Dr. DAVID GUTIÉRREZ GUTIÉRREZ
UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
Estados Unidos tiene 50 millones de personas
hipertensas, prevalencia 24.0%
En Latinoamérica la prevalencia es de 20.0%
En el Perú según el estudio TORNASOL es de
23,7& (1 de cada 4 peruanos mayores de 18
años es hipertenso)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Hipertensión Arterial
DIAGNÓSTICO Si la PA en consulta es 140/90 mmHg o mayor, ofrecer MAPA para confirmar el
diagnóstico de hipertensión.
Cuando usemos MAPA para confirmar el diagnostico de HTA, asegurarse que se
toman al menos dos medidas por hora durante la vigilia (p,e, entre 08:00 y 22:00).
Usar la media de al menos 14 medidas durante la vigilia para confirmar eldiagnóstico.
Cuando usemos AMPA para confirmar el diagnóstico de hipertensión,
Asegurarse que:
− Se toman dos medidas consecutivas de PA, al menos separadas 1 minuto y con
el paciente
sentado y
− la PA se toma dos veces al día, idealmente en la mañana y tarde y
− los registros de PA continúan al menos 4 días, idealmente durante 7 días.
Desechar las medidas del primer día y usar los valores medios restantes paraconfirmar un
diagnostico de hipertensión.NICE Clinical Guideline 2011
Pacientes con Presentación inicial Urgencia o
Emergencia Hipertensiva.
En la visita inicial se encuentra con PAS ≥ 140 y PAD
≥ 90 mmHg , al menos se debe tomar 2 lecturas
adicional durante la visita. La primera lectura se
debe descartar y promediar las otras 2 lecturas.
En una visita donde tengamos pacientes con daño
de organo blando, DM o IRC se diagnostica
hipertensión si la PAS ≥ 140 y PAD ≥ 90 mmHg .
DIAGNÓSTICO DE HTA
NORMAS BÁSICAS DE LA SEH-LELHA.
El paciente debe encontrarse en
reposo, al menos desde 5 minutos
antes de la medida, y evitar realizar
ejercicio físico previo.
La medida debe realizarse en un
ambiente tranquilo.
Evitar la toma de sustancias
estimulantes (café, tabaco) antes de
la toma de la presión arterial.
Se deben realizar como mínimo 2
O i l t if l d d PA
una vez cada 5 años
Medida de la Presión Arterial
• Adultos (hasta los 80 años): toma de PA al menos
• Toma de PA al menos una vez al año si:
– PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
– Ocasionalmente cifras elevadas de PA
calibrados
ó l tid
•
Medida de la PA
calibrados
minutos
diagnóstico
• Ambos brazos. Brazo
•
•
Paciente relajado
Ambiente tranquilo
Recomendaciones para la
• Aparatos precisos, válidos y
• Mantenimiento adecuado
• Calibraciones periódicas
• 2 tomas en cada visitaseparadas por al menos 2
• Sedestación
• Brazo a la altura del corazón
• Tamaño del manguito
• 4 visitas para hacer el
• Diabéticos y ancianos:
• Colocación adecuada
• Ritmo de vaciado: 2 mmHg/sg
sedestación y bipedestación
dominanteó latido
• Medida exacta (2 mmHg)
• PAD: desaparición del sonido
• Brazo libre y apoyado
cardiaco
Medida de la Presión Arterial
• MAPA y AMPA
– Variabilidad
• Diagnóstico: valores importante de la PAc
medios de las tomas – HTA resistente
de PA en consulta – Síntomas hipotensivos
• “Patrón Oro”: – Efecto de bata blanca
manómetro de • HBB
mercurio • FBB
menores de )
JNC 7
prematura (Hombres menores de 55 o mujeres menores de 65)
- Dislipemia *
Factores de Riesgo Cardiovascular
Factores de Riesgo Mayores
- Hipertensión - Diabetes Mellitus *
- Fumador de Cigarrillos - Microalbuminuria o TFG>60mL / min.
- Obesidad (IMC> 30 Kg/m2) - Edad (>55 en hombres y 65 en mujeres)
- Inactividad física - Historia familiar de enfermed cardiovascular
Daño en órgano Diana
Corazón Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto de miocardio primarioRevascularización coronaria primaria
Insuficiencia cardíaca.
Cerebro Ictus o accidente isquémico transitorio
Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad Arterial Periférica
Retinopatía
l hi t 65 d
JNC 7
En la práctica clínica típica, el 95 por ciento de
los adultos hipertensos e 18 a 65 años de edad no
tendrán una causa identificable, por tanto su
hipertensión debe definirse como primaria o
esencial o idiopática.
1. Hipertensión Primaria
Tipos de Hipertensión
JNC 7
La frecuencia de las formas secundarias probablemente
se aproximarán a estas cifras:
™Enfermedad parenquimatosa renal: 3 a 4 %
™Hipertensión vascular renal: 0.5 a 1 %
ƒ Feocromocitoma
ƒ Síndrome de Cushing
ƒ Aldosteronismo primario
™Causas varias: 0.1 a 0.3 %
2. Hipertensión Secundaria
Tipos de Hipertensión
(no genética) patrón mendeliano
6 %
ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Secundaria a enfermedades Hereditaria con
(monogénica)
1%
93 %
No relacionable con
enfermedad alguna
(poligénica y ambiental)
Niños
JNC 7
™Niños
™Adultos con Hipertensión Severa Refractaria
™Mujeres que Reciben Anticonceptivos Orales
™Ancianos
3. Poblaciones Especiales
Tipos de Hipertensión
JNC 7
1. Hipertensión Primaria
2. Hipertensión Secundaria
3. Poblaciones Especiales
Tipos de Hipertensión
C dí I t d R i t i P ifé i
i del endotelio
JNC 7
Funcional EstructuralConstricción
celular
AlteraciónIngesta
del endoteliogenéticaexcesiva
La resistencia periférica, que a su vez se ven afectadas por múltiples factores.
Hipertensión como consecuencia del Gasto
Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica
Autorregulación
PRESIÓN SANGUINEA = GASTO CARDIACO X RESISTENCIAS PERIFÉRICAS
Hipertensión = CO incrementado y/o PR incrementado
↑Precarga ↑ Contractilidad Constricción Hipertrofia
↑ Volumen venosa de fluído
Retención Superficie Sobreactividad Exceso Alteración Hiper-Renal De filtración Nerviosa de renina de la Insulinemia
De Sodio disminuída simpática angiotensina membrana
Factores
de sodio genética Estrés Alteración Obesidad derivados
La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de
P i i T t d
Ó 50
JNC 7
HERENCIA - AMBIENTEEDAD
0 - 30PRE - HIPERTENSIÓN
SIN COMPLICACIONES CON COMPLICACIONES
Infarto Disección Hemorragia Renal
Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada
Curso CARDIACA VASOS CEREBRALES RENALES
Acelerado Hipertrofia GRANDES Isquemia Nefroesclerosis
Maligno Insufic. Cardiaca Aneurisma Trombosis Insuficiencia
HIPERTENSIÓN TEMPRANA 20 - 40
HIPERTENSIÓN ESTABLECIDA 30 - 50
Historia Natural de la Hipertensión
Primaria no Tratada
•Estertores.
•3er y 4to Ruido.
•Pulsos.
•Soplos.
Emergencias•Exudados.
•PapiledemaHipertensivas.
•Arritmias,
Exudado en macula
Cardiovascular:
•Injurgitación Yugular.
Fondo de ojo
•Presencia de hemorragias.
omas•Hemat
•Infartos
sperar aa tenertener todostodos
loslos exámenes parapara iniciariniciar elel
• Hipertrofia ventricularizquierda.
TAC:
•Hemorragias
*NOTA: no debe etratamiento.
Electrocardiograma:
• Isquemia Coronaria.
FondoFondo dede ojo:ojo:
•Exudados algodonosos
ocalidad neurológica.
Ex
•H
oedemaHe
emorragias en llamas.
Encefalopatías
HTA Flujo cerebral
DilataciónHipertensiónintracranealpermeabilidad vasos
Cefalea
udados .
Ruptura de barrera hematoencefálica.
•Estupor o somnolencia
•Convulsiones.
•F
Hemorragias y papil
Disección de Aorta
HTAde Dolor Torácico
intima
Dx diferencial mediante TAC, RNM, Ecocardiograma.
IMA
itantes.
gitación yugular.
to tono.
•Crepi
al. •Injur
,,4
Pulmonares.Izq.
Pulmonar
•Disnea.
ECG: -Hipertrofia ventricular. •Mov. rápidos.
-Sobre carga sistólica. •Tos y rosácea.
Rx Tórax: Cardiomegalia,edema interstici
Edema Agudo de Pulmón:
HTA
RVP Presión Presión A. Venas
Hipertensión – Complicaciones en Retina
Hemorragias y papiloedema
Exudado en macula
Papiloedema y exudado
Ecocardiograma hipertrofia ventricular izquierda
Hipertensión – Complicaciones Cardiacas
Hipertrofia ventricular izquierda
Hipertensión – Complicaciones en Corazón
Riñón e hipertensión
Hipertensión – Complicaciones en Riñón
i
Trombo en
coronariaderecha
Ateromatosis
coronaria
Hipertensión Arterial – Complicaciones
Hipertensión – Complicaciones Vasculares
Aneurisma de aorta abdominal
Hemorragia cerebral
Hipertensión – Complicaciones Cerebrales
JNC 7
1. Hipertensión Primaria
2. Hipertensión Secundaria
3. Poblaciones Especiales
Tipos de Hipertensión
Enfermedad renal crónica
JNC 7 HTA - Causas
Causas identificables de HTA
- Apnea del sueño
- Causas inducidas o relacionadas con fármacos
- Enfermedad renal crónica
- Aldosteronismo primario
- Enfermedad renovascular
- Corticoterapia crónica y síndrome de Cushing
- Feocromocitoma
- Coartación de aorta
- Enfermedad Tiroidea o Paratiroidea
Aortograma normal
Hipertensión secundaria
Displasia fibromuscular
Ateroesclerosis de la arteria renal
Hipertensión secundaria
Hipertensión secundaria
Fibrodisplasia
de la
arteria renal
Fibrodisplasia renal Angioplastía
Hipertensión secundaria
Hipertensión secundaria
Ateromatosis de arterias renales
Angioplastía con catéter balón By-pass aorto-renal con vena safena
Hipertensión secundaria
JNC 7 HTA – Evaluación del Paciente
Evaluación del paciente
La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene 3 objetivos:
1. Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes
concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del
tratamiento
2. Para revelar causas identificables de elevación de la PA
3. Aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV.
JNC 7 Guías Generales para la Evaluación
Diagnóstico Inicial Adicional
Enfermedad renal crónica
Urinalisis, BUN o creatinina, sonografía
Determinación de renina plasmática(PARA) biopsia renal, IVP
Enfermedad renovascular
Soplo, PARA y renografía antes y una hora después de 50 mg. de captopril
Arteriograma, reninas de las venas renales
Coartación Presión sanguínea en piernas Aortograma
Aldosteronismo Potasio en plasma; relación de Potasio urinario, aldosterona enprimario aldosterona: renina en plasma plasma después de infusión salina
Síndrome deCushing
Cortisol en plasmaA.M. Después de 1 mg. De
Cortisol urinario después de dosis variables de dexametasona
dexametasona al acostarse
Feocromocitoma Verificar orina para detectar metanefrina
Catecolaminas y metanefrina urinaria;catecolaminas en plasma, basal ydespués de 0.3 mg. de clonidina.
de presión por de normal con
prehipertensos como requieren del
JNC 7
¾ Los pacientes con presión sistólica de 120 a 139 mmHg, o
diastólica de 80 a 89 mmHg no son “normales”: Son
prehipertensos, y como tales requieren modificaciones del estilo
de vida.
Nuevas GUIAS. En la Prevención,
Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de laHipertensión Arterial
¾ Como indicador de riesgo cardiovascular, en pacientes mayores
de 50 años, debe prestarse especial atención a la presión
sistólica.
¾ El riesgo cardíaco se duplica con cada 20 mmHg de incremento
de la presión sistólica por encima de lo normal, o con cada 10
mmHg de incremento de la presión diastólica.
í i l í d l d
de cuales ser diurético
JNC 7
¾ En pacientes hipertensos sin complicaciones, pueden utilizarse
diuréticos tiazídicos solos o asociados con un fármaco de otras
situaciones de alto riesgo
ciertas clases de fármacos
para el paciente en las que el uso de
es obligatorio.
¾ Si existen 20mmHg de ↑ de la presión arterial sistólica, ó
10mmHg de la diastólica por encima del objetivo terapéutico,
debe considerarse la terapia con 2 fármacos antihipertensivos,
uno de los cuales debería ser un diurético tiazídico.
categorías. Se incluye la categoría Bloqueadores del Receptor de
Angiotensina II (tal como telmisartán). Existen además,
Nuevas GUIAS. En la Prevención,
Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de laHipertensión Arterial
llevar presión a seguros
JNC 7
¾ La mayoría de los pacientes hipertensos requerirán 2 ó más
fármacos anti-hipertensivos asociados o en combinación fija para
llevar su presión arterial a valores seguros.
recomendación. Los valores seguros son más bajos en pacientes
diabéticos o con enfermedad renal crónica.
La asociación de un bloqueador del receptor de Angiotensina II
(por ejemplo Telmisartán) + Hidroclorotiazida – constituye una
Nuevas GUIAS. En la Prevención,
Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de laHipertensión Arterial
ió d lt
120 ó 80 Sí
JNC 7
Pre-Hipertensión 120-139 ó 80 – 89 Sí
CLASIFICACIÓN DE LA
PRESIÓN ARTERIAL
PRESIÓN ARTERIALCAMBIOS EN EL
ESTILO DE VIDASISTÓLICA*
mmHg
DIASTÓLICA*
mmHg
Normal < 120 y < 80 Promover
Hipertensión estadio 1 140-159 ó 90 - 99 Sí
Hipertensión estadio 2 > 160 ó > 100 Sí
Clasificación y manejo de la
presión arterial en adultos
ió d lt
ARTERIAL
i di i bli t i
Fármaco/s para
drogas antihipertensivas
JNC 7
OBLIGATORIA
indicaciones obligatorias
indicaciones
drogas antihipertensivas
BB, BCC) de acuerdo a
Clasificación y manejo de la
presión arterial en adultos
CLASIFICACIÓN
DE LA PRESIÓN
TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL
ARTERIALSIN INDICACIÓN OBLIGATORIA
CON INDICACIÓN
Pre-
HipertensiónNo está indicado ningún fármaco
antihipertensivo
Fármacos para
++ .
Diurético del tipo tiazidas, para la
Hipertensión
estadio 1mayoría. También puedeconsiderarse BRA, IECA, BB, BCC
o combinaciones.
Fármaco/s para
obligatorias++. Otras
Hipertensión
estadio 2
Combinaciones de 2 drogas para la
mayoría (usualmente diuréticos
tiazídicos asociados con BRA o
(BRA, diuréticos, IECA,
la necesidad.IECA o BB o BCC)+
l j d l hi t * +
R d ió d 2 25
Actividad Física 4
JNC 7
Aproximada PAS
18.5-24.9 Kg/m2) peso23.24peso reducción de
día (2.4 g sodio ó 6 de cloruro sódico)Dieta
caminar rápido (al menos 30´ al día casi todos los
mujeres.
Modificaciones en estilo de vida
en el manejo del hipertenso * +
Modificación RecomendaciónReducción
Reducción de Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 5-20 mmHg/10 Kg de
Dieta tipo DASH Consumo de dieta rica en frutas, vegetales.
Y pocas grasas diarias saturadas y totales8-14 mmHg25-27
Reducción deSodio en la
Reducir consumo de sodio, no más de 100 mmol 2-8 mmHg25-27
Actividad Física Hacer ejercicio físico aerobio regular como
días de la semana)
4-9 mmHg28-29
Moderación en Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 ml de 2-4 mmHg30
consumo de alcohol
etanol) al día en varones y no mas de 1 en
DASH, Dietary Approaches to STOP hipertensión
* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar
+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.
l ífi d fá
C i di i f l
4
JNC 7
Modificacione del estilo de vida para el manejo de Hipertensión (*)
Reducción de la PAS
consumo de por día en los hombres, y no más de 1 copa por día 2 – 4 mmHg
Indicaciones obligatorias para
clases específicas de fármacos
Modificación Recomendación Rango Aprox. De
Reducción del
peso
Mantener un pero sorporal normal, (índice de masa corporal IMC: 18,5-24,9 Kg/m2)
5 – 20 mmHg / 10 Kg
de pérdida de peso
Adoptar un plan
de Comidas
DASH
Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y
productos lácteos descremados con un contenido
reducido en grasa saturada y total.
8 – 14 mmHg
Reducción de
sodio en la dieta.
Reducir la ingesta de sodio a no más de 100 mEq/L
(2,4g de sodio ó 6g de Cloruro de sodio)2 – 8 mmHg
Ejercicios
Físicos.Emprenda prácticas aeróbicas diari mente de por lo
menos 30 minutos por día.4 – 9 mmHg
Moderación del Limitar el consumo de alcohol a no más de 2 copas
alcohol. para las mujeres u hombres de bajo peso.
l hi t ió t i lJNC 7
MODIFICACIÓN ESTILO VIDA
la mayoría (usualmente
con BRA o IECA o BB o BCC)
Algoritmo para el tratamiento de
la hipertensión arterial.
No se alcanzan los objetivos de PA
(< 140 / 90 mmHg o < 130 / 80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica)
ELECCIÓN INICIAL DE FÁRMACOS
Hipertensión sin indicaciones obligatorias Hipertensión con indicaciones obligatorias
Hipertensión, estadio 1
PA sistólica 140-159 mmHg ó
Diastólica 90 – 99 mmHg
Diurético del tipo tiazidas, parala mayoría. También pueden
Hipertensión, estadio 1
PA sistólica > 160 mmHg ó PA
Fármaco/s para indicaciones
Obligatorias
Otras drogas antihipertensivas
(BRA, diuréticos, IECA, BB,
BCC) de acuerdo a la necesidad
Diastólica > 100 mmHg
Combinaciones de 2 drogas para
considerarse BRA, IECA, BB, BCC o combinación.
diuréticos tiazídicos asociados
NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PA
Optimice las dosis o agregue fármacos adicionales hasta alcanzar el objetivo de PA.Considere la consulta con un especialista en Hipertensión
HIPERTENSIVAS
CRISIS
PPAA puedepuede
serser rreedu porpor
víavía oral.oral.
icaz
rápidorápido
enteral
ano dianadianaDeteriorDeterioroo prprooggrreesisivvoo
deldel órganoórgano dianadiana
URGENCIAEMERGENCIA
PA C/afección aguda o grave de
moderado de órganos
(minutos) por vía par
HIPERTENSIVA HIPERTENSIVA
órgano diana PA asintomática c/daño leve o
(160/100 mmHg) diana(200/130 mmHg)
Tto de hipotensión ef cida en horas
Claudicación del órg
CRISIS HIPERTENSIVA
TICASTICAS HIPERHIPERTTENSIVENSIVAA
HOSPITHOSPITAALIZALI
ZACIÓNCIÓN
NSiSi
MinMinuutostos aa
horashoras SiSi
DíasDías aasemanassemana
s
SiSi
IINNVESTIGARVESTIGA
R HAHA
Terapia intensiv urgencias
TRATAMIENTO
CARACTERIS-
TICAS
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
URGENCIA
HIPERTENSIVA
SíNTOMAS Si Mínimos
AUMENTO AGUDO
DE PA
Si Si
DAÑO A ORGANO
BLANCO
Si No
VÍA DE Intravenosa Oral
LÍNEA ARTERIAL o
TIEMPO PARA
REDUCIR PA
SECUNDARIA
ETIOLOGÍA
“Gracias”