CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
DIRNEI GODINHO DE MORAES
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL APLICADA
EM CASOS DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
SÃO PAULO
2014
DIRNEI GODINHO DE MORAES
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL APLICADA
EM CASOS DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), curso
de especialização, para obtenção do titulo de
Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental.
Orientador: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
Coorientador: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon
SÃO PAULO
2014
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde
que citada á fonte.
Moraes, D. G. Terapia Cognitivo-Comportamental aplicada em casos de dependência química: uma revisão bibliográfica. Dirnei Godinho de Moraes, Eliana Melcher Martins, Renata Trigueirinho Alarcon – São Paulo, 2014. 37 f + CD-ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientação: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins Coorientação: Profª. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Dirnei Godinho de Moraes
Terapia Cognitivo-Comportamental aplicada em casos de dependência
química: uma revisão bibliográfica.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo Comportamental.
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________ Orientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins _____________________________ Parecer: ____________________________________________________________ Coorientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon ________________________
São Paulo, ___ de __________________ de ______
DEDICATÓRIA
À toda minha família pelo apoio e compreensão.
À Eliana Melchior e Élcio Martins pelos ensinamentos e amizade.
À Renata Alarcon pelo estímulo e paciência na orientação, tornando possível
a conclusão desta monografia.
Aos meus colegas do curso pelas trocas de experiências.
AGRADECIMENTOS
Em especial, gostaria de agradecer:
A orientadora Profª Msc. Eliana Melcher Martins por compartilhar sua
experiência profissional, pelo carinho e dedicação demonstrados durante
todo o período do curso e principalmente na troca de experiência nas
supervisões de caso e Élcio Martins pelos ensinamentos e amizade.
A coorientadora Profª Drª Renata T. Alarcon pela disponibilidade em
ajudar em momentos mais difíceis e pela compreensão. Agradeço de
coração a tolerância extra-ano curricular.
A todos o(a)s colegas de turma que me incentivaram a não desistir e lutar
pelas minhas realizações, onde fui privilegiado por compartilhar, de duas
turmas ótimas de formação 2012/2013, primeira e segunda turma.
A todas as pessoas que direta e/ou indiretamente colaboraram com o
desenvolvimento deste trabalho.
A minha amiga Dra. Iara Diefenthaeler pela ajuda direta no início deste
trabalho, aguentando minhas ansiedades e tribulações existenciais.
A minha Família, base e motivo de tudo isso poder ser realizado.
A Deus, por tudo.
RESUMO
Esta pesquisa bibliográfica teve por objetivo verificar como as intervenções da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) estão sendo utilizadas pelos colegas psicólogos que atuam na rede de atenção a saúde mental do Brasil, e demais instituições com o foco claro no Transtorno de Uso de Substâncias (TUS) e analisar quais os resultados obtidos destas intervenções. O método utilizado foi uma busca, nas bases de dados SCIELO e Google Acadêmico, de artigos indexados em português, no período de publicação de 2004 a 2014 pelos descritores: abuso de drogas terapia cognitivo-comportamental, dependência química terapia cognitivo-comportamental, com faixa etária acima dos 16 anos. Como resultado verificou-se que, além da utilização de protocolos com base na tríade cognitiva utilizando técnicas específicas da abordagem da terapia cognitivo-comportamental para reestruturação cognitiva de pensamentos disfuncionais, foi encontrada uma série de técnicas como: Técnicas de Substituição por Imagens Positivas (SIP), Relaxamento Respiratório (RR), Treinamento em Habilidades Sociais (THS) e a Prevenção de Recaídas (PR). Observou-se que: o maior número dos trabalhos encontrados utilizou-se destas técnicas em grupo, pela possibilidade de atender um número maior de pacientes. A carência de estudos empíricos, grupo controle, aplicação de protocolos específicos para o TUS, em estudos nacionais foi de nítida percepção no resultado da pesquisa: um déficit enorme, até mesmo de trabalhos em inglês, facilmente traduzido para o português. Assim há necessidade de que mais trabalhos nacionais sejam realizados e divulgados, para que mais profissionais e pacientes possam se beneficiar dos recursos desta, que podemos considerar assim, abordagem. Palavras-chave: Terapia Cognitiva Comportamental. Abuso De Drogas. Dependência Química.
ABSTRACT
This literature review aimed to verify how interventions of cognitive-behavioral therapy (CBT) are being used by fellow psychologists who work in the network of mental health care in Brazil, and other institutions with the clear focus on Substance Use Disorder (TUS) and analyze what were the results of these interventions. The method used was a search on SCIELO database, Google Academics, articles indexed in Portuguese, in the 2004 publication period to 2014 by the descriptors: drug abuse cognitive behavioral therapy, addiction cognitive behavioral therapy, aged over 16 years. As a result it was found that, in addition to using protocols based on techniques using specific cognitive triad of cognitive-behavioral therapy approach to cognitive restructuring of dysfunctional thoughts, a number of techniques have been found as: Substitution Techniques for positive images (SIP), Breathing Relaxation (RR), Social Skills Training (SST) and Relapse Prevention (RP). It was observed that: the largest number of other papers was used group of these techniques, the possibility of meeting a higher number of patients. The lack of empirical studies, the control group, application specific protocols for the TUS in national studies was clear perception in the search result: a huge deficit, even work in English, easily translated into Portuguese. So there is need for more national activities are carried out and published, so that more professionals and patients can benefit from this resource, which we can consider as well, approach. Keywords: Cognitive Behavior Therapy. Drug Abuse. Drug Dependence.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Via dopaminérgica mesocorticolímbica, também denominada via do
reforço, da gratificação ou do prazer. O sistema de recompensa. "Estruturas que
compõem o sistema límbico têm um papel crucial na expressão das emoções e na
atividade do sistema de recompensa do cérebro (área tegmental ventral e nucleus
accumbens). A experiência do prazer e a modulação da recompensa acontecem a
partir de uma 'cascata' de recompensa, ou seja, um encadeamento de neurônios que
interagem dentro do sistema límbico, por meio de diversos neurotransmissores. O
consumo prolongado de drogas altera o regime desses últimos. A deficiência de um
ou mais neurotransmissores (em especial a dopamina) pode suplantar a sensação
de bem-estar por ansiedade, mal-estar e fissura por uma substância capaz de aliviar
tais sintomas negativos” ............................................................................................ 17
Figura 2 – Sistema de neurotransmissão que modulam a via dopaminérgica
mesocorticolímbica e que são alvos da ação das drogas (GABA: ácido gama-
aminobutírico) ............................................................................................................ 18
Figura 3 – Modelo Cognitivo de Beck para o uso de substâncias psicotrópicas ....... 19
Figura 4 – Modelo cognitivo-comportamental de recaída. ......................................... 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Estudos brasileiros sobre Intervenções da TCC em casos de
dependência química, especificando o número de pacientes, tipo de estudo e
número de sessões ................................................................................................... 23
Tabela 2 – Estudos brasileiros sobre Intervenções da TCC em casos de
dependência química, especificando os instrumentos da TCC utilizados ................. 24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10
1.1 Classificação de algumas drogas ................................................................. 12
1.2 Entendo a neurobiologia da dependência (qual a atuação das substâncias no
SNC) ...................................................................................................................... 16
1.3 A dependência de substância na perspectiva do modelo cognitivo de Aaron
Beck ...................................................................................................................... 18
2 OBJETIVO ......................................................................................................... 21
3 MÉTODO ........................................................................................................... 22
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 23
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 35
ANEXOS ................................................................................................................... 37
10
1 INTRODUÇÃO
As mais recentes descobertas neurocientíficas associadas à constelação de
conceitos e teorias biológicas, psicológicas e sociais relativas à compreensão do
comportamento humano é um desafio que podemos atribuir aos nossos dias atuais.
Este arcabouço de saberes é fundamental para o entendimento, avaliação e
tratamento de dependência química.
Para estas condições, os fatores determinantes acontecem de maneira tão
complexa que se torna difícil mensurar uma etiologia presente em todos os
indivíduos afetados com esta síndrome (VOGEL, 1997; BAU & HULTZ, 2000 apud
GIGLIOTI & GUIMARAES, 2010). Segundo os mesmos autores, em sendo a
dependência química uma condição multifatorial/causal, pode-se prever alguns
conjuntos de fatores que podem estar envolvidos neste desenvolvimento: aspectos
genéticos e neurobiológicos; comorbidades psiquiátricas; estrutura psicológica do
individuo e seus recursos de defesa para lidar com as emoções e situações difíceis;
a oferta e disponibilidade de acesso a(s) substância(s); o tipo desta(s) substância(s);
histórico familiar e possíveis disfunções; risco de hereditariedade, de estresse e de
situações traumáticas de vida; entre outros fatores.
Nos dias atuais é possível entender a dependência química como uma
doença crônica com atuação no cérebro, onde o uso continuado de substâncias
psicoativas provoca comprovadas mudanças na estrutura e no funcionamento desse
órgão (KALIVAS & VOLKOW, 2005 apud LARANJEIRA & RIBEIRO, 2010). Com
isto, estas alterações iniciam ou amplificam comportamentos de natureza impulsiva
que, anteriormente, pouco ou nada interferiam na vida do individuo e seus grupos de
convivência. A condição tênue entre o biológico e o psicossocial, muitas vezes,
confunde familiares e profissionais da área que podem abordar o assunto de
maneira focalizada, podendo levar a condutas parciais – por vezes equivocadas –
que poderão comprometer a boa evolução de condução em muitos casos de
tratamento (SCHUCKIT, 2006 apud LARANJEIRA, 2010).
A dependência química é caracterizada por compulsão para a busca e
obtenção da substância, perda do controle sobre a quantidade de consumo e
emergência de sentimentos negativos como disforia, ansiedade, irritabilidade
11
quando o aceso à droga é impossibilitado. Essas características tornam o tratamento
de tais pacientes, difícil e desafiador, principalmente pela pouca adesão e pelo alto
número de recaídas (ARGIMON, 2009 apud GIGLIOTI & GUIMARAES, 2010).
Segundo a OMS, na Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10 (1993):
[...] um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito somente se três ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento durante o ano anterior: (a) Um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
(b) Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo;
(c) Um estado de abstinência fisiológico (ver F1.x.3 e F1x.4) quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência característica para a substância ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;
(d) Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros disto são encontrados em indivíduos dependentes de álcool e opiláceos, que podem tomar doses diárias suficientes para incapacitar ou matar usuários não tolerantes);
(e) Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou tomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos.
(f) Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestantes nocivas, tais como dano ai fígado por consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estados de humor depressivos consequentes a períodos de consumo excessivo da substância ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado à droga; deve-se fazer esforços para determinar se o usuário estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e extensão do dano.
Jungermam & Zanelatto (2009) consideram que apesar dos comportamentos
aditivos gerarem um padrão comum na atitude dos indivíduos, com muitas
características cognitivas e comportamentais observadas e compartilhadas entres os
usuários de substâncias psicoativas, há muitos aspectos que são particulares e que
estão diretamente relacionados ao perfil de substância de escolha deste indivíduo.
Zanelatto & Sakiyama (2011) apud Diehl & Cordeiro & Laranjeira & cols
(2011) comentam que um tratamento pode ser considerado eficaz quando este
atende o máximo possível as variáveis de necessidades para um dependente
12
químico, dentro de um âmbito médico-psiquiátrico, pessoal, emocional, psicológico,
familiar, social, acadêmico, profissional e etc.
Segundo Laranjeira & Ribeiro (2010), a possibilidade de aplicação de um
conjunto de técnicas terapêuticas estruturadas e orientadas, conforme as
necessidades do indivíduo, afetam tanto os processos de estruturação de
pensamento bem como os padrões de comportamento, até então tidos como
disfuncionais e prejudiciais ao indivíduo. A condição de uma mudança cognitiva (ao
nível do pensamento) gera uma mudança comportamental (ao nível da ação), sendo
que o contrário, neste raciocínio, irá fazer-se verdadeiro da mesma forma. Portanto,
dentro dos problemas relacionados à dependência de substâncias psicoativas, o
conjunto e combinação de uma abordagem de reconhecimento na esfera cognitiva e
de um conjunto de procedimentos de mudanças ao nível do comportamento
proporciona a chance de uma maior eficácia ao tratamento.
1.1 Classificação de algumas drogas
Antes de nos preocuparmos claramente com a classificação de substâncias
psicotrópicas vamos compreender alguns conceitos sistematizados pela OMS
(Organização Mundial da Saúde) (1981).
Droga: “qualquer entidade química ou misturas de entidades (outras que
não aquelas necessárias para a manutenção da saúde, como, por
exemplo, água e oxigênio) que alteram a função biológica e
possivelmente a sua estrutura.”
Drogas psicoativas: “são aquelas que alteram comportamento, humor e
cognição.”.
Drogas psicotrópicas: “agem no SNC produzindo alterações de
comportamento, humor e cognição, possuindo grande propriedade
reforçadora e sendo, dessa maneira, passíveis de autoadministração.”
São os psicotrópicos, portanto, as substâncias que podem levar à
dependência.
13
Para o CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas) em parceria com o Departamento de Psicobiologia - Unifesp/EPM,
mais complicada é a seguinte palavra: “psicotrópico”.
[...] percebe-se claramente que ela é composta de duas outras: psico e trópico. Psico é fácil de se entender, pois é uma palavrinha grega que significa nosso psiquismo (o que sentimos, fazemos e pensamos, enfim o que cada um é). Mas trópico não é, como alguns podem pensar, referente a trópicos, clima tropical e, portanto, nada tem a ver com uso de drogas na praia! A palavra trópico aqui relaciona-se com o termo tropismo que significa ter atração por. Então psicotrópico significa atração pelo psiquismo e drogas psicotrópicas são aquelas que atuam sobre o nosso cérebro, alterando de alguma maneira o nosso psiquismo.
Segundo Zanelatto & Laranjeiras (2013), resumindo então, as drogas
psicotrópicas podem ser classificadas em três grupos, de acordo com a atividade
que exercem junto ao nosso cérebro:
Depressores da Atividade do Sistema Nervoso Central: diminuição da
atividade do sistema, lenteando seu funcionamento. Já em termos de
efeito as consequências desse fenômeno podem ser aumento do sono,
dificuldade de concentração, lentidão motora e de reflexos.
Benzodiazepínicos: medicamentos que tem como propriedade a redução
do estado de tensão e de ansiedade (também chamados de ansiolíticos).
A ação desta classe de substâncias atua no sistema neurotransmissor
GABAérgico. Risco claro de dependência quando usado sem orientação
de um especialista.
Álcool: álcool etílico provoca alterações no sistema glutamatérgico,
provocando alterações no neurotransmissor glutamato e liberação do
ácido GABA e assim disfuncionando a atuação da serotonina, acetilcolina
e de opióides endógenos responsáveis pela liberação de dopamina no
nosso sistema de recompensa dopaminérgico.
Solventes: produtos que percebem a classe dos hidrocarbonetos:
mecanismo de ação complexo, mas parece relacionar partes do efeito do
álcool e parte dos benzodiazepínicos. Exemplos: cola, benzina, gasolina,
vernizes, esmaltes, removedores, fluido de isqueiro, acetona, lança
perfume.
14
Opiáceos: extraída da planta popularmente chamada de papoula-do-
oriente, Papaver somniferum, dai vem à extração da morfina e da
codeína. Uma pequena modificação na estrutura química da morfina dá
origem à heroína. Também encontramos substâncias sintéticas como
metadona, meperidina e propoxifeno.
Estimulantes da Atividade do Sistema Nervoso Central: a aceleração
do sistema nervoso acelera a atividade psicomotora. O aumento desta
excitabilidade pode aumentar o estado de alerta e atenção, diminuição do
sono, apetite, pode gerar sensação de euforia.
Cocaína e crack: extraída da folha da coca, após o refino dá origem a
pasta base de onde vem à fabricação da cocaína, em forma de pó, ou
misturada com bicarbonato de sódio para fabricação do crack. A diferença
de uso entre estas duas substâncias confere características bem
diferentes quanto à potência e à duração do seu efeito.
Anfetaminas: substancias sintéticas com grande poder estimulante e
euforizante, muitas vezes usadas para diminuição de fadiga e aumento do
estado de atenção. Junto à própria anfetamina, existe um grupo de
derivados como femproporex, dietilpropiona, metilfenidato, pemolina,
mazindol, as metanfetaminas (ice, cristal) e o ecstasy. Para ambas as
substâncias o efeito ocorre no bloqueio da receptação de dopamina nas
fendas sinápticas do sistema de recompensa. Isto confere as anfetaminas
um efeito mais duradouro quando comparada a cocaína, lembrando que
esta última também tem propriedades anestésicas e vasoconstritoras.
Tabaco: dentre as várias substâncias químicas identificadas no cigarro e
capazes de causar danos à saúde, a nicotina é a substância presente na
folha do tabaco potencialmente causadora de dependência por suas
propriedades farmacológicas agindo em diversos neurotransmissores, os
principais são a dopamina, noradrenalina, serotonina e acetilcolina.
Perturbadores da Atividade do Sistema Nervoso Central: podem
provocar perturbação no sistema com quadros alucinatórios, na grande
maioria de natureza visual. Algumas podem ser consideradas
15
psicoticomiméticas porque podem propiciar estados psicóticos (delírios,
alucinações, perda da noção de realidade).
Cannabis: principio ativo puro é o tetra-hidrocanabinol (THC). É esta
concentração que determina a sua potência. É uma mistura de folhas,
sementes, caule e flores da Cannabis sativa, nome dado à planta.
Provoca alterações cognitivas como dificuldade das associações e
fragmentação nos pensamentos; déficit na memória de fixação e da
atenção; dificuldade de elaborar conceitos lógicos e tomada de decisão;
alterações no humor, apetite e sono.
LSD: dietilamida do ácido lisérgico é considerada a droga mais clássica
no contexto de potência alucinógena, obtida de maneira sintética. Ela
bloqueia a ação de uma substância que age sobre a dopamina. O
aumento da dopamina gera a sensação euforizante da substância
gerando alucinações visuais, auditivas e misturas dos sentidos.
Cogumelos: na realidade são cogumelos não comestíveis dos gêneros
Psilocybe, Panaeolus e Conocybe. Seus princípios ativos são a
psilocibina e a psilocina. Os sintomas, mesmo sendo de impacto
supostamente mais leve, mas semelhantes aos efeitos do LSD.
Ayahuasca: já temos estudos que comprovam o poder deste agente
psicodélico em gerar tolerância e dependência. Este agente natural
recebe o nome de N-dimetiltriptamina- DMT. Esta substância é consumida
em forma de chá e utilizada em rituais religiosos do Santo Daime, com
objetivo de proporcional introspeção facilitando o autoconhecimento.
Anticolinérgicos: substância capaz de bloquear a ligação do
neurotransmissor acetilcolina aos seus receptores. Quando utilizados em
doses elevadas, podem provocar delírio, confusão mental e perda da
memória para fatos recentes, além de alguns efeitos somáticos como
dilatação da pupila, boca seca, dificuldade de urinar e diminuição do
trânsito intestinal. Esta substância pode ser encontrada em plantas como
beladona, mandrágora e plantas do gênero Datura.
16
1.2 Entendo a neurobiologia da dependência (qual a atuação das substâncias
no SNC)
Almeida, Bressan & Lacerda (2011) apud Diehl, Cordeiro, Laranjeira & cols
(2011) chamam a atenção que mesmo existindo avanço científico alcançado na área
de dependência química, parte-se sempre da idéia que o uso prolongado de
substâncias com potencial de abuso no cérebro, outros aspectos como sociais,
culturais, educacionais e comportamentais têm papel central para o risco também o
desenvolvimento da síndrome da dependência. O que sabemos hoje, através destes
estudos, na esfera neurobiológica, é que as substâncias psicotrópicas agem
principalmente na esfera das vias dopaminérgicas que estão relacionadas
diretamente com nossos circuitos motores, límbicos e cognitivos dos núcleos de
base.
Esses mecanismos genéticos podem definir uma transição entre os possíveis
padrões de uso que podem ser nomeados como “recreacionais” até um padrão
norteado por comportamento reconhecido pela perda de controle e seu impacto em
um possível desenvolvimento da dependência. Diversos estudos caminham no
entendimento que existe aí, uma transição de reprogramação de circuitos neuronais
que são responsáveis pelo processo da motivação, comportamentos de
recompensa, memória, condicionamento, habituação, o funcionamento executivo e o
controle inibitório, assim como a reatividade ao estresse e suas consequências.
Essa transição é influenciada geneticamente, neurologicamente e através do
ambiente, assim como suas consequentes interações, que podem determinar o
curso e a gravidade do transtorno (ALMEIDA, BRESSAN & LACERDA, 2011 apud
DIEHL et al 2011).
Dos mesmos autores, hoje estes circuitos neuronais podem ser descritos:
1) O conhecido sistema de recompensa cerebral, localizado no nucleus
accumbens;
2) O córtex orbitofrontal, região diretamente ligada à motivação;
3) Região da amígdala e do hipocampo responsáveis pela memória e
aprendizagem;
17
4) Córtex pré frontal e o giro do cíngulo anterior, ligados ao controle e
planejamento.
A maioria das substâncias atua aumentando o tônus de neurotransmissão da
dopamina, noradrenalina e serotonina, e agem no bloqueio da recaptação desses
neurotransmissores.
Figura 1 – Via dopaminérgica mesocorticolímbica, também denominada via do reforço, da gratificação ou do prazer. O sistema de recompensa. "Estruturas que compõem o sistema límbico têm um papel
crucial na expressão das emoções e na atividade do sistema de recompensa do cérebro (área tegmental ventral e nucleus accumbens). A experiência do prazer e a modulação da recompensa
acontecem a partir de uma 'cascata' de recompensa, ou seja, um encadeamento de neurônios que interagem dentro do sistema límbico, por meio de diversos neurotransmissores. O consumo
prolongado de drogas altera o regime desses últimos. A deficiência de um ou mais neurotransmissores (em especial a dopamina) pode suplantar a sensação de bem-estar por ansiedade, mal-estar e fissura por uma substância capaz de aliviar tais sintomas negativos”
Fonte: http://apps.einstein.br/alcooledrogas/novosite/atualizacoes/as_115.htm.
Giglioti & Guimaraes (2010) inferem que, embora as drogas de abuso
apresentem diferenças na sua neurofarmacologia, todas, de alguma maneira, ativam
o sistema dopaminérgico mesocorticolímbico (Figura 1). Este sistema é responsável
pela modulação das nossas emoções e comportamento. A ativação do nucleus
accumbens e de suas interações, é o responsável pelos efeitos reforçadores
prazerosos ou de gratificação. Mesmo com o foco no sistema dopaminérgico,
importantes vias glutamatérgicas, serotoninergicas, GABAérgicas, opioidergicas e
canabinoides também o modulam (Figura 2).
18
Figura 2 – Sistema de neurotransmissão que modulam a via dopaminérgica mesocorticolímbica e que são alvos da ação das drogas (GABA: ácido gama-aminobutírico)
Drogas
Glutamato Noradrenalina
GABA Serotonina
Opióide Canabinóide
Via dopaminérgica mesocorticolímbica
Fonte Giglioti & Guimaraes (2010).
Para Palmini (2007) apud Giglioti & Guimarães (2010) a repetição “o uso da
droga e obtenção de prazer”, seguido “queda dos níveis plasmáticos da droga e
sensações de desprazer, disforia, tristeza, apatia”, estão ligados com modificações
moleculares duradouras nos neurônios do sistema central de recompensa (SCR).
Pode-se explicar, segundo o autor, a seguinte sequência: o uso em repetição da
substância modifica as células neuronais e isto gera um estado químico cerebral no
qual a vontade do uso passa a ser cada vez maior, para assim, poder amenizar ou
interromper um possível processo de crise de abstinência. Isto é, a vontade já não é
necessariamente pelo prazer da substância; ela pode ser uma busca para “escapar
do desprazer”.
1.3 A dependência de substância na perspectiva do modelo cognitivo de Aaron
Beck
Para os especialistas, o tratamento de dependência de substâncias, na sua
abordagem terapêutica deve ter como principais propósitos o não uso de
substâncias, a reabilitação física, psicológica e social e principalmente a manutenção
para a prevenção da recaída. Para estes casos, é indicado que a terapia aborde
direta e abertamente o uso de substâncias, tenha um contexto de praticidade para
além do ambiente do consultório e objetivos muito bem definidos. Por isso Ferreira &
19
Laranjeiras (1998) apud Giglioti & Guimarães (2010) acreditam na justificativa da
escolha da terapia cognitivo comportamental (TCC) e suas técnicas como
possibilidade de ajudar o paciente a reduzir comportamentos disfuncionais e
aprimorando a possibilidade de comportamentos mais adaptativos.
Na visão de Beck (1993) apud Giglioti & Guimarães (2010), alguns elementos
propõem parte deste modelo, como: situações, estímulo internos e/ou externos, as
crenças (cristalizadas) que levam aos pensamentos automáticos, fissura (desejo
intenso do uso da substância), crenças permissivas que facilitam o uso, o plano de
ação e a recaída, tudo isto contribuindo para uma manutenção de do padrão de uso
(Figura 3).
Figura 3 – Modelo Cognitivo de Beck para o uso de substâncias psicotrópicas
Fonte Giglioti & Guimaraes (p. 131, 2010).
Para os autores Zanelatto & Laranjeiras (2013), conceitualmente um modelo
pode ser explicado como um conjunto de hipóteses sobre uma estrutura e seu
comportamento pelo qual se procura explicar, a partir de uma teoria científica, as
propriedades de um fenômeno. Como todo modelo é uma redução de um fenômeno
complexo, ele pode ser falho em algum determinado ponto. E concluem que este é o
caso do desenvolvimento da dependência de substâncias; nenhum modelo, até o
momento, conseguiu considerar todos os aspectos envolvidos no nascimento e
manutenção desta doença, ou seja, explicar os motivos do primeiro episódio, do uso
1- Situação e Estímulo
2- Crenças centrais sobre o uso de
drogas
3- Pensamento automático
4- Fissura
5- Crenças permissivas
6- Plano de ação 7- Uso continuado (recaída)
20
ocasional e do aparecimento dos padrões de uso abusivo, nocivo ou de
dependência.
Para estes mesmo autores, como é sabido que existe mais de uma
fundamentação científica para explicar este modelo, parece ser necessário que os
melhores contemplem os aspectos como: entendimento satisfatório da maioria dos
fenômenos envolvidos no transtorno de uso de substâncias; maior intersecção entre
eles; menor quantidade de contradições entre si; explicação tanto do surgimento
como da manutenção da dependência; suporte teórico para as intervenções e
técnicas neles apoiadas; e maior número de evidências cientificamente provadas.
Beck (1993), como já é sabida, salienta a maneira como uma pessoa
interpreta uma situação específica influencia suas emoções, suas motivações e seus
comportamentos. E tudo isto é moldado pelas crenças (pensamentos, normas,
valores) ativadas nesta situação. O autor descreve então que o modelo cognitivo
apoia-se no fundamento teórico que o afeto e o comportamento de uma pessoa são,
em grande parte, determinados pelo modo como este indivíduos estruturam o seu
mundo, seja ele interno e/ou externo.
De acordo com o modelo de Beck, o uso de substâncias é considerado uma
forma ou estratégias compensatórias que procuram anular o que é nomeado de
crenças e/ou pensamentos disfuncionais e os estados emocionais que as
acompanham. Crenças relacionadas ao uso são consideradas de natureza
permissivas ou de expectativa positiva. Situações que possam ser ativadoras destes
perfis de crenças disfuncionais podem resultar em craving (fissura) facilitando este
uso. A terapia cognitiva tem como um dos objetivos principais modificar e
reestruturar estes grupos de crenças disfuncionais, com o intuito de diminuir esta
fissura e ir interrompendo este uso com a possibilidade de trabalhar habilidades na
prevenção da recaída.
21
2 OBJETIVO
O presente trabalho teve como objetivo analisar, segundo revisões
bibliográficas, como pode se dar o tratamento de indivíduos diagnosticados com
Transtorno de Uso de Substâncias (TUS), no âmbito nacional, sem a especificação
de uma única substância, com enfoque na Terapia Cognitivo-Comportamental e
suas técnicas.
22
3 MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa junto às bases de dados SCIELO e Google
Acadêmico, de artigos indexados em português, no período de publicação de 2004 a
2014 que abordassem os problemas de dependência de substâncias, como também
a Terapia Cognitiva Comportamental e suas implicações. Os descritores utilizados
foram: abuso de drogas, terapia cognitivo-comportamental, dependência química,
terapia cognitivo-comportamental.
Para esta pesquisa, foram consideradas as revisões de trabalhos com
pacientes adolescentes e adultos, com faixa etária inicial dos 16 anos em diante,
excluindo desta pesquisa outras comorbidades associadas, como o transtorno
bipolar, borderline, depressão e ansiedade, psicoses, tendo como critério de
inclusão o consumo de substância e suas consequências. Foram incluídos todos os
trabalhos que trouxeram em seu escopo a utilização da TCC como terapêutica no
tratamento de dependentes químicos.
Como a Terapia Cognitivo-Comportamental pode também incluir outras
técnicas relacionadas, foi incluído um destaque para essas técnicas.
Os resultados da busca nas duas bases de dados evidenciaram 146 artigos
relacionados às palavras chaves, dos quais somente 08 foram selecionados para
este trabalho.
23
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Oito estudos foram relacionados para esta pesquisa. Nas tabelas abaixo
(tabela 1 e tabela 2) estão destacados o número de participantes, tipo de estudo,
número de sessões e quais instrumentos da TCC foram utilizados.
Tabela 1 – Estudos brasileiros sobre Intervenções da TCC em casos de dependência química, especificando o número de pacientes, tipo de estudo e número de sessões
Referência Número de
pacientes Tipo Número de sessões
Araujo; Oliveira;
Piccoloto;
Magrinelli,
2004.
N=77
Coleta de dados sobre
conteúdos dos sonhos de
dependentes de álcool.
12 sessões.
Zeni e Araújo,
2009. N=32
Quase experimental de análise
quantitativa.
Da Silva &
Serra, 2004. _
Coleta de dados para
estabelecimento de um
Programa de Tratamento.
12 a 24 sessões.
Marlatt &
Range, 2008. N= grupo Intervencionista - grupo
27 sessões de 90 min.
com frequência de duas
vezes por semana.
Mathias & Cruz,
2007. N=01 Intervencionista - grupo 32 sessões.
Scali &
Ronzani, 2007.
N=100
Grupo 01 N= 50
dependentes de
álcool
Grupo 02 N= 50 não
dependentes.
Coleta de dados de crenças
pessoais à cerca do uso do
álcool.
Não especificado.
Ismael, 2007.
N= 61 fumantes com
idade entre 18 a 60
anos.
Intervencionista-grupo e
individual. 06 meses.
Dos Santos; da
Rocha; Araújo
(2014).
N=34 dependentes
de crack.
Ensaio clínico tipo quase-
experimental. 01 sessão
24
Tabela 2 – Estudos brasileiros sobre Intervenções da TCC em casos de dependência química, especificando os instrumentos da TCC utilizados
Referência Instrumentos
Araujo; Oliveira;
Piccoloto; Magrinelli,
2004.
RPD e técnicas de Prevenção de Recaída.
Zeni e Araújo, 2009. BAI, CCQB, EAV. Exposição de imagens, seguida do Relaxamento
Respiratório (RR).
Da Silva & Serra, 2004.
RPD, Reestruturação cognitiva, Identificação de crenças básicas,
Identificação dos estágios de motivação, Situações de riscos, Decisões
aparentemente irrelevantes, Mudança de estilo de vida, Treinamento de
Habilidades e Prevenção de Recaída.
Marlatt & Range, 2008.
RPD, Reestruturação cognitiva, Identificação de crenças básicas,
Identificação dos estágios de motivação, Situações de riscos, Decisões
aparentemente irrelevantes, Mudança de estilo de vida, Treinamento de
Habilidades e Prevenção de Recaída.
Mathias & Cruz, 2007. Entrevista Motivacional e Prevenção de Recaída.
Scali & Ronzani, 2007. IECPA – Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do
Álcool.
Ismael, 2007.
Inventário Beck de depressão – BDI, Sensibilização e Psicoeducação
sobre os aspectos do tabagismo, Monitoramento do uso do cigarro,
adaptado para o RPD, Técnica do adiamento de comportamento,
dessensibilização sistemática, Exercícios de respiração e relaxamento,
Técnicas de Assertividade e Enfrentamento.
Dos Santos; Da Rocha;
Araújo (2014).
BAI, CCQB, EAV. Exposição de imagens negativas (avaliação do
craving). Após a técnica Substituição por Imagens Positivas (SIP), para
nova avaliação do craving.
Para, Araújo et al. (2008), o craving ou fissura, entendido como o desejo
intenso por uma substância, é um dos pontos importantes, se não o mais importante,
no tratamento de dependentes químicos. A sensação de craving possui
componentes fisiológicos, cognitivos, afetivos e comportamentais que, muitas vezes,
25
acabam levando ao retorno do uso da substância em pacientes que se encontravam
em abstinência.
Na prática clínica é possível perceber o nível de dificuldade que existe no
estágio de manutenção, onde o paciente já alcançou a abstinência, mas ainda não
internalizou as práticas da TCC que são correlacionadas com as práticas de
Prevenção de Recaída.
Uma pesquisa sobre o conteúdo dos sonhos de alcoolistas (ARAUJO;
OLIVEIRA; PICCOLOTO; MAGRINELLI, 2004) suscita o interesse para
aproveitamento terapêutico destes conteúdos na perspectiva cognitivo-
comportamental. A interpretação dos sonhos deve integrar seus conteúdos como
outros comportamentos emitidos pelo paciente. A pesquisa evidenciou aspectos
relacionados ao conteúdo onírico e o desejo agudo de uso de álcool (craving) e a
possibilidade precoce deste tipo de sonho como uma situação de risco, que poderá
trazer resultados mais efetivos quanto à prevenção de recaída. Neste contexto foram
utilizadas técnicas e estratégias de enfrentamento, prevenção de recaída e
intervenções para aumentar a aderência ao tratamento.
Em um recente artigo publicado, dos Santos; da Rocha; Araújo (2014)
procuraram avaliar a técnica cognitiva de substituição por imagem positiva (SIP), em
pacientes dependentes do crack, no manejo do craving. Na dependência química, a
técnica SIP estimula o paciente para avaliação cognitiva dos benefícios da
abstinência e, dessa forma, fortalece também a melhora da autoeficácia, isto é,
melhora a percepção para a habilidade eficaz nas situações do craving, diminuindo o
risco de uso da substância.
Araújo et al. (2008), em uma revisão bibliográfica para o entendimento do
craving, demonstrou em pesquisas realizadas na área de dependência química, que
as abordagens como a terapia cognitivo-comportamental, associada a
farmacotereapia dentro de um modelo biopsicossocial são as mais indicadas para o
tratamento destes pacientes, já que conseguem integrar os diversos modelos
teóricos existentes. Utilizar recursos e técnicas comportamentais, como o
relaxamento e o recondicionamento, e cognitivos, como a reavaliação de crenças
disparadoras de craving, somados ao apoio bioquímico pode, portanto, ser muito
importante para auxiliar os dependentes químicos a manejar o craving.
26
Em outro estudo Zeni e Araújo (2009), para o manejo do craving e dos
sintomas de ansiedade em usuários de crack, foi proposta a técnica do relaxamento
respiratório (RR), dentro de uma estratégia para evitar uma recaída. Mesmo o
estudo apresentando algumas limitações metodológicas, a intervenção possibilitou a
experiência da técnica do RR como uma estratégia de prevenção de recaída que
pode ser ensinada no ambiente clínico e ser aplicada em qualquer momento e lugar.
Se convertido em hábito e realizado adequadamente, o RR é uma técnica que pode
contribuir com o aumento do senso de autoeficácia do dependente de crack, pois
pode melhorar a sua capacidade de lidar com a ansiedade e o craving – fatores
centrais do comportamento de abuso da substância.
Uma das pesquisas teve como objetivo mostrar uma possibilidade para
atuação de médicos psiquiatras, visando melhora no atendimento e tratamento da
dependência química. O estudo salientou que mesmo não sendo propriamente uma
modalidade psicoterápica, a Prevenção de Recaídas (PR) e o Treinamento de
Habilidades (TH), são instrumentos importantes associados à terapia cognitivo-
comportamental (DA SILVA & SERRA, 2004). O estudo também sugeriu uma
estruturação de sessões, com base nas seguintes técnicas:
1. Monitoramento dos pensamentos automáticos negativos. Pode ser
utilizado um diário no qual o paciente registra seus pensamentos e as
situações que o eliciaram;
2. Traçar as conexões entre a cognição, o afeto e o comportamento;
3. Realizar uma reestruturação cognitiva examinando os pensamentos
automáticos disfuncionais e lidando com eles: procurar evidências a favor
e contra (teste de realidade); desafiá-los com questões do tipo: "o que de
pior vai acontecer?", "quais são meus recursos reais para lidar com
isso?"; avaliar a real importância dos pensamentos, procurando não
catastrofizar, distanciar-se deles, ou enfrentá-los;
4. Mapear as cognições tendenciosas e procurar alternativas de avaliação
mais orientadas na realidade, adquirindo flexibilidade cognitiva;
27
5. Identificar e alterar as Crenças Básicas que predispõem a fazer
avaliações distorcidas de suas experiências; e, por fim,
6. Lidar com imagens disfuncionais, eliciando-as e modificando-as.
Dentro de um estudo sobre tratamento não farmacológico para dependência
química, foram relatados seis modalidades de tratamento: entrevista motivacional,
terapia cognitiva-comportamental, prevenção de recaída, terapia familiar, programa
de 12 passos e, por último, a redução de danos. Segundo Cafruni, Brolese, Lopes
(2014) a TCC foi apontada como a mais promissora das intervenções no tratamento
da dependência química, junto a outras técnicas associadas ao TCC.
Para os autores Da Silva & Serra (2004), a Prevenção de Recaída explora
cognições e comportamentos associados apenas ao uso de drogas, através de
técnicas motivacionais, de reestruturação das cognições e de modificação do
comportamento e apresenta boa eficácia, comprovada em estudos clínicos. Já o
Treinamento de Habilidades visa identificar situações reais e emocionais e, através
de técnicas psicodramáticas, explorar cada situação envolvida no comportamento do
dependente. O objetivo é uma flexibilização de respostas. As situações de risco para
uso de droga são testadas objetivamente através de dramatizações, até que o
paciente encontre a melhor estratégia para si.
Com base na literatura para o desenvolvimento de programas de tratamentos
efetivos, foi descrito um modelo de tratamento em grupo que foi usado em
dependentes de álcool com 27 sessões de 90 min., duas vezes por semana. Os
encaminhamentos foram através da Divisão de Vigilância da Saúde do Trabalhador
da Universidade Federal do Rio de Janeiro para o Centro de Pesquisa e
Reabilitação do Alcoolismo, indicando que este tipo de tratamento poderia ser uma
alternativa a outros tratamentos em uso (MARLATT & RANGE, 2008). As técnicas
utilizadas foram treinamento de habilidades intrapessoais e interpessoais,
estratégias de resolução de problemas, técnicas de comunicação, treinamento de
assertividade, estímulo à expressão de sentimentos, valorização de atividades
prazerosas, prevenção de recaída.
Em um relato de caso, Mathias & Cruz (2007) destacam o uso da Entrevista
Motivacional associada com a Prevenção de Recaída por terem características
28
estruturadas, diretivas e focais, podendo ter como base a terapia cognitivo-
comportamental. A entrevista motivacional mostrou-se bem eficiente na sua proposta
que é motivar o paciente a interromper o uso da(s) substância(s) e não abandonar o
tratamento, tendo como base os estágios motivacionais de mudança. Já a
abordagem da prevenção de recaída possibilitou, segundo o relato dos próprios
pacientes, que eles tivessem coragem de retornar ao grupo e retomar o tratamento.
Esta proposta, na atuação do serviço público, pode ser uma alternativa para
contemplar um número maior de pacientes em comparação aos atendimentos
individuais, já que entendemos as dificuldades deste serviço, pela alta quantidade de
procura do mesmo.
Marlatt e Donovan (2009) descrevem a Prevenção de Recaída como um
programa de automanejo que visa melhorar o estágio de manutenção do Processo
de Mudança de Hábitos. A técnica se contrapõe aos modelos de doença e moral,
admitindo que a dependência química seja um mau hábito adquirido e passível de
mudança, com a participação do paciente. Para tanto, é necessário explorar de
modo sistemático as crenças e os comportamentos que facilitam a manutenção do
hábito. De acordo com o modelo da PR (Figura 4), diante de uma situação de alto
risco, existem duas possibilidades: 1) resposta de enfrentamento e 2) nenhuma
resposta de enfrentamento. Na primeira possibilidade, a cada vez que o paciente
tem resposta adequada que o proteja do uso de droga, há aumento da autoeficácia
(avaliação positiva sobre sua própria capacidade de atingir uma meta). Com isso,
diminui a probabilidade de recaída. No caso contrário, a falta de resposta de
enfrentamento leva a uma diminuição da autoeficácia que, associada a cognições
disfuncionais sobre os efeitos da droga, leva ao uso inicial e aumenta a
probabilidade de recaída. As cognições disfuncionais relacionadas ao
comportamento de busca e uso de drogas podem ser:
1) Expectativa positiva de resultado,
2) Efeito de violação da abstinência.
29
Figura 4 – Modelo cognitivo-comportamental de recaída.
Fonte (Marlatt & Donavan, p. 32, 2009).
Um projeto desenvolvido em Juiz de Fora - MG, através do Programa de
Atenção a Dependentes Químicos (PADQ – SUS/JF), procurou avaliar as crenças
pessoais acerca do uso de álcool (SCALI & RONZANI, 2007). De acordo com o
estudo, estas crenças geradoras da manutenção do consumo podem ser descritas
em três grandes categorias:
1. As crenças antecipatórias, que criam as expectativas de recompensa,
gratificação e prazer com relação ao consumo da substância;
2. As crenças de alívio, onde se deposita uma expectativa de que o uso
trará o alívio, em contrapartida ao desconforto e sofrimento;
3. As crenças permissivas ou facilitadoras onde o individuo considera
aceitável o consumo de substância, e mesmo com possíveis
consequências negativas, estas são desvalorizadas pelo individuo.
30
Dois dos instrumentos utilizados foram o Inventário de Expectativas e
Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA) e a escala de ansiedade de Beck (BAI).
Scali & Ronzani (2007), de forma geral, avaliaram que os resultados corroboram a
teoria da terapia cognitiva do uso de álcool, a qual postula que crenças positivas
influenciam o comportamento mais liberal sobre o uso do álcool. Foi observado que,
quanto maior a expectativa e quanto maior o número de crenças (pensamentos)
positivas sobre o álcool, maior foi o consumo entre os participantes do grupo de
dependentes de álcool, em relação ao grupo de não dependentes. Este estudo
destacou a importância da identificação e estudo destas crenças, sendo que elas,
em algumas situações, colaboram para o uso abusivo e nocivo.
Em uma tese de doutorado com tabagistas de 18 a 60 anos, desenvolvida no
Hospital do Coração da USP (HC) junto ao Programa de Abordagem Integral ao
Fumante (PAIF), Ismael (2007) teve como objetivo estruturar um programa de seis
(06) meses de duração, com base na terapia cognitivo-comportamental e suas
técnicas. O estudo foi muito bem embasado e revela que a utilização da terapia
cognitivo-comportamental, associada à medicação, ao invés da simples inclusão de
técnicas comportamentais, pode ser o diferencial a contribuir para a efetividade do
tratamento. As técnicas estão apresentadas na Tabela 2.
Na consideração do OBID (Observatório Brasileiro de Informações sobre
Drogas), segundo referência do NIDA (National Institute on Drug Abuse), foi
estabelecido um Guia Baseado em Pesquisa, onde são citados treze princípios,
como base de compreensão para um efetivo tratamento (NIDA apud OBID):
1. Não há um tratamento único, que seja apropriado para todos. É muito importante que haja uma combinação adequada entre tipo de ambiente, intervenções e serviços para cada problema e necessidade da pessoa, contribuindo para o sucesso do tratamento e para o retorno a uma vida produtiva na família, trabalho e sociedade.
2. O tratamento deve estar sempre disponível.
Considerando que os dependentes químicos possam ter dúvidas sobre se iniciam ou não um tratamento, é muito importante aproveitar a oportunidade quando eles sinalizam estar prontos para o mesmo. Pode-se perder candidatos potenciais para o tratamento, caso este não esteja disponível imediatamente ou não seja acessível com facilidade.
3. O tratamento efetivo deve contemplar as várias necessidades da pessoa, não somente o seu uso de drogas.
Para ser efetivo, o tratamento deve ser dirigido ao uso de drogas, mas também a qualquer outro problema médico, psicológico, social, profissional e jurídico da pessoa.
31
4. O plano de tratamento deve ser continuamente avaliado e, se for o caso, modificado para assegurar que se mantenha atualizado com as mudanças nas necessidades da pessoa.
Um paciente pode necessitar de combinações de serviços que variam durante o tratamento e recuperação. Além do aconselhamento ou psicoterapia, o paciente pode necessitar também de medicamentos, outros serviços médicos, terapia familiar, orientação educacional (para os filhos), orientação vocacional e outros serviços sociais e/ou legais. É fundamental que o tratamento esteja apropriado a idade, sexo, grupo étnico e cultural do paciente.
5. É importante que o paciente permaneça durante um período adequado de tempo no tratamento.
A duração apropriada do tratamento para uma pessoa depende de seus problemas e necessidades. As investigações indicam que na maioria das vezes, começa-se a se verificar uma melhoria significativa depois de três meses de tratamento. Quando se chega a este ponto, os tratamentos adicionais podem culminar em uma recuperação acelerada. Considerando que muitas pessoas abandonam cedo este processo, os programas devem incluir estratégias que comprometam e mantenham os pacientes no tratamento.
6. O aconselhamento (individual e/ou em grupo) e outros tipos de psicoterapias comportamentais são componentes indispensáveis do tratamento efetivo para a dependência.
Durante a terapia, os pacientes tratam de seus problemas de motivação, desenvolvem habilidades para recusar o uso da droga. Substituem atividades em que se utilizavam das substâncias por outras úteis e construtivas em que não há o uso de drogas, e melhoram suas estratégias para a resolução de problemas. A psicoterapia comportamental também melhora as relações interpessoais e facilita a reinserção do indivíduo em sua família e na própria comunidade.
7. Para muitos pacientes, os medicamentos formam um elemento importante do tratamento, especialmente quando se combinam com os diferentes tipos de terapia.
A metadona e o L-a-acetilmetadol (LAAM) são muito efetivos para ajudar aqueles indivíduos dependentes de heroína e outros opióides, pois auxiliam na estabilização de suas vidas e na redução do uso de drogas. O naltrexone também é um medicamento eficaz para dependentes de opióides que sofrem de dependência ai álcool ao mesmo tempo. Para os fumantes, os produtos que substituem a nicotina (adesivos e gomas de mascar) ou a medicação (bupropiona) podem ser componentes efetivos do tratamento. Para pacientes com outros transtornos mentais associados à dependência de drogas, a combinação de tratamentos psicológicos e medicamentosos é crucial para o sucesso.
IMPORTANTE: No Brasil, as seguintes medicações podem ser utilizadas na prática clínica como adjuvantes no tratamento específico da dependência de substâncias psicoativas:
Para álcool: dissulfiram, naltrexone e acamprosato
Para nicotina: bupropiona e reposição de nicotina
Para opióides: naltrexone e clinidina. A metadona (um opióide sintético, quem tem ser uso preconizado em nosso meio como analgésico), embora efetiva como fármaco de reposição em dependência à opióides, não tem seu uso liberado oficialmente para este fim no Brasil.
32
8. No caso de indivíduos com problemas de dependência ou abuso de drogas que ao mesmo tempo apresentam outros transtornos mentais, deve-se tratar os dois problemas de uma maneira integrada.
Frequentemente se vêem transtornos de dependência e outros transtornos mentais num mesmo indivíduo. Os pacientes que apresentam as duas condições devem ser avaliados e tratados conforme ambos os transtornos.
9. A desintoxicação médica é apenas a primeira etapa do tratamento para a dependência e, por si só, pouco faz para modificar o uso de drogas em longo prazo.
A desintoxicação médica trata cuidadosamente de sintomas físicos agudos da síndrome de abstinência, que ocorrem quando se deixa de usar alguma droga. Ainda que a desintoxicação por si só raramente seja suficiente para ajudar as pessoas dependentes a conseguir abstinência em longo prazo, para alguns indivíduos serve como um precursor fortemente indicado para o tratamento efetivo da dependência de drogas.
10. O tratamento não precisa ser voluntário para ser efetivo.
O tratamento pode ser facilitado pela forte motivação do paciente. Entretanto, medidas compulsórias ou recompensas dentro da família, do ambiente de trabalho ou do próprio sistema judiciário podem incrementar significativamente a porcentagem de indivíduos que entram e que se mantém no processo, bem como o sucesso do tratamento da dependência de drogas.
11. O uso de drogas durante o tratamento deve ser supervisionado constantemente.
Durante o período de tratamento, há risco de recaídas ao uso de substâncias psicoativas. A supervisão objetiva do uso de drogas e álcool durante o tratamento, incluindo análise de urina ou outros exames, pode ajudar o paciente a resistir a seus impulsos de usar estas substâncias. Este tipo de supervisão também pode proporcionar uma evidência precoce do uso de drogas, para que o plano de tratamento do paciente possa ser reajustado. Informar os resultados aos pacientes, cujo resultado tenha sido positivo para o uso recente de substâncias, pode ser um elemento importante no processo de tratamento.
12. Os programas de tratamento devem incluir exames para HIV/AIDS, hepatite B e C, tuberculose e outras enfermidades infecciosas, conjuntamente com a terapia necessária para ajudar aos pacientes a modificar ou substituir aqueles comportamentos que os colocam a si e aos outros em risco de serem infectados.
A terapia pode ajudar aos pacientes a evitar comportamentos de alto risco. Também pode ajudar as pessoas que já estão infectadas a manejar sua doença.
13. A recuperação da dependência de drogas pode ser um processo em longo prazo e frequentemente requer várias tentativas de tratamentos.
Tal como em outras doenças crônicas, a recaída pode ocorrer durante ou depois de tentativas exitosas de tratamento. Os pacientes podem necessitar de tratamentos prolongados e várias tentativas de tratamento para poder conseguir a abstinência em longo prazo e um funcionamento completamente reestabelecido. Participação em programas de autoajuda durante e depois do tratamento serve de apoio para a manutenção da abstinência.
33
Este documento cita a Terapia Cognitivo-Comportamental como uma das
abordagens para uso com os pacientes na formulação e implantação de um plano
de tratamento.
É importante destacar, como titulo de orientação e organização terapêutica,
que as modalidades da Entrevista Motivacional e Programa de Prevenção de
Recaída, são na verdade, instrumentos que convergem para o emparelhamento com
a TCC, mas possuem técnicas e dinâmicas próprias que podem e são aplicadas
isoladamente.
34
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mesmo apresentando algumas limitações metodológicas, a pesquisa revelou
que no Brasil já é possível perceber um aumento considerável de estudos utilizando
a Terapia Cognitivo-Comportamental. Observou-se que os novos estudos pouco
abrangem o foco inicial da TCC baseada especificamente na reestruturação
cognitiva. Mas foi possível perceber a utilização de técnicas específicas empregadas
na TCC (por exemplo, respiração diafragmática, entrevista motivacional etc) que
demostram convergir para uma derivação de protocolos aplicados em vários
transtornos, inclusive no TUS.
É necessário que, nós profissionais da área da saúde, compreendamos a
complexidade do tratamento dado ao paciente dependente, na mesma proporção
que somos convidados a refletir na nossa existência biopsicossocial e o quanto
somos afetados pelo social. Este fator também é bastante abordado em técnicas de
habilidades sociais e de enfrentamento.
Mesmo com a necessidade de mais estudos e publicações apoiados em
evidências, a maioria dos estudos aponta para a necessidade de continuo
desenvolvimento do profissional e suas práticas, mas parece ser inegável a
contribuição da TCC para este tipo de tratamento, desde que, conjugado com outros
instrumentos que convirjam com a mesma.
35
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36
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37
ANEXOS
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Dirnei Godinho de Moraes, afirmo que o presente trabalho e suas
devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da
responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão
de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL APLICADA EM CASOS DE
DEPENDÊNCIA QUÍMICA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.”, isentando,
mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-
Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus
consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,
assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações
realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
__________________________
Assinatura do (a) Aluno (a)