Demenciák,Parkinson szindróma, Sclerosis multiplex
– az agyról röviden (?)
Dr. Lengyel András – DEOEC Neurológiai klinika
Dementia• Nem egy betegség szindróma !
• A demencia olyan tünetegyüttes, amely során a mentális képességek progresszív hanyatlását a személyiség és viselkedés megváltozása kíséri.
• Az emlékezés képességének és a mindennapi tevékenység végzéséhez szükséges képességek fokozatos elvesztése jellemzi.
• 1906 - Alois Alzheimer• 1970 – senilitás <-> demencia
Szavak felismerése Szavak kimondása Szavak elképzelése Adott szóra gondolás
A különböző szellemi aktivitás, különböző agyi területeken zajlik. PET vizsgálattal mérhető ezeknek a területeknek az aktivitása. Az egyes területek károsodhatnak külön-külön –ahogy az különbözőtípusú demencia betegségekben gyakran előfordul.
Agyi aktivitás
50 %25 %
15 %
Demencia – epidemiológia, gazdasági számítások
• 65 év – 7 %, 85 év – ~ 50 % !• 60 év felett összességében 10 % !• 60 év fölött 5 évente megduplázódik a
prevalencia és incidencia
• USA – 4 millió Alzheimer demens– 100 milliárd dollár/ év – Éves egészségügyi kiadás 10 %-a
Demencia - Definíció
• A mentális funkciók elvesztése• Szerzett Oligophrenia• Az intellektuális funkciók több területét érinti
(legalább 3 az alábbiakból):» memória, » beszéd, » percepció, » praxis, » számolás,» szemantikai tudás (fogalom alkotás)» executiv funkciók (tervezés, előrelátás, stb)» viselkedés (szociális, személyi normák)» érzelmi megnyilvánulások
Diagnosztikus kritériumok
• DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual - 1994):• Memória zavar +
• Aphasia (beszédzavar)• Agnosia (felismerési zavar)• Apraxia (tanult motoros funkciók kiesése)• Executiv funkciók zavara (előrelátás, tervezés)
• A mentális hanyatlás egyértelmű romlást jelent korábbi állapothoz képest
• Akadályozza a munkavégzést és a szociális kapcsolatokat
• Csak részben elfogadható Újabb Dg kritériumok (ADASCog, stb)
Demencia = Amnesia
• Amnesia: – izolált memória deficit– tanulási képtelenség
• Papez gyűrű izolált, focalis laesio(k) a limbicus rendszerben
Focalis limbicus amnesiák
•Vascularis – PCA stroke, AcomAnt aneurysma, AVM
•Anoxia és hypoglycaemia
•Fejsérülés
•Encephalitisek
•Térfoglaló folyamatok
•Epilepsia (csak bizonyos formák)
•Wernicke-Korsakov psychosis – B1 hiány
•Temporalis lebeny műtétek
•Transiens globalis amnaesia
Demencia TÉVHITEK
• A demencia esetén a memória mindig károsodik• Demencia esetén a betegségbelátás mindig hiányzik• A demencia mindig kognitív és sohasem elsődlegesen
viselkedési probléma• A demencia nem más, mint szenilitás, ezért mindig része az
öregedésnek• A demencia az Alzheimer betegség szinonímája• A demencia szükség szerűen progresszív betegség• A demencia sohasem kezdődhet hirtelen• A demencia egy kezelhetetlen megbetegedés
Demenciák – vizsgálati módszerek
• Klinikum– Alapos auto- ÉS heteroanamnesis
– Fizikális vizsgálat (neurológia, belgyógyászat)
– Kognitív tesztek
– Hangulati tesztek (Beck depressziós skála, GDS)
Dementia ?Reverzibilis okok ?
Depressió ?Delirium ?
MCI ? CIND ?
Acute kezdetLépcsőzetes
Rizikó faktorokJárás
Neurologiaivizsg.
HallucinatiókFluctuatiók
VisuospatialParkinsonismus
ViselkedésNyelv
Családi anamnesis
Fiatalkori kezdet
FrontotemporalisDementia
Lewy Body Dementia
AlzheimerDementia
VascularisDementia
Demenciák – Anamnesis
Fokozatos kezdet
Memória romlásNormal neur
vizsgálat
Demenciák – Cognitív Tesztek
• MMSE DemTect MMPI
• Aphasia, agnosia, percepciót mérő tesztek (neuropsychológia)
Demenciák – Hangulati Tesztek
Geriátriai depressziós skála
Instrukció a beteg felé:Kérem válassza ki a megfelelőválaszt az alapján, ahogyan az elmúlt héten érezte magát.Instrukció a vizsgáló felé: A kérdéseket SZÓBAN tesszük fel. A beteg által adott válasz bekarikázandó, a boldozottválaszok 1 pontot érnek. A vizsgálati lapot NE mutassa a betegnek!
Demenciák – vizsgálati módszerek
• Laborvizsgálatok– Na,K, glucose, máj és vesefunkció– Vérkép – hypoxia– We, CRP – t.u., gyulladás– Pajzsmirigy funkció– B12– VDLR
• EEG CJD, non-convulsiv epilepsziák• Képalkotó vizsgálatok
– Koponya CT MRI - morphológia– SPECT - vérátáramlás– PET - neuron aktivitás
• Liquor
Kezelhető demenciák
• B12 hypovitaminosis
• Hypothyreosis
• Thiamin hiány (Wernicke-Korsakov )
• Hepaticus encephalopathia
• Demencia paralytica (részben)
• Cerebralis tumorok
• Subduralis haematoma
Nem visszafordítható demenciák
• Alzheimer betegség• Vascularis demencia
• Lewy testes demencia• Fronto-temporalis demencia
Gya
koris
ág
•A kor előrehaladtával az AB kockázata nő
• A legtöbb esetben a tünetek 60. év után kezdődnek
•AB nem része a normál öregedésnek
• egy halálos betegség, amely az agyat érinti
Az Alzheimer betegség egy irreverzibilis, progresszív demenciaforma, amely lassan, fokozatosan rombolja a memóriát és a gondolkodás képességét.
Alzheimer betegség
Az AB előfordulási gyakorisága
AB - Pathológia
beta-amyloid plaque neurofibrilláris tangles - tau
• beta-amyloid plaque-ok : fehérje aggregátumok, melyek az idegsejteken kívül és körül halmozódnak fel.
• neurofibrillaris tangles: összetekeredett rostok, melyek az idegsejtek belsejében halmozódnak fel.
• Neuron ÉS szinapszis vesztés Atrophia (temporalis, parietalis)
• Plaque-ok• Tangles
Neurofibrillary Tangles
A neuronok belsejében belső stabilizáló szerkezet található, a mikrotubulusok. Egy fehérje, a tau segíti elő a mikrotubulusokstabilizálását. AB-ben a tau megváltozik, amely a mikrotubulusok összeesnek és a tau fehérjék összecsapzódása hozza létre a neurofibrillaris zárványokat.
Normál agy Alzheimeres agy
Változások az alzheimeres beteg agyában
Típusos klinikai tünetekAlzheimer betegségben
• Perceptió• Figyelem• Térbeli desorientatió• Meghatározott
sorrendben elvégzendő feladatok
• Memória – Short term!• Abstract gondolkodás• Nyelv• Ítélet alkotás
Kognitív Funkciók
Tárgy használat Önellátás
Munkahelyi teljesítményPénzügyek intézéseTalálkozók megjegyzéseKapcsolat tartásUtazás egyedülOtthoni eszközök használataHobbik fenntartása
MosásÖltözködésMegjelenésTisztálkodásÉtkezésMegfelelő öltözet választás
Mindennapi tevékenység
Viselkedés és Psychés változások
‘Agresszió’ ‘Psychomotoros agitatió’
Céltalan sétálgatásÉjszakai pakolás
KövetésNyugtalanság
Repetitiv tevékenységekAlvászavarok
Agresszív ellenállásFizikális agresszióVerbalis agresszió
VisszahúzódásÉrdeklődés hiánya
Motiváció hiány
SzomorúságSírdogálás
ReményvesztettségAlacsony önértékelés
SzorongásÖnvád
‘Apáthia’
‘Depressió’
HallucinatiókTéveszmék ‘Psychosis’
Adapted from McShane R. Int Psychogeriatr 2000
HANGULAT
GONDOLKODÁSFUNKCIÓ
VISELKEDÉS
RO
MLÁ
SA betegség változása
IDŐ
Prognózis
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tünetek megjelenése
DiagnósisÖnállóság elvesztése
Viselkedés zavarok
Ápolási otthon
Halál
MMSE
Évek
Vasculáris demencia
• Érbetegségből eredő elbutulás• Hirtelen kezdet• A kezdet kapcsolódik stroke-hoz (agyvérzés ,
agyinfarctus)• Lépcsőzetes rosszabbodás• Nem (megfelelően) kezelt hypertónia• Egyéb stroke rizikó faktorok• ! Agylágyulás = elbutulás
• MMSE + HACHINSKI teszt képalkotó vizsgálatok
Vasculáris demencia megjelenési formái
• soliter, kis kiterjedésű infarctus STRATÉGIAI helyen !• multiplex kiterjedt lacunaris laesiok (status lacunaris)• diffuse kisérbetegség talaján (leukoaraiosis – hypertonia !)• nagy ér érintettség• agyvérzés után• multiplex vascularis laesiok• amyloid angiopathia
Vascularis demencia
Soliter, kis kiterjedésű infarctus STRATÉGIAI helyen !
Vascularis demencia
multiplex kiterjedt lacunaris laesiok (status lacunaris)
Vascularis demencia
diffuse kisérbetegség talaján (leukoaraiosis – hypertonia !)
Vascularis demencia
intracraniális nagy ér érintettségMCA PCA
Vascularis demencia
agyvérzés után
Vascularis demencia
multiplex vascularis laesiok
Vascularis demencia
amyloid angiopathia
Vascularis demencia - kezelés
– Thrombocyta aggregáció gátlók
– Nootropikumok (pyracetam, gingko,vinpocetin)
– Vérnyomás, lipidek, vércukor
– Testmozgás
– Primer demenciákban használt szerek :NEM
Lewy-testes demencia(diffúz corticális Lewy testes betegség)
• Parkinsonismus– hypomimia, bradykinesis, rigiditas, járás
• Visualis misidentificatio (visio)• Visualis hallucinációk• Fluctuatio a tünetekben• Antipsychoticum hypersensitivitás• Alvászavar
– REM alatti viselkedési zavar– Kifejezett napközbeni aluszékonyság
Lewy-testes demencia
Alzheimer
Lewy
Fronto-temporalis demencia komplex (korábban Pick demencia)
• 2-5 %• Főleg 65 év előtti kezdettel• A memória zavar sokáig NEM uralja a képet,
helyette:– Viselkedés zavar (Frontalis demencia)
– Beszéd kifejezési (Progresszív motoros aphasia)
– Beszéd megértési zavar (Progresszív sensoros aphasia / semanticdementia)
– Prosopagnosia• < 10 % familiáris, tau mutatio, AD 17 kromoszóma
FTD
Pick testek
(Tauimmunhistochemia)
Ubiquitin pozitív intracitoplasmaticuszárványok
Primer demenciák kezelése
kolin-észteráz gátlók – donepezil (Aricept)– rivastigmin (Exelon)– galantamin (Reminyl)
• NMDA-antagonista– memantin – Ebixa)
• nootropikumok (pyracetam, Cavinton, gingko)• antioxidánsok (E-vitamin, Coenzym-Q,C-vitamin)
• antipsychotikomok
• Nem gyógyszeres + család !
Progressziót lassít
Evidence based
Parkinsonismus - Tünettan
• Motoros tünetek: – Rigor, Tremor, Bradykinesis, Posturalis instabilitás
• Vegetatív tünetek– hyposmia,– sialorrhoea, – seborrhoea,
– Incontinentia, impotencia
• Cognitiv tünetek: Dementia ( 2/3 – kései tünet)
Parkinson kór - tünetek
Parkinson kór - tünetek
Parkinson szindróma
• Parkinson betegség ( = kór) - 85 %– Sporadikus– Örökletes – nagyon ritka
• Parkinson plussz szindrómák - ~ 8-10 %– Progresszív supranucleáris bénulás– Cortico-basalis degeneratio– Multisystemás atrophia
• Shy-Drager szindróma• Striato-nigralis degeneratio• Olivo-ponto-cerebellaris atrophia
– Lewy testes demencia• Parkinsonismust okozó betegségek ~5 %
A Parkinson kór etiológiája
• Basalis ganglionok megbetegedése• Elsőlegesen: substantia nigra pars compacta,
dopaminerg neuronok• Tünetek kezdetén fentiek 80 %-a már elpusztult• Kezdet: 40-70 év• Kifutási idő: kb 10 év• Multifaktoriális (környezet, genetikai rizikó
faktorok, monogenes forma is létezik)• Pathológia: Lewy testek + subs. nigraval
elsődleges kapcsolatban lévő idegi struktúrák
Parkinsonismust okozómegbetegedések
• Szerzett– Gyógyszer mellékhatás (antipsychotikumok, antiemetikumok)– Multiinfarctusos állapot– Punch-drunk szindróma (dementia pugilistica)– Fém mérgezés (Mn – vízvezeték szerelők)– Postencephalitises– Subacut sclerotizáló panencephalitis– Szénmonoxid mérgezés– Hepatocerebralis degeneratio (alkoholisták – Mn)
• Örökletes– Wilson kór (Cu)– Huntington betegség (juvenilis forma csak!)– Spinocerebellaris ataxia 3– Stb (számos, ritka)
Parkinsonismust okozómegbetegedések
Parkinson kór - diagnózis
• Tünetek• Differenciál diagnosztika:
– Életkor– Anamnesis (foglalkozás, etil, familiaritás, agyvelő
gyulladás, CO mérgezés, stb)– Képalkotó vizsgálat ( MRI)– Sz.e. SPECT , PET (parkinson plussz szindrómák)– Kísérő tünetek !
A Parkinson kór kezelése
• Gyógyszeres kezelés (tüneti)– Dopamin pótlás, ill hiány kompenzálása– Megzavart neurotranszmitter egyensúly helyreállítása
• Laesiós eljárások (amikor a gyógyszerek már nem elegendők)– thalamotomia, pallidotomia, subthalamotonia
• DBS – előrehaladott, gyógyszerre már nem reagáló esetekben (thalamus, GPi)
• Nem gyógyszeres kezelés– Fiziko terápia, Táplálkozás, Életmódbeli tanácsok
A Parkinson kór gyógyszeres kezelése
• Dopamin substitutio– levodopa /carbidopa, benzerazid– Kései mellékhatások: motoros fluctuációk, dyskinesia– Levodopa/carbidopa/entacapone COMT
• Amantadin – dopamin agonista, NMDA antagonista– Parkinsonos krízisben vénásan is !
• Dopamin receptor agonisták– bromocriptin, pramipexol, ropinirol
• MAO-B gátlók– Selegilin, rasagilin
• Antikolinerg szerek– metixen, procyclidin, biperiden
bradykinesis
rigiditas
tremor
Gyulladásos központi idegrendszeri megbetegedések
• Infectív– Meningitis– Encephalitis
• Autoimmun– Másodlagos (SLE, Sjögren szindróma,
Vasculitisek, stb)– Primer KIR-i gyulladásos megbetegedések
• Demyelinisatioval járó kórképek– Sclerosis multiplex
Sclerosis multiplex
Sclerosis multiplex – etiológia, pathogenesis
• Környezeti hatások• Genetikai tényezők
• Primer gyulladás másodlagos axondegeneratio
• Primer oligodendroglia betegség másodlagos gyulladás?
• Különböző SM formák – eltérő pathogenesis?
Gyulladás
Sclerosis multiplex – pathogenesis
Primer gyulladás másodlagos axon degeneratio ??Primer oligodendroglia betegség másodlagos gyulladás ??
Vírus, környezeti hatás ?
Sclerosis multiplex – pathogenesisKIR-i gyulladás pathomechanismusa, résztvevői
Sclerosis multiplex – pathogenesis
Sclerosis multiplex – pathogenesis
• Type I. (20 %)– T sejt, macrophag infiltráció
• Type II. (50 %)– T sejt és MF infiltráció + AT és complement lerakódás
a myelin károsodásnál• Type III. (25 %)
– Elmosódott határ– T sejt és MF infiltráció + oligodendroglia apoptosis
• Type IV. (2 % )– Nincs gyulladás!, primer oligodendroglia degeneratio
Plaque mintázat
SM – panaszok, tünetek
• Látásromlás – n. opticus érintettség• Diplopia - szemmozgászavar, nystagmus• Paraesthesia (zsibbadás) – érzészavar• Gyengeség, bénulás – paresis• Coordinatios zavar – kisagy• Skandáló beszéd - kisagy• Vegetatív zavarok (incontinentia) – myelon
• Charcot triász
SM – tünetek
SM - Diagnózis
• Térbeni ÉS Időbeni disszemináció ( dd ADEM)• CIS Shubok• Klinikai tünetek +
» Szemészeti eltérések + VEP» Somatosensoros kiváltott válasz (GV + érző
pályák)» Liquor (gyulladásos sejtek, OG antitestek)» MRI (koponya és gerinc )
• McDonald kritériumok (MRI) ( vagy újabb shub)• Más betegség kizárása (Lyme, SLE, mtx lacunák,
stb)
SM – MRI, FLAIR, axial
SM – T1 with C, axial
SM – differenciál diagnosztika
• CIS ? -> benignus SM ?• ADEM• Neuroborreliosis (Lyme kór)• Vasculitis• Mitochondriális encephalomyopathia• SLE, Sjögren kór, MCTD, stb• Lacunaris laesiok• Leukodystrophiák• UBO-k (pl. migrénesek)
• Myelitis, gerincvelői tumorok,
Sclerosis multiplex formái
• 25 % benignus !!!
• Relapszáló - remittáló– Secunder progresszív
• Primer progresszív
• Relapszáló - progresszív
• Ritka formák:– Devic betegség– Marburg variáns– Schilder kór– Sclerosis concentrica (Baló)
SM - kezelés
• Shub kezelés – lökés steroid» Esetleg: cyclophosphamid, pheresis,
IVIG
• Profilactikus (immunmoduláns ) kezelés– Beta-Interferonok = glatiramer acetat– Mitoxantron– Natalizumab– Imuran– P.os készítmény: folyamatban
SM – tüneti kezelés
• Paresis gyógytorna
• Spasticitas gyógyszeres, baclofen pumpa, műtét
• Paraesthesia gyógyszerek, TENS
• Diplopia korrekciós lencsék, műtét
• Coordinatios zavar DBS
• Vegetatív zavarok gyógyszeres
• Cognitív deficit nootropicumok
• Hangulatzavar antidepresszánsok
Köszönöm a figyelmet !