Clase URGENCIAS NASALES 27 DE MARZO
…Generalmente se lesiona, y afortunadamente a muy anterior esta muy asequible, y la mayoría de la gente va a tener una epistaxis durante su vida, una de las primeras cosas que Uds. pueden hacer para detener una hemorragia y van a comprimir, no compriman el dorso ósea, porque ahí no va a tener ningún efecto, tiene que comprimir la punta de la nariz para cohibir la hemorragia
Entonces la etiología puede ser local o general y las causas generales cuando hay discrasias sanguíneas, leucemia, telangectasias familiares etc. Tienden a generar más bien epistaxis posterior, versus las de etiología local, costras ulceras, infecciones, grataje van a dar epistaxis más bien anterior, las neoplasias también, pero son de rara presentación en la nariz afortunadamente
Antecedentes, edad de presentación, muy frecuente en niños, y nosotros los catalogamos en dos grupos, los que tienen epistaxis a repetición leve, ese paciente ustedes lo tienen que derivar al otorrino para un manejo probablemente con cauterización, pero es de consulta habitual, si tiene epistaxis activa que a uds les toca tratar y le ponen un tapón por ejemplo, a ese paciente nosotros si lo recibimos como una urgencia para hacer la cauterización, pero si llega sin sangrado, pero con el antecedente de
epistaxis a repetición tiene que esperar su cupo en la lista de espera. Investigar otros sitios de sangrado y magnitud de los episodios, lo preguntamos para oriental si es algo local solamente o si tiene algún problema de coagulación por ejemplo, solo un 10% tienen alteraciones de laboratorio en los sangrados leves
Entonces el manejo es local, y lo primero es localizar el sitio del sangrado, a la aspiración no van a tener acceso ustedes, el aseo tampoco, lo que uno puede pedir es que si llega con un coagulo es que el paciente se suene fuerte para que bote el coagulo y salga la sangre, usar anestesia tópica, vasoconstrictor en torulas, ayudar a cohibir la hemorragia al principio par local el sitio y de ahi se puede usar epinefrina, uno rompe la ampolla y la echa en una torula de algodón y eso lo puede colocar en la nariz, siempre manejar al paciente sentado para que pueda manejar bien su sangrado posterior y no ahogarse y no aspirar la sangre, si está en la camilla el va a aspirar la sangre obviamente, entonces siempre sentado
Lo ideal es tener un kit para manejar la epistaxis que es algo mínimo como un especulo nasal, una pinza en bayoneta para manejar los tapones que uno puede fabricar con algodón, nosotros le llamamos las “lauchitas” algodones alargados para introducir a la nariz, hay anestesia tópica ahí
La cauterización la usamos como especialistas, el electrocauterio lo usamos en pabellón, y el taponamiento anterior lo pueden hacer ustedes y deberían hacerlo si tienen un paciente con una epistaxis anterior lo taponan para que deje de sangrar, y lo derivan para que nosotros manejemos la parte de la cauterización, entonces si el sangrado es muy anterior y Uds. localizan un sitio que está teniendo sangrado activo, ustedes no van a tener acceso a cauterización
Por ejemplo esta es la típica lesión que nosotros cauterizamos el tabique y lo hacemos con nitrato de plata, nosotros lo que hacemos es una reacción química no es con calor, la gente piensa que es con cautín, que en la mucosa genera una quemadura, duele por eso siempre le ponemos primero anestesia tópica y se puede poner en un algodón y dejar ahí unos minutos se anestesia y luego aplicar el nitrato, apoyamos una pelotita de nitrato que nosotros fabricamos, porque la pelotita de nitrato de plata que compran en farmacias lo
venden como una barra, pero los hospitales lo tienen como granulado como un polvo, entonces se fabrican unas perlas que calentamos un alambre y al introducirlo al polvito de nitrato se genera una pelotita de nitrato en la punta y después eso se enfría, nosotros lo ocupamos de forma fría, una vez que cauterizamos, como una reacción química sigue actuando y tenemos que neutralizar para no perforar el tabique con cloruro de sodio, con suero fisiológica, se forman las sales cloruro de plata y nitrato de sodio y deja de actuar el nitrato de plata
El taponamiento eso si lo tienen que aprender a hacer ustedes, la idea es, siempre sentado para evitar la aspiración o deglución, no sedar, ni contener al paciente, controlar los factores generales como la hipertensión arterial
Nosotros lo hacemos con lauchas que son tapones de algodones alargados idealmente con un ungüento de antibióticos, si no tienen en el momento, hacerlo con vaselina para lubricarlo, y se va colocando paralelo al piso, recuerden que todo lo que hay que colocar por nariz, tiene que ser perpendicular al rostro, cuando metan una sonda tienen que
meterla asi (:$) el piso de la nariz esta perpendicular al rostro, cada vez que hagan algo en la nariz levantan la punta y meten en ese sentido (:$:$), entonces las pinzan en la nariz no las metan asi porque ahí chocan contra los cornetes contra el techo y el paciente queda muy traumatizado, siempre paralelo al piso, al paladar. Si uds meten una sonda NG asi, no van a poder va a chocar, pero si lo meten así se va por el piso y directamente llega a la rinofaringe y la sonda pasa. No es necesario que las lauchas sean tan largas porque recordemos que la gran mayoría de estas epistaxis son en la zona anterior del tabique entonces no es necesario meter tan adentro la gasa o los algodones y se va colocando uno sobre otro, lo ideal ahí es tener un especulo nasal porque ahí uno se apoya con el especulo, cuando uno mete el algodón con el especulo abierto, luego lo cierra y de ahí se fija la laucha y puede sacar solamente la pinza y deja el algodón abierto, uno va manejando con las dos manos, uno debe tener una luz frontal
para ir alumbrando para que el proceso sea más fácil de realizar. Elevar la pinza con bayoneta cerrada, bueno en este caso se hizo de arriba hacia abajo, en general yo lo hago de abajo hacia arriba, la idea es rellenar toda la cavidad para que haga presión y eso mantiene el vaso sanguíneo que estaba roto sin un sangrado activo, existen hoy en día tapones preformados que son unas laminas que tu le pones agua e inmediatamente se hinchan entonces tu los metes y son planitas y son fáciles de meter porque uno puede levantar la punta de la nariz y meterlos paralelo al piso y con la misma sangre se inflan, pero son caros, cuesta como 12 mil cada plaquita, en los hospitales los compran, y manejamos la epistaxis con ese tipo de cosas
Si llega un paciente sangrando profusamente y ustedes hacen un tapón anterior y deja de sangrar por delante pero sigue eliminando sangre por boca, era porque el sitio de sangrado lo más probable era posterior, y ahí o hago un taponamiento anterior largo, que la mayoría de las veces no funciona, tengo que hacer un taponamiento posterior, la electrocauterizacion bajo visión
endoscópica la hacemos nosotros como especialistas en pabellón con anestesia general, al igual que la ligadura arterial o embolizacion arterial, procedimiento ya invasivo de radiología la embolizacion y eso se hace en paciente hospitalizado, pero el taponamiento posterior de entrada para cohibir la hemorragia en paciente que te llega sangrando en la urgencia lo tiene que hacer el medico general
Y lo mas ideal y lo más fácil es con la sonda Foley, la tienen que introducir por el orificio que mas probablemente se haya iniciado el sangrado, porque el paciente va a terminar sangrando por los dos lados en el sangrado posterior, y por la boca, entonces si el paciente no nos logra decir cual es el lado donde partió el sangrado, va a tener que hacerlo al azar y partir por la fosa donde creen ustedes que tiene mayor sangrado e introducen la sonda Foley y ustedes la tienen que ver asomarse detrás del paladar, cuando ustedes vean la
puntita de la sonda cuando inflen el balón de la sonda, siempre esta como a 1.5 o 2 cm por encima de la punta entonces cuando vean la punta, van a inyectar 2 a 3 cc de suero y van a ver que se va a abombar el paladar porque el globito se va a inflar detrás del paladar, luego traccionan la sonda hacia la coana y ahí cuando sientan el tope llenan el balón con agua, que tiene alrededor de 10 a 12 ml, por si se llega a romper el paciente sienta, en ese momento en que Ud. infla el balón con 10 cc en la coana ya no va
a haber sangrado posterior, pero el paciente va a sangrar todo por delante, todo taponamiento posterior tiene que venir con taponamiento anterior, ya sea con la laucha con el tapón preformado, la idea es rellenar toda la cavidad con el tapón para que comprima y haga el cese de sangre en el paciente, luego hay que preocuparse de anudar esta zona para que no se vaya para atrás, porque el paciente se va a quedar hospitalizado por 5 días
El taponamiento posterior por 5 días es el tratamiento para una epistaxis posterior, al tener la compresión por el tapón por 5 días, el vaso sanguíneo se repara y el paciente ya deja de sangrar
El paciente que llego con una epistaxis anterior y no tiene la posibilidad de mandarlo a un otorrino a cauterizar, en el sur, Uds. pueden tratar al paciente con un taponamiento anterior y el tapón anterior que le pusieron al paciente, lo dejan por 3 días, si no le pusieron un ungüento antibiótico le dan un antibiótico para tomar para que no se infecte y dejamos el antibiótico más usado en otorrino que sería una amoxicilina 1gr cada 12 horas por 3 días y lo citan y le sacan ese tapón anterior, ese sería el tratamiento de la epistaxis anterior por un médico general, el cual está aceptado, si no tenemos acceso a la cauterización, el posterior que tuvo un taponamiento posterior y ustedes le pusieron una sonda Foley hay que mandar a hospitalizar, y nosotros lo manejamos hospitalizado, y al 5to día le sacamos el tapón, si nosotros quisiéramos y en otros centros se hace, evitar tener 5 días que estar con esa sonda que es súper molesta con el globo inflado, el paciente se puede pasar a pabellón con anestesia general y hacer una cauterización a ciegas, uno va a ligar la arteria esfenopalatina que es la más importante y da el sangrado mayor, rama final de la maxilar interna.
En la posta central todavía hacen este taponamiento clásico que es el de Belock, aquí en la foto aparece como que hay dos hilos, pero esta errado es solamente un hilo, imagínenselo así, uno mete una sonda delgadita por la nariz y la saca por la boca y en el extremo de la boca uno anuda un hilo que tiene amarrado una gasa, y deja un hilo largo y un hilo corto y al sacar una sonda por la boca en esta sonda le anudo el hilo largo y empiezo a traccionar y saco el hilo por la nariz, y tracciono y la gasa empieza a entrar por la boca y ahí le tengo que meter el dedo y empujar la gasa por detrás del paladar, imagínense eso
en un paciente sangrando, y lo hacen todavía en la posta central, el error que han cometido, lo han hecho 2 veces, es que no le han puesto el hilo corto, entonces si van a hacer un taponamiento con una gasa que están en una zona tan pobre que no tienen una sonda Foley, tienen que amarrar con una gasa un hilo, que les quede un hilo largo y un hilo corto, entonces el hilo largo lo van a sacar por la nariz con esta sonda y al meter la gasa ahí por detrás esto va a actuar como el balón de la sonda, va a quedar impactado en la coana y va a quedar el hilo cortito para que lo podamos sacar después al otro día, si no está el hilo es un show sacarlo, porque esa gasa se pega a la coana
Estos pacientes se hospitalizan, reposo semisentado dieta blanda bueno, en estricto rigor, manejar la analgesia, se puede dar oxigeno en pacientes con riesgo de apnea, con EPOC etc, antibióticos para tratar la infección, la amoxicilina, en general manejo global al paciente, porque normalmente los pacientes con epistaxis posterior son pacientes adultos, puede ser que estén tomando anticoagulantes o varias cosas por lo que ese es el chequeo general
Lo lee
Cuerpos extraños, hemos sacado todo lo que se le ocurra de la nariz de los niños y a veces no tan niños, a veces porque si el cuerpo extraño queda por la nariz por mucho tiempo puede no dar sintomas, me recuerda de una paciente de 30 años que llego porque sentia algo raro en la nariz y tenia un alambre que incluso daba la vuelta en la rinofaringe y se le habia metido cuando chica, y no se acordaba, y esos cuerpos extraños se van llenando de material calcareo y terminan siendo una verdadera piedra ahí adentro y se llaman rinolitos,
Entonces va a haber infeccion nasal unilateral con infeccion y exudado putrido unilateral, entonces en un niño chico que empieza con un mal olor y una secrecion de un solo lado, no deberia pensar en sinusitis sino en un cuerpo extraño, ulceracion, necrosis, perforacion septal, excepcional lo vemos en las pilas de boton son las redonditas, y ubicados en piso y tercio anterior afortunadamente porque son faciles de sacar, uno de los mas frecuentes que se meten los niños, son estas esponjitas de los colchones el boltopren que se pudren rapidamente, entonces empiezan los niños con un olor bien fetido y ahí hay que sospechar que se ha metido algo
Lo mismo, si esta el cuerpo extraño muy a la vista y tiene una pinza, lo puede sacar y si el niño se porta bien, pero si el niño no quiere dejarse examinar y uds no tienen ningun instrumental ni ninguna experiencia, mejor el objeto extraño, incluso siendo sospechado, porque de repente los niños no se dejan ver, derivado, si lo diagnostica, lo deriva, si no puede, no trate de hacer una extraccion que puede llevarlo mas hacia atrás y el niñito puede aspirarlo y
puede ser peor, rinolitos pueden requerir anestesia general, estos rinolitos son los cuerpos extraños que quedan por mucho tiempo y se llenan con el tiempo de un material calcareo que cuesta mucho extraerlo porque a veces toma la forma de la fosa nasal por dentro y eso cuesta sacarlo, evitar instrumentacion sin vision o instrumental adecuado y eso para ustedes, y lo otro es lo que puede migrar y eso es peligroso por la aspiracion, no intenten un objeto por la nariz para que lo bote por la boca porque puede tener una aspiracion de cuerpo extraño
La pila de botón es una emergencia porque puede terminar en una necrosis del tabique con multiples sinequias u obstruccion de la nariz por la cicatriz que produce la inflamación del acido que libera la pila, necrosis y perforación septal la hemos visto
El cuerpo extraño en rinofaringe, en espacial si es metálico no empujarlo más porque puede aspirarlo el niño
Y la fractura nasal finalmente, el mecanismo de producción puede ser cualquier golpe en la nariz, en los niños tienden a abrirse los huesos propios que son pequeñitos, que no se fracturan pero se abren, estan blandos como cartílagos, se llama fractura de libro abierto, cuando el paciente llega con la laterorrinia por un accidente, le decimos que nos muestre una foto idealmente de frente para ver si esa laterorrinia o desviación era previa o no
previa al traumatismo, a veces unos aprovechan el traumatismo para que le hagamos una cirugía estética, pero lo que indicamos cuando hay una fractura es una operación que se llama reducción cerrada que lo único que hacemos es introducir un fierrito por dentro y levantamos el hueso hundido y por fuera bajamos el otro y lo alineamos y le ponemos un yeso y lo taponamos a veces, pero si el paciente tenia anteriormente una rinorrinia ese hueso esta duro y el cartílago esta deformado y no vamos a lograr hacer nada, entonces hay que asegurarse que eso sea reciente
Entonces vamos a ver deformidad, obstrucción, epistaxis y un grado de irritación, un dolor exquisito, el paciente va a saltar de dolor y escalono seo pueden palparlo, entonces pedimos siempre una Rx para evidenciar la fractura, muchos llegan con scanner porque en la posta central cuando hay un traumatismo le piden un scanner facial, y la idea es, como hay un tiempo que tenemos que cumplir para que los huesitos podamos movilizarlos, en los niños idealmente antes de los 7 días, ese es el plazo que tenemos nosotros para programar una
cirugía en un paciente con fractura entonces Uds. cuando las diagnostiquen la fractura, deriven inmediatamente, para que un equipo lo programe en el tiempo adecuado si lo mandan justo a los 10-‐12 días no vamos a poder indicar la operación en el momento que se requiere
Hacemos esta reducción cerrada generalmente acompañada de taponamientos nasales anteriores y un yeso en el dorso nasal, en los niños siempre con anestesia general, en los adultos idealmente con anestesia general pero igual se puede optar por con un procedimiento con anestesia local, es un yeso pequeño que se coloca en el dorso solamente y uno mete pinzas para alinear y uno va palpando solamente y es cerrado no se hace heridas ni nada
Y las complicaciones hematomas, epistaxis post reducción, obstrucción lacrimonasal o sinusal, que se formen cicatrices entre la mucosa del tabique corneal, forman las sinequias, retracciones de la valvula nasal que es un espacio estrecho de la nariz, estenosis y deformidad nasal persistente, que no se logre enderezar esa laterorrinia que está muy consolidada y el paciente queda con una deformidad persistente, que requiere una cirugía plástica posterior
Otro diagnostico de emergencia en el que hay que actuar rápido es el hematoma del septum nasal, generalmente se da en niños que se caen sobre la base nasal, es una caída de boca, van a ver un aumento de volumen ya sea uni o bilateral, generalmente rojizo o violáceo el niño va a estar con obstruccion nasal y hay que pesquisarlo porque si uno no lo drena precozmente pasa algo parecido a lo de la oreja pero aquí la necrosis del cartílago hace que el dorso de la nariz se caiga.
Este hematoma puede estar con o sin fractura, puede estar en un contexto solamente de un traumatismo sin fractura y tiene un aumento de volumen azuloso, morado del septum, generalmente unilateral, pequeño extenso, mas frecuentemente en tercio anterior, pasa lo mismo en los hematomas, es decir, se separa el moco pericornio y puede infectarse y necrosarse el cartílago finalmente, el tratamiento es drenaje precoz y lo que se hace en la zona anterior de máximo aumento de volumen uno hace una incisión con un bisturí, como el paciente esta anestesiado, drena inmediatamente la sangre y deja un taponamiento bilateral para que el tabique quede comprimido y no recidive el hematoma, y no se afecte el cartílago y no se caiga el dorso porque uno termina con una nariz en silla de montar con el dorso caído y eso requiere una cirugía estética posterior
Aquí se está haciendo un drenaje y el taponamiento se hace con una gasa, aquí hay una rinoplastia posterior a esta deformidad, por el injerto y eso se puede evitar si se drena rápidamente el hematoma