemie de repaus
8/12/2019 BPOC 2013
11/25
examinriparaclinice
examenul radiologic opaciti lineareplecnd din hil spre regiunile inferioare pulmonare
excludereaaltor afeciuni pulmonare (TBC, cancer, fibroz)
examenul citologic ibacteriologic al sputei pacient internat, tarat sau imunosupresat
pentru diferenierea patogenieisputei purulente (PMNn infecii bronicei eozinofilen alergia respiratorie)
diagnosticul etiologicn cazurile rezistente la antibioticele uzuale complicaii parenchimatoase n evoluia bronitei cronice (pneumonie,
abces pulmonar, broniectazii) acutizri bronitice la bolnavii cu necesar de terapie intensivrespiratorie
probe funcionaleventilatorii (PFV) CVnormalsau sczut, CRFeste normalsau uor crescut VEMSeste sczut ise coreleazcu extinderea i gravitateabolii normal scade cu 20-25ml/an, la fumtorii cu BPCO scade cu 40-75ml/an indicele TIFFNEAU(VEMS/CVX100) este < 75%
VEM 25% CVsczut -obstrucie n cile aeriene mari VEM 50-75% CVsczut - obstrucie n cile aeriene mici
8/12/2019 BPOC 2013
12/25
Emfizemul pulmonar
tablou clinic
simptomul principal este dispneea, iniial de efort, ulterior de repaus
dispnee expiratorie cu buzele protruzionate
tuseabsentsau minimcu expectoraie nesemnificativ
torace dilatat, n formde butoi, cu diametre mrite
micri respiratoriilimitate
hipersonoritatedifuz, matitate cardiaci hepaticmicorat
murmur veziculardiminuat, expir prelungit, rare raluri bronice
examinriparaclinice
examenul radiologic
diafragme turtite, cu micri respiratorii reduse
siluetcardiacmic, inima "n pictur" lrgirea spaiului retrosternal mai mult de 3cm
hipertransparenpulmonarcu arii hiperlucente (avasculare) la periferiei la bazele pulmonare
8/12/2019 BPOC 2013
13/25
probe funcionaleventilatorii CV sczut, CPT crescut, CRF crescut
VEMS i VEMS/CVX100 sczute
difuziunea alveolo-capilar scderea capacitii de difuziune a CO2 prin membrana alveolocapilar
explorarea mecanicii pulmonare
scderea reculului elastic pulmonar
BPCO
exist dou forme clinice n funcie de predominana sindromului bronitic sau aemfizemului
2/3dintre pacieni au caracteristici mixte
8/12/2019 BPOC 2013
14/25
cu predominanabronitei(tipulB, blue bloaters) brbatde 50 de ani, fumtor, obez
tuse iexpectoraieprecoce, dispnee uoartardiv
cianozde tip central cu extremiti calde
torace normal sau uordestins, raluri bronice insuficiencardiacdreaptfrecventiprecoce
semne radiologiceimodificriale PFVdescrise la bronitacronic
O2,CO2,poliglobulie cu hematocrit > de 60%
diagnostic de cord pulmonar(radiologic, ECG, ecocardiografic)
cu predominanaemfizemului (tipulA, pink puffers) brbattnr,cu deficit ponderal
dispneesever,precoce, de efort irepaus, tuse productivraritardiv
frcianoz
distensie toracic, raluri bronicerareori prezente de regullipsesc semnele de insuficiencardiacdreapt
semne radiologice imodificriale PFV descrise la emfizemul pulmonar
O2normal sau uor,CO2normal sau ,hematocrit < de 55%
microvoltaj pe ECG, frelemente de cord pulmonar
8/12/2019 BPOC 2013
15/25
Diagnostic diferenial
boli care evolueazcudispnee:
astmul bronic emfizemul pulmonarpanacinar sever
transmitere genetic,sinteza scazutsau absena sintezei inhibitorilor sericiai unor enzime proteolitice (alfa 1 antitripsina)
emfizemul senilicel compensator(duplobectomie)
IVS cu bronitcronicsuprapuspe staza pulmonar
boli neurologice, neuromusculare, afeciuni ale cutiei toracice
boli care evolueazcutuse i expectoraie: fibroza chistic
transmitere autosomal recesiv a unui defect n sinteza proteineirspunztoare de transportul clorului prin membrane
creterea clorului n sudoare i scderea coninutului de apn mucusul dinparenchimurile glandulare (plmn, intestin, pancreas)
refluxul gastroesofagian, sinuzita cronic
broniectazii, TBC, neoplasmul bronhopulmonar
8/12/2019 BPOC 2013
16/25
Evoluie mortalitatea este de 50%la 10 anide la momentul diagnosticrii
asocierea cordului pulmonardetermino mortalitate de 50 %n urmtorii5 ani
prognosticul sever este sugerat de:
semne respiratorii
tahipnee cu expir prelungit, buze protruzionate, contracie excesiv amuschilor respiratori, diminuarea murmurului vezicular, cianozn repaus
semne cardiovasculare
tahicardie, aritmii, puls paradoxal, HTA nou aprut, HVD pe ECG
semne neuropsihice
somnolen, apatie, confuzie
modificriventilatorii
VEMS < 1L (dispnee de effort - VEMS < de 50% din valoarea normal;dispnee de repaus - VEMS < de 25%)
indice Tiffneau < 60%
prezenacomplicaiilor
insuficiena respiratorie
hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar
8/12/2019 BPOC 2013
17/25
8/12/2019 BPOC 2013
18/25
Tratament profilactic persoanele expuse la factori de riscvor efectua spirometrie anual
VEMS > 30 ml/anidentificindivizii cu risc crescut pentru BPCO msuri profilacticela aceste persoane:
abandonarea fumatului
diminuarea expunerii la iritani broniciprofesionali i de mediu tratamentul infeciilor acutebronice tratamentul focarelor de infeciede la nivelul cilor aeriene superioare tratamentul refluxului gastroesofagian
Tratament curativ obiectiv
influenarea favorabil a obstruciei bronice i ameliorarea consecinelorfiziopatologice ale obstrucieibroniceidistrugerii alveolare
mijloace terapeutice
reducerea iritaiei bronicei a cantitii de mucus creterea eliminrii secreiilor bronice tratamentul infeciilor acutebronice tratamentul bronhodilatator iantiinflamator alte mijloace de tratament(oxigenoterapia, ventilaiamecanic,terapia de
recuperare, tratamentul chirurgical, tratamentul complicaiilor)
8/12/2019 BPOC 2013
19/25
reducerea iritaieibroniceia cantitiide mucus abandonarea fumatului
eliminarea factorilor poluani tratamentul refluxului gastroesofagian
tratament dietetic, medicamentos, chirurgical
tratamentul focarelor de infeciede la cilor respiratorii superioare msuri generale
camercurat, iluminat, bine aerisit, cu o bunumiditate a aerului
cretereaeliminriisecreiilorbronice
hidratare aerosoli cu apdistilati ser fiziologic mucolitice
acetilcistein, ambroxol, brofimen expectorante
guaiafenezin(trecid), soluie de iodurde potasiu
fizioterapie bronic drenaj postural, tapotaj toracic
tratamentul infeciiloracute bronice profilactic
vaccinriantigripale iantipneumococice
8/12/2019 BPOC 2013
20/25
curativ (medicaia antibiotic)
se introduce de la primele semnede infecie acutale CRS
durata tratamentului antibiotic este de 7-10 zile
antibiotice active pe germenii mai mai frecvent implicai (Ampicilin,Amoxicilin, Eritromicin, Tetraciclin, Doxiciclin, Biseptol)
antibiotice de rezerv:aminoglicozide, cefalosporine, fluorochinolone antibiotice conform antibiogramei din culturi: n situaii particulare
tratamentul bronhodilatator
simpaticomimetice relaxeaz fibrele musculare bronice, inhib eliberarea acetilcolinei din
nervii cholinergici, inhibeliberarea de mediatoridin mastocite i bazofile icresc clearance-uluimucociliar
duratscurtde aciune (2 ore- epinefrina, isoproterenol)
duratmediede aciune (4-6 ore- salbutamol, terbutalina, fenoterol)
duratlungde aciune (12 oresalmeterol, formoterol)
pe caleinhalatorie(4-6 x 1-2 puff/zi; 1puff= 0,1 sau 0,2 mg substanactiv)
efecte adverse:tahifilaxie, aritmii, tremurturi, nervozitate
8/12/2019 BPOC 2013
21/25
anticolinergice
blocheaz receptorii muscarinici de la nivelul muschilor netezi bronici ireduc secreia glandelor mucoase bronicecare au inervaie colinergic
duratscurtde aciune(bromura de ipratropiumAtrovent)
duratlungde aciune (bromurde tiotropium - Spiriva)
derivaiide teofilin mai puinutilizai
mecanism de aciune insuficient descifrat: bronhodilataie prin inhibareaproducerii de fosfodiesteraz cu creterea cAMP intracelular, inhibareaeliberrii calciului intracelular
se administreaz intravenos i per os n asociere cu medicamente dinprimele douclase
preparate pentru administrarea intraveoas: Miofilin (1 fiol= 240 mg)
preparate cu administrare oralcu absorbie rapid(Eufilin, Miofilin) saulent(Eufilin retard)
efecte adverse:grea, vrsturi, cefalee, convulsii, aritmii ventriculare
8/12/2019 BPOC 2013
22/25
tratamentul antiinflamator (corticoterapia) se poate asocia la cel
bronhodilatator n caz de:
rspuns parial sau nesatisfctorla tratamentul bronhodilatator
VEMSrmne < 1l/seci IT< 60%
insuficienarespiratorie sever se administra intravenos (HHC), per os (prednison) sau inhalator
(beclomethazone = Becotide; dexamethazone = Auxiloson)
pentru tratamentul de lungduratse recomandcalea inhalatorie
combinaiimedicamentoase fenoterol + bromurde ipratropium = Bronchodual
salmeterol + fluticazon= Seretide
formoterol + budesonide = Simbicort
formoterol + beclometazon= Innovair
alegera clasei de bronhodilatatorsau a tipului de asociere
depinde de rspunsulindividual
eficienamedicaiei bronhodilatatoare iantiinflamatoare se apreciazprin: reducereadispneei, ameliorarea expirului, diminuarea ralurilor sibilante
cretereaVEMS i CV
lt ijl d t t t
8/12/2019 BPOC 2013
23/25
alte mijloace de tratament
oxigenoterapiade lungdurat,minim 15 ore pe zi, se indicdacdouprobeAstrup arterialefectuate succesiv la interval de 3 sptmniarat:
pO2diurn,n repaus 55 mmHgsau pO2 < 60mmHg n prezena HTAP, poliglobuliei - Ht > 55%, ICD, a
desaturriinocturne (SaO2 < 90%,> 30%din timpul nregistrat) sau la efort nivelul pCO2nu intervine n indicaiaoxigenoterapiei de lungdurat
ventilaiamecanic semne de epuizare respiratorie pO2 45mmHg, pCO2 70mmHg, pH
8/12/2019 BPOC 2013
24/25
tratamentul chirurgical
rezeciabulelorla pacieniicu emfizem cu bule voluminoase compresive
transplantul pulmonar la cei cu afectare grav, tineri, fr rspuns la
tratament medical
tratamentul complicaiiloricomorbiditilor infecii acute respiratorii, HTAP, CPC
sindrom de apnee n somn
supravegherea minimalpentru pacieniicu BPOC monitorizareclinic, PFV, radiografie toracic, Astruparterial
evitarea administrrii
continue de antibiotice
sistematice de mucolitice
de antitusive
medicamentelor cu efect depresor respirator (hipnotice, sedative,
analgezice pe bazde codein)
verificarea bunei utilizria dispozitivelor de inhalare
8/12/2019 BPOC 2013
25/25
Recommended