BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ (BPCO)

Şef lucrări dr. IOAN MARIAN

Catedra Clinica Medicală I – Medicină Internă, Cardiologie, Gastroenterologie

• Definiţie• asocierea cu pondere variabilă între bronşita cronică şi emfizemul pulmonar

• Bronşita cronică– sindrom bronşitic cronic (tuse şi expectoraţie) cel puţin 3 luni pe an, cu o vechime

de cel puţin 2-3 ani

– boală a bronşiilor mari şi mici în care elementul definitoriu îl constituie hipersecreţia de mucus

» stratul glandular submucos din bronşiile mari se îngroaşă, prin hiperplazia şi hipertrofia celuleleor secretoare de mucus (indicele Reid atinge 35%)

» creşte numărul celulelor caliciforme în bronşiile mari şi în bronşiole se produce metaplazie caliciformă

– inflamaţia cronică a bronşiilor (vasodilataţie, congestie, edem parietal, celule inflamatorii în mucoasă şi submucoasă, hipertrofia stratului muscular, fibroza peribronşică)

– obstrucţie permanentă şi progresivă a căilor aeriene mici (mucus şi inflamaţia cronică)

• Emfizemul pulmonar– dilatare permanentă şi anormală a căilor aeriene situate distal de bronşiola

terminală, cu distrugerea pereţilor alveolari, scăderea suprafeţei totale alveolare şi pierderea de capilare pulmonare

» reducerea capacităţii de transfer a gazelor prin membrana alveolo capilară

» reducerea reculului elastic al plămânului

» creşterea colapsului căilor aeriene mici în expir

• Epidemiologie» prevalenţa este în creştere (5% din populaţia adultă)

» a patra cauză de mortalitate şi a douasprezecea cauză de invaliditate

» până în anul 2020 se estimează că va deveni a treia cauză de deces şi a cincea cauză de invaliditate

• Etiologie• fumatul

» stimulează secreţia bronşică de mucus prin hipertrofia şi hiperplazia glandelor mucoase

» inhibă mişcarea cililor bronşici şi activitatea macrofagelor alveolare cu scăderea rezistenţei bronşice la infecţii

» favorizează acumularea macrofagelor şi neutrofilelor în jurul căilor aeriene distale şi eliberarea de enzime proteolitice

» stimulează receptorii de iritaţie din submucoasa bronşică cu hiperreactivitate bronşică şi spasm al musculaturii netede bronşice

• poluarea atmosferică» expunerea la pulberi organice şi anorganice în industria materialelor

plastice, coloranţilor, bumbacului, materialelor de construcţii, zootehnie

» stimularea secreţiei de mucus, reducerea clearance-ului mucociliar, afectarea funcţiei macrofagelor

• infecţiile acute bronşice» produc inflamaţie bronşică cu agravarea obstrucţiei şi distrucţie tisulară

bronşică şi alveolară

» agenţi etiologici: h. influenzae, pneumococul, rinovirusuri, mycoplasma

• factorii genetici» dacă există, nu sunt încă precizaţi

• Diagnostic

– Bronşita cronică• tablou clinic

– simplă» tuse cu expectoraţie mucoasă iniţial dimineaţa apoi pe tot parcursul zilei» raluri bronşice ronflante, sibilante sau subcrepitante

– recurent purulentă» expectoraţia mucopurulentă corelată cu infecţii respiratorii acute suprapuse

– obstructivă» sindrom bronşitic cronic + sindrom bronşic obstructiv (dispnee,

hipersonoritate, murmur vezicular diminuat cu expir prelungit, raluri sibilante, wheezing)

» fără hipoxemie de repaus între exacerbări

– obstructivă cu insuficienţă respiratorie cronică» bronşită cronică recurent purulentă asociată cu sindrom obstructiv sever» în afara exacerbărilor există dispnee de efort şi hipoxemie de repaus

• examinări paraclinice

– examenul radiologic» opacităţi lineare plecând din hil spre regiunile inferioare pulmonare» excluderea altor afecţiuni pulmonare (TBC, cancer, fibroză)

– examenul citologic şi bacteriologic al sputei » pacient internat, tarat sau imunosupresat » pentru diferenţierea patogeniei sputei purulente (PMN în infecţii bronşice şi

eozinofile în alergia respiratorie)» diagnosticul etiologic în cazurile rezistente la antibioticele uzuale» complicaţii parenchimatoase în evoluţia bronşitei cronice (pneumonie, abces

pulmonar, bronşiectazii)» acutizări bronşitice la bolnavii cu necesar de terapie intensivă respiratorie

– probe funcţionale ventilatorii (PFV)» CV normală sau scăzută, CRF este normală sau uşor crescută» VEMS este scăzut şi se corelează cu extinderea şi gravitatea bolii» normal scade cu 20-25ml/an, la fumătorii cu BPCO scade cu 40-75ml/an» indicele TIFFNEAU (VEMS/CVX100) este < 75%» VEM 25% CV scăzut -obstrucţie în căile aeriene mari » VEM 50-75% CV scăzut - obstrucţie în căile aeriene mici

– Emfizemul pulmonar

• tablou clinic– simptomul principal este dispneea, iniţial de efort, ulterior de repaus

» dispnee expiratorie cu buzele protruzionate

– tuse absentă sau minimă cu expectoraţie nesemnificativă

– torace dilatat, în formă de butoi, cu diametre mărite

– mişcări respiratorii limitate

– hipersonoritate difuză, matitate cardiacă şi hepatică micşorată

– murmur vezicular diminuat, expir prelungit, rare raluri bronşice

• examinări paraclinice

– examenul radiologic» diafragme turtite, cu mişcări respiratorii reduse

» siluetă cardiacă mică, inima "în picătură"

» lărgirea spaţiului retrosternal mai mult de 3cm

» hipertransparenţă pulmonară cu arii hiperlucente (avasculare) la periferie şi la bazele pulmonare

– probe funcţionale ventilatorii» CV scăzută, CPT crescută, CRF crescută

» VEMS şi VEMS/CVX100 scăzute

– difuziunea alveolo-capilară» scăderea capacităţii de difuziune a CO2 prin membrana alveolocapilară

– explorarea mecanicii pulmonare» scăderea reculului elastic pulmonar

– BPCO

• există două forme clinice în funcţie de predominanţa sindromului bronşitic sau a emfizemului

• 2/3 dintre pacienţi au caracteristici mixte

– cu predominanţa bronşitei (tipul B, blue bloaters)» bărbat ≥ de 50 de ani, fumător, obez

» tuse şi expectoraţie precoce, dispnee uşoară tardivă

» cianoză de tip central cu extremităţi calde

» torace normal sau uşor destins, raluri bronşice

» insuficienţă cardiacă dreaptă frecventă şi precoce

» semne radiologice şi modificări ale PFV descrise la bronşita cronică

» O2 ↓, CO2 ↑, poliglobulie cu hematocrit > de 60%

» diagnostic de cord pulmonar (radiologic, ECG, ecocardiografic)

– cu predominanţa emfizemului (tipul A, pink puffers)» bărbat tânăr, cu deficit ponderal

» dispnee severă, precoce, de efort şi repaus, tuse productivă rară şi tardivă

» fără cianoză

» distensie toracică, raluri bronşice rareori prezente

» de regulă lipsesc semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă

» semne radiologice şi modificări ale PFV descrise la emfizemul pulmonar

» O2 normal sau uşor ↓, CO2 normal sau ↓, hematocrit < de 55%

» microvoltaj pe ECG, fără elemente de cord pulmonar

• Diagnostic diferenţial

• boli care evoluează cu dispnee:– astmul bronşic

– emfizemul pulmonar panacinar sever

» transmitere genetică, sinteza scazută sau absenţa sintezei inhibitorilor serici ai unor enzime proteolitice (alfa 1 antitripsina)

– emfizemul senil şi cel compensator(după lobectomie)

– IVS cu bronşită cronică suprapusă pe staza pulmonară

– boli neurologice, neuromusculare, afecţiuni ale cutiei toracice

• boli care evoluează cu tuse şi expectoraţie:– fibroza chistică

» transmitere autosomal recesivă a unui defect în sinteza proteinei răspunzătoare de transportul clorului prin membrane

» creşterea clorului în sudoare şi scăderea conţinutului de apă în mucusul din parenchimurile glandulare (plămân, intestin, pancreas)

– refluxul gastroesofagian, sinuzita cronică

– bronşiectazii, TBC, neoplasmul bronhopulmonar

• Evoluţie– mortalitatea este de 50% la 10 ani de la momentul diagnosticării

– asocierea cordului pulmonar determină o mortalitate de 50 % în următorii 5 ani

• prognosticul sever este sugerat de:

– semne respiratorii

» tahipnee cu expir prelungit, buze protruzionate, contracţie excesivă a muschilor respiratori, diminuarea murmurului vezicular, cianoză în repaus

– semne cardiovasculare

» tahicardie, aritmii, puls paradoxal, HTA nou apărută, HVD pe ECG

– semne neuropsihice

» somnolenţă, apatie, confuzie

– modificări ventilatorii

» VEMS < 1L (dispnee de effort - VEMS < de 50% din valoarea normală; dispnee de repaus - VEMS < de 25%)

» indice Tiffneau < 60%

– prezenţa complicaţiilor

» insuficienţa respiratorie

» hipertensiunea pulmonară, cordul pulmonar

• Tratament profilactic• persoanele expuse la factori de risc vor efectua spirometrie anual• ↓VEMS > 30 ml/an identifică indivizii cu risc crescut pentru BPCO• măsuri profilactice la aceste persoane:

» abandonarea fumatului» diminuarea expunerii la iritanţi bronşici profesionali şi de mediu» tratamentul infecţiilor acute bronşice» tratamentul focarelor de infecţie de la nivelul căilor aeriene superioare» tratamentul refluxului gastroesofagian

• Tratament curativ– obiectiv

» influenţarea favorabilă a obstrucţiei bronşice şi ameliorarea consecinţelor fiziopatologice ale obstrucţiei bronşice şi distrugerii alveolare

– mijloace terapeutice» reducerea iritaţiei bronşice şi a cantităţii de mucus» creşterea eliminării secreţiilor bronşice» tratamentul infecţiilor acute bronşice» tratamentul bronhodilatator şi antiinflamator» alte mijloace de tratament (oxigenoterapia, ventilaţia mecanică, terapia de

recuperare, tratamentul chirurgical, tratamentul complicaţiilor)

• reducerea iritaţiei bronşice şi a cantităţii de mucus– abandonarea fumatului– eliminarea factorilor poluanţi– tratamentul refluxului gastroesofagian

» tratament dietetic, medicamentos, chirurgical– tratamentul focarelor de infecţie de la căilor respiratorii superioare– măsuri generale

» cameră curată, iluminată, bine aerisită, cu o bună umiditate a aerului

• creşterea eliminării secreţiilor bronşice– hidratare– aerosoli cu apă distilată şi ser fiziologic– mucolitice

» acetilcisteină, ambroxol, brofimen– expectorante

» guaiafenezină (trecid), soluţie de iodură de potasiu– fizioterapie bronşică

» drenaj postural, tapotaj toracic

• tratamentul infecţiilor acute bronşice– profilactic

» vaccinări antigripale şi antipneumococice

– curativ (medicaţia antibiotică)

» se introduce de la primele semne de infecţie acută ale CRS

» durata tratamentului antibiotic este de 7-10 zile

» antibiotice active pe germenii mai mai frecvent implicaţi (Ampicilină, Amoxicilină, Eritromicină, Tetraciclină, Doxiciclină, Biseptol)

» antibiotice de rezervă: aminoglicozide, cefalosporine, fluorochinolone

» antibiotice conform antibiogramei din culturi: în situaţii particulare

• tratamentul bronhodilatator

– simpaticomimetice» relaxează fibrele musculare bronşice, inhibă eliberarea acetilcolinei din

nervii cholinergici, inhibă eliberarea de mediatori din mastocite şi bazofile şi cresc clearance-ului mucociliar

» durată scurtă de acţiune (2 ore - epinefrina, isoproterenol)

» durată medie de acţiune (4-6 ore - salbutamol, terbutalina, fenoterol)

» durată lungă de acţiune (12 ore – salmeterol, formoterol)

» pe cale inhalatorie (4-6 x 1-2 puff/zi; 1puff= 0,1 sau 0,2 mg substanţă activă)

» efecte adverse: tahifilaxie, aritmii, tremurături, nervozitate

– anticolinergice» blochează receptorii muscarinici de la nivelul muschilor netezi bronşici şi

reduc secreţia glandelor mucoase bronşice care au inervaţie colinergică

» durată scurtă de acţiune (bromura de ipratropium – Atrovent)

» durată lungă de acţiune (bromură de tiotropium - Spiriva)

– derivaţii de teofilină» mai puţin utilizaţi

» mecanism de acţiune insuficient descifrat: bronhodilataţie prin inhibarea producerii de fosfodiesterază cu creşterea cAMP intracelular, inhibarea eliberării calciului intracelular

» se administrează intravenos şi per os în asociere cu medicamente din primele două clase

» preparate pentru administrarea intraveoasă: Miofilin (1 fiolă = 240 mg)

» preparate cu administrare orală cu absorbţie rapidă (Eufilin, Miofilin) sau lentă (Eufilin retard)

» efecte adverse: greaţă, vărsături, cefalee, convulsii, aritmii ventriculare

• tratamentul antiinflamator (corticoterapia) se poate asocia la cel bronhodilatator în caz de:

» răspuns parţial sau nesatisfăcător la tratamentul bronhodilatator

» VEMS rămâne < 1l/sec şi IT< 60%

» insuficienţa respiratorie severă

» se administra intravenos (HHC), per os (prednison) sau inhalator (beclomethazone = Becotide; dexamethazone = Auxiloson)

» pentru tratamentul de lungă durată se recomandă calea inhalatorie

– combinaţii medicamentoase» fenoterol + bromură de ipratropium = Bronchodual

» salmeterol + fluticazonă = Seretide

» formoterol + budesonide = Simbicort

» formoterol + beclometazonă = Innovair

– alegera clasei de bronhodilatator sau a tipului de asociere» depinde de răspunsul individual

– eficienţa medicaţiei bronhodilatatoare şi antiinflamatoare se apreciază prin: » reducerea dispneei, ameliorarea expirului, diminuarea ralurilor sibilante» creşterea VEMS şi CV

• alte mijloace de tratament

– oxigenoterapia de lungă durată, minim 15 ore pe zi, se indică dacă două probe Astrup arterial efectuate succesiv la interval de 3 săptămâni arată:» pO2 diurnă, în repaus ≤ 55 mmHg sau» pO2 < 60mmHg în prezenţa HTAP, poliglobuliei - Ht > 55%, ICD, a

desaturării nocturne (SaO2 < 90%, > 30% din timpul înregistrat) sau la efort » nivelul pCO2 nu intervine în indicaţia oxigenoterapiei de lungă durată

– ventilaţia mecanică» semne de epuizare respiratorie» pO2 ≤ 45mmHg, pCO2 ≥ 70mmHg, pH<7,30 în lipsa ameliorării rapide la

oxigenoterapie» semne de şoc, tulburări de conştienţă (confuzie, somnolenţă, comă)

– terapia de recuperare» gimnastică medicală, terapie ocupaţională, kinetoterapie respiratorie» educaţie terapeutică a pacientului sau aparţinătorilor» reantrenare la efort, management psihologic» alimentaţie echilibrată, normocalorică, tratamentul obezităţii sau denutriţiei

– tratamentul chirurgical» rezecţia bulelor la pacienţii cu emfizem cu bule voluminoase compresive

» transplantul pulmonar la cei cu afectare gravă, tineri, fără răspuns la tratament medical

– tratamentul complicaţiilor şi comorbidităţilor» infecţii acute respiratorii, HTAP, CPC

» sindrom de apnee în somn

• supravegherea minimală pentru pacienţii cu BPOC– monitorizare clinică, PFV, radiografie toracică, Astrup arterial

– evitarea administrării

» continue de antibiotice

» sistematice de mucolitice

» de antitusive

» medicamentelor cu efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe bază de codeină)

– verificarea bunei utilizări a dispozitivelor de inhalare