S.C. Angiologia Medica - Messina
La valutazione delle arterie renali: ipertensione
nefrovascolare e diagnostica ultrasonografica
CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI
CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV)
SICILIA-CALABRIA
S.C. Angiologia Medica - Messina
Stenosi Arteria Renale
(SAR)
SAR eIA
SAR IAe IRC
Ipertensione(IA)
Insufficienza Renale Cronica
(IRC)
SAR eIRC
IA eIRC
Safian and Textor, NEJM 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
MALATTIA RENOVASCOLAR
E CRONICA
La Malattia Renovascolare Cronica dal punto di vista nosologico dovrebbe comprendere e definire non solo la malattia ischemica da stenosi dell’arteria renale ma anche l’ischemia parenchimale cronica conseguente a rimaneggiamento del microcircolo (nefroangioslerosi e ateroembolia) in assenza di una stenosi dell’arteria renale.
Nefroangiosclerosi ipertensiva 45%
Scompenso cardiaco cronico 15%
Ateroembolia colesterinica 10%
Ipertensione reno-vascolare 20%
S.C. Angiologia Medica - Messina
PREVALENZA DELLA STENOSI DELL’ARTERIA
RENALE
nella popolazione anziana 6.8% nei pazienti sottoposti a coronarografia 12-
24% nei pazienti con ictus 11% nei pazienti malattia vascolare periferica 40%
S.C. Angiologia Medica - Messina
Stenosi arteria renale
Ipertensione arteriosa
Nefropatia ischemica
Mortalità cardiovascolare
S.C. Angiologia Medica - Messina
Presentazioni
IpertensioneEdema polmonare acutoIRA durante terapia antipertensivaInsufficienza renale cronicaMalattia ateromasicaMalattia ateroembolicaAssociazione con vasculopatia periferica/coronarica
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia da causa
ateromasica5 % di una popolazione non selezionataDal 15 al 40% in una popolazione selezionata di ipertesiPrevalenza in aumento in relazione alla variazione delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …)
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia della displasia
fibromuscolare
Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di tutte le forme di ipertensioneNelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50%)Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi delle arterie renali
S.C. Angiologia Medica - Messina
CaratteristicheFibrodisplasia
muscolare Aterosclerosi
Età di insorgenza < 40 anni > 45 anni
Sesso 80% femmine > 90% maschi
Distribuzione lesioni Distali Ostiali o prossimali
Progressione lesioni Non frequente Frequente
S.C. Angiologia Medica - Messina
Effetto della IRV sulla emodinamica
intrarenale
S.C. Angiologia Medica - Messina
Effetto della IRV sulla emodinamica
intrarenale
S.C. Angiologia Medica - Messina
Elementi di sospetto clinico
Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigaretteIpertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensioneDeterioramento della funzione renale in caso di trattamento con ACE o con ARBsPeggioramento paradosso dell’ipertensione con diureticiIpokaliemiaEdema polmonare ricorrenteVasculopatia polidistrettualePresenza di un soffio sistolo-diastolico addominaleAsimmetria ombre renali superiore a 2 cm
S.C. Angiologia Medica - Messina
Che tipo di diagnosi voglio fare?
Diagnosi anatomica– TC spirale– Angiografia – Angio RM– Angio RM con mezzi di contrasto
paramagnetici
Diagnosi funzionale– Scintigrafia con Ace-I– Eco-color-doppler
S.C. Angiologia Medica - Messina
Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV
Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril)
Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine
Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril)
Studiare l’albero vascolare renale : Eco-color-doppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale
Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - nefroangiosclerosi)
S.C. Angiologia Medica - Messina
Nella popolazione a rischio l’esame eco-color-doppler si deve porre diversi obiettivi :
• Valutare la morfologia del rene• Individuare i pazienti con stenosi dell’arteria renale• Selezionare i casi da sottoporre a stenting o a terapia conservatiava• Valutare il danno aterosclerotico di altri distretti vascolari• Caratterizzare i casi di MRC da nefroangiosclerosi o ateroembolia
L’ esame eco-color-doppler è il test di screening della malattia reno-vascolare cronica o malattia vascolare cronica del rene (MRV)
S.C. Angiologia Medica - Messina
La diagnosi …casuale
La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ao
ARdx
VRdx
Ao
ARdx ARsn
VRsn
ColonnaColonna
Arterie renali normali
ARsn
VRsn
VRdx
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
IR : ≤ 0.75
IR 0.78IR 0.78
S.C. Angiologia Medica - Messina
IR : ≤ 0.75
IR 0.78IR 0.78
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Indici di resistenza
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
PARVUS TARDUS PATTERNPARVUS TARDUS PATTERN
FLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALEFLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALE
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
L’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche
nefroangiosclerosi
S.C. Angiologia Medica - Messina
VELOCITA’ DI PICCO SISTOLICO ( PSV )
Stenosi > 50% > 120-150 cm/sec > 70% > 180-200 cm/sec
Limiti : • Angolo di incidenza • Variabilità soggettiva
RAPPORTO AORTO/RENALE
Stenosi > 70 % > 3.5 ( Stenosi 50-70% > 2.5 - 3.5 )
TURBOLENZE
ALIASING AL CFM
TARDUS PARVUS PATTERN
• Acceleration Index • Acceleration Time ( > 0.07 sec. )
LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE : CRITERI DIAGNOSTICI
S.C. Angiologia Medica - Messina
00 100
100
Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis
False-Positive Rate (1 – Specificity), %
True-P
osi
tive R
ate
(Sensi
tivit
y),
%
20
20
80
8060
60
40
40
CTA, Gadolinium-enhanced MRA
Non Gadolinium-enhanced MRA
Ultrasonography
Captopril renal scintigraphy
Captopril test
55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
Diagnosis
Diagnostic Study Sens. Spec. PPV NPV
Renal Vein Renins 62% 70-88%
Doppler Ultrasonography 80-98% 98% 99% 88-97%
Conventional Renography 75% 85% 33%
ACEI Renography 75 -90% 94% 92% 88%
CT angiography 92% 98% 87% 99%
MRA 100% 93% 90% 100%
S.C. Angiologia Medica - Messina
AR SX
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Pulsus parvus et tardusPulsus parvus et tardus
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….
S.C. Angiologia Medica - Messina
Malattia ischemica da stenosi
arteria renale
Malattia ateromasica aorto-renale
S.C. Angiologia Medica - Messina
Due categorie di pazienti
Da trattareRelativamente giovaniInsufficienza renale non particolarmente grave Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa
Da non trattare
Molto anzianiInsufficienza renale molto severaArteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa
S.C. Angiologia Medica - Messina
Find and fix it
Open renal arteries are better than closed arteries
White CJ - Cather Cardiovasc Diagn 1998; 45:9-10
S.C. Angiologia Medica - Messina
Think before acting
Atherosclerotic renal artery stenosis When is intervention by PTRA or
surgey justified ?
Zuccalà and Zucchelli - Nephrol Dial Transplant 1995; 10:585-8
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
FMD Tru-RAS PTRAS ARAD0
10
20
30
40
50
60
70
80
76.9
44.5
53
20
%
Patients showing an improvement of GFRafter revascularization
S.C. Angiologia Medica - Messina
FMD TruRAS PTRAS ARAD0
5
10
15
20
25
48.7 8
22.4
%
Patients showing a worsening of GFRafter revascularization
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina