CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY
FACULTY OF MEDICINE
CHIANG MAI UNIVERSITY
8th revision
Aug 2016
ก
ค ำน ำ
Clinical practice guidelines ฉบบนเปนฉบบท 8 ของภาควชาจกษวทยา คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยเชยงใหม ซงไดปรบปรง แกไข เพมเตม สวนทจ าเปนโดยอาจารยภาควชาฯ จากฉบบท 7
เพอให อาจารย แพทยประจ าบาน/แพทยใชทน และนกศกษาแพทย ตลอดจนผเกยวของไดใชประกอบ
เปนแนวทางในการรกษาผปวยทมปญหาทางจกษวทยา อยางไรกตาม วชาการเปนสงทมความกาวหนา
มนวตกรรมและองคความรใหมเกดขนตลอดเวลา หากทานมขอเสนอแนะอนจะเปนประโยชนตอแพทย
และผปวยโรคตา กรณาตดตอทภาควชาจกษวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม เพอจะ
ไดน ามาพจารณาปรบปรงใหเหมาะสมมากยงขนในโอกาสตอไป
ภำควชำจกษวทยำ
ข สำรบญ
เรอง หนา 1. ตามว (visual loss) 1 2. ผปวยทมอาการตามวทนทหรอคอนขางเรวและไมมอาการเจบปวดรวมดวย (acute/subacute painless visual loss) 2 3. ผปวยทมองในเวลากลางคนล าบาก (difficulty seeing at night) 3 4. ผปวยทมอาการแพแสง (photophobia) 4 5. ผปวยทเหนแสงคลายฟาแลบ และ/หรอ จดด าลอยในตา (flashing / floater) 5 6. ผปวยทเหนภาพบดเบยว (metamorphopsia) 6 7. ผปวยทมอาการเหนภาพซอนเพยงอยางเดยว (diplopia/double vision) 7 8. อบตเหตตอลกตา (ocular trauma) 8 9. เลอดออกในหองหนามานตา (hyphema) 9 10. ผปวยทมอาการเหนภาพซอน หรอสายตามวภายหลงไดรบอบตเหต (double vision / visual loss after trauma) 10 11. ผปวยถกกระแทกบรเวณเบาตา (orbital trauma) 11 12. Leucokoria (white pupil) 12 13. เบาหวานในจอประสาทตา (diabetic retinopathy) 13 14. วเทรยสขน (vitreous opacity) 14 15. โรคจอประสาทตาผดปกตในเดกคลอดกอนก าหนด (retinopathy of prematurity) 15 16. เปลอกตาบวม (eyelid edema) 16 17. ผปวยคนตา (itchy eyes) 17 18. เยอบตาอกเสบชนดเฉยบพลน (acute conjunctivitis) 18 19. เยอบตาอกเสบชนดเรอรง (chronic conjunctivitis) 19 20. เยอบตาอกเสบในเดกทารก ( ophthalmia neonatorum) 20 21. ผปวยมแผลทกระจกตา (corneal ulcer) 21 22. เบาตาปวดบวม (painful orbital swelling) 22 23. ตาแดง (red eye) 23 24. เลอดออกใตเยอบตา (subconjunctival hemorrhage) 24 25. ผปวยสงสยวาเปนตอหน (glaucoma suspect) 25 26. ตอหนในเดก (infantile glaucoma) 26 27. ผปวยทมความดนตาสงกวาปกต (ocular hypertension) 27 28. ผปวยตอหนเฉยบพลน (acute angle closure glaucoma) 28 29. ผปวยตอหนมมเปด (open angle glaucoma) 29 30. When to prescribe glasses for children 30
31. ตาขเกยจ (strabismic amblyopia) 31 32. การรกษาผปวย neovascularization of angle/Iris (NVA/NVI) 32 33. ตาเขเขา (esodeviation) 33 34. ตาเขออก (exodeviation) 35
35. ตาเขแนวตง (vertical deviation) 37
1 ตำมว(Visual loss)
1. สายตาผดปกต (Refractive errors)
1.1 Myopia 1.2 Hyperopia 1.3 Astigmatism 1.4 Presbyopia
2. มชฌมของตาผดปกต (Ocular media in origin) มโรคมากมายทอาจจะเกด จากสาเหตในกลมน ตอไปนเปนเพยงตวอยางทพบบอยๆ 2.1 มวทนทหรอคอนขางเรว เชน
- Acute angle closure glaucoma
- Corneal ulcer
- Acute anterior and posterior uveitis
- Acute hydrops
- Ocular trauma เชน
Hyphema
Vitreous hemorrhage
Corneal rupture, laceration
Traumatic cataract
Ocular infection (endophthalmitis)
- Vitreous hemorrhage จากสาเหต เชน
PDR
ARMD
Retinal vasculitis
- Endophthalmitis จากสาเหตอน เชน
Postoperative
Endogenous 2.2 คอยๆ มว เชน
- Cataract
- Chronic anterior and posterior uveitis
- Corneal decompensation
- Dry eye
3. สวนรบภาพผดปกต (Sensory system in origin) ตวอยางเชน: 3.1 มวทนทหรอคอนขางเรว เชน
- Retinal detachment ทง rhegmatogenous, serous และ tractional
- Central or branch retinal artery occlusion
- Central or branch retinal vein occlusion
- Retinitis from various causes
- Papillitis or retrobulbar optic neuritis
- ARMD 3.2 คอยๆ มว เชน
- Diabetic retinopathy
- Primary open angle glaucoma
- ARMD 3.3 มวชวคราว (Transient)
- มวขางเดยว
Amaurosis fugax
Retinal migraine
Dry eye
Papilledema
- มวสองขาง
Migraine
Transient ischemic attack
Brain tumor
4. แกลงมว (Malingering) อาจพบไดในบางราย เพอผลประโยชนบางอยาง ตองอาศยการตรวจหลายอยางประกอบกน หรอถาจ าเปนตองใหจกษแพทยตรวจ 2-3 คน
2
ผปวยทมอาการตามวทนท หรอ
คอนขางเรว และไมมอาการเจบปวดรวมดวย
vascular occlusive disease ซกประวต vitreous hemorrhage
ควรนกถงโรคตอไปน retinal detachment ตรวจรางกาย ischemic optic neuropathy
optic neuritis* macular diseases
RAPD negative RAPD positive Retina, ON ปกต จอประสาทตาผดปกต มองไมเหนจอประสาทตา จอประสาทตาผดปกต มองไมเหนจอประสาทตา จอประสาทตาปกต - retrobulbar
ตรวจลานสายตา vitreous hemorrhage optic neuritis - chiasmal /
- Posterior visual macular - disc edema, - dilated venules vitreous hemorrhage secondary to central/peripheral field defect altitudinal visual field defect central scotoma optic tract pathway (optic hemorrhage, dilated venules, and retinal - PVD lesion radiation, exudate or blot and dot hemorrhage in - retinal tear - bullous elevation - venous dilatation - retinal whitening - disc elevation optic neuritis ( ระยะ acute ) occipital edema quadrants in all one quadrants - macular degeneration of retina - cotton wool spot - retinal arteriolar - hyperemic disc lobe lesion) 4 quadrants - proliferative retinal - retinal tear - retinal hemorrhage narrowing - splinter hemorrhage -Functional - central - macular edema BRVO vascular disease - pigment in 4 quadrants - retinal emboli - blurred disc margin Visual loss serous vitreous - macular cherry- or normal disc chorioretinopathy CRVO FFA red spot
- cystoid macular OCT retinal detachment CRVO edema FFA: no capillary FFA / optic neuropathy optic neuritis - other macular occlusion macular edema - pneumatic non perfusion ERG diseases ERG: normal retinopexy และ/หรอ ERG สงประเมนดาน สงตรวจ CT capillary occlusion - scleral bucking ผดปกต neuromedical และประเมนดาน non-ischemic CRVO - drainage subretinal เพอตรวจหาโรค neuromedical fluid ischemic CRVO - temporal arteritis เพอตรวจหาโรค สงตรวจทางอายรศาสตร - vitrectomy - hypertension - vasculitis และนดตรวจตอเพอด - diabetes - granulomatous progression - ตรวจทางอายรศาสตร - delayed retinal arteriolar - delayed retinal arteriolar filling inflammation
- พจารณา panretinal filling of occluded vessels - delayed in AV transit time - acute meningitis photocoagulation - delayed in AV transit time +/- staining of optic nerve - multiple sclerosis - idiopathic BRAO CRAO
* อาจมอาการปวดเวลากลอกตาได พจารณาใหการรกษา
3
ผปวยทมองในเวลากลางคนล าบาก (Difficulty seeing at night)
ประวต
ตรวจสอบ Dark adaptation
ผดปกต ปกต
ท า ERG ท า ERG
ปกต ผดปกต ผดปกต ปกต
ผดปกตใน visual pathway
หรอจอประสาทตาผดปกตเฉพาะท ผดปกตในจอประสาทตาและคอรอยด
(chorioretinal abnormality) จอประสาทตาผดปกต กระจายเปนหยอม
(patchy retinal abnormality)
Abnormal rod – cone
คงท (stationary)
เปลยนแปลงตอไปเรอยๆ
(progressive)
- Fundus albipunctatus
- Oguchi’s disease
- Essential congenital
stationary night blindness
- Achromatopsia
- Retinitis pigmentosa
- Cone-rod degeneration
- Metabolic หรอ systemic
disease และ toxicities
4
ผปวยทมอาการแพแสง (Photophobia)
- ขวประสาทตาอกเสบ - ยเวยสวนหลงอกเสบ - ตาขาวสวนหลงอกเสบ - โรคไมเกรน
– กระจกตาอกเสบ - ตมเนอทตาขาวจากภมแพ - กระจกตาและเยอบตาอกเสบ - ตาขาวสวนหนาอกเสบ - ตอหนชนดเฉยบพลน - มานตาอกเสบ
สวนหลงของตาหรอวนตาผดปกต
สวนหนาของตาผดปกต
ซกประวต - - - - -
มอาการตงแตแรกเกด หรอในวยเดก มอาการภายหลงการบาดเจบ (อบตเหต / การผาตด) มอาการเกดขนเอง
ตรวจตา ตรวจตา - - - - -แยกสาเหตจากการใชยา ยาระงบ
ชก ยาตานเซลลมะเรง ยาขยายมานตา อนๆ สวนหนาของตาผดปกต สวนหนาของตาปกต - - - - - แยกสาเหตจากโรคสวนหลงตาออก
ตรวจตา
นกถงโรคตาขาดเมดสเมลานน Aniridia โรคตอหนตงแตเกด
นกถงโรคเซลลรบรสผดปกต
ตรวจคลนไฟฟาของจอประสาทตา
สงแปลกปลอมทกระจกตาหรอเยอบตา
แผลถลอกท เยอบตาหรอกระจกตา
มเซลลหรอ flare ในสวนหนาของตา
Traumatic mydriasis /
Aniridia เขยสงแปลกปลอมออก แยกสาเหตจากการตดเชอทกระจกตาออก
ปายยาปฏชวนะแลวปดตาแนน
มานตาอกเสบจากอบตเหต
หยอดขยายมานตาและ สเตยรอยด
สวนหนาของตาปกต
สวนหลงของตาหรอวนตาปกต
- ประสาทตาหลงลกตาอกเสบ - เยอหมสมองอกเสบ - เลอดออกในชองเยอหมสมอง - ปมประสาทสมองเสนทหาอกเสบ - อาการกลวแสงชนดเทยม
5
ผปวยทเหนแสงคลายฟาแลบ และ/หรอจดด าลอยในตา
ซกประวตเพมเตม
เหนแสงคลายฟาแลบอยางเดยว เหนแสงคลายฟาแลบและจดด าลอยไปมา เหนจดด าลอยอยางเดยว
เทยม แท เรอรง เฉยบพลน ลกลาม เรอรง
นกถงสาเหตอนๆ ตรวจจอประสาทตา การอกเสบ น าวนตาลอก
เนองอก น าวนตาเสอม
พงผดดงรงทจอตา ตรวจจอประสาทตา แนะน า สงเกตอาการ น าวนตาลอก จอประสาทตาฉกขาด จอประสาทตาลอก
แนะน า เลเซอร/จความเยน ผาตดรกษา
และตรวจซ า 1-4สปดาห
6
ผปวยทเหนภาพบดเบยว ซกประวตเพมเตม
ตรวจ Amsler grid Test
ภาพบดเบยวเทยม ภาพบดเบยวแท
ตรวจตา ตรวจสายตา กลามเนอตา และ ตรวจทางประสาทวทยา เพอหาสาเหตอนๆ
ภาพเลกลง ภาพใหญขน ภาพบดเบยว ไมสม าเสมอ
รอยยนทจดรบภาพ
นกถงโรค นกถงโรค นกถงโรค - CNV, CSR - อกเสบ - idiopathic macular pucker - จดรบภาพบวมจาก โรคเบาหวาน, - อบตเหต - อกเสบ อบตเหต และอกเสบ - ARMD - อบตเหต - Epimacular membrane - ARMD
7
ผปวยทมอาการเหนภาพซอนเพยงอยางเดยว สาเหตจากตาขางเดยว สาเหตจากตาสองขาง มอาการและอาการแสดงของโรคในระบบประสาทหลอน Dry eye Pseudopolycoria ตาเขชนดตามกน (comitant) ตาเขชนดไมตามกน (incomitant) ปรกษาแพทยระบบประสาท Distorted corneal (lid tumor), Polycoria, ตาเขซอนเรน ก าลงเปลยนเปน สมดลยของแรงดงตาออก Dislocated lens, ตาเขถาวร และดงตาเขาเสยไป Vitreous cyst, Retinal detachment/elevation, รวมกบภาวะตาโปนและ อาการไมคงทรวมกบมหนงตาตก ไมมภาวะตาโปน และไมมสงขดขวาง Refractive errors มสงขดขวางการกลอกตา ผลการตรวจ Tensilon test ไดผลบวก การกลอกตา โรคภายในเบาตา โรคสอประสาทผดปกต -โรคไทรอยด (Myasthenia gravis) -เนองอกเทยมภายในเบาตา -มการรว/อดตนใน Cavernous sinus มการออนแรงของกลามเนอเนองจาก มการออนแรงของกลามเนอในการกลอกตา เหนภาพซอนสงต าไมเทากน กลามเนอตาหลายมดออนแรง มอมพาตของเสนประสาท เขาในและมตากระตก ในขณะกลอกตาออกนอก ตรวจไมพบมอมพาตของเสนประสาท ทเลยงกลามเนอเสนใดเสนหนง สมองเสนท 3 และเสนท 4 ตาเดยว สองตา 3rd nerve palsy 6th nerve palsy 4th nerve palsy INO Skew -Progressive Atherosclerosis Atherosclerosis Trauma deviation Supranuclear Diabetes Diabetes Atherosclerosis palsy Hypertension Hypertension Diabetes -Ocular Age Age Hypertension myopathy Tumor Tumor Age ตรวจทาง รอยโรคใน (CPEO) Aneurysm Increased Idiopathic ระบบประสาท Cavernous -Botulism Idiopathic Intracranial sinus -Acute pressure postinfectious Idiopathic polyradiculitis
Stroke Multiple sclerosis
CT/MRI Posterior fossa mass lesion CT/MRI ตรวจทาง การตรวจทางอายรศาสตร ระบบประสาท
8
อบตเหตตอลกตา
ซกประวต, ตรวจตา
ถกกระแทกโดยของไมมคม ถกของมคมทมแทง ผนงลกตาฉกขาด ผนงลกตาไมฉกขาด ไมแนใจวาผนงลกตาฉกขาดหรอไม ? ผนงลกตาฉกขาด
Bed rest Explore, if suspect occult scleral rupture ใส eye shield - Hemorrhagic chemosis NPO, IV fluid - Hypotony Systemic antibiotics - Vitreous hemorrhage Tetanus prophylaxis - Positive imaging studies (U/S, CT) Imaging study ถาสงสย IOFB (หามท า MRI ถาสงสยเหลก) Positive RAPD - Retinal detachment
- Optic nerve injury - Central retinal artery occlusion
Primary repair Hyphema - Treatment of hyphema - Beware of associated posterior segment injuries and/or late-onset glaucoma
Refer to vitreoretinal surgeon ( ถามขอบงช )
9
เลอดออกในหองหนำมำนตำ (Hyphema)
ไดผลดขน
เลอดลดลงจนหมดไป
เลอดออกซ าหรอไม
ดขน
นอนพก ยกศรษะสง, ควบคม IOP, ตดตาม VA ตดตามด corneal blood staining
ซกประวต
Trauma เกดหลงการผาตด เกดขนเอง Observe หรอท าผาตดเมอ
มขอบงช ตรวจรางกาย
Observe หรอท าผาตดเมอม
ขอบงช
ไมม systemic disease ม systemic disease โรคเลอด
ความดนโลหตสง
เบาหวาน
ขาดวตามนซ
รกษา systemic disease
ตรวจตา ไมมโรคทางตา มโรคทางตา
รกษาเหมอนผปวย trauma - Rubeosis iridis - Iridocyclitis - Juvenile retinoschisis - Retinopathy of prematurity - Retinoblastoma
- Iris tumor
10 ผปวยทมอาการมองเหนภาพซอนหรอสายตามวภายหลงไดรบอบตเหต
ซกประวต
ตรวจรางกาย
ผปวยกลอกตาไมไดในบางทศ หรอมองเหนภาพซอน ผปวยกลอกตาไปมาไดปกต
เสนประสาทสมองไดรบบาดเจบ กระดกเบาตาแตก กลามเนอตา ช า หอเลอด หรอฉกขาด
เลอดออกภายในเบาตา มอาการเหนภาพซอนหรอสายตามวกอนไดรบอบตเหต ประเมนขนาดของรมานตา 2 ขาง
เทากน ตางกน
ปฏกรยาตอบสนองตอแสงผดปกต (RAPD positive) ปฏกรยาตอบสนองตอแสงปกต (RAPD negative) Traumatic mydriasis or miosis Pharmacologic causes Iris sphincter tear Iridodialysis
Horner‘s syndrome Ciliary nerve or ganglion trauma Subdural hematoma with Cranial nerve III palsy
Increased intracranial pressure Antecedent causes
ไมมบาดแผลทะลเขาลกตา
มบาดแผลทะลเขาลกตา ไมมบาดแผลทะลเขาลกตา ตรวจจอประสาทตา ตรวจจอประสาทตาไมได
สวนหนาของตาผดปกต สวนหนาของตาปกต
จอประสาทตาผดปกต จอประสาทตาและขวประสาทตาปกต - เอกซเรยคอมพวเตอรบรเวณเบาตา สาเหตจากการบาดเจบ หามกดตาทมบาดแผล
ทประสาทตา หรอมสงแปลกปลอมภายในเบาตา - แผลถลอกทกระจกตา
ขวประสาทตาบวม - ตรวจอลตราซาวดบรเวณลกตา ปดตาดวยทครอบตา - เลอดออกในหองหนามานตา เพอแยกสาเหตจากจอประสาทตาหลดออก ใหยาปฏชวนะทาง - มานตาอกเสบจากอบตเหต
- จอประสาทตาหลด ประสาทตาขาด หรอมสงแปลกปลอมภายในลกตา หลอดเลอด - ตอกระจกจากอบตเหต - เสนเลอดแดงกลางจอประสาทตาอดตน หรอบาดเจบ - เลนสตาเคลอน
เปดหองผาตดเยบบาดแผล
สงสยมการกดเสนประสาท ผลการตรวจจอประสาทตาผดปกต ผลการตรวจจอประสาทตาปกต
ตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร บรเวณเบาตาเพอตรวจเสนประสาทตา - เลอดออกในวนตา - ตาบอดในระดบสมอง
- จอประสาทตาบวมหรอมเลอดออก - ภาวะแสรงท าตาบอด
ฉดสเตยรอยดเขาหลอดเลอดด าและ/หรอผาตดแกไขการกดทบตอเสนประสาทตา - รทศนยกลางจอประสาทตาหรอจดรบภาพ
11
ผปวยถกกระแทกบรเวณเบาตา วดสายตา, ตรวจทวไป
มการบาดเจบของลกตาทรนแรง ไมพบการบาดเจบของลกตา
หรอ มการบาดเจบเพยงเลกนอย
ใหการรกษากอน
ตรวจการกลอกตา: ตรวจการมองเหนภาพซอน
การกลอกตาไมสด เหนภาพซอน การกลอกตาไดปกตและไมมภาพซอน
ตรวจ Force duction test ลกตาลกลงหรอไม
ผลลบ ผลบวก มลกตาลกลงภายหลง ไมมลกตาลกลง
ตรวจตดตาม 1-2 สปดาห ตดตามไป 1-2 สปดาห
(ลกมากกวา 2 มม.) อาการดขน อาการไมดขน CT. ORBIT CT. ORBIT สนสดการรกษา
สนสดการรกษา ไมมรอยแตก พบรอยแตกใหญ ไมมรอยแตก
หรอรอยแตกเลกมาก พบมการตดของ
ตรวจตดตาม 1-2 สปดาห Content บรเวณทแตก ลกตาลกจากการฝอของไขมนโพรงเบาตา
ยงมอาการ
ไมมอาการ
ตรวจ Force duction test สนสดการรกษา ผาตดซอมแซมผนงเบาตาทแตก ผาตดแกไขลกตาลก
ผลบวก ผลลบ
ผาตด Explore อาการเกดจากการเสยหาย
ของกลามเนอตาหรอเสนประสาททเลยงกลามเนอตา
12
Leukocoria (White pupil)
บรเวณ Anatomic location
บรเวณ pupil Vitreous Retina
Lens opacity
(vitreo-retina) Cataract Warburg's syndrome Norrie‘s disease
กลม cells mass Mass Fold Defect White patch
RBC WBC Vitreous abscess Endophytic Retrolental Retinoblastoma Chorioretinal Retinoblastoma membrane Vitreous haemorrhage endophthalmitis Toxoplasmosis scar vitreous abscess CMV myelinated retinoblastoma retinal detachment PFV coloboma nerve fibre with vitreous seeding exudative traction rhegmatogenous
Coats’ disease Harada ‘s disease systemic diseases Parasite ROP familial exudative (Toxocariasis) vitreo-retinopathy
13
เบาหวานขนจอประสาทตา (Diabetic retinopathy)
วนจฉยแยกโรคอนๆ ทคลายกน ตรวจ fundus หลงขยายมานตา
Ischemic retinopathy Sickle cell disease Hematologic disorders Lupus Collagen vascular disease Talc retinopathy Hypertension Central retinal vein occlusion Branch retinal vein occlusion Radiation retinopathy
Media ใส Media ขน
มตอกระจก ไมมตอกระจก
ผาตดตอกระจก แลวประเมนซา
Ultrasonography
เลอดออกในวนตา หรอจอตาลอก
Observe หรอผาตดวนลกตาเมอมขอบงช (non clearing VH, TRD threatening fovea, TRD+RRD, etc)
• ไมม retinopathy • Mild to moderate
non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR)
Severe NPDR Proliferative diabetic retinopathy
(PDR)
Macular edema
Indication for surgery
Close observation F/U ทก 6-12 เดอน
Laser PRP
Center-involved DME* Non center-involved DME
Visual impairment (BCVA 20/32 หรอแยกวา)
Good vision (BCVA 20/20 หรอ 20/25)
Intravitreal anti-VEGF injection ± Focal/Grid laser ± Steroid injection
* วนจฉย center-involved DME เมอ central subfield thickness จาก Spectralis OCT ≥ 320 μm ในเพศชาย, ≥ 305 μm ในเพศหญง หรอจาก Cirrus OCT ≥ 305 μm ในเพศชาย, ≥ 290 μm ในเพศหญง ** วนจฉย CSME เมอม 1 ใน 3 ขอตอไปน 1) จอตาบวมภายใน 500 μm จาก center of macula 2) ม hard exudate ภายใน 500 μm จาก center of macula รวมกบมจอตาบวมในบรเวณตดกน 3) มจอตาบวมขนาด 1 disc area อยภายใน 1 disc diameter จาก center of macula Ref: 1) ETDRS Report no.1. Arch Ophthalmo; 1985;103:1796-806. 2) DRCR Protocol T. N Engl J Med 2015;372(13):1193-203
Background Macula
no yes
No macular edema
ม VMT/ERM
ผาตดวนลกตา
ไมม VMT/ERM
ประเมนวาม clinically significant macular edema (CSME) หรอไม ** • หากม CSME: Focal/Grid laser • หากไมม CSME: Observe
• Close observation
F/U ทก 4 เดอน • PRP กรณ one
eye, ตงครรภ, มา
F/U ลาบาก
14
วเทรยสขน (Vitreous opacity)
ประวต ตรวจรางกาย
ไมมอาการตามว มอาการตามว
Vitreous Asteroid Synchisis Syneresis hyalosis scintillans พบเมดเลอดแดง พบ pigment cells พบเมดเลอดขาว
จอประสาทตาลอก เนองอก Uveitis Retinitis หรอฉกขาด Melanoma
Vasculitis หลงผาตดหรอ หลงอบตเหต
Proliferative วเทรยสลอกหลด จอประสาทตาฉกขาด Macula เสอม
Retinopathy (Posterior Vitreous detachment) (Retinal tear) Endophthalmitis Lens induced uveitis Sympathetic ophthalmic
15
โรคจอประสาทตาผดปกตในเดกคลอดกอนก าหนด (Retinopathy of prematurity)
Infant at risk ซกประวต น าหนก ≤1500 gm. หรอ BW ≤32 สปดาห หรอ น าหนก 1500-2000 gm. with clinical unstable ตรวจตา ตรวจตาครงแรกทอายแทจรง 4-6 สปดาห หรอ อายปฏสนธ 31-33 สปดาห (อนทชากวา) ตรวจรางกาย
No ROP Threshold Retinal vascular Mild ROP / immature retina Retinal detachment
Mature
ตรวจทก 2 สปดาห Prethreshold type 1 หรอแยกวา LASER THERAPY Vitrectomy และ/หรอ Buckle หรอ
CRYOTHERAPY
ภายใน 72 ชวโมง
ตรวจทกสปดาห
Regressed ROP / mature retina ตรวจซ า 3-7 วน ตรวจตาทวไปรวมทง Fixation Pattern Motility Refraction อาย 3 เดอน Plus disease หายไป Plus disease ยงมอย Fundus
ตรวจตาหาปญหา ตรวจซ าทก 1-2 สปดาห ตรวจหา skipped area
Strabismic amblyopia จน resolved บรเวณ periphery
ไมมปญหาทตามมาจาก Cryo/ laser มปญหาทตามมาจาก Cryo/ laser หรอปญหาอน ๆ แตไมมปญหาอน รกษาซ า
ตรวจตาทก 6-12 เดอน ตรวจตาตอนอายครบ 6 เดอน ตามความจ าเปน 12 เดอน หลงจากนน ปละครง
16
เปลอกตำบวม (Eyelid edema)
บวมขางเดยว บวมทงสองขาง
มการอกเสบ ไมมการอกเสบ มการอกเสบ ไมมการอกเสบ เฉพาะท บวมทวๆ เนองอก เฉพาะท เปนบรเวณกวาง เปนทวรางกาย ไมมประวต trauma, surgery มประวต trauma, surgery
มความผดปกต Orbital tumor
กงยง / Chalazion ของเบาตา Lymphedema เปลอกตาอกเสบ Orbital pseudotumor Toxic edema เกดจากยา Blepharochalasis
Infection หรอมตาโปน CT scan เปลอกตาบวมจากการแพ เนองอก Bacteria Systemic disease Dermatochalasis
(Virus, Bacteria) Orbital pseudotumor เปลอกตาบวม Virus (หวใจ, ไต, ตอมไรทอ) โรคของเยอบตา Orbital cellulitis จากการแพ Parasite ตงครรภ กระจกตาอกเสบ Periorbital cellulitis Serum sickness Angioneurotic edema ระยะแรก นานแลว
ผนงลกตาอกเสบ ตดเชอ ไมตดเชอ Erysipelas
Bacteria Virus CT scan Reactive skull fracture Lymphedema ใหยาปฏชวนะ ตดตามด Biopsy
ตดเชอ bacteria
CT scan ถาไมดขน ใหยาปฏชวนะ
Biopsy
17
ผปวยคนตา
ซกประวต + ตรวจตาเพมเตม
Allergic blepharoconjunctivitis Nonallergic blepharoconjunctivitis
ซกประวต + ตรวจตาเพมเตม - acute conjunctivitis - chronic conjunctivitis - blepharitis ประวตการใชยา / วสดแปลกปลอม ประวตภมแพ - dry eye เครองส าอาง - contact lens - ตาปลอม
- nylon suture Giant papillae (+) Giant papillae (-)
ใชยามาไมนาน ใชยามานาน Giant papillae ท upper tarsus Dx Giant papillary conjunctivitis ท tarsus, limbus ท inferior fornix มประวตภมแพทางจมก ไมม systemic allergy palpebral conjunctiva หอบหด Dx Allergic contact Dx Anaphylactoid reaction Rx – หยดยา Rx – Remove วสดแปลกปลอม ผปวยม atopic dermatitis Dermatitis / blepharoconjunctivitis - Topical/Systemic - ท าความสะอาด contact lens Dx Vernal Dx Hay fever - antihistamines หรอตาปลอม Keratoconjunctivitis Dx Atopic - Topical steroids - เปลยน lens หรอ ตาปลอมใหม Keratoconjunctivitis Rx - ประคบเยน Rx – หยดยา Rx – หยดยา - ใชน ายาลาง lens ทไรสารกนเสย Rx – ประคบเยน - Topical และ - ประคบความเยน - ประคบความเยน - ใสแวนกนแดด Rx – รกษาอาการแพทางระบบอน Systermic antihistamine - Topical steroid ใน - Topical vasoconstrictor, Antihistamine - Topical antihistamine, - หลกเลยงตวกระตนทท าใหแพ - หลกเลยงตว severe case - ระวง Systemic anaphylaxis Short term topical steroids vasoconstrictor - Topical และ Systemic กระตนการแพ - Mast cell stabilizer antihistamine - Short term หยดใส Lens ถาผปวยยงไมดขน - Topical และ/หรอ - Mast cell stabilizer topical Systemic steroids - Short term topical steroids steroids ใน ในราย severe ใน severe case severe case - Systemic steroids หรอ - Mast cell Cyclosporine stabilizer
Dx - Drug sensitivity
reaction
18
เยอบตาอกเสบชนดเฉยบพลน
Papillae Giant Papilla Membranes/ Follicles
Pseudomembranes ขตาเปนหนอง ขตาเปนเมอก - Vernal conjunctivitis ขตาเปนเมอก ขตาเปนน า น าตานอย - เยอบตาอกเสบจากแพ contact lens, ไหม
หรอ ตาปลอม Gonococcus เยอบตาอกเสบ หาสาเหตไมพบ - แบคทเรย Chlamydia ไวรส - Toxic จากแบคทเรย - สารเคม - Follicular keratoconjunctivitis - ไวรส - เรม - แพยา - ภมแพ - รา ท า conjunctival ยาปฎชวนะหยอดตา scraping ถาไมดขน รกษาดวย ท า Conjunctival scraping
ยาปฎชวนะ ยาปฎชวนะหยอดตาไมไดผล
เยอบตาอกเสบเรอรง
19
เยอบตาอกเสบชนดเรอรง
ประวต การตรวจ ประวต (เปนมานานกวา 1 เดอน)
มประวตสมผส มอาการทาง มอาการอน มประวตการใช ใสเลนสสมผส ตรวจดวย Slit lamp
กบผปวย ปสสาวะ และ เชน แพอากาศ ยาหยอดตาหรอ ระบบสบพนธ หอบหด เครองส าอาง หยดใสเลนสสมผส ม Follicles ท ขตาเปนเมอก วตถแปลกปลอม Conjunctival Conjunctiva reaction เยอบตาอกเสบ Chlamydial ดานบนและ จากไวรส Reiter ‘s syndrome Toxic reaction หาตอมน าเหลองโต pannus หยดยาและ คล าตอมน าเหลอง คล าตอมน าเหลอง Trachoma Chlamydia เขยออก Papillary
เครองส าอาง โตขางเดยวกบตานน หนาหได Reiter ‘s syndrome
อยหนาหหรอใตคาง ขออกเสบ ภมแพ หอบหด ไขผน ปวดตามตว Chlamydia แบคทเรย เยอบตาอกเสบ Reiter ‘s syndrome Sjogren ‘s syndrome มตอมน าเหลองโตอยหนาหหรอใตคาง จากไวรส Reiter ‘s syndrome เยอบตาอกเสบ Parinaud‘s จากภมแพ oculoglandular syndrome
20
เยอบตาอกเสบในเดกทารก (อาย <1 เดอน)
Onset (วนหลงคลอด)
นอยกวา 1 วน 2 – 7 วน 2 – 15 วน 5 – 28 วน
ขตามลกษณะเปนหนอง Chlamydia มเมดใสทหนงตา อาการไมรนแรง แผลทกระจกตา เพาะเชอไมพบ Gram’stain Oral Erythromycin 2-3 สปดาห
เยอบตาอกเสบ จากสารเคม เรม (H.Simplex)
Systemic Acyclovir ไมตองรกษา ไมพบเชอ Topical Antivirals
Gram-negative intracellular Diplococci ยาหยอดตาปฏชวนะไปกอน
ถาเปนมากหรอรกษาแลวไมดขน เพาะเชอแลวหยอดยาตามเชอทพบ
หนองใน (N.gonorrhoeae)
รกษาทนทดวย Ceftriaxone (และรกษา Chlamydia ดวย)
รกษาพอ แม
21
ผปวยมแผลทกระจกตา (Corneal ulcer)
แผลใหญบรเวณกลางกระจกตา แผลเลก ≤ 1 mm ไม involve visual axis ซกประวตหาปจจยเสยง ไมจ าเปนตองขดเนอเยอเพาะเชอ ตรวจตาดวย Slit lamp พจารณาใหการรกษาแบบผปวยนอกได ดวย topical fluoroquinolone พจารณาวามกระจกตาทะลหรอไม
ทะล / บาง ไมทะล
glue/ scleral patch bandage contact lens ลกษณะเขาไดกบ แผลกระจกตาทไมมการตดเชอรวมดวย tectonic keratoplasty Herpes simplex virus มกเปนบรเวณขอบ conjunctival flap สงสยวามการตดเชอรวมดวย Epithelial keratitis ตรวจโรคเฉพาะทตา พบรวมกบโรคอน
ขดเนอเยอทกระจกตาเพอสง investigation ใหยา มการอกเสบ ไมมการอกเสบ
staining เพอตรวจหาเชอ สงเนอเยอเพาะหาเชอ autoimmune bacteria, fungus, virus, parasite Mooren ‘s ulcer
ใหการรกษา อาการดขน อาการไมดขน
ปรบลดยา
ขดเนอเยอซา พจารณาโรคอนรวม ๆ เชน พจารณาผาตด เพอเพาะเชอหรอตด dry eye syndrome amnion/conjunctival flap ชนเนอสงตรวจ rheumatoid melt penetrating keratoplasty neurotrophic ulcer glue/bandange contact lens retained foreign body evisceration/enucleation Sjogren’s syndrome dermatologic disorder collagen vascular disorder
ตรวจเลอด
VDRL TPHA FTA-ABS
RF
ESR
ANA
SS-A SS-B
BUN Cr CBC
p and c-ANCA
anti-HCV
stool exam
autoimmune non-autoimmune
non-autoimmune
post infection
traumatic
abnormal lids, lashes
neurotrophic cornea
chemical injuries
staphylococcal hypersensitivity
acne rocacea
suture reaction
Terrien ‘s degeneration pellucid marginal degeneration furrow degeneration dellen exposure phlyctenulosis
22
ตรวจรางกาย
Sinus ปกต ม Orbital infiltrate ไมพบ sign ของ infection
Sinusitis Orbital cellulitis Orbital infiltrate
CT scan, MRI, Ultrasonography, CBC
กลามเนอตามขนาดใหญ
Systemic steroid ปรกษา ENT, กมารแพทย แพทยโรคตดเชอ เพอหาสาเหตทเกยวของ
Thyroid ophthalmopathy
คอยๆลดขนาดของ systemic steroid
อาการไมดขน
ไมดขนใน 24 ชวโมง ดขนใน 24 ชวโมง
เจาะหนองจากโพรงจมก เจาะฝ (ถาม)
ใหยาปฏชวนะตอ
อาการดขน
Biopsy
เกดจากการอกเสบ เนองอก
ฉด steroid ท lesion Work-up Metastatic screen
ดขน ไมดขน
ฉายแสง
ดขน ไมดขน
Chemotherapy
Lymphoma
ฉายแสง chemotherapy
Adenocystic CA Squamous cell CA (perineural invasion)
ฉายแสง Exenteration
ใหยาปฏชวนะทางเสนเลอด วด visual acuity
เบาตาปวดบวม (Painful orbital swelling)
Idiopathic orbital inflammation
23
ตาแดง (Red eye)
localized diffuse
แบงตาม anatomic location conjunctival ciliary injection injection (high risk) (low risk)
lid conjunctiva episclera/sclera cornea sclera IOP uvea - blepharitis - pinguecula - episcleritis - erosion diffuse scleritis acute-glaucoma - meibomitis/MGD - pterygium - nodular scleritis - keratitis - entropion - subconjunctival - ulcer - ectropion haemorrhage - trichiasis 2nd to localized follicular response papillary response
lid lesions - trachoma - dry eye AC shallow deep AC - viral conjunctivitis - allergy - medicamentosa - GPC primary angle closure gl. secondary angle closure gl.
- non specific - SLK - phacomorphic - bacterial conjunctivitis - NVG
- Lens mobile
phacolytic glaucomatocyclitic crisis NVG
iritis/iridocyclitis
24
เลอดออกใตเยอบตา (Subconjunctival hemorrhage)
ซกประวต
เกดขนเอง เกดจาก trauma เกดหลงการผาตด เกดจาก Valsalva meneuver
ซกประวต เชน การไอ การเบง ซกประวต เกดจากการหอยหวลง ตรวจรางกาย ยาหยอดตา Trauma ทตา Trauma ทศรษะ
ตรวจเลอด สารเคม Orbital fracture หลงการผาตด หลงการผาตด Basilar fracture เปนวน-สปดาห เปนเดอน-ป
Subarachnoid hemorrhage ใหยาปฎชวนะทาง systemic
หายขาด ไมหาย เปนซ า ปกต ก าลงมรอบเดอน มการตดเชอเฉพาะท มการตดเชอทาง systemic เปนโรคเลอด เกดจากยา ผาตดเอา Implants ออก
สารเคม Pneumococcus สงตรวจอายรกรรม Typhus Bacteria Virus
ใหยา ใหยา
25
ผปวยสงสยวาเปนตอหน (Glaucoma suspect) ซกประวต
ตรวจตาอยางละเอยด รวมทงตรวจมมตา
มมเปด มมปด
ตรวจขวประสาทตา
ตรวจลานสายตา
วดความดนตา (+ Diurnal tension curve)
ปกต ผดปกต
พจารณารกษา รอดอาการและตรวจตาเปน
ระยะ
ปกต ผดปกต
Non glaucomatous Visual field loss
Glaucomatous Visual field loss
Other neurological cause เชน tumor, AION etc.
หาสาเหตอนเพมเตม CT/MRI
ความดนตาสง ความดนตาไมสง
ตอหนมมเปด Normal tension glaucoma
ตอหนมมปดเฉยบพลน
ตอหนมมปดเรอรง
ใหการรกษาดวยยาหยอดตา PI + Iridoplasty Trabeculectomy + Lens extraction
ใหการรกษาดวยยาหยอดตา PI + Iridoplasty Trabeculectomy + Lens extraction
รอดอาการและตรวจตาเปน
ระยะ
ประเมนความเสยง
ความเสยงนอย ความเสยงมาก
26
ตอหนในเดก (Infantile glaucoma)
ซกประวต ตรวจตาและตรวจรางกายอยางละเอยด
ตาด าขนขาว
Trabeculotomy
ตาด าใส
Goniotomy or Trabeculotomy
ตรวจตาเปนระยะ ถาความดนตายงไมลดลง
Trabeculotomy / Goniotomy Trabeculectomy Glaucoma drainage implant Cyclodestruction
27
ผปวยทมความดนตาสงกวาปกต (Ocular hypertension)
ซกประวต ตรวจตาอยางละเอยดรวมทงตรวจมมตา (gonioscopy)
มมเปด มมปด
ความดนตาสง 1 ขาง ความดนตาสง 2 ขาง
โรคทนาจะเปน - Secondary glaucoma
- Neovascular glaucoma
- Trauma
- Exfoliation syndrome - Phacolytic glaucoma
- Steroid induced glaucoma
- Primary open-angle glaucoma
ขวประสาทตาผดปกต ขวประสาทตาปกต
ตรวจ Visual field
ปกต ผดปกต
1st line glaucoma medication
ตรวจ Visual field
ปกต ผดปกต
IOP มากกวาหรอเทากบ 24 mmHg 3 ครง
ไมมปจจยเสยง มปจจยเสยง
รอดอาการ 1st line glaucoma medication
1st line glaucoma medication medication
ตรวจขวประสาทตาและลานสายตา
ปกต ผดปกต
PAC PACG
LPI Medication Trabeculectomy Lens extraction
28
ผปวยตอหนเฉยบพลน (Acute glaucoma)
ซกประวต ตรวจตาโดยละเอยดถากระจกตาบวมใหหยอด Topical glycerine กอนตรวจมมตา หรอใหยาลดความดนลกตาแลวรอใหกระจกตาหายบวม
ไมพบ Choroidal elevation ใหการรกษาดวย - blockers - Carbonic anhydrase inhibitor - Miotics - Hyperosmotic agent
Patent PI No patent PI
Posterior misdirection Pupillary block
ใหการรกษาดวยยา - Mydriatic/Cycloplegic
- blocker - Carbonic anhydrase inhibitor
Peripheral Iridotomy
ตรวจตาพบมมปด ตรวจตาพบมมเปด
ขยายมานตาเพอตรวจขวประสาทตา
โรคทนาจะพบได 1. ตอหนเกดจาก Trauma 2. ตอหนเกดจาก Uveitis 3. Glaucomatocyclitic Crisis
ใหการรกษาดวยยา - blockers - Carbonic anhydrase inhibitor - Cycloplegia - Steroids ใหการรกษาดวยการผาตด - Hyphema paracentesis - Filtering operation±antimetabolite - Glaucoma drainage implant
B-scan ultrasound (ถาม)
ตรวจพบ Choroidal elevation สาเหตทนาจะเปน 1. Effusion 2. Choroidal hemorrhage 3. Tumor
1. ใหการรกษาดวยยา - blockers - Cycloplegic
2. ใหการรกษาดวยการผาตด - Laser PI - Surgical Iridotomy - Choroidal drainage
- Hyperosmotic agent 1. รกษา Argon laser บรเวณ ciliary process ในกรณท Lens ใส, และสามารถเหน ciliary process 2. Yag Laser Hyaloidotomy ในราย Aphakia หรอ Pseudophakia 3. Incisional surgery
29
การรกษาผปวยตอหนชนดมมเปด (Open angle glaucoma)
Target Pressure (Aim IOP)
ใชยาหยอดตอหน
Step l : One single topical drug
IaTopical block Ib Pilocarpine IcTopical 2 adrenergic, Prostaglandin, Topical CAI
ไมไดผล (IOP ไมลดถงเปา และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)
Step II : Two topical medications
IIaTopical blocker + Pilocarpine IIb Topical blocker + IIcTopical 2 adrenergic agonist Topical 2 adrenergic agonist และ/หรอ Prostaglandin หรอ Prostaglandin และ/หรอ Topical CAI หรอ Topical CAI
ไมไดผล (IOP ไมลด และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)
Step III : Three topical medications
Step IIIaTopical blocker + Pilocarpine + Step IIIb Topical 2 adrenergic agonist +
Topical 2 adrenergic agonist Prostaglandin + Topical CAI หรอ Prostaglandin หรอ Topical CAI
ไมไดผล (IOP ไมลด และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)
Step IV : Step III plus one other drug
Step IVa Combination of 4 topical drug Step IVb 3 topical drug + systemic therapy (oral CAI)
ไมไดผล IOP ไมลด และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)
Filtering Surgery
Step I – IV Note: depending on patient tolerance, need low IOP
30
WHEN TO PRESCRIBE GLASSES FOR CHILDREN
ม amblyogenic factors ไดแก 1. สายตาสนเกน –2 - -3 2. สายตายาวเกน +4 - +5 3. สายตาเอยงเกน –1 - -2.5
4. สายตาสองขางตางกน 4.1 สายตาสนตางกนเกน –2 - -3 4.2 สายตายาวตางกนเกน +1 - +1.5
4.3 สายตาเอยงตางกนเกน –1 - -1.5
Visual needs
สายตายาว
เดกทารก
+1 - +3 เปนปกต
2 – 5 ป
>+4 ใหแวนตา
> 5 ป
> +3 ใหแวนตา
Esotropia
> +2.50 ให full hyperopic correction
สายตาสน
เดกทารกเกน –2.00- -3.00 ใหแวนตาเมอ stable หรอเดนได
อาย 2 ขวบขนไป
VA 20/40 หรอแยกวาน ใหแวนตา
สายตาเอยงเกน 2 D
สายตาสองขางตางกน
ตรวจหา amblyopia
สายตายาวตางกนเกน 1D ใหแวน
สายตาสนตางกนเกน 2- 3 D ใหแวน
Refractive amblyopia
Aphakia ถาเปนสองตา หรอเปนตาเดยวแตปดตาขางดรวมดวย
Manipulate accommodative convergence
safety
ใหแวนถาอายเกน 1 ป
31
STRABISMIC AMBLYOPIA
Part time occlusion วนละ 5-6 ชวโมง
Observe: ทก 2-4 เดอน
ไมดขน ใหเพมชวโมงการปดตา ดขน
ดขน ให maintenance
ปดตาวนละ 5-6 ชวโมง ไป 2-3 เดอน
ปดตาวนละ 2-3 ชวโมงคอย ๆ ลดจนเหลอ 1 ชวโมงตอวน
หยดปดตาเมออาย 10 ป
ไมดขน 3-6 เดอน หยดปด ถอวาไมตอบสนอง
32
Neovascularization of Angle/Iris (NVA/NVI)
High IOP*
Normal IOP
Type of Disease (Dx) Causing NVA/NVI
Retina Ischemic Dx
Steroids Cycloplegia
Follow IOP
Complete (1200-1600 laser spots)
Not Complete
Media Clear
Panretinal Photocoagulation (PRP)
Media Not Clear
Indirect PRP Diode Retinopexy Retinal Cryoablation Vitrectomy/Endolaser
Useful Vision No Useful Vision
Medical Therapy
IOP Still High
Follow-up Gonioscopy, Slit lamp Exam, IOP, and Fundus Exam
No Pain Pain
Glaucoma Surgery: Aqueous Tube Shunts Trabeculectomy with antimetabolies Diode Laser Cyclodestruction
Inflammatory Dx
Duration of IOP Elevation & Extent of Disc Cupping
Topical Steroids Cycloplegia Cyclodestruction Alcohol Injection Enucleation
Treatment algorithm for neovascular glaucoma. *If the IOP is elevated to such an extent that vision is threatened, IOP lowering should be initiated immediately (even before accurate diagnosis or effective retinal ablative treatment can be performed).
33
Esodeviation (ตาเขเขา) 1. นยาม ภาวะตาเขเขา หมายถง ภาวะทแนวของตาไมตรงโดยทขางทผดปกตจะมทศทางมองเขาดานใน 2. การวนจฉย
2.1 ประวต พอแมจะสงเกตเหนวามตาเข อาจเขขางเดยวตลอด หรอเขสลบขาง 2.2 ตรวจพบแนวตาไมตรง ดวยการตรวจดเงาสะทอนของไฟทตกบนกระจกตา หรอดวยการปดตาแลวดการ
เคลอนไหวของลกตา 3. การรกษา ขนกบชนดของตาเขเขาทเปน โดยหลกการทวไปคอ
3.1 การแกไขสายตาผดปกตดวยการสวมแวนสายตาหรอเลนสสมผส 3.2 การแกภาวะตาขเกยจ ดวยวธปดตาขางทด กระตนใหใชตาขางทขเกยจ 3.3 การฝกกลามเนอตา 3.4 การผาตดกลามเนอตา
4. การดแลตามล าดบขน 4.1 การดแลขนทหนง แพทยโรงพยาบาลชมชนอยางนอยสามารถทาสงตอไปนไดคอ
4.1.1 วนจฉยภาวะตาเขเขาในได ดวยการตรวจดเงาของไฟฉายบนกระจกตาดา 4.1.2 สงตอผปวยทตรวจพบวามตาเขเพอพบจกษแพทย 4.1.3 สามารถฝกอบรมเจาหนาทสาธารณสขระดบอาเภอ ตาบล และอาสาสมครสาธารณสข สามารถ
วนจฉยตาเข โดยสงเกตจากการสองไฟเบองหนาผปวยแลวเหนเงาของไฟไมตกตรงกลางพรอมกนทงสองขาง
4.2 การดแลขนทสอง 4.2.1 จกษแพทยในโรงพยาบาลจงหวด อยางนอยสามารถ
4.2.1.1 วนจฉยโรคไดแมนยา ละเอยดยงขน 4.2.1.2 วดสายตาผปวยตาเขเขาในไดอยางถกตอง 4.2.1.3 ปรบสายตาและกลามเนอตาผปวยโดยใชแวนสายตาหรอเลนสสมผสตามความเหมาะสม 4.2.1.4 รกษาภาวะตาขเกยจดวยการใหผปวยปดตาขางทดได 4.2.1.5 ผาตดกลามเนอตา (rectus muscle)เพอรกษาตาเขเขาในชนดไมซบซอนได
4.2.2 การดแลขนทสาม จกษแพทยในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลในสวนกลางสามารถ 4.2.2.1 ผาตดรกษาภาวะตาเขเขาในทซบซอนได 4.2.2.2 ผาตดรกษาภาวะตาเขเขาในทมตาเขแนวตงรวมดวยได 4.2.2.3 ผาตดรกษาตาเขเขาในทเคยไดรบการผาตดมากอนได
5. การผาตด 5.1 การตรวจวนจฉยกอนผาตด
ก. การตรวจตา วดสายตา วดมมเขทงทระยะไกลและทระยะใกล การตรวจการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง
34
ข. การตรวจรางกายทวไป ซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการตามความจาเปน 5.2 ขอบงชในการผาตดกลามเนอตา
ก. ภาวะตาเขทไมสามารถรกษาใหดทสดไดดวยวธสวมแวนสายตา การปดตา และการฝกกลามเนอตา
ข. มภาวะคอเอยง หนาหน กมหรอเงยหนา เพอหลกเลยงภาพซอน หรอเพอใหตาแกวงนอยทสด 5.3 การแนะนาผปวยกอนและหลงผาตด
5.3.1 อธบายใหผปวยและญาตหรอผใกลชดไดเขาใจถงลกษณะของโรค การดาเนนโรค ผลดทจะไดรบจากการผาตด ภาวะแทรกซอนและผลทอาจเกดตามมา เชน 5.3.1.1 ภาวะแทรกซอนจากการใชยาชา หรอยาสลบ 5.3.1.2 การตดเชอ 5.3.1.3 ผลการผาตดทมากหรอนอยเกนทคาดหวง 5.3.1.4 เกดแผลเปนทอาจมองเหนไดชด 5.3.1.5 มองเหนภาพซอนชวคราวหรอตลอดไป เปนตน
5.3.2 อธบายถงวธปฏบตตวกอนและหลงผาตด และการดแลรกษาตาและรางกายทวไป ภาวะแทรกซอนจากยาหยอดตาและยาอน ๆ ทใชหลงผาตด
5.3.3 อธบายผปวยใหทราบวา แมการผาตดจะดาเนนไปดวยด แตผลการผาตดอาจไมเปนไปตามทคาดไว อนเนองมาจากปจจยอน ๆ ทเกยวของ
5.3.4 อธบายใหผปวยทราบถงความสาคญของการตรวจหลงผาตด 5.4 การตรวจหลงผาตดกลามเนอตา
5.4.1 แรกหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหนคราว ๆ ดแนวของลกตาคราว ๆ ดแผลผาตด ดวามการตดเชอหรอไม
5.4.2 ตรวจ 1-2 สปดาหหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน ดแนวของลกตา ดการทางานของกลามเนอตาทกมด ดแผลผาตด
5.4.3 ตรวจ 1-2 เดอนหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน วดมมเขโดยละเอยด ทดสอบการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง และการตรวจอน ๆ รวมทงการวดสายตาตามความจาเปน
5.4.4 การตรวจหลงจากนนทก 4-12 เดอนตามความจาเปน
35
Exodeviation (ตาเขออก) 1. นยาม ภาวะตาเขออก หมายถง ภาวะทแนวของตาไมตรงโดยทขางทผดปกตจะมทศทางมองออกดานนอก 2. การวนจฉย
2.1 ประวต พอแมจะสงเกตเหนวามตาเข อาจเขขางเดยวตลอด หรอเขสลบขาง 2.2 ตรวจพบแนวตาไมตรง ดวยการตรวจดเงาสะทอนของไฟทตกบนกระจกตา หรอดวยการปดตาแลวดการ
เคลอนไหวของลกตา 3. การรกษา ขนกบชนดของตาเขเออกทเปน โดยหลกการทวไปคอ
3.1 การแกไขสายตาผดปกตดวยการสวมแวนสายตาหรอเลนสสมผส 3.2 การแกภาวะตาขเกยจ ดวยวธปดตาขางทด กระตนใหใชตาขางทขเกยจ 3.3 การฝกกลามเนอตา 3.4 การผาตดกลามเนอตา
4. การดแลตามล าดบขน 4.1 การดแลขนทหนง แพทยโรงพยาบาลชมชนอยางนอยสามารถทาสงตอไปนไดคอ
4.1.1 วนจฉยภาวะตาเขออกได ดวยการตรวจดเงาของไฟฉายบนกระจกตาดาหรอการปดตาทดสอบ (cover test)
4.1.2 สงตอผปวยทตรวจพบวามตาเขเพอพบจกษแพทย 4.1.3 สามารถฝกอบรมเจาหนาทสาธารณสขระดบอาเภอ ตาบล และอาสาสมครสาธารณสข สามารถ
วนจฉยตาเข โดยสงเกตจากการสองไฟเบองหนาผปวยแลวเหนเงาของไฟไมตกตรงกลางพรอมกนทงสองขาง
4.2 การดแลขนทสอง 4.2.1 จกษแพทยในโรงพยาบาลจงหวด อยางนอยสามารถ
4.2.1.1 วนจฉยโรคไดแมนยา ละเอยดยงขน 4.2.1.2 วดสายตาผปวยตาเขออกไดอยางถกตอง 4.2.1.3 ปรบสายตาและกลามเนอตาผปวยโดยใชแวนสายตาหรอเลนสสมผสตามความเหมาะสม 4.2.1.4 รกษาภาวะตาขเกยจดวยการใหผปวยปดตาขางทดได 4.2.1.5 ผาตดกลามเนอตา (rectus muscle)เพอรกษาตาเขเขาในชนดไมซบซอนได
4.2.2 การดแลขนทสาม จกษแพทยในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลในสวนกลางสามารถ 4.2.2.1 ผาตดรกษาภาวะตาเขออกทซบซอนได 4.2.2.2 ผาตดรกษาภาวะตาเขออกทมตาเขแนวตงรวมดวยได 4.2.2.3 ผาตดรกษาตาเขออกทเคยไดรบการผาตดมากอนได
5. การผาตด 5.1 การตรวจวนจฉยกอนผาตด
36
ก. การตรวจตา วดสายตา วดมมเขทงทระยะไกลและทระยะใกล การตรวจการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง
ข. การตรวจรางกายทวไป ซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการตามความจาเปน 5.2 ขอบงชในการผาตดกลามเนอตา
ก. ภาวะตาเขทไมสามารถรกษาใหดทสดไดดวยวธสวมแวนสายตา การปดตา และการฝกกลามเนอตา
ข. มภาวะคอเอยง หนาหน กมหรอเงยหนา เพอหลกเลยงภาพซอน หรอเพอใหตาแกวงนอยทสด 5.3 การแนะนาผปวยกอนและหลงผาตด
5.3.1 อธบายใหผปวยและญาตหรอผใกลชดไดเขาใจถงลกษณะของโรค การดาเนนโรค ผลดทจะไดรบจากการผาตด ภาวะแทรกซอนและผลทอาจเกดตามมา เชน 5.3.1.1 ภาวะแทรกซอนจากการใชยาชา หรอยาสลบ 5.3.1.2 การตดเชอ 5.3.1.3 ผลการผาตดทมากหรอนอยเกนทคาดหวง 5.3.1.4 เกดแผลเปนทอาจมองเหนไดชด 5.3.1.5 มองเหนภาพซอนชวคราวหรอตลอดไป เปนตน
5.3.2 อธบายถงวธปฏบตตวกอนและหลงผาตด และการดแลรกษาตาและรางกายทวไป ภาวะแทรกซอนจากยาหยอดตาและยาอน ๆ ทใชหลงผาตด
5.3.3 อธบายผปวยใหทราบวา แมการผาตดจะดาเนนไปดวยด แตผลการผาตดอาจไมเปนไปตามทคาดไว อนเนองมาจากปจจยอน ๆ ทเกยวของ
5.3.4 อธบายใหผปวยทราบถงความสาคญของการตรวจหลงผาตด 5.4 การตรวจหลงผาตดกลามเนอตา
5.4.1 แรกหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหนคราว ๆ ดแนวของลกตาคราว ๆ ดแผลผาตด ดวามการตดเชอหรอไม
5.4.2 ตรวจ 1-2 สปดาหหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน ดแนวของลกตา ดการทางานของกลามเนอตาทกมด ดแผลผาตด
5.4.3 ตรวจ 1-2 เดอนหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน วดมมเขโดยละเอยด ทดสอบการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง และการตรวจอน ๆ รวมทงการวดสายตาตามความจาเปน
5.4.4 การตรวจหลงจากนนทก 4-12 เดอนตามความจาเปน
37
Vertical Deviation
1. นยาม ตาเขในแนวสงตา ซงอาจจะพบรวมกบการทางานของกลามเนอตาปกต ออนแรง หรอมแรงมากกวาปกตกได
2. การตรวจวนจฉย 2.1 ใชไฟฉายสองดวามตาขางหนงสงกวาอกขางหนงหรอไม 2.2 ใหผปวยกลอกตา เพอดการทางานของกลามเนอตาทกมดวาปกตหรอไม
3. การรกษา 3.1 ในกรณทผปวยมสายตาผดปกต ไมมภาพซอนรบกวนการทางาน อาจไมตองทาการรกษาแตอยางใด 3.2 ในกรณทมความผดปกตของเสนประสาทคท 3, 4 ควรจะหาสาเหต แลวรกษาสาเหต หากเกดจาก
อบตเหต ตองรอประมาณ 6 เดอนกอนพจารณาผาตด 3.3 รกษาดวยปรซม โดยวางฐานลงลางหนาตาทลอยสงในกรณทมมเขนอย 3.4 ในกรณทเปนมานานมองดไมสวย ไมมปญหาในการมองเหน กอาจจะผาตดเพอความสวยงาม
4. การดแลตามล าดบขน การดแลขนทหนงแพทยโรงพยาบาลชมชนสามารถ 1. วดระดบการมองเหนดวาปกตหรอไม 2. ฉายไฟหนาตาผปวย ระยะหางประมาณ 1 ฟตดวาแสงไฟตกกลางกระจกตาหรอไม มขางหนงสงกวาอก
ขางหนงหรอไม 3. ตรวจ cover-uncover test เพอดวามตาเขหรอไม
4. ตรวจการกลอกตา เพอดการทางานของกลามเนอตาทกมด ดงรป 5. สงตอจกษแพทยในกรณทเปนเดกทกราย หรอผใหญทตองการผาตด การดแลขนทสองจกษแพทยในโรงพยาบาลจงหวดสามารถ 1. ตรวจวนจฉยไดแมนยาขนวามตาสงตาจากสาเหตใด รกษาสาเหต 2. ใชการปดตาชวยลดปญหาการมองเหนภาพซอนในกรณทอยระหวางรอใหกลามเนอตาดขนเอง 3. ใชแวนปรซมชวยในกรณทมมเขนอย และไมตองการผาตด การดแลขนทสาม
จกษแพทยในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลมหาวทยาลยสามารถ 1. ตรวจวนจฉยใหไดแมนยายงขนวามตาสงตาจากสาเหตใด รกษาสาเหต
38
2. ผาตดกลามเนอตาในรายทซบซอน 5. การผาตด
การตรวจวนจฉยกอนการผาตด 1. ซกประวตเพอหาสาเหตของตาเข 2. วดสายตาและตรวจตาทว ๆ ไป สาคญมากในเดก ตองทาการวดแวนสายตาดวาผดปกต ตองใชแวนตา
หรอไม 3. ตรวจการทางานของกลามเนอตาทกมด 4. ตรวจหาความผดปกตทอนทอาจพบรวมดวย เชน ถาเสนประสาทผดปกตตองตรวจความผดปกตของ
ระบบประสาทสวนอนดวย ขอบงชในการผาตด 1. มปญหามองเหนภาพซอนซงไมหายเอง และไมสามารถแกดวยแวนปรซมได 2. เพอความสวยงาม การแนะน าผปวยกอนและหลงการผาตด 1. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงลกษณะของโรค การดาเนนโรค ตลอดจนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน
ขณะผาตดและหลงผาตด เชน 1.1 ภาวะแทรกซอนจากการใชยาชา หรอยาสลบในกรณทเปนเดก 1.2 เลอดออก 1.3 การตดเชอ 1.4 การอกเสบ 1.5 ตาทะล 1.6 กลามเนอตาหลดในระหวางผาตดหรอหลงการผาตด 1.7 มองเหนภาพซอนหลงผาตด 1.8 การทมมมเขเหลออยบาง 1.9 การเปลยนแปลงของเยอบตาบรเวณผาตด 1.10 การเปลยนแปลงตาแหนงของเปลอกตา
2. อธบายวธปฏบตตวกอนและหลงผาตด ตลอดจนการสงเกตความผดปกตทอาจเกดขนได
การตรวจหลงผาตด
1. วดระดบการมองเหน 2. วดมมเข 3. ตรวจตาทว ๆ ไป มองหาภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได
จาก ชมรมจกษวทยาเดกและตาเข email : [email protected]