Chirurgie bariatrique - Suivi
OCTOBRE 2016
Vzw Farmaka asbl ndash Centre indeacutependant drsquoinformation sur les meacutedicaments
wwwfarmakabe
Ph De Ruyck Isabelle Dr Devillers Catherine Dr Lacroix Sophie Biol Leroy Theacuteregravese Ph Nonneman Annick Ph Pinckaers Nathalie
Lic Baitar Abdelbari Apr DHooghe Beatrijs Dr Apr Lobeau Marieke Apr De Milt Hanne Apr Noyens Becky Dr Ir Van den Maagdenberg Karijn Apr Verellen Eline Apr Wouters Sofie
Etudes de litteacuterature meacutedicale - Reacuteunions de consensus INAMI - Fiches de transparence CBIP - hellip
- Formulaire de soins aux personnes acircgeacutees
- Le Formul info
Visites acadeacutemiques pour les meacutedecins
geacuteneacuteralistes
EBM
Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patientrsquos unique values and circumstances
Evidence Based Medicine
Clinical Expertise
Best research evidence Patient values and circumstances
EBM
Meacutethodologie
Suivi bariatrique agrave partir de la deuxiegraveme anneacutee post-chirurgie bariatrique bull Questions cliniques
ndash Quels paramegravetres nutritionnels doivent ecirctre eacutevalueacutes systeacutematiquement ndash Quels suppleacutements (vitamines mineacuteraux oligo-eacuteleacutements) doivent ecirctre systeacutematiquement
administreacutes ndash Comment adapter lrsquousage de meacutedicaments
bull Exclusion Indication choix du type de chirurgie eacutevaluation preacuteopeacuteratoire suivi du reacutegime alimentaire apregraves chirurgie bariatrique complications (chirurgicales non-nutritionnelles) deacutesir de grossesse chirurgie bariatrique chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent
bull Sources ndash Guides de pratique (portail du CEBAM) gt 2009 baseacutes sur une analyse meacutethodique ou une
strateacutegie de recherche claire avec niveaux de preuve et grades de recommandation ndash Nouveaux eacuteleacutements de preuve (RCTrsquos) (via MEDLINE) clocirctureacutee le 04062016
bull Termes MeSH lsquoBariatric surgeryrsquo et lsquoAdultrsquo dans les RCT bull Termes lsquobariatrirsquo et lsquoadultrsquo dans les titres et abstracts
ndash Fiche de transparence lsquoObeacutesiteacutersquo (meacutedicaments et reacutegimes)
Table des matiegraveres
Introduction
Chirurgie bariatrique
Annexe
Obeacutesiteacute
Chirurgie bariatrique
Types ndash Balance beacuteneacuteficesrisques
Reacutesumeacute
Statut nutritionnel
Suppleacutementation
Comorbiditeacutes ndash Adaptation des traitements
Anneau
Bypass gastrique
Sleeve - Gastroplastie
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
Introduction ndash Obeacutesiteacute
bull Hygiegravene de vie ndash Alimentation ndash Activiteacute physique
bull Suivi psychologique bull Meacutedicaments si
ndash IMC ge 30 ndash IMC ge 27 + autres facteurs de risque tels que HTA diabegravete ou hyperlipideacutemie
bull Chirurgie bariatrique si ndash IMC gt 40 ndash IMC gt 35 + diabegravete HTA non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs
syndrome drsquoapneacutee du sommeil
ORLISTAT
LIRAGLUTIDE
REMBOUR-SEMENT
RCM 2016 FT Obeacutesiteacute RCP Xeacutenicalreg RCP Saxendareg RCP Mysimbareg
Introduction ndash Chirurgie bariatrique
bull Contexte ndash Hygiegravene de vie alimentation activiteacute physique ndash Accompagnement multidisciplinaire
(meacutedecin geacuteneacuteraliste meacutedecins speacutecialistes dieacuteteacuteticiens suivi psycho-social hellip) bull Guides de pratique clinique
HAS 2009 (France) SIGN 2010 (Ecosse) AACETOSASMBS 2013 (US) BOMSS 2014 (UK) ndash Base factuelle faible ndash Consensus drsquoexperts ndash Non-univoques
bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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Vzw Farmaka asbl ndash Centre indeacutependant drsquoinformation sur les meacutedicaments
wwwfarmakabe
Ph De Ruyck Isabelle Dr Devillers Catherine Dr Lacroix Sophie Biol Leroy Theacuteregravese Ph Nonneman Annick Ph Pinckaers Nathalie
Lic Baitar Abdelbari Apr DHooghe Beatrijs Dr Apr Lobeau Marieke Apr De Milt Hanne Apr Noyens Becky Dr Ir Van den Maagdenberg Karijn Apr Verellen Eline Apr Wouters Sofie
Etudes de litteacuterature meacutedicale - Reacuteunions de consensus INAMI - Fiches de transparence CBIP - hellip
- Formulaire de soins aux personnes acircgeacutees
- Le Formul info
Visites acadeacutemiques pour les meacutedecins
geacuteneacuteralistes
EBM
Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patientrsquos unique values and circumstances
Evidence Based Medicine
Clinical Expertise
Best research evidence Patient values and circumstances
EBM
Meacutethodologie
Suivi bariatrique agrave partir de la deuxiegraveme anneacutee post-chirurgie bariatrique bull Questions cliniques
ndash Quels paramegravetres nutritionnels doivent ecirctre eacutevalueacutes systeacutematiquement ndash Quels suppleacutements (vitamines mineacuteraux oligo-eacuteleacutements) doivent ecirctre systeacutematiquement
administreacutes ndash Comment adapter lrsquousage de meacutedicaments
bull Exclusion Indication choix du type de chirurgie eacutevaluation preacuteopeacuteratoire suivi du reacutegime alimentaire apregraves chirurgie bariatrique complications (chirurgicales non-nutritionnelles) deacutesir de grossesse chirurgie bariatrique chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent
bull Sources ndash Guides de pratique (portail du CEBAM) gt 2009 baseacutes sur une analyse meacutethodique ou une
strateacutegie de recherche claire avec niveaux de preuve et grades de recommandation ndash Nouveaux eacuteleacutements de preuve (RCTrsquos) (via MEDLINE) clocirctureacutee le 04062016
bull Termes MeSH lsquoBariatric surgeryrsquo et lsquoAdultrsquo dans les RCT bull Termes lsquobariatrirsquo et lsquoadultrsquo dans les titres et abstracts
ndash Fiche de transparence lsquoObeacutesiteacutersquo (meacutedicaments et reacutegimes)
Table des matiegraveres
Introduction
Chirurgie bariatrique
Annexe
Obeacutesiteacute
Chirurgie bariatrique
Types ndash Balance beacuteneacuteficesrisques
Reacutesumeacute
Statut nutritionnel
Suppleacutementation
Comorbiditeacutes ndash Adaptation des traitements
Anneau
Bypass gastrique
Sleeve - Gastroplastie
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
Introduction ndash Obeacutesiteacute
bull Hygiegravene de vie ndash Alimentation ndash Activiteacute physique
bull Suivi psychologique bull Meacutedicaments si
ndash IMC ge 30 ndash IMC ge 27 + autres facteurs de risque tels que HTA diabegravete ou hyperlipideacutemie
bull Chirurgie bariatrique si ndash IMC gt 40 ndash IMC gt 35 + diabegravete HTA non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs
syndrome drsquoapneacutee du sommeil
ORLISTAT
LIRAGLUTIDE
REMBOUR-SEMENT
RCM 2016 FT Obeacutesiteacute RCP Xeacutenicalreg RCP Saxendareg RCP Mysimbareg
Introduction ndash Chirurgie bariatrique
bull Contexte ndash Hygiegravene de vie alimentation activiteacute physique ndash Accompagnement multidisciplinaire
(meacutedecin geacuteneacuteraliste meacutedecins speacutecialistes dieacuteteacuteticiens suivi psycho-social hellip) bull Guides de pratique clinique
HAS 2009 (France) SIGN 2010 (Ecosse) AACETOSASMBS 2013 (US) BOMSS 2014 (UK) ndash Base factuelle faible ndash Consensus drsquoexperts ndash Non-univoques
bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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EBM
Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patientrsquos unique values and circumstances
Evidence Based Medicine
Clinical Expertise
Best research evidence Patient values and circumstances
EBM
Meacutethodologie
Suivi bariatrique agrave partir de la deuxiegraveme anneacutee post-chirurgie bariatrique bull Questions cliniques
ndash Quels paramegravetres nutritionnels doivent ecirctre eacutevalueacutes systeacutematiquement ndash Quels suppleacutements (vitamines mineacuteraux oligo-eacuteleacutements) doivent ecirctre systeacutematiquement
administreacutes ndash Comment adapter lrsquousage de meacutedicaments
bull Exclusion Indication choix du type de chirurgie eacutevaluation preacuteopeacuteratoire suivi du reacutegime alimentaire apregraves chirurgie bariatrique complications (chirurgicales non-nutritionnelles) deacutesir de grossesse chirurgie bariatrique chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent
bull Sources ndash Guides de pratique (portail du CEBAM) gt 2009 baseacutes sur une analyse meacutethodique ou une
strateacutegie de recherche claire avec niveaux de preuve et grades de recommandation ndash Nouveaux eacuteleacutements de preuve (RCTrsquos) (via MEDLINE) clocirctureacutee le 04062016
bull Termes MeSH lsquoBariatric surgeryrsquo et lsquoAdultrsquo dans les RCT bull Termes lsquobariatrirsquo et lsquoadultrsquo dans les titres et abstracts
ndash Fiche de transparence lsquoObeacutesiteacutersquo (meacutedicaments et reacutegimes)
Table des matiegraveres
Introduction
Chirurgie bariatrique
Annexe
Obeacutesiteacute
Chirurgie bariatrique
Types ndash Balance beacuteneacuteficesrisques
Reacutesumeacute
Statut nutritionnel
Suppleacutementation
Comorbiditeacutes ndash Adaptation des traitements
Anneau
Bypass gastrique
Sleeve - Gastroplastie
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
Introduction ndash Obeacutesiteacute
bull Hygiegravene de vie ndash Alimentation ndash Activiteacute physique
bull Suivi psychologique bull Meacutedicaments si
ndash IMC ge 30 ndash IMC ge 27 + autres facteurs de risque tels que HTA diabegravete ou hyperlipideacutemie
bull Chirurgie bariatrique si ndash IMC gt 40 ndash IMC gt 35 + diabegravete HTA non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs
syndrome drsquoapneacutee du sommeil
ORLISTAT
LIRAGLUTIDE
REMBOUR-SEMENT
RCM 2016 FT Obeacutesiteacute RCP Xeacutenicalreg RCP Saxendareg RCP Mysimbareg
Introduction ndash Chirurgie bariatrique
bull Contexte ndash Hygiegravene de vie alimentation activiteacute physique ndash Accompagnement multidisciplinaire
(meacutedecin geacuteneacuteraliste meacutedecins speacutecialistes dieacuteteacuteticiens suivi psycho-social hellip) bull Guides de pratique clinique
HAS 2009 (France) SIGN 2010 (Ecosse) AACETOSASMBS 2013 (US) BOMSS 2014 (UK) ndash Base factuelle faible ndash Consensus drsquoexperts ndash Non-univoques
bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
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bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
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Meacutethodologie
Suivi bariatrique agrave partir de la deuxiegraveme anneacutee post-chirurgie bariatrique bull Questions cliniques
ndash Quels paramegravetres nutritionnels doivent ecirctre eacutevalueacutes systeacutematiquement ndash Quels suppleacutements (vitamines mineacuteraux oligo-eacuteleacutements) doivent ecirctre systeacutematiquement
administreacutes ndash Comment adapter lrsquousage de meacutedicaments
bull Exclusion Indication choix du type de chirurgie eacutevaluation preacuteopeacuteratoire suivi du reacutegime alimentaire apregraves chirurgie bariatrique complications (chirurgicales non-nutritionnelles) deacutesir de grossesse chirurgie bariatrique chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent
bull Sources ndash Guides de pratique (portail du CEBAM) gt 2009 baseacutes sur une analyse meacutethodique ou une
strateacutegie de recherche claire avec niveaux de preuve et grades de recommandation ndash Nouveaux eacuteleacutements de preuve (RCTrsquos) (via MEDLINE) clocirctureacutee le 04062016
bull Termes MeSH lsquoBariatric surgeryrsquo et lsquoAdultrsquo dans les RCT bull Termes lsquobariatrirsquo et lsquoadultrsquo dans les titres et abstracts
ndash Fiche de transparence lsquoObeacutesiteacutersquo (meacutedicaments et reacutegimes)
Table des matiegraveres
Introduction
Chirurgie bariatrique
Annexe
Obeacutesiteacute
Chirurgie bariatrique
Types ndash Balance beacuteneacuteficesrisques
Reacutesumeacute
Statut nutritionnel
Suppleacutementation
Comorbiditeacutes ndash Adaptation des traitements
Anneau
Bypass gastrique
Sleeve - Gastroplastie
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
Introduction ndash Obeacutesiteacute
bull Hygiegravene de vie ndash Alimentation ndash Activiteacute physique
bull Suivi psychologique bull Meacutedicaments si
ndash IMC ge 30 ndash IMC ge 27 + autres facteurs de risque tels que HTA diabegravete ou hyperlipideacutemie
bull Chirurgie bariatrique si ndash IMC gt 40 ndash IMC gt 35 + diabegravete HTA non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs
syndrome drsquoapneacutee du sommeil
ORLISTAT
LIRAGLUTIDE
REMBOUR-SEMENT
RCM 2016 FT Obeacutesiteacute RCP Xeacutenicalreg RCP Saxendareg RCP Mysimbareg
Introduction ndash Chirurgie bariatrique
bull Contexte ndash Hygiegravene de vie alimentation activiteacute physique ndash Accompagnement multidisciplinaire
(meacutedecin geacuteneacuteraliste meacutedecins speacutecialistes dieacuteteacuteticiens suivi psycho-social hellip) bull Guides de pratique clinique
HAS 2009 (France) SIGN 2010 (Ecosse) AACETOSASMBS 2013 (US) BOMSS 2014 (UK) ndash Base factuelle faible ndash Consensus drsquoexperts ndash Non-univoques
bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
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bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
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Table des matiegraveres
Introduction
Chirurgie bariatrique
Annexe
Obeacutesiteacute
Chirurgie bariatrique
Types ndash Balance beacuteneacuteficesrisques
Reacutesumeacute
Statut nutritionnel
Suppleacutementation
Comorbiditeacutes ndash Adaptation des traitements
Anneau
Bypass gastrique
Sleeve - Gastroplastie
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
Introduction ndash Obeacutesiteacute
bull Hygiegravene de vie ndash Alimentation ndash Activiteacute physique
bull Suivi psychologique bull Meacutedicaments si
ndash IMC ge 30 ndash IMC ge 27 + autres facteurs de risque tels que HTA diabegravete ou hyperlipideacutemie
bull Chirurgie bariatrique si ndash IMC gt 40 ndash IMC gt 35 + diabegravete HTA non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs
syndrome drsquoapneacutee du sommeil
ORLISTAT
LIRAGLUTIDE
REMBOUR-SEMENT
RCM 2016 FT Obeacutesiteacute RCP Xeacutenicalreg RCP Saxendareg RCP Mysimbareg
Introduction ndash Chirurgie bariatrique
bull Contexte ndash Hygiegravene de vie alimentation activiteacute physique ndash Accompagnement multidisciplinaire
(meacutedecin geacuteneacuteraliste meacutedecins speacutecialistes dieacuteteacuteticiens suivi psycho-social hellip) bull Guides de pratique clinique
HAS 2009 (France) SIGN 2010 (Ecosse) AACETOSASMBS 2013 (US) BOMSS 2014 (UK) ndash Base factuelle faible ndash Consensus drsquoexperts ndash Non-univoques
bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
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Introduction ndash Obeacutesiteacute
bull Hygiegravene de vie ndash Alimentation ndash Activiteacute physique
bull Suivi psychologique bull Meacutedicaments si
ndash IMC ge 30 ndash IMC ge 27 + autres facteurs de risque tels que HTA diabegravete ou hyperlipideacutemie
bull Chirurgie bariatrique si ndash IMC gt 40 ndash IMC gt 35 + diabegravete HTA non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs
syndrome drsquoapneacutee du sommeil
ORLISTAT
LIRAGLUTIDE
REMBOUR-SEMENT
RCM 2016 FT Obeacutesiteacute RCP Xeacutenicalreg RCP Saxendareg RCP Mysimbareg
Introduction ndash Chirurgie bariatrique
bull Contexte ndash Hygiegravene de vie alimentation activiteacute physique ndash Accompagnement multidisciplinaire
(meacutedecin geacuteneacuteraliste meacutedecins speacutecialistes dieacuteteacuteticiens suivi psycho-social hellip) bull Guides de pratique clinique
HAS 2009 (France) SIGN 2010 (Ecosse) AACETOSASMBS 2013 (US) BOMSS 2014 (UK) ndash Base factuelle faible ndash Consensus drsquoexperts ndash Non-univoques
bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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Introduction ndash Chirurgie bariatrique
bull Contexte ndash Hygiegravene de vie alimentation activiteacute physique ndash Accompagnement multidisciplinaire
(meacutedecin geacuteneacuteraliste meacutedecins speacutecialistes dieacuteteacuteticiens suivi psycho-social hellip) bull Guides de pratique clinique
HAS 2009 (France) SIGN 2010 (Ecosse) AACETOSASMBS 2013 (US) BOMSS 2014 (UK) ndash Base factuelle faible ndash Consensus drsquoexperts ndash Non-univoques
bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
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bull Types
bull Efficaciteacute - Seacutecuriteacute ndash A court terme poids reacutemission du diabegravete ndash A long terme balance beacuteneacuteficesrisques insuffisamment connue
bull poids (13 agrave 27 par rapport au poids de deacutepart) bull morbi-mortaliteacute bull Risques lieacutes agrave lrsquoacte chirurgical risques de carences bull Balance beacuteneacuteficesrisques de techniques plus reacutecentes (sleeve)hellip
Chirurgie bariatrique ndash Types ndash Efficaciteacute ndash Seacutecuriteacute
Anneau gastrique ajustable
Sleeve (gastroplastie verticale) (Mason)
Bypass (Bypass gastrique) (Roux en Y)
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique + duodeacutenal
switch - -
SOS
HAS 2009 FT Obeacutesiteacute Sjoumlstroumlm 2013
1 eacutetude dintervention prospective non randomiseacutee
Reacutesultats agrave 15 ans
COLQUITT
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Anamnegravese ndash Alimentation ndash Symptocircmes facteurs de risque de carence
bull Clinique
ndash Poids tour de taille hellip
Suivi clinique agrave vie ndash Min 1xan
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
ANAMNESE
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agrave hellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK
Listes non-exhaustives
Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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Chirurgie bariatrique ndash Statut nutritionnel
bull Bilan biologique de base bull Evaluation compleacutementaire
ndash En fonction de la clinique et de la proceacutedure sans preacutecision selon 2 guides ndash Systeacutematiquement selon 2 guides
ndash Si aneacutemie penser au statut en fer vit B12 ac folique vit E Cu Zn Se ndash Si vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique)
Suivi biologique agrave vie ndash Min 1xan
Tests Anneau Sleeve Bypass DBPDS Ca Vit D PTH Vit B12 Ac folique Vit A Zinc
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
BILAN DE BASE
Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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Chirurgie bariatrique ndash Suppleacutementation
Besoin agrave eacutevaluer tout au long de la vie
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
HAS
SIGN
AACETOSASMBS
BOMSS
Suppleacutements Anneau Sleeve Bypass DBP +- DS Multivitamines
CaVit D A envisager A envisager Vit B12 A envisager A envisager
Fe A envisager Vit AEK Zn Cu Se A envisager
Circonstances particuliegraveres
Vit B1 Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ nutrition parenteacuterale apport faible en vit B1
systeacutematiquement recommandeacute par min 2 des 4 guides de pratique clinique A envisager agrave envisager selon au moins un guide sur base de la clinique et de la biologie
Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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Anneau gastrique ajustable
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager Ca Vit D Ca Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
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Sleeve ndash Gastroplastie ndash Mason
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca bull Vit B12
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
A envisager
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
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clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
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Bypass gastrique ndash Roux en Y
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
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bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
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Deacuterivation bilio-pancreacuteatique +- switch duodeacutenal
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014
Suivi biologique Suppleacutements
bull Bilan de base bull Ca Vit D PTH bull Vit B12 bull Ac folique bull Zn bull Vit A
Systeacutematiquement dans min 2
recommandations
Multivitamines
B1 B9 400μg Cu 2mg (US)
Fe Se Cu 2mg Zn 8-15 mgmg Cu B9 B1 Vit AEK (UK)
Ca Vit D Ca min 800 mg Vit D3 min 800 UIj
Vit B12 1 mgj per os 1 mg3 mois IM
Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
A envisager
Zn 8-15 mg mg Cu
Cu 3-8 mgj
Se
Vit AEK
bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
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bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
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clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
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bull Diabegravete de type 2 ndash Si reacutemission le traitement peut ecirctre stoppeacute
bull HTA dyslipideacutemie ndash Effet de la perte de poids variable incomplet etou parfois transitoire ndash Ne pas arrecircter les traitements en cours sauf si crsquoest clairement indiqueacute
bull Absorption modifieacutee de certains meacutedicaments ndash Marge theacuterapeutique-toxique eacutetroite
Par ex hormones thyroiumldiennes antieacutepileptiques AVK hellip ndash Contraception orale
Eviter si proceacutedure malabsorptive (by-pass DBP+-SD) Preacutefeacuterer une autre meacutethode bull AINS
ndash risque drsquoulceacuterationperforation gastro-intestinale au niveau des sutures
Chirurgie bariatrique amp Comorbiditeacutes Revoir le traitement en cours Eviter AINS
HAS 2009 AACETOSASMBS 2013
Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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Reacutesumeacute
Suivi clinique et biologique agrave vie ndash Min 1xan
Besoin en suppleacutementation agrave eacutevaluer tout au long de la vie
Revoir le traitement en cours
Eviter les AINS
Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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Annexe
Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
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Annexe ndash Table des matiegraveres
Sleeve
Geacuteneacuteraliteacutes
Efficaciteacute
Scheacutema
Carences
Remboursement
Meacutedicaments
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Anneau
DBP + switch duod
DBP
Bypass
Compl aliment amp R
HAS
Anamnegravese
Naltrexone + bupropion
Liraglutide
Orlistat
Bilan biologique base
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Statut nutritionnel Suppleacutementation
SOS - Graphe
SOS
Colquitt
Guides de pratique
HAS
BOMSS
AACETOSASMBS
SIGN
Chirurgie bariatrique
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Obeacutesiteacute - Degreacutes
Classification IMC (kgm2)
Poids normal 185-249
Surpoids 25- 299
Obeacutesiteacute de classe 1 30 -349
Obeacutesiteacute de classe 2 35 ndash 399
Obeacutesiteacute de classe 3 ge40
Obeacutesiteacute abdominale
Femme Homme
ge 88 cm ge 102 cm
Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
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bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
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bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
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Orlistat
bull 3 x 120 mg j bull Efficaciteacute (orlistat + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~3 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Relativement sucircr ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux dont steacuteatorrheacutee urgence feacutecale incontinence feacutecale bull Hypoglyceacutemies bull Ceacutephaleacutees bull Infections des voies respiratoires supeacuterieures symptocircmes grippaux
ndash Interactions bull absorption des vitamines liposolubles (ADEK) bull absorption des contraceptifs oraux leacutevothyroxine certains antieacutepileptiques
Padwal 2004 Avenell 2004 Yanovski 2014 Dombrowski 2014 RCM 2016
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
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consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Liraglutide
bull 12 agrave 3 mgj bull Efficaciteacute (liraglutide + reacutegime + activiteacute physique)
ndash perte de poids vs placebo (~22 kg de plus apregraves 20 agrave 52 sem) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Gastro-intestinaux (nauseacutees vomissements diarrheacutee) bull Choleacutecystite choleacutelithiase bull Hypoglyceacutemie surtout en association agrave un sulfamideacute hypoglyceacutemiant (ou agrave une insuline
basale) ndash Interactions
bull Ralentissement de la vidange gastrique avec modification possible de la vitesse dabsorption dautres meacutedicament
Vilsboll 2012 RCM 2016
Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
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bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
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Naltrexone + bupropion (libeacuteration prolongeacutee)
bull Pas encore sur le marcheacute belge approuveacute par la FDA et lrsquoEMA bull 9mg + 90mg initialement 32mg + 360mg en entretien bull Efficaciteacute (naltrexone+bupropion + reacutegime + modification du style de vie)
ndash perte de poids vs placebo (~475 kg de plus apregraves 1 an) ndash Pas de donneacutees en morbi-mortaliteacute ndash Pas de donneacutees sur le maintien de la perte de poids apregraves arrecirct du traitement
bull Seacutecuriteacute ndash Effets indeacutesirables
bull Neuro-psy anxieacuteteacute insomnie ceacutephaleacutees agitation troubles affectifs deacutepression vertiges tremblements dysgueusie trouble de lattention leacutethargie hellip
bull Palpitations bull Gastro-intestinaux seacutecheresse de bouche douleur abdominale nauseacutees
vomissements constipation bull Arthralgie myalgie bull hellip
ndash Interactions bull IMAO (CI) alcool hellip
FT Obeacutesiteacute RCP Mysimbareg
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Anneau
= Anneau gastrique ajustable laparoscopic gastric banding (LAGB) band
HAS 2009
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Sleeve
= Gastroplastie verticale vertical sleeve gastrectomy (VSG) laparascopic sleeve gastrectomy (LSG) Mason
HAS 2009
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
= Bypass gastrique Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
httpsyoutubel4vREUUv9Lw
Bypass
HAS 2009
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
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clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
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Deacuterivation bilio-pancreacuteatique
HAS 2009
Portion drsquointestin grecircle ougrave sont absorbeacutes les aliments 50 cm
httpsyoutubeaNPhsVWaHIc
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Deacuterivation bilio-pancreacuteatique avec switch duodeacutenal
HAS 2009
75-100 cm
httpsyoutubeZG_3mJh0_5c
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Chirurgie bariatrique ndash Remboursement
Belgique - Conditions leacutegales pour remboursement bull ge 18 ans bull Avoir
ndash IMC gt 40 ou ndash IMC gt 35 + diabegravete hypertension non controcircleacutee avec 3 antihypertenseurs syndrome drsquoapneacutee
du sommeil documenteacute par polysomnographie ou eacutechec drsquoune chirurgie bariatrique anteacuterieure
bull Avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par un reacutegime documenteacute sans obtenir de reacutesultat stable
bull Avoir un accord donneacute apregraves une concertation multidisciplinaire effectueacutee au preacutealable agrave laquelle participent conjointement un chirurgien un endocrinologuediabeacutetologue et un psychologue clinicien ou psychiatre
Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
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bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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Chirurgie bariatrique - Efficaciteacute
Colquitt 2014
Cochrane Colquitt 2014
Design Population Intervention n (N) Duration Outcome Result
SR of RCTs
Adults overweight or obese
Surgery vs No surgery for obesity
582 (5) 12-24 months
Mean BMI at study end
Consistently SS in favour of surgery MD -510 to -1376
442 (5) 12-24 months
Diabetes SS more remission of disease following surgery
140 (2) 24 months Quality of Life (QoL) SS improvements for some aspects of health-related QoL following surgery but not for others
478 (5) 12-24 months Mortality No deaths occurred
438 (4) 12-24 months Serious adverse events (SAEs)
Surgery 0-37 No surgery 0-25
bull n = patients bull N = studies bull SS = statistically significant bull Many different definitions of ldquodiabetes remissionrdquo were used
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
SOS Sjoumlstroumlm 2013 + Sjoumlstroumlm 2004 + Svensson 2013
Design Population n Duration Intervention Outcome Result Prospective controlled study
BMI ge 34 BMI ge 38 37-60 y Sweden
4047 bull 2010
bariatric surgery
bull 2037 matched control
10 to 20 y Bariatric surgery bull 13 gastric
bypass (GBP) bull 68 vertical
banded gastroplasty (VBG)
bull 19 banding vs Usual care
Mortality (I) 502 vs 633 after 16y Adj HR=071 (95CI 054 to 092)
Changes in body weight (II) (from baseline)
32 +- 8 (GBP) 25 +- 9 (VBG) 20 +- 10 (banding) after 1-2 years 25 +- 11 (GBP) 16 +- 11 (VBG) 14 +- 14 (banding) after 10 years 27 +- 12 (GBP) 18 +- 11 (VBG) 13 +- 14 (banding) after 15 years
Diabetes remission (II)
72 vs 21 after 2y Adj OR=842 (95IC 568 to 125) 36 vs 13 after 10y Adj OR=345 (95IC 164 to 728)
Diabetes incidence (II)
1 vs 8 after 2y Adj OR=014 (95IC 008 to 024) 7 vs 24 after 10y Adj OR=025 (95IC 017 to 038)
Fatal CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=047 (95IC 029 to 076) after 18y
Total CV events (MI + stroke) (II)
Adj HR=067 (95IC 054 to 083) after 18y
Alcohol abuse Adj HR=497 after 8-22y for gastric bypass bull Mortality favourable effects of surgery only became statistically significant after approximately 13 study years
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
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clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
SOS
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Anamnegravese
bull A mettre en lien avec le type de proceacutedure chirurgicale drsquoautres eacuteleacutements anamnestiques cliniques etou examens compleacutementaires
bull Quelques points de repegraveres
SymptocircmesFacteurs de risque Penser agravehellip Consommation alcool Vit B1 Cheveux cassants perte de cheveux Zn proteacuteines Cicatrisation difficile Cu Heacutematome saignements Vit K Neurologiques (peacuteripheacuteriques ou centraux) Vit B12 acide folique Vit B1 Ca Cu Dysgueusie Zn Ceacuteciteacute nocturne Vit A Faiblesse musculaire Proteacuteines Crampes musculaires Ca Maladies meacutetaboliques osseuses Ca Se Œdegraveme insuffisance cardiaque Vit B1 proteacuteines Cu Steacuteatorrheacutee Vitamines ADEK avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile Zn Fatigue Se
HAS 2009 SIGN 2010 AACETOSASMBS 2013 BOMSS 2014 Stein 2014 CSS 2009
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Bilan biologique de base
bull Heacutemogramme (GR GB PS Hb hellip bull Fonction reacutenale et eacutelectrolytes bull Fonction heacutepatique bull +- albumine glyceacutemie lipides
HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
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HAS 2009 (France) ndash Statut nutritionnel
bull Freacutequence de suivi ndash 1egravere anneacutee min 4xan ndash A vie min 1 agrave 2xan
bull Recommandeacute ndash Rechercher des signes cliniques de deacutenutrition ou de carence vitaminique notamment des
signes drsquoatteinte neurologique ndash Bilan nutritionnel et vitaminique orienteacute par la clinique et la technique Peut comporter
bull Albumine preacutealbumine bull Heacutemoglobine ferritine coefficient de saturation de la transferrine bull Ca vit D PTH bull Vit A B1 B9 B12 bull Zn bull Se Pas de speacutecification claire en fonction
de la technique chirurgicale
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Statut nutritionnel
bull Recommandeacute ndash Simple eacutevaluation clinique du statut en micronutriments
Exemples perte de cheveux symptocircmes neuropathiques leacutesions cutaneacutees et orale faiblesse musculaire
ndash Simple bilan sanguin Exemples bull Albumine bull Heacutemogramme (Hb Htc GB GR PS) bull Ca bull Mg bull Phosphate
bull A consideacuterer ndash Mesures biochimiques speacutecifiques uniquement si anomalies du statut en micronutriments
Pour tous les patients
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Statut nutritionnel Toutes les chirurgies bariatriques Monitoring meacutetabolique et nutritionnel de routine
Statut en fer Excreacutetion Ca urinaire 24h DXA (DMO) apregraves 2 ans peut ecirctre indiqueacutee
Circonstances particuliegraveres Tests Carence en vitamines liposolubles avec heacutepatopathie coagulopathie ou osteacuteoporose
Vit K1 devrait ecirctre envisageacute
Aneacutemie sans perte de sang eacutevidente Evaluer carences nutritionnelles et causes lieacutees agrave lrsquoacircge en post-op tardif
Perte de cheveux dysgeusie avec hypogonadisme ou dysfonction eacuterectile
Zn
Aneacutemie neutropeacutenie myeacuteloneuropathie cicatrisation alteacutereacutee
Cu
poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale alcool +++ neuro- ou enceacutephalopathie IC
Vit B1 (ou suppleacutementation empirique) devrait ecirctre envisageacute(e)
Chirurgies malabsorptives Toutes Zinc Proceacutedures excluant la partie infeacuterieure de lrsquoestomac (ex LSG RYGB DBP+DS)
Vit B12 1xan
RYGB DBP+-DS Ac folique 25 OH Vit D PTH DBP+-DS Vit A Circonstances particuliegraveres Aneacutemie sans carence en fer Vit B12 ac folique Cu Se Zn proteacuteines Aneacutemie inexpliqueacutee fatigue diarrheacutee persistante cardiomyopathie ou maladie meacutetabolique osseuse
Se
Pas systeacutematiquement Vit B1 Vit E Vit K Cu Se acides gras essentiels
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
BOMSS 2014 (UK) ndash Statut nutritionnel Anneau Sleeve RYGB DBPDS Ureacutee et eacutelectrolytes Annuel Annuel Annuel Annuel Heacutemogramme Annuel Annuel Annuel Annuel Tests heacutepatiques Annuel Annuel Annuel Annuel Ferritine ― Annuel Annuel Annuel Acide folique ― Annuel Annuel Annuel Vit B12 ― Annuel sauf si
injections de B12 Annuel sauf si injections de B12
Annuel sauf si injections de B12
Calcium ― Annuel Annuel Annuel 25 OH Vit D Si carence
symptomatique Annuel Annuel Annuel
PTH ― Annuel Annuel Annuel Zn ― ― Annuel Annuel Cu ― ― Annuel Annuel Vit A ― ― Si steacuteatorrheacutee ou
ceacuteciteacute nocturne Annuel
Circonstances particuliegraveres Tests Vomissements persistants perte de poids rapide alcool +++ œdegraveme neuropathie apport alimentaire insuffisant
Vit B1
Aneacutemie inexpliqueacutee perte de cheveux goucirct Zn (+Cu) Aneacutemie inexpliqueacutee ou cicatrisation difficile Cu (+Zn) Aneacutemie neuropathie Vit E RYGB DBP+-DS + saignements excessifscoagulopathie INR agrave envisager RYGB DBP+-DS + fatigue inexpliqueacutee aneacutemie maladie meacutetabolique osseuse diarrheacutee chronique ou insuffisance cardiaque
Se
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
HAS 2009 (France) ndash Suppleacutementation
Chirurgie restrictive Fonction du bilan clinique et biologique Chirurgie malabsorptive bull Multivitamines
bull Calcium bull Vit D bull Fer bull Vit B12
Circonstances particuliegraveres Vomissements nutrition parenteacuterale amaigrissement rapide
bull Vit B1
Grossesse bull Ac folique
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
SIGN 2010 (Ecosse) ndash Suppleacutementation
Toute chirurgie bariatrique bull Ca bull Vit D3 800 UIj agrave envisager
Chirurgie malabsorptive Dose standard de multivitamines et oligo-eacuteleacutements peut ecirctre envisageacutee
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
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bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
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clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Toutes les chirurgies bariatriques bull Vit B1 dans les multivitamines bull Ac folique 400 μgj dans les multivitamines bull Vit B12
bull min 1000 μgj per os peut ecirctre utiliseacutee bull 500 μgsem intranasal peut ecirctre envisageacutee bull si per os ou intranasal insuffisant 1000 μgmois agrave
1000-3000 μg6-12 mois IM ou SC bull Cu 2 mgj dans les multivitamines
Chirurgies malabsorptives RYGB DBP+-DS bull Citrate de Ca per os
bull Vit D2 ou D3 per os bull Si malabsorption seacutevegravere jusqursquoagrave 50000IU 1 agrave 3x hebd agrave quot bull Si reacutefractaire + calcitriol
DBP+-DS bull Zn bull Vit A (+- D E K) peut ecirctre indiqueacutee
Pas systeacutematiquement bull Se Circonstances particuliegraveres
Hypophosphateacutemie (15 agrave 25 mgdl) bull Phosphate Aneacutemie ferriprive bull Fe (sulfate fumarate gluconate) jusqursquoagrave
150-200 mgj +- Vit C Carence en Cu leacutegegravere agrave modeacutereacutee bull 3 agrave 8 mgj per os (sulfate ou gluconate) Carence en Cu seacutevegravere bull Traitement initial IV 2 agrave 4 mgj 6 jours
bull Ensuite 3 agrave 8 mgj per os Suppleacutementation en Zn bull Cu 1mg 8-15 mg Zn Perte de poids rapide vomissements persistants nutrition parenteacuterale abus drsquoalcool neuropathie ou enceacutephalopathie ou insuffisance cardiaque
bull Vit B1 suppleacutementation empirique ou monitoring devrait ecirctre envisageacutee
AACETOSASMBS 2013 (USA) ndash Suppleacutementation
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
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Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
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Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
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de viande bull Antiacides +++
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enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
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Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
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Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Anneau Sleeve RYGB DBPDS Multivitamines 1xj Multivitamines dont
bull Fe bull Se helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Cu 2 mg min helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip bull Zn 8 agrave 15 1 mg Cu bull Ac folique bull Vit B1 bull Vit A E K helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip peut-ecirctre besoin accru en Se hellip peut-ecirctre besoin accru en Cu et Zn hellip peut-ecirctre besoin accru en vit A E K
Ca j Vit D j
― Si neacutecessaire bull Ca min 800 mg (2h entre Ca et Fe) bull Vit D3 min 800 UI
Fer j ― + Fe 45 agrave 60 mg bull 200 mg sulfate de fer bull 210 mg fumarate de fer bull 300 mg gluconate de fer
Vit B12 ― 1 mg IM tous les 3 mois (peut-ecirctre moins freacutequemment)
1 mg IM tous les 3 mois
Circonstances particuliegraveres Vomissements persistants alcool +++ apport pauvre en vit B1 perte de poids rapide
+ Vit B1 200-300 mgj
BOMSS 2014 (UK) ndash Suppleacutementation
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
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Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
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Acide folique (vitamine B9)
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pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
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maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Proteacuteines 5 3-18 bull Faible consommation de proteacuteines
bull Maladies suppl bull Perte de poids
extrecircme bull DBPDS
bull 1deg cheveux perte cassants bull Faiblesse masse
musculaire bull Carence seacutevegravere œdegraveme
geacuteneacuteraliseacute
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
Stein 2014
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
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CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Calcium 85-105 +- 10 bull Carence preacuteexistante bull Carence en vit D bull RYGB DBPSDS LSG
bull Agrave long terme osteacuteoporose bull Aigu spasmes musculaires
(laryngospasme) douleurs parestheacutesies arythmie
Fer 8-18 LSG 17 RYGBDBP 30 agrave 45 apregraves 2 ans
bull Carence preacuteexistante bull Saignements
menstruations bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Carence en cuivre
bull Aneacutemie
Zinc Jusquagrave 30
LSG 12 RYGB 21-33 DBPDS 74-91
bull Carence preacuteexistante bull DBPDS RYGB SG bull Faible consommation
de viande bull Antiacides +++
bull Cicatrisation difficile bull Acrodermatite
enteacuteropathique bull Perte du goucirct bull Perte de cheveux bull Glossite
Cuivre Inconnu RYGB 2 DBPDS 10-24
bull DBPDS RYGB SG bull Antiacides +++ bull Suppleacutements de zinc
+++
bull Aneacutemie leucopeacutenie bull Cicatrisation difficile bull Parestheacutesie paralysie bull Problegraveme cardiaque
(prolapsus mitral)
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Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
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Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
bull Label harr FarmaPlus Label (et logo) attribueacute par gamme de produits conditions moins strictes au niveau de la socieacuteteacute (par ex existence drsquoune proceacutedure Controcircle Qualiteacute de retrait hellip) Lrsquoaffiliation agrave FarmaPlus est volontaire Liste des firmes sur httpwwwfarmaplusbefrmemberscfm
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bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Nutriments ndash Carences Macro- ou oligoeacuteleacutement
Carence en preacute-op
Carence en post-op
Facteurs de risque Signes et symptocircmes cliniques
Vitamine B1 (thiamine)
15-29 (asymptomatique)
Jusqursquoagrave 49 (symptomatique)
bull Vomissements persistants
bull Surtout si chirurgie restrictive
bull 1deg Nauseacutees vomissements constipation
bull Paralysie muscles oculaires bull Amneacutesie anteacutero-reacutetrograde bull Ataxie bull Syndrome de Wernicke-
Korsakoff bull IC et œdegraveme
Vitamine B12 (cobalamine)
18 DBPRYGB 4-62 apregraves 2 ans 19 agrave 35 apregraves 5 ans
bull Consommation reacuteduite de viande et de produits laitiers
bull Chirurgie malabs (RYGB DBPDS)
bull Antiacides +++
bull 1deg Parestheacutesies ataxie troubles cognitifs deacutepression
bull 2deg Aneacutemie macrocytaire
Acide folique (vitamine B9)
2-10 9-38 bull Faible consommation bull Faible observance
pour les suppleacutements vitaminiques
bull Symptocircmes neuro et neuropsy
bull Aneacutemie macrocytaire bull Anomalies fœtales du tube
neural Vitamine A Jusquagrave 17
RYGB 8-11 BPD 61-69
bull Chirurgies malabsorptives
bull 1deg Ceacuteciteacute nocturne bull Deacutemangeaisons cheveux
secs xeacuterophtalmie bull reacutesistance aux infections
Vitamine D 25-68 25-80 bull Malabsorption apregraves SG RYGB DBPDS
bull DMO bull Arthralgie myalgie
fasciculations Stein 2014
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
Uniquement pour ndash correction rapide durant une peacuteriode limiteacutee drsquoeacutetats carentiels prononceacutes ndash parer agrave des situations particuliegraveres par ex malabsorption
bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
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CSS 2015
Reacutefeacuterences
bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
bull (Avenell 2004) Avenell A Broom J Brown TJ et al Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement Health Technol Assess 20048iii-iv 1-182 May
bull (BOMSS 2014) British Obesity and Metabolic Surgery Society BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery 2014
bull (Colquitt 2014) Colquitt JL Pickett K Loveman E et al Surgery for weight loss in adults (Review) The Cochrane Collaboration 201481-241
bull (CSS 2009) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Recommandations nutritionnelles pour la Belgique reacutevision 2009
bull (CSS 2015) Avis du Conseil Supeacuterieur de la Santeacute Ndeg 9164 amp 9174 Recommandations nutritionnelles pour la Belgique ndash reacutevision 2015-2016 Partie I vitamines et oligo-eacuteleacutements
bull (Dombrowski 2014) Dombrowski SU Knittle K Avenell A et al Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Bmj 2014348g2646-g DOI 101136bmjg2646
bull (FT obeacutesiteacute) Fiche de Transparence obeacutesiteacute Derniegravere mise agrave jour wwwcbipbe bull (HAS 2009) Haute Autoriteacute de Santeacute Obeacutesiteacute prise en charge chirurgicale chez lrsquoadulte 2009
bull (Padwal 2004) Padwal R Li SK Lau DC Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane Database Syst Rev 20042003 Issue 4CD004094 DOI 10100214651858CD004094pub2
bull (RCM 2016) Reacutepertoire Commenteacute des Meacutedicaments consulteacute online le 30092016 wwwcbipbe bull (SIGN 2010) Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Obesity - A national
clinical guideline 2010 bull (Sjoumlstroumlm 2004) Sjoumlstroumlm L Lindroos A Peltonen M et al Lifestyle diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery N Engl J Med 20043512683-93 bull (Sjoumlstroumlm 2013) Sjoumlstroumlm L Review of the key resultsfrom the Swedish Obese Subjects (SOS) trial ndash
a prospective controlled interventionstudy of bariatric surgery J Intern Med 2013273219-234 bull (Stein 2014) Stein J Stier C Raab H et al Review article The nutritional and pharmacological
consequences of obesity surgery Aliment Pharmacol Ther 201440582-609 Sep DOI 101111apt12872
bull (Svensson 2013) Svensson PA et al Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study Obesity 2013212444-51
bull (Vilsboll 2012) Vilsboll T Christensen M Junker AE et al Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d7771 DOI 101136bmjd7771
bull (Yanovski 2014) Yanovski SZ Yanovski JA Long-term drug treatment for obesity a systematic and clinical review JAMA 201431174-86 Jan 1 DOI 101001jama2013281361
Compleacutements alimentaires ndash Meacutedicaments
bull Choix du statut de la preacuteparation laisseacute agrave lrsquoappreacuteciation du producteur bull Meacutedicament harr AFMPS plus drsquoexigences et de niveaux de preuves (dossier pharmaco-
toxicologique et clinique) que celles demandeacutees pour la notification drsquoun compleacutement alimentaire ndash Certaines preacuteparations contiennent des quantiteacutes assez eacuteleveacutees de nutriments (gt apports
maximum toleacuterables (AMT) proposeacutes en Belgique par le CSS) Ex certaines vitamines B Evaluation particuliegravere
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bull Compleacutement alimentaire harr SPF Santeacute Publique notification FOODSUP httpsappshealthbelgiumbefoodsupfacespublicpublicjspx_afrWindowMode=0amp_afrLoop=22913486693241500amp_adfctrl-state=140ip6wehu_4
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CSS 2015
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bull (AACETOSASMBS 2013) American Association of Clinical Endocrinologists TOS and American Society for metabolic amp Bariatric surgery Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient ndash 2013 update 2013
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Reacutefeacuterences
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