BOALA DIAREICA ACUTĂ

FEBRA TIFOIDĂ

DIZENTERIA BACILARĂ INFECTIA CU ROTAVIRUSURI

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

- cea mai comună îmbolnăvire a copilului din grupa de vârstă 6 luni-2 ani - frecvent întâlnită la copiii > 6 luni alimentaţi artificial sau cu deficite nutriţionale importante - risc crescut de deces prin denutriţie, tulburări hidro-electrolitice grave sau sepsis

DEFINIŢIE DE CAZ (OMS): manifestări clinice variate dominate de prezenţa scaunelor apoase şi în număr de peste 3 în 24 de ore

- diareea acută: debut brusc, cu evoluţie de câteva zile, cel mai frecvent de etiologie infecţioasă

- diaree cronică: manifestări clinice trenante, cu o durată > 14 zile

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri, bacterii, fungi, paraziţi, protozoare, metazoare

- polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator

- răspândire universală

- principala maladie a voiajorilor

- cauză importantă de morbiditate, pierderi economice:

– în ţările slab dezvoltate: afecţiune comună, anual > 40% din total decese de la nivel mondial la copiii < 5 ani

– în ţările dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care determină adresarea populaţiei la consult medical (medicul de familie); risc de îmbolnăvire anual > 30% din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)

- 1978 – primul program OMS de luptă contra BDA

- în prezent: derularea în 110 ţări de programe naţionale; 26 programe coordonate de OMS pentru prevenţia şi combaterea BDA

- în România: 600-800 cazuri la 100.000 loc. – în derulare program de supraveghere a BDA.

Evoluţia cazurilor noi de boală diareică, în România,

în perioada 1970-2011

146050

97317

87184

68219

6834769568

68435

70892

69011

82675

71851

96006

95808

97314 95624

113986

88093

7892676312

79689

81029

85055

81268

50000

70000

90000

110000

130000

150000

1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

cazu

ri n

oi

ETIOLOGIE BACTERII

- vibrioni: cholerae O1 biotip clasic şi El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus;

- E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7)

- Shigella, cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri;

- Campylobacter jejuni şi foetus;

- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri;

- Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc în etiologia BDA din România);

- altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii...

VIRUSURI

- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie);

- rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni);

- coronavirusuri;

- virusul Norwalk etc.

• Zonare geografică:

- ţări în curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri

- ţări industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter

- România: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ PATOGENIE

A. Mecanism endotoxinic

1.- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia însoţită de scăderea reabsorbţiei, de unde rezultă bogăţia scaunului (ex.: V. cholerae, E. coli enterotoxigenă)

2. - producerea de toxine în mediul alimentar care, ingerat, determină aceleaşi fenomene (ex.: V. parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus)

3. - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi în intestin devin forme vegetative (ex.: Cl. perfringens)

B. Lezarea intensă a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium - protozoare)

C. Invadarea mucoasei şi multiplicarea în celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori de BDA)

D. Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici, urmată de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y. enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas ş.a.)

Locul de acţiune

1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica

2. ambele nivele - Salmonella, Campylobacter

3. numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi în BDA

Etapele acţiunii: ingestia, depăşirea barierei gastrice, multiplicarea în intestin, aderarea la enterocite

SEMNE CLINICE DE RECUNOAŞTERE

- manifestări clinice variate; frecvent asimptomatice

- diferente după: grupa de vârstă; zona geografică

- diagnosticul clinic: semne şi simptome specifice:

debut brusc după o incubaţie scurtă (ore);

scaune apoase, > 3/24 ore;

dureri abdominale difuze/colicative;

febră (inconstant);

semne de deshidratare de diverse grade;

alterarea stării generale (gravă în sepsis)

- diagnostic de laborator de certitudine 80% din cazuri

- evoluţie variată:

ex. sugarul şi copilul mic: sindroame severe acute şi supraacute (sepsis în 5-10% din cazuri); decese în > 25% din cazuri

- raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra tifoidă, dizenteria bacilară, enteroviroze

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC (model BDA cu Salmonella, excepţie S. typhi)

Surse:

- animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, păsări, pisici, câini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%);

- animale domestice şi sălbatice purtătoare:

- preinfecţioşi (1-3 zile);

- sănătoşi (zile-săptămâni);

- foşti bolnavi: convalescenţi, uneori cronici

- omul: idem

Moduri şi căi de transmitere:

- Modul direct: - familii aglomerate, mod de viaţă neigienic;

- zooveterinară;

- gospodării individuale;

- abatoare;

- câini;

- pisici;

- păsări de colivie;

- infecţii nosocomiale;

- populaţii defavorizate socio-economic

- Modul indirect: - puternic implicat

- alimentele:

- origine animală: carne insuficient tratată termic, ouă şi derivate (praf, creme, maioneze, îngheţată); animale acvatice: peşte, crustacee, broaşte etc.; lapte şi derivate etc.

- origine vegetală: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscată, pudră şi fulgi de cereale, lapte de soia, nuci de cocos, ciuperci etc.

- origine mixtă: salată verde, cu adaos de carne, ouă, “fructe de mare” etc.;

- apa contaminată: băut, scăldat, spălat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.;

- altele: obiecte, mâini, insecte vector, medicamente cu uz fracţionat (ingestie, inhalaţie etc.) ş.a.

Receptivitatea:

- nu există imunitate încrucişată între tipuri, grupuri, serotipuri;

- doza infectantă este mare (zeci de mii – miliarde de Salmonella);

- dependenţa de: agent, rezistenţa generală a gazdei;

- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici, distrofici, cirotici, neoplazici, gastrectomizaţi, hipoclorhidrici, vârstnici, gravide, cu transplanturi etc.;

- sugar – copil mic: 30% forme severe 25% decese.

Factori dinamizatori-favorizanţi - sezonul călduros (averse de ploaie);

- dezastre naturale: cutremure, inundaţii;

- condiţii socio-economice generale şi ocupaţionale deficitare;

- dezastre sociale (războaie, revoluţii, migraţii).

Forme de manifestare a procesului epidemiologic: - 2 entităţi principale: toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale;

- în ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică (microizbucniri);

- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (“de cofetărie”), în unităţi de asistenţă medico-socială, închisori, cantonamente militare sau pentru refugiaţi, grupuri mobile, sezoniere pentru muncă.

PREVENŢIA

numai metode şi mijloace generale, comune cu cele pentru HVA şi HVE,

poliomielită, febră tifoidă, dizenteria bacilară etc.;

cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală;

măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţiei,

a apei potabile şi de uz domestic;

relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor;

investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă;

intervenţia cu antibiotice în situaţii stabilite de către specialişti

COMBATEREA

anchete epidemiologice în cooperare cu zooveterinarii;

depistarea, izolarea şi tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgenţe

epidemiologice (toxiinfecţii alimentare);

reglementări speciale pentru alimente, alimentaţie şi sursele de apă potabilă;

depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi “sterilizarea”

acestora.

FEBRA TIFOIDĂ – DIZENTERIA BACILARĂ

• atipismul epidemiologic şi clinic

• dependenţa de condiţiile socio-economice problemă de sănătate

• existenţa purtătorilor cronici populaţională

• lipsa unor vaccinuri eficiente

Formele de manifestare ale PE

• sporadică: - România, Europa, America de Nord populaţie cu standard socio-economic ridicat

- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi clinic

• endemică: - caracteristică în trecut

- în prezent: extensivitate redusă

- în condiţii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice, alimentare etc.)

PREVENŢIA

- generală:

• supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc, a focarelor epidemice “stinse”

• acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de “neutralizare”

• investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronici

• analiza structurii morbidităţii prin BDA

• igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecţie, deratizare zone, colectivităţi etc.

• educaţie populaţională diferenţiată

- specifică, specială

• vaccinare “de necesitate epidemiologică”

• grupuri cu risc: salubritate, staţii tratare ape uzate, şantiere, zone endemice etc.

COMBATEREA

- ancheta epidemiologică

- depistarea bolnavilor

- izolarea bolnavilor şi suspecţilor în spital

FT = nominală, urgentă

- raportare

DB = numerică, periodică (excepţie: epidemiile)

- purtătorii cronici: excluşi până la “sterilizare” copii, apa, alimente, asist. bolnavi

FT = 21 zile

- contacţii: supraveghere epid., clinică, de lab.

DB = 10 zile

- convalescenţii: investigaţii epidemiologice, clinice, de laborator (coproc., vacc.) 3, 6, 12 luni – externare

- ig. globală, toate categoriile

- decontaminare chimică

- vaccinare, revaccinare

- educaţie populaţională diferenţiată

TYPHOID FEVER

Reported cases, by year,

United States, 1971-2001

Evoluţia cazurilor de febră tifoidă, în România,

în perioada 1970-2011

298

68

150

00232

02

4

237161919

10139151112

0

50

100

150

200

250

300

350

1970

1980

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

cazu

ri n

oi

19176

15522

8293

417

321337371599

735765

14312601

1575

2856

2708

3446

3918

5572

5439

11657

8702

810775307382

0

5000

10000

15000

20000

25000

1970

1980

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

cazu

ri n

oi

Evoluţia cazurilor noi de dizenterie, în România, în

perioada 1970-2011

Infectia cu rotavirusuri

1Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330

2Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570

Image: Service Urgences Pédiatriques Hôpital Armand Trousseau Paris, France.

• 95% dintre copii la nivel mondial

sunt infectati pana la varsta de 3–

5 ani1

• Cea mai comuna cauza de

spitalizare prin gastroenterita

severa2

• Varful de incidenta: intre 6–24

luni1

Structura rotavirusului

Figure: reproduced with permission from Prof. B.V. Venkataram Prasad, PhD (TX, USA)

VP6

VP7(G)

VP4(P)

formeaza capsida

externă

formeaza capsida

mijlocie

Clasificarea rotavirusurilor A

G1P[8]

VP4 VP7

Tipuri

C, D, E, F, G

G P (1-14 ) (1-14)2

G2P[4] G3P[8] G4P[8]

Reoviridae Familia Grupuri B

(7) VP6

Modified from 1Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570; 2 Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005;15:29-56

G9P[8]

Cele mai frecvente tipuri

Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005 Jan-Feb;15(1):29-56

n=7024 tulpini

G1P[8] 71.6%

G2P[4] 9%

G3P[8] 2%

G4P[8] 11%

G9P[8] 3%

G9P[6]1%

P[6]G1,G2,G3 or G4; P[9]G1 or G3

1%

Unusual 1.4%

G1P[8] 71.6%

G2P[4] 9%

G3P[8] 2%

G4P[8] 11%

G9P[8] 3%

G9P[6]1%

P[6]G1,G2,G3 or G4; P[9]G1 or G3

1%

Necunoscut1.4%

1989 - 2004

4 tulpini responsabile

de GERV cel mai

frecvent (>93%):

• G1P[8]

• G2P[4]

• G3P[8]

• G4P[8]

Tulpina emergenta:

• G9P[8]

Distributia europeana a tulpinilor de

Rotavirus uman de grup A

Transmiterea

Modul predominant de transmitere este pe cale enterala 1,2,3

– Pana la 1012 particule virale sunt eliminate

per gram de materii fecale

– Transmiterea incepe inainte de aparitia

simptomelor si persista dupa disparitia

simptomelor

– obiectele contaminate (ex. jucarii) raman

infectioase mai multe zile/saptamani

Transmiterea apare chiar in conditii de igiena imbunatatite4

1 Fischer TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S103–5; 3Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561–570;

Image: Ross Whitaker/Getty Images 5. Fragoso M et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4(1) : 87-8

Consecintele gastroenteritei severe cu

rotavirus (GERV)

Consecintele potentiale ale unei GERV severe netratate cuprind:

– Deshidratare severa

– Dezechilibru electrolitic

– Hipovolemie

– Colaps circulator

– Deces

D’Agostino J. Clin Pediatr 2006;45:203-212; Image: Dr. D. Mahalanabis, World Health Organization

Incidenta europeana estimata a GERV

(3.6 milioane de cazuri anual in 25 de tari EU)

Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J 2006; 25(1):S7-S11. N.B. These figures are estimated from a model

700 000 consultatii in ambulator

2.8 milioane episoade la

domiciliu

1 : 14 000

1 : 54

Riscul de aparitie a

evenimentului

231 decese

87 000 internari in spital

1 : 7

1 : 1

Eveniment

Distributia pe grupe de varsta a

gastroenteritei cu rotavirus in Europa

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

% c

azuri

de G

ER

V

Distributia cazurilor de gastroenterita cu rotavirus dupa varsta (luni)

Varsta (luni)

Adapted from Van Damme P, Presented at 7th International Rotavirus Symposium; Lisbon, Portugal:12-13 June 2006. Available at:

http://sabin.org/files/PDF/Rota06/04.VanDammePresentation.pdf [Accessed March 2008]

REVEAL: Rotavirus gastroenteritis Epidemiology & Viral types in Europe Accounting for Losses in public health & society

La fiecare 4 cazuri de infectie cu RV comunitara ce necesita

internare in spital exista 1 caz de GERV nosocomiala1

Infectie nosocomiala Prevalenta din toate infectiile cu RV: 21% (interval: 5-51)

Infectie comunitara

4

1

GERV - una dintre principalele infectii

nosocomiale la copii

The Pediatric ROTavirus European CommitTee (PROTECT), Epidemiol Infect 2006;134:908-916

GERV poate creste durata

spitalizarii cu 3 – 5 zile in

aproximativ 50% dintre cazuri1

PREVENŢIA

- generală:

• supravegherea epidemiologică a grupurilor cu risc

• igienizare, salubrizare, decontaminare – atentie risc

nosocomial !

• educaţie populaţională diferenţiată

- specifică

- vaccinarea

Vaccinarea impotriva RV in Europa

recomandari ESPID/ESPGHAN

Recomandarea 1:

Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus (RV) trebuie sa fie oferita tuturor copiilor sanatosi din Europa

Recomandarea 2:

Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus poate fi inclusa

in toate schemele de vaccinare europene.

ESPID - European Society for Paediatric Infectious Diseases; ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

. Vesikari T et al, J Pedatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18

Recomandarea 3:

In tarile unde se mai foloseste vaccin polio oral nu este

recomandata coadminstrarea cu vaccinul rotavirus.