CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY

FACULTY OF MEDICINE

CHIANG MAI UNIVERSITY

8th revision

Aug 2016

ก

ค ำน ำ

Clinical practice guidelines ฉบบนเปนฉบบท 8 ของภาควชาจกษวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม ซงไดปรบปรง แกไข เพมเตม สวนทจ าเปนโดยอาจารยภาควชาฯ จากฉบบท 7

เพอให อาจารย แพทยประจ าบาน/แพทยใชทน และนกศกษาแพทย ตลอดจนผเกยวของไดใชประกอบ

เปนแนวทางในการรกษาผปวยทมปญหาทางจกษวทยา อยางไรกตาม วชาการเปนสงทมความกาวหนา

มนวตกรรมและองคความรใหมเกดขนตลอดเวลา หากทานมขอเสนอแนะอนจะเปนประโยชนตอแพทย

และผปวยโรคตา กรณาตดตอทภาควชาจกษวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม เพอจะ

ไดน ามาพจารณาปรบปรงใหเหมาะสมมากยงขนในโอกาสตอไป

ภำควชำจกษวทยำ

ข สำรบญ

เรอง หนา 1. ตามว (visual loss) 1 2. ผปวยทมอาการตามวทนทหรอคอนขางเรวและไมมอาการเจบปวดรวมดวย (acute/subacute painless visual loss) 2 3. ผปวยทมองในเวลากลางคนล าบาก (difficulty seeing at night) 3 4. ผปวยทมอาการแพแสง (photophobia) 4 5. ผปวยทเหนแสงคลายฟาแลบ และ/หรอ จดด าลอยในตา (flashing / floater) 5 6. ผปวยทเหนภาพบดเบยว (metamorphopsia) 6 7. ผปวยทมอาการเหนภาพซอนเพยงอยางเดยว (diplopia/double vision) 7 8. อบตเหตตอลกตา (ocular trauma) 8 9. เลอดออกในหองหนามานตา (hyphema) 9 10. ผปวยทมอาการเหนภาพซอน หรอสายตามวภายหลงไดรบอบตเหต (double vision / visual loss after trauma) 10 11. ผปวยถกกระแทกบรเวณเบาตา (orbital trauma) 11 12. Leucokoria (white pupil) 12 13. เบาหวานในจอประสาทตา (diabetic retinopathy) 13 14. วเทรยสขน (vitreous opacity) 14 15. โรคจอประสาทตาผดปกตในเดกคลอดกอนก าหนด (retinopathy of prematurity) 15 16. เปลอกตาบวม (eyelid edema) 16 17. ผปวยคนตา (itchy eyes) 17 18. เยอบตาอกเสบชนดเฉยบพลน (acute conjunctivitis) 18 19. เยอบตาอกเสบชนดเรอรง (chronic conjunctivitis) 19 20. เยอบตาอกเสบในเดกทารก ( ophthalmia neonatorum) 20 21. ผปวยมแผลทกระจกตา (corneal ulcer) 21 22. เบาตาปวดบวม (painful orbital swelling) 22 23. ตาแดง (red eye) 23 24. เลอดออกใตเยอบตา (subconjunctival hemorrhage) 24 25. ผปวยสงสยวาเปนตอหน (glaucoma suspect) 25 26. ตอหนในเดก (infantile glaucoma) 26 27. ผปวยทมความดนตาสงกวาปกต (ocular hypertension) 27 28. ผปวยตอหนเฉยบพลน (acute angle closure glaucoma) 28 29. ผปวยตอหนมมเปด (open angle glaucoma) 29 30. When to prescribe glasses for children 30

31. ตาขเกยจ (strabismic amblyopia) 31 32. การรกษาผปวย neovascularization of angle/Iris (NVA/NVI) 32 33. ตาเขเขา (esodeviation) 33 34. ตาเขออก (exodeviation) 35

35. ตาเขแนวตง (vertical deviation) 37

1 ตำมว(Visual loss)

1. สายตาผดปกต (Refractive errors)

1.1 Myopia 1.2 Hyperopia 1.3 Astigmatism 1.4 Presbyopia

2. มชฌมของตาผดปกต (Ocular media in origin) มโรคมากมายทอาจจะเกด จากสาเหตในกลมน ตอไปนเปนเพยงตวอยางทพบบอยๆ 2.1 มวทนทหรอคอนขางเรว เชน

- Acute angle closure glaucoma

- Corneal ulcer

- Acute anterior and posterior uveitis

- Acute hydrops

- Ocular trauma เชน

Hyphema

Vitreous hemorrhage

Corneal rupture, laceration

Traumatic cataract

Ocular infection (endophthalmitis)

- Vitreous hemorrhage จากสาเหต เชน

PDR

ARMD

Retinal vasculitis

- Endophthalmitis จากสาเหตอน เชน

Postoperative

Endogenous 2.2 คอยๆ มว เชน

- Cataract

- Chronic anterior and posterior uveitis

- Corneal decompensation

- Dry eye

3. สวนรบภาพผดปกต (Sensory system in origin) ตวอยางเชน: 3.1 มวทนทหรอคอนขางเรว เชน

- Retinal detachment ทง rhegmatogenous, serous และ tractional

- Central or branch retinal artery occlusion

- Central or branch retinal vein occlusion

- Retinitis from various causes

- Papillitis or retrobulbar optic neuritis

- ARMD 3.2 คอยๆ มว เชน

- Diabetic retinopathy

- Primary open angle glaucoma

- ARMD 3.3 มวชวคราว (Transient)

- มวขางเดยว

Amaurosis fugax

Retinal migraine

Dry eye

Papilledema

- มวสองขาง

Migraine

Transient ischemic attack

Brain tumor

4. แกลงมว (Malingering) อาจพบไดในบางราย เพอผลประโยชนบางอยาง ตองอาศยการตรวจหลายอยางประกอบกน หรอถาจ าเปนตองใหจกษแพทยตรวจ 2-3 คน

2

ผปวยทมอาการตามวทนท หรอ

คอนขางเรว และไมมอาการเจบปวดรวมดวย

vascular occlusive disease ซกประวต vitreous hemorrhage

ควรนกถงโรคตอไปน retinal detachment ตรวจรางกาย ischemic optic neuropathy

optic neuritis* macular diseases

RAPD negative RAPD positive Retina, ON ปกต จอประสาทตาผดปกต มองไมเหนจอประสาทตา จอประสาทตาผดปกต มองไมเหนจอประสาทตา จอประสาทตาปกต - retrobulbar

ตรวจลานสายตา vitreous hemorrhage optic neuritis - chiasmal /

- Posterior visual macular - disc edema, - dilated venules vitreous hemorrhage secondary to central/peripheral field defect altitudinal visual field defect central scotoma optic tract pathway (optic hemorrhage, dilated venules, and retinal - PVD lesion radiation, exudate or blot and dot hemorrhage in - retinal tear - bullous elevation - venous dilatation - retinal whitening - disc elevation optic neuritis ( ระยะ acute ) occipital edema quadrants in all one quadrants - macular degeneration of retina - cotton wool spot - retinal arteriolar - hyperemic disc lobe lesion) 4 quadrants - proliferative retinal - retinal tear - retinal hemorrhage narrowing - splinter hemorrhage -Functional - central - macular edema BRVO vascular disease - pigment in 4 quadrants - retinal emboli - blurred disc margin Visual loss serous vitreous - macular cherry- or normal disc chorioretinopathy CRVO FFA red spot

- cystoid macular OCT retinal detachment CRVO edema FFA: no capillary FFA / optic neuropathy optic neuritis - other macular occlusion macular edema - pneumatic non perfusion ERG diseases ERG: normal retinopexy และ/หรอ ERG สงประเมนดาน สงตรวจ CT capillary occlusion - scleral bucking ผดปกต neuromedical และประเมนดาน non-ischemic CRVO - drainage subretinal เพอตรวจหาโรค neuromedical fluid ischemic CRVO - temporal arteritis เพอตรวจหาโรค สงตรวจทางอายรศาสตร - vitrectomy - hypertension - vasculitis และนดตรวจตอเพอด - diabetes - granulomatous progression - ตรวจทางอายรศาสตร - delayed retinal arteriolar - delayed retinal arteriolar filling inflammation

- พจารณา panretinal filling of occluded vessels - delayed in AV transit time - acute meningitis photocoagulation - delayed in AV transit time +/- staining of optic nerve - multiple sclerosis - idiopathic BRAO CRAO

* อาจมอาการปวดเวลากลอกตาได พจารณาใหการรกษา

3

ผปวยทมองในเวลากลางคนล าบาก (Difficulty seeing at night)

ประวต

ตรวจสอบ Dark adaptation

ผดปกต ปกต

ท า ERG ท า ERG

ปกต ผดปกต ผดปกต ปกต

ผดปกตใน visual pathway

หรอจอประสาทตาผดปกตเฉพาะท ผดปกตในจอประสาทตาและคอรอยด

(chorioretinal abnormality) จอประสาทตาผดปกต กระจายเปนหยอม

(patchy retinal abnormality)

Abnormal rod – cone

คงท (stationary)

เปลยนแปลงตอไปเรอยๆ

(progressive)

- Fundus albipunctatus

- Oguchi’s disease

- Essential congenital

stationary night blindness

- Achromatopsia

- Retinitis pigmentosa

- Cone-rod degeneration

- Metabolic หรอ systemic

disease และ toxicities

4

ผปวยทมอาการแพแสง (Photophobia)

- ขวประสาทตาอกเสบ - ยเวยสวนหลงอกเสบ - ตาขาวสวนหลงอกเสบ - โรคไมเกรน

– กระจกตาอกเสบ - ตมเนอทตาขาวจากภมแพ - กระจกตาและเยอบตาอกเสบ - ตาขาวสวนหนาอกเสบ - ตอหนชนดเฉยบพลน - มานตาอกเสบ

สวนหลงของตาหรอวนตาผดปกต

สวนหนาของตาผดปกต

ซกประวต - - - - -

มอาการตงแตแรกเกด หรอในวยเดก มอาการภายหลงการบาดเจบ (อบตเหต / การผาตด) มอาการเกดขนเอง

ตรวจตา ตรวจตา - - - - -แยกสาเหตจากการใชยา ยาระงบ

ชก ยาตานเซลลมะเรง ยาขยายมานตา อนๆ สวนหนาของตาผดปกต สวนหนาของตาปกต - - - - - แยกสาเหตจากโรคสวนหลงตาออก

ตรวจตา

นกถงโรคตาขาดเมดสเมลานน Aniridia โรคตอหนตงแตเกด

นกถงโรคเซลลรบรสผดปกต

ตรวจคลนไฟฟาของจอประสาทตา

สงแปลกปลอมทกระจกตาหรอเยอบตา

แผลถลอกท เยอบตาหรอกระจกตา

มเซลลหรอ flare ในสวนหนาของตา

Traumatic mydriasis /

Aniridia เขยสงแปลกปลอมออก แยกสาเหตจากการตดเชอทกระจกตาออก

ปายยาปฏชวนะแลวปดตาแนน

มานตาอกเสบจากอบตเหต

หยอดขยายมานตาและ สเตยรอยด

สวนหนาของตาปกต

สวนหลงของตาหรอวนตาปกต

- ประสาทตาหลงลกตาอกเสบ - เยอหมสมองอกเสบ - เลอดออกในชองเยอหมสมอง - ปมประสาทสมองเสนทหาอกเสบ - อาการกลวแสงชนดเทยม

5

ผปวยทเหนแสงคลายฟาแลบ และ/หรอจดด าลอยในตา

ซกประวตเพมเตม

เหนแสงคลายฟาแลบอยางเดยว เหนแสงคลายฟาแลบและจดด าลอยไปมา เหนจดด าลอยอยางเดยว

เทยม แท เรอรง เฉยบพลน ลกลาม เรอรง

นกถงสาเหตอนๆ ตรวจจอประสาทตา การอกเสบ น าวนตาลอก

เนองอก น าวนตาเสอม

พงผดดงรงทจอตา ตรวจจอประสาทตา แนะน า สงเกตอาการ น าวนตาลอก จอประสาทตาฉกขาด จอประสาทตาลอก

แนะน า เลเซอร/จความเยน ผาตดรกษา

และตรวจซ า 1-4สปดาห

6

ผปวยทเหนภาพบดเบยว ซกประวตเพมเตม

ตรวจ Amsler grid Test

ภาพบดเบยวเทยม ภาพบดเบยวแท

ตรวจตา ตรวจสายตา กลามเนอตา และ ตรวจทางประสาทวทยา เพอหาสาเหตอนๆ

ภาพเลกลง ภาพใหญขน ภาพบดเบยว ไมสม าเสมอ

รอยยนทจดรบภาพ

นกถงโรค นกถงโรค นกถงโรค - CNV, CSR - อกเสบ - idiopathic macular pucker - จดรบภาพบวมจาก โรคเบาหวาน, - อบตเหต - อกเสบ อบตเหต และอกเสบ - ARMD - อบตเหต - Epimacular membrane - ARMD

7

ผปวยทมอาการเหนภาพซอนเพยงอยางเดยว สาเหตจากตาขางเดยว สาเหตจากตาสองขาง มอาการและอาการแสดงของโรคในระบบประสาทหลอน Dry eye Pseudopolycoria ตาเขชนดตามกน (comitant) ตาเขชนดไมตามกน (incomitant) ปรกษาแพทยระบบประสาท Distorted corneal (lid tumor), Polycoria, ตาเขซอนเรน ก าลงเปลยนเปน สมดลยของแรงดงตาออก Dislocated lens, ตาเขถาวร และดงตาเขาเสยไป Vitreous cyst, Retinal detachment/elevation, รวมกบภาวะตาโปนและ อาการไมคงทรวมกบมหนงตาตก ไมมภาวะตาโปน และไมมสงขดขวาง Refractive errors มสงขดขวางการกลอกตา ผลการตรวจ Tensilon test ไดผลบวก การกลอกตา โรคภายในเบาตา โรคสอประสาทผดปกต -โรคไทรอยด (Myasthenia gravis) -เนองอกเทยมภายในเบาตา -มการรว/อดตนใน Cavernous sinus มการออนแรงของกลามเนอเนองจาก มการออนแรงของกลามเนอในการกลอกตา เหนภาพซอนสงต าไมเทากน กลามเนอตาหลายมดออนแรง มอมพาตของเสนประสาท เขาในและมตากระตก ในขณะกลอกตาออกนอก ตรวจไมพบมอมพาตของเสนประสาท ทเลยงกลามเนอเสนใดเสนหนง สมองเสนท 3 และเสนท 4 ตาเดยว สองตา 3rd nerve palsy 6th nerve palsy 4th nerve palsy INO Skew -Progressive Atherosclerosis Atherosclerosis Trauma deviation Supranuclear Diabetes Diabetes Atherosclerosis palsy Hypertension Hypertension Diabetes -Ocular Age Age Hypertension myopathy Tumor Tumor Age ตรวจทาง รอยโรคใน (CPEO) Aneurysm Increased Idiopathic ระบบประสาท Cavernous -Botulism Idiopathic Intracranial sinus -Acute pressure postinfectious Idiopathic polyradiculitis

Stroke Multiple sclerosis

CT/MRI Posterior fossa mass lesion CT/MRI ตรวจทาง การตรวจทางอายรศาสตร ระบบประสาท

8

อบตเหตตอลกตา

ซกประวต, ตรวจตา

ถกกระแทกโดยของไมมคม ถกของมคมทมแทง ผนงลกตาฉกขาด ผนงลกตาไมฉกขาด ไมแนใจวาผนงลกตาฉกขาดหรอไม ? ผนงลกตาฉกขาด

Bed rest Explore, if suspect occult scleral rupture ใส eye shield - Hemorrhagic chemosis NPO, IV fluid - Hypotony Systemic antibiotics - Vitreous hemorrhage Tetanus prophylaxis - Positive imaging studies (U/S, CT) Imaging study ถาสงสย IOFB (หามท า MRI ถาสงสยเหลก) Positive RAPD - Retinal detachment

- Optic nerve injury - Central retinal artery occlusion

Primary repair Hyphema - Treatment of hyphema - Beware of associated posterior segment injuries and/or late-onset glaucoma

Refer to vitreoretinal surgeon ( ถามขอบงช )

9

เลอดออกในหองหนำมำนตำ (Hyphema)

ไดผลดขน

เลอดลดลงจนหมดไป

เลอดออกซ าหรอไม

ดขน

นอนพก ยกศรษะสง, ควบคม IOP, ตดตาม VA ตดตามด corneal blood staining

ซกประวต

Trauma เกดหลงการผาตด เกดขนเอง Observe หรอท าผาตดเมอ

มขอบงช ตรวจรางกาย

Observe หรอท าผาตดเมอม

ขอบงช

ไมม systemic disease ม systemic disease โรคเลอด

ความดนโลหตสง

เบาหวาน

ขาดวตามนซ

รกษา systemic disease

ตรวจตา ไมมโรคทางตา มโรคทางตา

รกษาเหมอนผปวย trauma - Rubeosis iridis - Iridocyclitis - Juvenile retinoschisis - Retinopathy of prematurity - Retinoblastoma

- Iris tumor

10 ผปวยทมอาการมองเหนภาพซอนหรอสายตามวภายหลงไดรบอบตเหต

ซกประวต

ตรวจรางกาย

ผปวยกลอกตาไมไดในบางทศ หรอมองเหนภาพซอน ผปวยกลอกตาไปมาไดปกต

เสนประสาทสมองไดรบบาดเจบ กระดกเบาตาแตก กลามเนอตา ช า หอเลอด หรอฉกขาด

เลอดออกภายในเบาตา มอาการเหนภาพซอนหรอสายตามวกอนไดรบอบตเหต ประเมนขนาดของรมานตา 2 ขาง

เทากน ตางกน

ปฏกรยาตอบสนองตอแสงผดปกต (RAPD positive) ปฏกรยาตอบสนองตอแสงปกต (RAPD negative) Traumatic mydriasis or miosis Pharmacologic causes Iris sphincter tear Iridodialysis

Horner‘s syndrome Ciliary nerve or ganglion trauma Subdural hematoma with Cranial nerve III palsy

Increased intracranial pressure Antecedent causes

ไมมบาดแผลทะลเขาลกตา

มบาดแผลทะลเขาลกตา ไมมบาดแผลทะลเขาลกตา ตรวจจอประสาทตา ตรวจจอประสาทตาไมได

สวนหนาของตาผดปกต สวนหนาของตาปกต

จอประสาทตาผดปกต จอประสาทตาและขวประสาทตาปกต - เอกซเรยคอมพวเตอรบรเวณเบาตา สาเหตจากการบาดเจบ หามกดตาทมบาดแผล

ทประสาทตา หรอมสงแปลกปลอมภายในเบาตา - แผลถลอกทกระจกตา

ขวประสาทตาบวม - ตรวจอลตราซาวดบรเวณลกตา ปดตาดวยทครอบตา - เลอดออกในหองหนามานตา เพอแยกสาเหตจากจอประสาทตาหลดออก ใหยาปฏชวนะทาง - มานตาอกเสบจากอบตเหต

- จอประสาทตาหลด ประสาทตาขาด หรอมสงแปลกปลอมภายในลกตา หลอดเลอด - ตอกระจกจากอบตเหต - เสนเลอดแดงกลางจอประสาทตาอดตน หรอบาดเจบ - เลนสตาเคลอน

เปดหองผาตดเยบบาดแผล

สงสยมการกดเสนประสาท ผลการตรวจจอประสาทตาผดปกต ผลการตรวจจอประสาทตาปกต

ตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร บรเวณเบาตาเพอตรวจเสนประสาทตา - เลอดออกในวนตา - ตาบอดในระดบสมอง

- จอประสาทตาบวมหรอมเลอดออก - ภาวะแสรงท าตาบอด

ฉดสเตยรอยดเขาหลอดเลอดด าและ/หรอผาตดแกไขการกดทบตอเสนประสาทตา - รทศนยกลางจอประสาทตาหรอจดรบภาพ

11

ผปวยถกกระแทกบรเวณเบาตา วดสายตา, ตรวจทวไป

มการบาดเจบของลกตาทรนแรง ไมพบการบาดเจบของลกตา

หรอ มการบาดเจบเพยงเลกนอย

ใหการรกษากอน

ตรวจการกลอกตา: ตรวจการมองเหนภาพซอน

การกลอกตาไมสด เหนภาพซอน การกลอกตาไดปกตและไมมภาพซอน

ตรวจ Force duction test ลกตาลกลงหรอไม

ผลลบ ผลบวก มลกตาลกลงภายหลง ไมมลกตาลกลง

ตรวจตดตาม 1-2 สปดาห ตดตามไป 1-2 สปดาห

(ลกมากกวา 2 มม.) อาการดขน อาการไมดขน CT. ORBIT CT. ORBIT สนสดการรกษา

สนสดการรกษา ไมมรอยแตก พบรอยแตกใหญ ไมมรอยแตก

หรอรอยแตกเลกมาก พบมการตดของ

ตรวจตดตาม 1-2 สปดาห Content บรเวณทแตก ลกตาลกจากการฝอของไขมนโพรงเบาตา

ยงมอาการ

ไมมอาการ

ตรวจ Force duction test สนสดการรกษา ผาตดซอมแซมผนงเบาตาทแตก ผาตดแกไขลกตาลก

ผลบวก ผลลบ

ผาตด Explore อาการเกดจากการเสยหาย

ของกลามเนอตาหรอเสนประสาททเลยงกลามเนอตา

12

Leukocoria (White pupil)

บรเวณ Anatomic location

บรเวณ pupil Vitreous Retina

Lens opacity

(vitreo-retina) Cataract Warburg's syndrome Norrie‘s disease

กลม cells mass Mass Fold Defect White patch

RBC WBC Vitreous abscess Endophytic Retrolental Retinoblastoma Chorioretinal Retinoblastoma membrane Vitreous haemorrhage endophthalmitis Toxoplasmosis scar vitreous abscess CMV myelinated retinoblastoma retinal detachment PFV coloboma nerve fibre with vitreous seeding exudative traction rhegmatogenous

Coats’ disease Harada ‘s disease systemic diseases Parasite ROP familial exudative (Toxocariasis) vitreo-retinopathy

13

เบาหวานขนจอประสาทตา (Diabetic retinopathy)

วนจฉยแยกโรคอนๆ ทคลายกน ตรวจ fundus หลงขยายมานตา

Ischemic retinopathy Sickle cell disease Hematologic disorders Lupus Collagen vascular disease Talc retinopathy Hypertension Central retinal vein occlusion Branch retinal vein occlusion Radiation retinopathy

Media ใส Media ขน

มตอกระจก ไมมตอกระจก

ผาตดตอกระจก แลวประเมนซา

Ultrasonography

เลอดออกในวนตา หรอจอตาลอก

Observe หรอผาตดวนลกตาเมอมขอบงช (non clearing VH, TRD threatening fovea, TRD+RRD, etc)

• ไมม retinopathy • Mild to moderate

non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR)

Severe NPDR Proliferative diabetic retinopathy

(PDR)

Macular edema

Indication for surgery

Close observation F/U ทก 6-12 เดอน

Laser PRP

Center-involved DME* Non center-involved DME

Visual impairment (BCVA 20/32 หรอแยกวา)

Good vision (BCVA 20/20 หรอ 20/25)

Intravitreal anti-VEGF injection ± Focal/Grid laser ± Steroid injection

* วนจฉย center-involved DME เมอ central subfield thickness จาก Spectralis OCT ≥ 320 μm ในเพศชาย, ≥ 305 μm ในเพศหญง หรอจาก Cirrus OCT ≥ 305 μm ในเพศชาย, ≥ 290 μm ในเพศหญง ** วนจฉย CSME เมอม 1 ใน 3 ขอตอไปน 1) จอตาบวมภายใน 500 μm จาก center of macula 2) ม hard exudate ภายใน 500 μm จาก center of macula รวมกบมจอตาบวมในบรเวณตดกน 3) มจอตาบวมขนาด 1 disc area อยภายใน 1 disc diameter จาก center of macula Ref: 1) ETDRS Report no.1. Arch Ophthalmo; 1985;103:1796-806. 2) DRCR Protocol T. N Engl J Med 2015;372(13):1193-203

Background Macula

no yes

No macular edema

ม VMT/ERM

ผาตดวนลกตา

ไมม VMT/ERM

ประเมนวาม clinically significant macular edema (CSME) หรอไม ** • หากม CSME: Focal/Grid laser • หากไมม CSME: Observe

• Close observation

F/U ทก 4 เดอน • PRP กรณ one

eye, ตงครรภ, มา

F/U ลาบาก

14

วเทรยสขน (Vitreous opacity)

ประวต ตรวจรางกาย

ไมมอาการตามว มอาการตามว

Vitreous Asteroid Synchisis Syneresis hyalosis scintillans พบเมดเลอดแดง พบ pigment cells พบเมดเลอดขาว

จอประสาทตาลอก เนองอก Uveitis Retinitis หรอฉกขาด Melanoma

Vasculitis หลงผาตดหรอ หลงอบตเหต

Proliferative วเทรยสลอกหลด จอประสาทตาฉกขาด Macula เสอม

Retinopathy (Posterior Vitreous detachment) (Retinal tear) Endophthalmitis Lens induced uveitis Sympathetic ophthalmic

15

โรคจอประสาทตาผดปกตในเดกคลอดกอนก าหนด (Retinopathy of prematurity)

Infant at risk ซกประวต น าหนก ≤1500 gm. หรอ BW ≤32 สปดาห หรอ น าหนก 1500-2000 gm. with clinical unstable ตรวจตา ตรวจตาครงแรกทอายแทจรง 4-6 สปดาห หรอ อายปฏสนธ 31-33 สปดาห (อนทชากวา) ตรวจรางกาย

No ROP Threshold Retinal vascular Mild ROP / immature retina Retinal detachment

Mature

ตรวจทก 2 สปดาห Prethreshold type 1 หรอแยกวา LASER THERAPY Vitrectomy และ/หรอ Buckle หรอ

CRYOTHERAPY

ภายใน 72 ชวโมง

ตรวจทกสปดาห

Regressed ROP / mature retina ตรวจซ า 3-7 วน ตรวจตาทวไปรวมทง Fixation Pattern Motility Refraction อาย 3 เดอน Plus disease หายไป Plus disease ยงมอย Fundus

ตรวจตาหาปญหา ตรวจซ าทก 1-2 สปดาห ตรวจหา skipped area

Strabismic amblyopia จน resolved บรเวณ periphery

ไมมปญหาทตามมาจาก Cryo/ laser มปญหาทตามมาจาก Cryo/ laser หรอปญหาอน ๆ แตไมมปญหาอน รกษาซ า

ตรวจตาทก 6-12 เดอน ตรวจตาตอนอายครบ 6 เดอน ตามความจ าเปน 12 เดอน หลงจากนน ปละครง

16

เปลอกตำบวม (Eyelid edema)

บวมขางเดยว บวมทงสองขาง

มการอกเสบ ไมมการอกเสบ มการอกเสบ ไมมการอกเสบ เฉพาะท บวมทวๆ เนองอก เฉพาะท เปนบรเวณกวาง เปนทวรางกาย ไมมประวต trauma, surgery มประวต trauma, surgery

มความผดปกต Orbital tumor

กงยง / Chalazion ของเบาตา Lymphedema เปลอกตาอกเสบ Orbital pseudotumor Toxic edema เกดจากยา Blepharochalasis

Infection หรอมตาโปน CT scan เปลอกตาบวมจากการแพ เนองอก Bacteria Systemic disease Dermatochalasis

(Virus, Bacteria) Orbital pseudotumor เปลอกตาบวม Virus (หวใจ, ไต, ตอมไรทอ) โรคของเยอบตา Orbital cellulitis จากการแพ Parasite ตงครรภ กระจกตาอกเสบ Periorbital cellulitis Serum sickness Angioneurotic edema ระยะแรก นานแลว

ผนงลกตาอกเสบ ตดเชอ ไมตดเชอ Erysipelas

Bacteria Virus CT scan Reactive skull fracture Lymphedema ใหยาปฏชวนะ ตดตามด Biopsy

ตดเชอ bacteria

CT scan ถาไมดขน ใหยาปฏชวนะ

Biopsy

17

ผปวยคนตา

ซกประวต + ตรวจตาเพมเตม

Allergic blepharoconjunctivitis Nonallergic blepharoconjunctivitis

ซกประวต + ตรวจตาเพมเตม - acute conjunctivitis - chronic conjunctivitis - blepharitis ประวตการใชยา / วสดแปลกปลอม ประวตภมแพ - dry eye เครองส าอาง - contact lens - ตาปลอม

- nylon suture Giant papillae (+) Giant papillae (-)

ใชยามาไมนาน ใชยามานาน Giant papillae ท upper tarsus Dx Giant papillary conjunctivitis ท tarsus, limbus ท inferior fornix มประวตภมแพทางจมก ไมม systemic allergy palpebral conjunctiva หอบหด Dx Allergic contact Dx Anaphylactoid reaction Rx – หยดยา Rx – Remove วสดแปลกปลอม ผปวยม atopic dermatitis Dermatitis / blepharoconjunctivitis - Topical/Systemic - ท าความสะอาด contact lens Dx Vernal Dx Hay fever - antihistamines หรอตาปลอม Keratoconjunctivitis Dx Atopic - Topical steroids - เปลยน lens หรอ ตาปลอมใหม Keratoconjunctivitis Rx - ประคบเยน Rx – หยดยา Rx – หยดยา - ใชน ายาลาง lens ทไรสารกนเสย Rx – ประคบเยน - Topical และ - ประคบความเยน - ประคบความเยน - ใสแวนกนแดด Rx – รกษาอาการแพทางระบบอน Systermic antihistamine - Topical steroid ใน - Topical vasoconstrictor, Antihistamine - Topical antihistamine, - หลกเลยงตวกระตนทท าใหแพ - หลกเลยงตว severe case - ระวง Systemic anaphylaxis Short term topical steroids vasoconstrictor - Topical และ Systemic กระตนการแพ - Mast cell stabilizer antihistamine - Short term หยดใส Lens ถาผปวยยงไมดขน - Topical และ/หรอ - Mast cell stabilizer topical Systemic steroids - Short term topical steroids steroids ใน ในราย severe ใน severe case severe case - Systemic steroids หรอ - Mast cell Cyclosporine stabilizer

Dx - Drug sensitivity

reaction

18

เยอบตาอกเสบชนดเฉยบพลน

Papillae Giant Papilla Membranes/ Follicles

Pseudomembranes ขตาเปนหนอง ขตาเปนเมอก - Vernal conjunctivitis ขตาเปนเมอก ขตาเปนน า น าตานอย - เยอบตาอกเสบจากแพ contact lens, ไหม

หรอ ตาปลอม Gonococcus เยอบตาอกเสบ หาสาเหตไมพบ - แบคทเรย Chlamydia ไวรส - Toxic จากแบคทเรย - สารเคม - Follicular keratoconjunctivitis - ไวรส - เรม - แพยา - ภมแพ - รา ท า conjunctival ยาปฎชวนะหยอดตา scraping ถาไมดขน รกษาดวย ท า Conjunctival scraping

ยาปฎชวนะ ยาปฎชวนะหยอดตาไมไดผล

เยอบตาอกเสบเรอรง

19

เยอบตาอกเสบชนดเรอรง

ประวต การตรวจ ประวต (เปนมานานกวา 1 เดอน)

มประวตสมผส มอาการทาง มอาการอน มประวตการใช ใสเลนสสมผส ตรวจดวย Slit lamp

กบผปวย ปสสาวะ และ เชน แพอากาศ ยาหยอดตาหรอ ระบบสบพนธ หอบหด เครองส าอาง หยดใสเลนสสมผส ม Follicles ท ขตาเปนเมอก วตถแปลกปลอม Conjunctival Conjunctiva reaction เยอบตาอกเสบ Chlamydial ดานบนและ จากไวรส Reiter ‘s syndrome Toxic reaction หาตอมน าเหลองโต pannus หยดยาและ คล าตอมน าเหลอง คล าตอมน าเหลอง Trachoma Chlamydia เขยออก Papillary

เครองส าอาง โตขางเดยวกบตานน หนาหได Reiter ‘s syndrome

อยหนาหหรอใตคาง ขออกเสบ ภมแพ หอบหด ไขผน ปวดตามตว Chlamydia แบคทเรย เยอบตาอกเสบ Reiter ‘s syndrome Sjogren ‘s syndrome มตอมน าเหลองโตอยหนาหหรอใตคาง จากไวรส Reiter ‘s syndrome เยอบตาอกเสบ Parinaud‘s จากภมแพ oculoglandular syndrome

20

เยอบตาอกเสบในเดกทารก (อาย <1 เดอน)

Onset (วนหลงคลอด)

นอยกวา 1 วน 2 – 7 วน 2 – 15 วน 5 – 28 วน

ขตามลกษณะเปนหนอง Chlamydia มเมดใสทหนงตา อาการไมรนแรง แผลทกระจกตา เพาะเชอไมพบ Gram’stain Oral Erythromycin 2-3 สปดาห

เยอบตาอกเสบ จากสารเคม เรม (H.Simplex)

Systemic Acyclovir ไมตองรกษา ไมพบเชอ Topical Antivirals

Gram-negative intracellular Diplococci ยาหยอดตาปฏชวนะไปกอน

ถาเปนมากหรอรกษาแลวไมดขน เพาะเชอแลวหยอดยาตามเชอทพบ

หนองใน (N.gonorrhoeae)

รกษาทนทดวย Ceftriaxone (และรกษา Chlamydia ดวย)

รกษาพอ แม

21

ผปวยมแผลทกระจกตา (Corneal ulcer)

แผลใหญบรเวณกลางกระจกตา แผลเลก ≤ 1 mm ไม involve visual axis ซกประวตหาปจจยเสยง ไมจ าเปนตองขดเนอเยอเพาะเชอ ตรวจตาดวย Slit lamp พจารณาใหการรกษาแบบผปวยนอกได ดวย topical fluoroquinolone พจารณาวามกระจกตาทะลหรอไม

ทะล / บาง ไมทะล

glue/ scleral patch bandage contact lens ลกษณะเขาไดกบ แผลกระจกตาทไมมการตดเชอรวมดวย tectonic keratoplasty Herpes simplex virus มกเปนบรเวณขอบ conjunctival flap สงสยวามการตดเชอรวมดวย Epithelial keratitis ตรวจโรคเฉพาะทตา พบรวมกบโรคอน

ขดเนอเยอทกระจกตาเพอสง investigation ใหยา มการอกเสบ ไมมการอกเสบ

staining เพอตรวจหาเชอ สงเนอเยอเพาะหาเชอ autoimmune bacteria, fungus, virus, parasite Mooren ‘s ulcer

ใหการรกษา อาการดขน อาการไมดขน

ปรบลดยา

ขดเนอเยอซา พจารณาโรคอนรวม ๆ เชน พจารณาผาตด เพอเพาะเชอหรอตด dry eye syndrome amnion/conjunctival flap ชนเนอสงตรวจ rheumatoid melt penetrating keratoplasty neurotrophic ulcer glue/bandange contact lens retained foreign body evisceration/enucleation Sjogren’s syndrome dermatologic disorder collagen vascular disorder

ตรวจเลอด

VDRL TPHA FTA-ABS

RF

ESR

ANA

SS-A SS-B

BUN Cr CBC

p and c-ANCA

anti-HCV

stool exam

autoimmune non-autoimmune

non-autoimmune

post infection

traumatic

abnormal lids, lashes

neurotrophic cornea

chemical injuries

staphylococcal hypersensitivity

acne rocacea

suture reaction

Terrien ‘s degeneration pellucid marginal degeneration furrow degeneration dellen exposure phlyctenulosis

22

ตรวจรางกาย

Sinus ปกต ม Orbital infiltrate ไมพบ sign ของ infection

Sinusitis Orbital cellulitis Orbital infiltrate

CT scan, MRI, Ultrasonography, CBC

กลามเนอตามขนาดใหญ

Systemic steroid ปรกษา ENT, กมารแพทย แพทยโรคตดเชอ เพอหาสาเหตทเกยวของ

Thyroid ophthalmopathy

คอยๆลดขนาดของ systemic steroid

อาการไมดขน

ไมดขนใน 24 ชวโมง ดขนใน 24 ชวโมง

เจาะหนองจากโพรงจมก เจาะฝ (ถาม)

ใหยาปฏชวนะตอ

อาการดขน

Biopsy

เกดจากการอกเสบ เนองอก

ฉด steroid ท lesion Work-up Metastatic screen

ดขน ไมดขน

ฉายแสง

ดขน ไมดขน

Chemotherapy

Lymphoma

ฉายแสง chemotherapy

Adenocystic CA Squamous cell CA (perineural invasion)

ฉายแสง Exenteration

ใหยาปฏชวนะทางเสนเลอด วด visual acuity

เบาตาปวดบวม (Painful orbital swelling)

Idiopathic orbital inflammation

23

ตาแดง (Red eye)

localized diffuse

แบงตาม anatomic location conjunctival ciliary injection injection (high risk) (low risk)

lid conjunctiva episclera/sclera cornea sclera IOP uvea - blepharitis - pinguecula - episcleritis - erosion diffuse scleritis acute-glaucoma - meibomitis/MGD - pterygium - nodular scleritis - keratitis - entropion - subconjunctival - ulcer - ectropion haemorrhage - trichiasis 2nd to localized follicular response papillary response

lid lesions - trachoma - dry eye AC shallow deep AC - viral conjunctivitis - allergy - medicamentosa - GPC primary angle closure gl. secondary angle closure gl.

- non specific - SLK - phacomorphic - bacterial conjunctivitis - NVG

- Lens mobile

phacolytic glaucomatocyclitic crisis NVG

iritis/iridocyclitis

24

เลอดออกใตเยอบตา (Subconjunctival hemorrhage)

ซกประวต

เกดขนเอง เกดจาก trauma เกดหลงการผาตด เกดจาก Valsalva meneuver

ซกประวต เชน การไอ การเบง ซกประวต เกดจากการหอยหวลง ตรวจรางกาย ยาหยอดตา Trauma ทตา Trauma ทศรษะ

ตรวจเลอด สารเคม Orbital fracture หลงการผาตด หลงการผาตด Basilar fracture เปนวน-สปดาห เปนเดอน-ป

Subarachnoid hemorrhage ใหยาปฎชวนะทาง systemic

หายขาด ไมหาย เปนซ า ปกต ก าลงมรอบเดอน มการตดเชอเฉพาะท มการตดเชอทาง systemic เปนโรคเลอด เกดจากยา ผาตดเอา Implants ออก

สารเคม Pneumococcus สงตรวจอายรกรรม Typhus Bacteria Virus

ใหยา ใหยา

25

ผปวยสงสยวาเปนตอหน (Glaucoma suspect) ซกประวต

ตรวจตาอยางละเอยด รวมทงตรวจมมตา

มมเปด มมปด

ตรวจขวประสาทตา

ตรวจลานสายตา

วดความดนตา (+ Diurnal tension curve)

ปกต ผดปกต

พจารณารกษา รอดอาการและตรวจตาเปน

ระยะ

ปกต ผดปกต

Non glaucomatous Visual field loss

Glaucomatous Visual field loss

Other neurological cause เชน tumor, AION etc.

หาสาเหตอนเพมเตม CT/MRI

ความดนตาสง ความดนตาไมสง

ตอหนมมเปด Normal tension glaucoma

ตอหนมมปดเฉยบพลน

ตอหนมมปดเรอรง

ใหการรกษาดวยยาหยอดตา PI + Iridoplasty Trabeculectomy + Lens extraction

ใหการรกษาดวยยาหยอดตา PI + Iridoplasty Trabeculectomy + Lens extraction

รอดอาการและตรวจตาเปน

ระยะ

ประเมนความเสยง

ความเสยงนอย ความเสยงมาก

26

ตอหนในเดก (Infantile glaucoma)

ซกประวต ตรวจตาและตรวจรางกายอยางละเอยด

ตาด าขนขาว

Trabeculotomy

ตาด าใส

Goniotomy or Trabeculotomy

ตรวจตาเปนระยะ ถาความดนตายงไมลดลง

Trabeculotomy / Goniotomy Trabeculectomy Glaucoma drainage implant Cyclodestruction

27

ผปวยทมความดนตาสงกวาปกต (Ocular hypertension)

ซกประวต ตรวจตาอยางละเอยดรวมทงตรวจมมตา (gonioscopy)

มมเปด มมปด

ความดนตาสง 1 ขาง ความดนตาสง 2 ขาง

โรคทนาจะเปน - Secondary glaucoma

- Neovascular glaucoma

- Trauma

- Exfoliation syndrome - Phacolytic glaucoma

- Steroid induced glaucoma

- Primary open-angle glaucoma

ขวประสาทตาผดปกต ขวประสาทตาปกต

ตรวจ Visual field

ปกต ผดปกต

1st line glaucoma medication

ตรวจ Visual field

ปกต ผดปกต

IOP มากกวาหรอเทากบ 24 mmHg 3 ครง

ไมมปจจยเสยง มปจจยเสยง

รอดอาการ 1st line glaucoma medication

1st line glaucoma medication medication

ตรวจขวประสาทตาและลานสายตา

ปกต ผดปกต

PAC PACG

LPI Medication Trabeculectomy Lens extraction

28

ผปวยตอหนเฉยบพลน (Acute glaucoma)

ซกประวต ตรวจตาโดยละเอยดถากระจกตาบวมใหหยอด Topical glycerine กอนตรวจมมตา หรอใหยาลดความดนลกตาแลวรอใหกระจกตาหายบวม

ไมพบ Choroidal elevation ใหการรกษาดวย - blockers - Carbonic anhydrase inhibitor - Miotics - Hyperosmotic agent

Patent PI No patent PI

Posterior misdirection Pupillary block

ใหการรกษาดวยยา - Mydriatic/Cycloplegic

- blocker - Carbonic anhydrase inhibitor

Peripheral Iridotomy

ตรวจตาพบมมปด ตรวจตาพบมมเปด

ขยายมานตาเพอตรวจขวประสาทตา

โรคทนาจะพบได 1. ตอหนเกดจาก Trauma 2. ตอหนเกดจาก Uveitis 3. Glaucomatocyclitic Crisis

ใหการรกษาดวยยา - blockers - Carbonic anhydrase inhibitor - Cycloplegia - Steroids ใหการรกษาดวยการผาตด - Hyphema paracentesis - Filtering operation±antimetabolite - Glaucoma drainage implant

B-scan ultrasound (ถาม)

ตรวจพบ Choroidal elevation สาเหตทนาจะเปน 1. Effusion 2. Choroidal hemorrhage 3. Tumor

1. ใหการรกษาดวยยา - blockers - Cycloplegic

2. ใหการรกษาดวยการผาตด - Laser PI - Surgical Iridotomy - Choroidal drainage

- Hyperosmotic agent 1. รกษา Argon laser บรเวณ ciliary process ในกรณท Lens ใส, และสามารถเหน ciliary process 2. Yag Laser Hyaloidotomy ในราย Aphakia หรอ Pseudophakia 3. Incisional surgery

29

การรกษาผปวยตอหนชนดมมเปด (Open angle glaucoma)

Target Pressure (Aim IOP)

ใชยาหยอดตอหน

Step l : One single topical drug

IaTopical block Ib Pilocarpine IcTopical 2 adrenergic, Prostaglandin, Topical CAI

ไมไดผล (IOP ไมลดถงเปา และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)

Step II : Two topical medications

IIaTopical blocker + Pilocarpine IIb Topical blocker + IIcTopical 2 adrenergic agonist Topical 2 adrenergic agonist และ/หรอ Prostaglandin หรอ Prostaglandin และ/หรอ Topical CAI หรอ Topical CAI

ไมไดผล (IOP ไมลด และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)

Step III : Three topical medications

Step IIIaTopical blocker + Pilocarpine + Step IIIb Topical 2 adrenergic agonist +

Topical 2 adrenergic agonist Prostaglandin + Topical CAI หรอ Prostaglandin หรอ Topical CAI

ไมไดผล (IOP ไมลด และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)

Step IV : Step III plus one other drug

Step IVa Combination of 4 topical drug Step IVb 3 topical drug + systemic therapy (oral CAI)

ไมไดผล IOP ไมลด และ/หรอ พบวาม progression ของ optic nerve และ/หรอม progression ของ visual field)

Filtering Surgery

Step I – IV Note: depending on patient tolerance, need low IOP

30

WHEN TO PRESCRIBE GLASSES FOR CHILDREN

ม amblyogenic factors ไดแก 1. สายตาสนเกน –2 - -3 2. สายตายาวเกน +4 - +5 3. สายตาเอยงเกน –1 - -2.5

4. สายตาสองขางตางกน 4.1 สายตาสนตางกนเกน –2 - -3 4.2 สายตายาวตางกนเกน +1 - +1.5

4.3 สายตาเอยงตางกนเกน –1 - -1.5

Visual needs

สายตายาว

เดกทารก

+1 - +3 เปนปกต

2 – 5 ป

>+4 ใหแวนตา

> 5 ป

> +3 ใหแวนตา

Esotropia

> +2.50 ให full hyperopic correction

สายตาสน

เดกทารกเกน –2.00- -3.00 ใหแวนตาเมอ stable หรอเดนได

อาย 2 ขวบขนไป

VA 20/40 หรอแยกวาน ใหแวนตา

สายตาเอยงเกน 2 D

สายตาสองขางตางกน

ตรวจหา amblyopia

สายตายาวตางกนเกน 1D ใหแวน

สายตาสนตางกนเกน 2- 3 D ใหแวน

Refractive amblyopia

Aphakia ถาเปนสองตา หรอเปนตาเดยวแตปดตาขางดรวมดวย

Manipulate accommodative convergence

safety

ใหแวนถาอายเกน 1 ป

31

STRABISMIC AMBLYOPIA

Part time occlusion วนละ 5-6 ชวโมง

Observe: ทก 2-4 เดอน

ไมดขน ใหเพมชวโมงการปดตา ดขน

ดขน ให maintenance

ปดตาวนละ 5-6 ชวโมง ไป 2-3 เดอน

ปดตาวนละ 2-3 ชวโมงคอย ๆ ลดจนเหลอ 1 ชวโมงตอวน

หยดปดตาเมออาย 10 ป

ไมดขน 3-6 เดอน หยดปด ถอวาไมตอบสนอง

32

Neovascularization of Angle/Iris (NVA/NVI)

High IOP*

Normal IOP

Type of Disease (Dx) Causing NVA/NVI

Retina Ischemic Dx

Steroids Cycloplegia

Follow IOP

Complete (1200-1600 laser spots)

Not Complete

Media Clear

Panretinal Photocoagulation (PRP)

Media Not Clear

Indirect PRP Diode Retinopexy Retinal Cryoablation Vitrectomy/Endolaser

Useful Vision No Useful Vision

Medical Therapy

IOP Still High

Follow-up Gonioscopy, Slit lamp Exam, IOP, and Fundus Exam

No Pain Pain

Glaucoma Surgery: Aqueous Tube Shunts Trabeculectomy with antimetabolies Diode Laser Cyclodestruction

Inflammatory Dx

Duration of IOP Elevation & Extent of Disc Cupping

Topical Steroids Cycloplegia Cyclodestruction Alcohol Injection Enucleation

Treatment algorithm for neovascular glaucoma. *If the IOP is elevated to such an extent that vision is threatened, IOP lowering should be initiated immediately (even before accurate diagnosis or effective retinal ablative treatment can be performed).

33

Esodeviation (ตาเขเขา) 1. นยาม ภาวะตาเขเขา หมายถง ภาวะทแนวของตาไมตรงโดยทขางทผดปกตจะมทศทางมองเขาดานใน 2. การวนจฉย

2.1 ประวต พอแมจะสงเกตเหนวามตาเข อาจเขขางเดยวตลอด หรอเขสลบขาง 2.2 ตรวจพบแนวตาไมตรง ดวยการตรวจดเงาสะทอนของไฟทตกบนกระจกตา หรอดวยการปดตาแลวดการ

เคลอนไหวของลกตา 3. การรกษา ขนกบชนดของตาเขเขาทเปน โดยหลกการทวไปคอ

3.1 การแกไขสายตาผดปกตดวยการสวมแวนสายตาหรอเลนสสมผส 3.2 การแกภาวะตาขเกยจ ดวยวธปดตาขางทด กระตนใหใชตาขางทขเกยจ 3.3 การฝกกลามเนอตา 3.4 การผาตดกลามเนอตา

4. การดแลตามล าดบขน 4.1 การดแลขนทหนง แพทยโรงพยาบาลชมชนอยางนอยสามารถทาสงตอไปนไดคอ

4.1.1 วนจฉยภาวะตาเขเขาในได ดวยการตรวจดเงาของไฟฉายบนกระจกตาดา 4.1.2 สงตอผปวยทตรวจพบวามตาเขเพอพบจกษแพทย 4.1.3 สามารถฝกอบรมเจาหนาทสาธารณสขระดบอาเภอ ตาบล และอาสาสมครสาธารณสข สามารถ

วนจฉยตาเข โดยสงเกตจากการสองไฟเบองหนาผปวยแลวเหนเงาของไฟไมตกตรงกลางพรอมกนทงสองขาง

4.2 การดแลขนทสอง 4.2.1 จกษแพทยในโรงพยาบาลจงหวด อยางนอยสามารถ

4.2.1.1 วนจฉยโรคไดแมนยา ละเอยดยงขน 4.2.1.2 วดสายตาผปวยตาเขเขาในไดอยางถกตอง 4.2.1.3 ปรบสายตาและกลามเนอตาผปวยโดยใชแวนสายตาหรอเลนสสมผสตามความเหมาะสม 4.2.1.4 รกษาภาวะตาขเกยจดวยการใหผปวยปดตาขางทดได 4.2.1.5 ผาตดกลามเนอตา (rectus muscle)เพอรกษาตาเขเขาในชนดไมซบซอนได

4.2.2 การดแลขนทสาม จกษแพทยในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลในสวนกลางสามารถ 4.2.2.1 ผาตดรกษาภาวะตาเขเขาในทซบซอนได 4.2.2.2 ผาตดรกษาภาวะตาเขเขาในทมตาเขแนวตงรวมดวยได 4.2.2.3 ผาตดรกษาตาเขเขาในทเคยไดรบการผาตดมากอนได

5. การผาตด 5.1 การตรวจวนจฉยกอนผาตด

ก. การตรวจตา วดสายตา วดมมเขทงทระยะไกลและทระยะใกล การตรวจการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง

34

ข. การตรวจรางกายทวไป ซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการตามความจาเปน 5.2 ขอบงชในการผาตดกลามเนอตา

ก. ภาวะตาเขทไมสามารถรกษาใหดทสดไดดวยวธสวมแวนสายตา การปดตา และการฝกกลามเนอตา

ข. มภาวะคอเอยง หนาหน กมหรอเงยหนา เพอหลกเลยงภาพซอน หรอเพอใหตาแกวงนอยทสด 5.3 การแนะนาผปวยกอนและหลงผาตด

5.3.1 อธบายใหผปวยและญาตหรอผใกลชดไดเขาใจถงลกษณะของโรค การดาเนนโรค ผลดทจะไดรบจากการผาตด ภาวะแทรกซอนและผลทอาจเกดตามมา เชน 5.3.1.1 ภาวะแทรกซอนจากการใชยาชา หรอยาสลบ 5.3.1.2 การตดเชอ 5.3.1.3 ผลการผาตดทมากหรอนอยเกนทคาดหวง 5.3.1.4 เกดแผลเปนทอาจมองเหนไดชด 5.3.1.5 มองเหนภาพซอนชวคราวหรอตลอดไป เปนตน

5.3.2 อธบายถงวธปฏบตตวกอนและหลงผาตด และการดแลรกษาตาและรางกายทวไป ภาวะแทรกซอนจากยาหยอดตาและยาอน ๆ ทใชหลงผาตด

5.3.3 อธบายผปวยใหทราบวา แมการผาตดจะดาเนนไปดวยด แตผลการผาตดอาจไมเปนไปตามทคาดไว อนเนองมาจากปจจยอน ๆ ทเกยวของ

5.3.4 อธบายใหผปวยทราบถงความสาคญของการตรวจหลงผาตด 5.4 การตรวจหลงผาตดกลามเนอตา

5.4.1 แรกหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหนคราว ๆ ดแนวของลกตาคราว ๆ ดแผลผาตด ดวามการตดเชอหรอไม

5.4.2 ตรวจ 1-2 สปดาหหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน ดแนวของลกตา ดการทางานของกลามเนอตาทกมด ดแผลผาตด

5.4.3 ตรวจ 1-2 เดอนหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน วดมมเขโดยละเอยด ทดสอบการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง และการตรวจอน ๆ รวมทงการวดสายตาตามความจาเปน

5.4.4 การตรวจหลงจากนนทก 4-12 เดอนตามความจาเปน

35

Exodeviation (ตาเขออก) 1. นยาม ภาวะตาเขออก หมายถง ภาวะทแนวของตาไมตรงโดยทขางทผดปกตจะมทศทางมองออกดานนอก 2. การวนจฉย

2.1 ประวต พอแมจะสงเกตเหนวามตาเข อาจเขขางเดยวตลอด หรอเขสลบขาง 2.2 ตรวจพบแนวตาไมตรง ดวยการตรวจดเงาสะทอนของไฟทตกบนกระจกตา หรอดวยการปดตาแลวดการ

เคลอนไหวของลกตา 3. การรกษา ขนกบชนดของตาเขเออกทเปน โดยหลกการทวไปคอ

3.1 การแกไขสายตาผดปกตดวยการสวมแวนสายตาหรอเลนสสมผส 3.2 การแกภาวะตาขเกยจ ดวยวธปดตาขางทด กระตนใหใชตาขางทขเกยจ 3.3 การฝกกลามเนอตา 3.4 การผาตดกลามเนอตา

4. การดแลตามล าดบขน 4.1 การดแลขนทหนง แพทยโรงพยาบาลชมชนอยางนอยสามารถทาสงตอไปนไดคอ

4.1.1 วนจฉยภาวะตาเขออกได ดวยการตรวจดเงาของไฟฉายบนกระจกตาดาหรอการปดตาทดสอบ (cover test)

4.1.2 สงตอผปวยทตรวจพบวามตาเขเพอพบจกษแพทย 4.1.3 สามารถฝกอบรมเจาหนาทสาธารณสขระดบอาเภอ ตาบล และอาสาสมครสาธารณสข สามารถ

วนจฉยตาเข โดยสงเกตจากการสองไฟเบองหนาผปวยแลวเหนเงาของไฟไมตกตรงกลางพรอมกนทงสองขาง

4.2 การดแลขนทสอง 4.2.1 จกษแพทยในโรงพยาบาลจงหวด อยางนอยสามารถ

4.2.1.1 วนจฉยโรคไดแมนยา ละเอยดยงขน 4.2.1.2 วดสายตาผปวยตาเขออกไดอยางถกตอง 4.2.1.3 ปรบสายตาและกลามเนอตาผปวยโดยใชแวนสายตาหรอเลนสสมผสตามความเหมาะสม 4.2.1.4 รกษาภาวะตาขเกยจดวยการใหผปวยปดตาขางทดได 4.2.1.5 ผาตดกลามเนอตา (rectus muscle)เพอรกษาตาเขเขาในชนดไมซบซอนได

4.2.2 การดแลขนทสาม จกษแพทยในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลในสวนกลางสามารถ 4.2.2.1 ผาตดรกษาภาวะตาเขออกทซบซอนได 4.2.2.2 ผาตดรกษาภาวะตาเขออกทมตาเขแนวตงรวมดวยได 4.2.2.3 ผาตดรกษาตาเขออกทเคยไดรบการผาตดมากอนได

5. การผาตด 5.1 การตรวจวนจฉยกอนผาตด

36

ก. การตรวจตา วดสายตา วดมมเขทงทระยะไกลและทระยะใกล การตรวจการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง

ข. การตรวจรางกายทวไป ซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการตามความจาเปน 5.2 ขอบงชในการผาตดกลามเนอตา

ก. ภาวะตาเขทไมสามารถรกษาใหดทสดไดดวยวธสวมแวนสายตา การปดตา และการฝกกลามเนอตา

ข. มภาวะคอเอยง หนาหน กมหรอเงยหนา เพอหลกเลยงภาพซอน หรอเพอใหตาแกวงนอยทสด 5.3 การแนะนาผปวยกอนและหลงผาตด

5.3.1 อธบายใหผปวยและญาตหรอผใกลชดไดเขาใจถงลกษณะของโรค การดาเนนโรค ผลดทจะไดรบจากการผาตด ภาวะแทรกซอนและผลทอาจเกดตามมา เชน 5.3.1.1 ภาวะแทรกซอนจากการใชยาชา หรอยาสลบ 5.3.1.2 การตดเชอ 5.3.1.3 ผลการผาตดทมากหรอนอยเกนทคาดหวง 5.3.1.4 เกดแผลเปนทอาจมองเหนไดชด 5.3.1.5 มองเหนภาพซอนชวคราวหรอตลอดไป เปนตน

5.3.2 อธบายถงวธปฏบตตวกอนและหลงผาตด และการดแลรกษาตาและรางกายทวไป ภาวะแทรกซอนจากยาหยอดตาและยาอน ๆ ทใชหลงผาตด

5.3.3 อธบายผปวยใหทราบวา แมการผาตดจะดาเนนไปดวยด แตผลการผาตดอาจไมเปนไปตามทคาดไว อนเนองมาจากปจจยอน ๆ ทเกยวของ

5.3.4 อธบายใหผปวยทราบถงความสาคญของการตรวจหลงผาตด 5.4 การตรวจหลงผาตดกลามเนอตา

5.4.1 แรกหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหนคราว ๆ ดแนวของลกตาคราว ๆ ดแผลผาตด ดวามการตดเชอหรอไม

5.4.2 ตรวจ 1-2 สปดาหหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน ดแนวของลกตา ดการทางานของกลามเนอตาทกมด ดแผลผาตด

5.4.3 ตรวจ 1-2 เดอนหลงผาตด ตรวจระดบการมองเหน วดมมเขโดยละเอยด ทดสอบการทางานรวมกนระหวางตาทงสองขาง และการตรวจอน ๆ รวมทงการวดสายตาตามความจาเปน

5.4.4 การตรวจหลงจากนนทก 4-12 เดอนตามความจาเปน

37

Vertical Deviation

1. นยาม ตาเขในแนวสงตา ซงอาจจะพบรวมกบการทางานของกลามเนอตาปกต ออนแรง หรอมแรงมากกวาปกตกได

2. การตรวจวนจฉย 2.1 ใชไฟฉายสองดวามตาขางหนงสงกวาอกขางหนงหรอไม 2.2 ใหผปวยกลอกตา เพอดการทางานของกลามเนอตาทกมดวาปกตหรอไม

3. การรกษา 3.1 ในกรณทผปวยมสายตาผดปกต ไมมภาพซอนรบกวนการทางาน อาจไมตองทาการรกษาแตอยางใด 3.2 ในกรณทมความผดปกตของเสนประสาทคท 3, 4 ควรจะหาสาเหต แลวรกษาสาเหต หากเกดจาก

อบตเหต ตองรอประมาณ 6 เดอนกอนพจารณาผาตด 3.3 รกษาดวยปรซม โดยวางฐานลงลางหนาตาทลอยสงในกรณทมมเขนอย 3.4 ในกรณทเปนมานานมองดไมสวย ไมมปญหาในการมองเหน กอาจจะผาตดเพอความสวยงาม

4. การดแลตามล าดบขน การดแลขนทหนงแพทยโรงพยาบาลชมชนสามารถ 1. วดระดบการมองเหนดวาปกตหรอไม 2. ฉายไฟหนาตาผปวย ระยะหางประมาณ 1 ฟตดวาแสงไฟตกกลางกระจกตาหรอไม มขางหนงสงกวาอก

ขางหนงหรอไม 3. ตรวจ cover-uncover test เพอดวามตาเขหรอไม

4. ตรวจการกลอกตา เพอดการทางานของกลามเนอตาทกมด ดงรป 5. สงตอจกษแพทยในกรณทเปนเดกทกราย หรอผใหญทตองการผาตด การดแลขนทสองจกษแพทยในโรงพยาบาลจงหวดสามารถ 1. ตรวจวนจฉยไดแมนยาขนวามตาสงตาจากสาเหตใด รกษาสาเหต 2. ใชการปดตาชวยลดปญหาการมองเหนภาพซอนในกรณทอยระหวางรอใหกลามเนอตาดขนเอง 3. ใชแวนปรซมชวยในกรณทมมเขนอย และไมตองการผาตด การดแลขนทสาม

จกษแพทยในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลมหาวทยาลยสามารถ 1. ตรวจวนจฉยใหไดแมนยายงขนวามตาสงตาจากสาเหตใด รกษาสาเหต

38

2. ผาตดกลามเนอตาในรายทซบซอน 5. การผาตด

การตรวจวนจฉยกอนการผาตด 1. ซกประวตเพอหาสาเหตของตาเข 2. วดสายตาและตรวจตาทว ๆ ไป สาคญมากในเดก ตองทาการวดแวนสายตาดวาผดปกต ตองใชแวนตา

หรอไม 3. ตรวจการทางานของกลามเนอตาทกมด 4. ตรวจหาความผดปกตทอนทอาจพบรวมดวย เชน ถาเสนประสาทผดปกตตองตรวจความผดปกตของ

ระบบประสาทสวนอนดวย ขอบงชในการผาตด 1. มปญหามองเหนภาพซอนซงไมหายเอง และไมสามารถแกดวยแวนปรซมได 2. เพอความสวยงาม การแนะน าผปวยกอนและหลงการผาตด 1. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงลกษณะของโรค การดาเนนโรค ตลอดจนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

ขณะผาตดและหลงผาตด เชน 1.1 ภาวะแทรกซอนจากการใชยาชา หรอยาสลบในกรณทเปนเดก 1.2 เลอดออก 1.3 การตดเชอ 1.4 การอกเสบ 1.5 ตาทะล 1.6 กลามเนอตาหลดในระหวางผาตดหรอหลงการผาตด 1.7 มองเหนภาพซอนหลงผาตด 1.8 การทมมมเขเหลออยบาง 1.9 การเปลยนแปลงของเยอบตาบรเวณผาตด 1.10 การเปลยนแปลงตาแหนงของเปลอกตา

2. อธบายวธปฏบตตวกอนและหลงผาตด ตลอดจนการสงเกตความผดปกตทอาจเกดขนได

การตรวจหลงผาตด

1. วดระดบการมองเหน 2. วดมมเข 3. ตรวจตาทว ๆ ไป มองหาภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได

จาก ชมรมจกษวทยาเดกและตาเข email : ppatikul@yahoo.com