Onderwerpen
Combinatietest
– Test karakteristieken
– Achtergrond kansberekening
– Beleid bij onverwachte bevindingen / lastige
counseling
Detectie graad (detection rate) = A /(A+C)
AANGEDAAN NIET AANGEDAAN
TEST POSITIEF A B
TEST NEGATIEF C D
A + C B + D
Fout positiviteit (false positive rate) = B / (B+D)
A + B
Screeningstest
COMBINATIETEST
Detectiegraad = 90%
40 36
21.960 1098Fout positiviteit = 5%
Prevalentie DS 1:550
22.000zwangeren
Aangedaan Terecht positief
Niet aangedaan Fout positief
OAPR =
36:1098
of 1:30
Verschil jongere / oudere zwangere
Fout-positiviteit is bij oudere zwangeren hoger dan bij jongere zwangeren
Leeftijd FPR OAPR
- < 30 jr 3.0% 1:20
- 31-35 jr 5.1% 1:17.1
- 36-40 jr 12.7% 1:16.3
- 41-45 jr 24.2% 1:12.6
Detectie in alle leeftijdsgroepen goed (>90%). Dus screening in oudere zwangere ook zinvol.
Engels MAJ, Pren Diagn 2011, in press
Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 50
30% Detectiegraad
1% Fout positiviteit
Down syndroomNiet aangedaan
Bepaling testeigenschappen
60% Detectiegraad
5% Fout positiviteit
Niet aangedaan Down syndroom
Aanpassing grenswaarde
Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 250
Dus afkapgrens is landelijk vastgesteld obv
verwachte prestatie combinatietest.
Verhoogd risico ≠ hoog risico.
© Wald & Rudnicka in: van Vugt &
Shulman: Prenatal Medicine 2005
= fout negatief
= fout positief (5%)
–
RIVM-nieuwsbrief
Down/SEO: Nieuwe landelijke afspraken
1. In het Centraal Orgaan zijn twee nieuwe landelijke afspraken vastgelegd. Het gaat om beleid rondom gebruik van de NT plus methode. Het Centraal Orgaan zegt hiervan dat dit geen onderdeel is van de screeningen dit niet mag worden uitgevoerd in het kader van de screening op Downsyndroom.
• Het standaard (eventueel onder voorwaarden) verrichten van een NT-plus onderzoek zou in een
gespecialiseerd 3e lijns centrum in een
onderzoeksetting kunnen plaatsvinden. Een dergelijk onderzoek vereist een goed (bij voorkeur landelijk
afgestemd) onderzoeksprotocol en zonodig een WBO-vergunning.
2. Tav het verwijzen van vrouwen met een verhoogde kans op Downsyndroom. Voorstel is dat alle vrouwen
met een verhoogde kans uitslag de mogelijkheid
moeten krijgen om in een centrum voor prenatale diagnostiek informatie te krijgen over prenatale
diagnostiek en pas na dit gesprek besluiten of ze dit wel of niet willen ondergaan.
PM: Plannen op punctieprogramma zonder overleg met
zwangere!
9-13 weken
Biochemie
PAPP-A en bhCG
Correctie voor:• Zwangerschapsduur• Maternaal gewicht• Aantal foetussen• Diabetes• Etniciteit• IVF / ICSI• Roken• Vaginaal bloedverlies
A-priori kans
Leeftijd
Correctie voor:• Voorgaande trisomie
11-14 weken
Nekplooi
Correctie voor:• Zwangerschapsduur
Foetus-specifieke
kans
0,01
0,1
1
10
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Maternale leeftijd
%
Combinatietest
Herhalingsrisico bij eerdere trisomie
1.5 (0.7, 2.8)1.3 (0.3, 3.7)Andere trisomie
1.7 (1.1, 2.5)3.5 (2.1, 5.5)Tr 21T21
0.9 (0.3, 2.1)1.6 (0.4, 4.1)Andere trisomie
2.2 (0.4, 6.6)7.8 (2.1, 20.2)Tr 13 / T18T13 / T18
Maternale lft ≥ 35 jr
Relatief risico
(95% CI)
Maternale lft < 35 jr
Relatief risico
(95% CI)
Kans in huidige
zwangerschap op
Eerdere
trisomie
VOORBEELD: 30 jaar leeftijdsrisico 1:900. Bij eerder kind met T13
voorafkans op wederom kind met T13 7.8:900 ~ 1:115.
De Souza et al, 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
8 9 10 11 12 13 14
Zwangerschapsduur
Eenheden
Mediane waarden in
normaal populatie in relatie
tot zwangerschapsduur
16 eenheden bij 11 weken
= 16 / 8 = 2,0 MoM
16 eenheden bij 12 weken
= 16 / 16 = 1,0 MoM
16 eenheden bij 13 weken
= 16 / 32 = 0,5 MoM
Multiple of the median (MoM)
1,75
2,2 2,25
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
11 wk 12 wk 13 wk
zwangerschapsduur
Mo
M v
rije
be
ta h
CG
Vrije β-hCG
Down syndroom
PAPP-A
0,440,5
0,69
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
11 wk 12 wk 13 wk
zwangerschapsduur
Mo
M P
AP
P-A
Down syndroom
Mediane MoM waarden
0.210.19T18 Nicolaides (101)
0.240.19T18 Breathnach (15)
0.270.24T18 FMF (17)
0.190.20T18 RIVM/VU (45)
0.360.41T13 Breathnach (9)
0.620.65T13 FMF (7)
0.200.69T13 RIVM/VU (17)
PAPP-A (mediane MoM)β-hCG (mediane MoM)
Zwangerschapsduur gerelateerde risico bij 12 wk en het effect van 1ste trimester serum
Vrij ß-hCG PAPP-A
Nicolaides & Snijders
waarschijnlijkheid op Down foetus
waarschijnlijkheid op normale foetusLikelihood =
LR = 1.0 → kans onveranderd
LR = 2.0 → kans 2x zo groot
LR = 0.5 → kans 2x zo klein
Likelihood ratio
Na de combinatietest
1 : 3000
Of
1:300
Of
1:10
Foetus-specifieke kans
Niet vergelijken tov kans obv
maternale leeftijd!
Maternale leeftijd verdisconteerd in de
kansberekening!
Afwijkende labwaarden:
→ hoge β-hCG: associatie met triploïdie
→ lage PAPP-A: associatie met triploïdie en
ongunstige zwangerschapsuitkomst
Onverwachte bevindingen
Triploïdie
• 69 XXX, 69 XXY, 69 XYY
• Voorkomen: 1-3% van alle zwangerschappen, echter hoog miskraampercentage
• Mola: alleen afwijkende placenta
• Partiële mola: ook aanleg foetus
- Maternale vorm: normale tot kleine placenta, IUGR (disproportioneel groot hoofd), foetale structurele afwijkingen, lage PAPP-A, komt vaker voor
- Paternale vorm: grote multicysteuze placenta, normale groei foetus, foetale structurele afwijkingen, hoge β-hCG
- Maternale vorm lastiger op te sporen